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Arztbrief Innere Medizin - Klinikfinder - de

Frau/Herr Mustermann wurde vom 00.00.2000 bis zum 00.00.2000 stationär behandelt, wobei die Hauptdiagnose und zwei Nebendiagnosen festgestellt wurden. Die körperliche Untersuchung und verschiedene diagnostische Maßnahmen, einschließlich EKG, Laboruntersuchungen und Röntgen-Thorax, ergaben keine wesentlichen Auffälligkeiten. Nach Anpassung der Medikation wurden die Beschwerden deutlich besser, und der Patient wurde beschwerdefrei zur weiteren ambulanten Betreuung entlassen.

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Frau/Herr Mustermann wurde vom 00.00.2000 bis zum 00.00.2000 stationär behandelt, wobei die Hauptdiagnose und zwei Nebendiagnosen festgestellt wurden. Die körperliche Untersuchung und verschiedene diagnostische Maßnahmen, einschließlich EKG, Laboruntersuchungen und Röntgen-Thorax, ergaben keine wesentlichen Auffälligkeiten. Nach Anpassung der Medikation wurden die Beschwerden deutlich besser, und der Patient wurde beschwerdefrei zur weiteren ambulanten Betreuung entlassen.

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Frau/Herr Krankenhaus der Barmherzigen

Hausärztin/Hausarzt Schwestern vom grünen Ölbaum

Klinik für Innere Medizin


Chefarzt
Prof. Dr. med. Internist

Entlassungsbericht 00.00.0000

Sehr geehrte(r) Frau Kollegin / Herr Kollege,

nachfolgend berichten wir Ihnen über Frau / Herrn Mustermann geb. am 00.00.0000, wohnhaft in Musterstadt,
Musterstraße XX, die / der sich vom 00.00.2000 bis zum 00.00.2000 in unserer stationären Behandlung befand.

Diagnose(n):
Hauptdiagnose
Nebendiagnose 1
Nebendiagnose 2

Anamnese:
Die Vorgeschichte des Patienten möchten wir freundlicherweise als bekannt voraussetzen. Frau / Herrn
Mustermann stellte sich in unserer Ambulanz mit … vor.

Körperliche Untersuchung:
XX-jähriger Patient in altersentsprechendem Allgemein- und Ernährungszustand.
Haut warm und trocken, Schleimhäute feucht und rosig, keine Ödeme, keine Zyanose, kein Ikterus.
Schilddrüse nicht vergrößert tastbar, Jugularvenen nicht gestaut.
Vesikuläres Atemgeräusch beidseits, keine Rasselgeräusche, Herztöne rein und rhythmisch.
Darmgeräusche regelhaft, Abdomen weich, keine Druckschmerzhaftigkeit, keine Abwehrspannung, Leber und Milz
nicht vergrößert tastbar, kein Klopfschmerz über den Nierenlagern.
Wirbelsäule und Extremitäten frei beweglich, Nervensystem orientierend ohne pathologischen Befund.

Diagnostik 1: EKG, am 00.00.0000


Sinusrhythmus, Linkstyp, HF 70/min., keine Erregungsrückbildungsstörung (ERBST)

Diagnostik 2: Labor, am 00.00.0000


Rotes und Differentialblutbild ohne Auffälligkeiten.
Keine pathologischen Werte der klinischen Chemie.
U-Status unauffällig.

Diagnostik 3: Röntgen-Thorax, am 00.00.0000


Normal großes Herz, keine Aortensklerose, keine kardiale Dekompensation.
Keine Pneumonie. Insgesamt zeigt sich keine wesentliche Befundänderung im Vergleich zur Voraufnahme vom
00.00.0000.
Diagnostik 3: Abdomen-Sonographie, am 00.00.0000
Leber homogen, Lebervenen und Gallengänge nicht erweitert, Gallenbalse ektopiert, Wand nicht verdickt.
Milz, Pankreas und Nieren ohne pathologischen Befund.
Kein Pleuraerguss, kein Aszites, Harnblase gefüllt.

Epikrise:
Die stationäre Aufnahme in unsere Abteilung erfolgte aufgrund des Verdachtes auf … / aufgrund einer
nachgewiesenen …. . Die durchgeführte Diagnostik zeigte dann … . Unter unten genannter Anpassung der
Medikation, besserten sich schließlich die Beschwerden deutlich, so dass wir Frau / Herrn Mustermann
beschwerdefrei in Ihre weitere ambulante Betreuung entlassen konnten.

Therapievorschlag:
Medikament 1 1-1-1 Medikament 2 1-0-0

Wir empfehlen die Fortführung der oben genannten Medikation und bitten um Wiedervorstellung des Patienten in
ca. einer Woche zur Nachkontrolle in unserer internistischen Ambulanz.

Wir danken für das Vertrauen in unser Haus und verbleiben mit freundlichen kollegialen Grüßen

Prof. Dr. med. Internist Dr. med. Internist Dr. med. Assistenzarzt
(Chefarzt) (Oberarzt) (Stationsarzt)

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