ARMY COLLEGE OF NURSING JALANDHAR CANTT

GRUNDLAGEN DER PFLEGE

FORMAT FÜR DIE GESCHICHTSNAHME

Patientenidentifikationsdaten:
Name
Alter
Sex
Familienstand
Krankenhausregistrierungsnummer
Stations-/Bettnummer

Adresse & Kontaktnummer

Aufnahmedatum
Entlassungsdatum
Diagnose (vorläufig)
Diagnose (Endgültig)
Name der Operation
Betriebsdatum
Name des Arztes
Religion
Bildung
Beruf (üblich und aktuell)
Monatliches Familieneinkommen (Rs)

Pflegewarnung:
Empfindlichkeit / Allergie / Vorsichtsmaßnahme

Gewicht: ----------
Höhe: ----------
Hauptbeschwerden mit Dauer: "Grund für die Krankenhausaufnahme": Beispiele für Hauptbeschwerden

Beschwerden
Brustschmerzen seit 3 Tagen.
Schwellungen der Knöchel seit 2 Wochen.

Fieber und Kopfschmerzen seit 24 Stunden.

 Pap-Abstrich notwendig.

Körperliche Untersuchung erforderlich für Beschwerde

Geschichte der aktuellen Krankheit: Informationen sammeln, die für die Hauptbeschwerde und den Klienten relevant sind.
Problem, einschließlich wesentlicher und relevanter Daten sowie Selbstbehandlung

Elemente für die aktuelle Erkrankung:

Standort. Wo ist das Problem? ...

Qualität. Wie ist die Beschaffenheit des Schmerzes? ...

Schweregrad. ...
Dauer. ...
Timing. ...
Kontext. ...
Modifizierende Faktoren. ...

Verbundene Zeichen und Symptome.

Aktuelle medizinische Vorgeschichte: DM, Tuberkulose, HIV, übertragbare Krankheiten, Gelbsucht, Typhus

Hepatitis, und Arthritis, Herzkrankheit, Atemwegserkrankung, ZNS, Nierenerkrankung... usw. enthalten in der
Medizinische Vorgeschichte.

Aktuelle chirurgische Vorgeschichte: beinhaltete Verkehrsunfall, Amputation, Verbrennung, Fraktur, Zerquetschung

Verletzung, Bluttransfusion, jede Operation usw.

Geschichte der vergangenen Krankheiten: Krankheiten / Medikamente / Alle Einschränkungen. Der Zweck: (um alle wichtigen zu identifizieren

frühere Gesundheitsprobleme des Kunden

Das umfasst:
Kindheitserkrankung z. B. Vorgeschichte von rheumatischem Fieber.

Geschichte von Unfällen und Arbeitsunfällen

Geschichte der Impfungen und Allergien.
Körperliche Untersuchungen und diagnostische Tests.

Anamnese... In einer medizinischen Begegnung ist die Anamnese die Summe aller
Gesundheitszustand des Patienten vor dem vorliegenden Problem.
 Anamnese der Operationen
Beschwerde, Entlassungsdiagnose und Nachsorge.

Geschichte der Operationen "wie und warum dies getan wurde"

Menstruationsgeschichte:

Alter der Menarche

Prämenstruelles Zeichen:

Letzter Tag der Menstruation

Zyklus
Anzahl der Tage:
Verknüpfte Zeichen:

Geburtshilfliche Vorgeschichte: GPLA

Familiengeschichte: Das Vorhandensein einer chronischen Erkrankung in Ihrer Familiengeschichte garantiert nicht Ihr Risiko für

die gleiche Krankheit zu entwickeln. Chronische Krankheiten wie Herzkrankheiten, Diabetes und Krebs werden verursacht durch

eine Kombination von Faktoren, die Gene, Verhalten, Lebensstil und Umwelt umfasst. ... Ihre Aufzeichnung
Die Familiengesundheitsgeschichte ist einfach.

Familiengeschichte von übertragbaren Krankheiten.

Erbfaktoren, die mit den Ursachen einiger Krankheiten verbunden sind.

Starke familiäre Vorgeschichte bestimmter Probleme.

Gesundheit der Familienmitglieder "Mutter, Eltern, Geschwister, Tanten, Onkel… usw.".

unmittelbare und erweiterte Familie
Familienstammbaum

Schlüssel

Männlich

Pt. Weiblich

Ehelich

Patient

Pt.

Familienzusammensetzung

Nr. Beruf Gesundheit

Familie mit Patient Status
Mitglied

Schreiben Sie kurz über die Familiengeschichte:

Umweltgeschichte: "Informationen über die Umgebung des Klienten zu sammeln", einschließlich
physikalische, psychologische, soziale Umgebung und das Vorhandensein von Gefahren, Schadstoffen und Sicherheitsmaßnahmen.
Gesundheitseinrichtung in der Nähe des Hauses:

Type
1. Krankenhaus
2. Gesundheitszentrum

3. Andere: wenn ja, bitte angeben

Entfernung: ------------- km.
Ja/Nein
Kuchcha/Pucca
Anzahl der Zimmer

Toilet: Indian /western/Temporary/Open

Ja/Nein

Wasserquelle
Hahn

Persönliche Gewohnheiten

Allergies: environmental, ingestion, drug, other.

Habits "alcohol, tobacco, drug, caffeine"
Regelmäßig eingenommene Medikamente "auf ärztliche oder Selbstverschreibung"

Ernährungsmuster:
Übungsgewohnheiten.
Schlafmuster (tägliche Routine).
Das Musterleben (sedentär oder aktiv)
Ausscheidungsmuster

Fazit:

Körperliche Untersuchung
Allgemeines Erscheinungsbild:

Körperbau: proportioniert, variiert mit dem Lebensstil, übermäßig dünn oder fettleibig
Geschlecht & Rasse:

Keine Notlage festgestellt, Stirnrunzeln, deprimiert und besorgt

Haltung & Gang: entspannte, aufrechte Haltung, koordinierte Bewegung, angespannt, gebeugt
und gebeugte Haltung, unkoordinierte Bewegungen, Tremor, unausgeglichener Gang.

Ernährung
gut und fair
Affect/Mood: appropriate to situation, inappropriate to situation, sudden mood
Veränderung
aktiv
verständliche Sprache, mäßiges Tempo, klarer Ton und Betonung, schnell oder langsam
Tempo, zu laut oder zu leise
Hygiene und Pflege

Höhe

Gewicht:

Vitalzeichen Temperatur B. P.

Mental Status: Counscious (oriented to time, place and person), semiconscious, unconscious, coma,
vegetativer Zustand

Kopf
Haar
Integumentäres System
Gesicht
Sinus
Knoten:

Augen
Schüler
Sklera
 Hornhaut
Lid
Bindehäute:
Krankheitszustand
Sehkraft

Ohren: Äußere Strukturen

Symmetrie:
Hören:
Jede Entlassung:
Krankheitszustand

Äußere Struktur
Septum
Schleimhaut
Durchgängigkeit
Geruchssinn

Mund
Zahnfleisch
Zähne
Gaumen und Uvula
Tonsillarbereich
Stimmatem

Nacken
Luftröhre
Schilddrüse
Knoten
Venenüberdehnung

Thorax
Atemfrequenz
 Art der Atmung
Thoraxexpansion:
Palpation:
Schlagzeug
Atemgeräusche:
Brust: Untersuchung:
Palpation:
Lymphknoten

Herz-Kreislauf-System: Präcordium: Inspektion

Palpation
Auskultation
Apikale Frequenz und Rhythmus

Zentrale und periphere Gefäße

Periphere Pulse: brachial
Radial:
Femoral:
Popliteal
Dorsal Pedal
Post. Tibial:
Kapillare Rückführung

Bauch
Auskultation:
Schlaginstrumente
Palpation:

Bewegungsapparat
Obere Extremitäten
Untere Extremitäten:
Muskelkraft:
Gelenke
Bewegungsumfang:
Wirbelsäule
Nervensystem
Sprache
Orientierung
Aufmerksamkeitsspanne des Gedächtnisses

Bewusstseinsniveau (GCS)
Hirnnerven
Tiefe Sehnenreflexe
Große und feine Motorik der oberen und unteren Extremitäten

Sensorische Funktion:
Leichter Kontakt

Schmerz
Temperatur
Position

Perineale Untersuchung
Palpation

Diagnostische Bewertung:

D Datum Untersuchung abgeschlossen Normalwert Patientenwert Schlüsse

MEDIKAMENT

s. Droge Pharmakologisch Dosierungshäufigkeit Routenaktion Seite Pflege

Kein Handel Name Effekt Verantwortung
Name

PFLEGEPLAN

Pflege Pflege Ziele Pflege Rational Pflege Bewertung

Bewertung Diagnose Intervention Implementierung
Subjektiv
Daten
Ziel
Daten

PFLEGENOTIZEN

Datum / Uhrzeit Medikament Diät / Ernährungsbeobachtung Unterschrift

Intervention und
Bewertung

GESUNDHEITSERZIEHUNG BEI DER ENTLASSUNG

BIBLIOGRAPHIE