Ernährungsfragebogen

NCMC Erwachsenen Gewichtsmanagement

Bitte beantworten Sie jede der folgenden Fragen, um dem registrierten Ernährungsberater ein besseres Verständnis zu ermöglichen.
Ihre Bedürfnisse.

___/___/______

Medizinische Vorgeschichte

1. Überprüfen Sie die folgenden medizinischen Bedingungen, mit denen Sie diagnostiziert wurden:
Herzkrankheit Schlafapnoe
Herzinfarkt oDiabetes
Herz-Kreislauf-Erkrankung Schilddrüsenerkrankung
oStroke oGI-Störungen
Hoher Blutdruck Gallenblasenerkrankung
hoher Cholesterinspiegel Nierenerkrankung
Hohe Triglyceride Lebererkrankung
Metabolisches Syndrom oKrebs
Asthma / Atemprobleme ____________
2. Alle Medikamente auflisten: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3. Vitamine, Mineralien oder andere Nahrungsergänzungsmittel: _______________________________________
______________________________________________________________________________
4. Listen Sie alle bekannten Allergien auf:___________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Soziale Geschichte

Rauchen Sie?
oNein
oJa, wie viele an einem typischen Tag? __________
6. Trinkst du Alkohol?
oNein
oJa
7. Beschreiben Sie Ihre Familie – Anzahl der Personen, die mit Ihnen leben, und deren Beziehung zu Ihnen
Marital status: ___Married ___ Single ___ Widowed ___ Divorced ___ Separated
Kinder: Wie viele _____, Alter _______________________________________
Sonstiges – beschreiben: ____________________________________________________

Gewichtshistorie

8. Machen Sie sich Sorgen um Ihr Gewicht?

oNein (Frage 10 überspringen)
 Ja, ich möchte aufhören zuzunehmen
Ja, ich möchte Gewicht verlieren
9. Was denkst du, wird es für dich tun, weniger zu wiegen?
In den nächsten Monaten:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
In den nächsten zwei Jahren:
________________________________________________________________________

Aktuelles Gewicht: ______

Niedrigstes Erwachsenen Gewicht: _____
Höchstes Erwachsenen-Gewicht

Ernährungsanamnese

12. Befinden Sie sich derzeit auf einer Diät oder nehmen Sie verschreibungspflichtige oder rezeptfreie Medikamente ein, um Gewicht zu verlieren?

oder Ihr aktuelles Gewicht halten?

oNein
Ja, ich bin auf Diät. Beschreibe die Diät.
_______________________________________________________________________
Ja, ich nehme diese Gewichtsverlustmedikamente:
_______________________________________________________________________
13. Haben Sie in der Vergangenheit versucht, Gewicht zu verlieren?

oNein (springe zu Frage 15)

oJa. Überprüfen Sie alle Methoden, die Sie ausprobiert haben.

oDiät(en) ___________________________________________________________
Liste.
Andere. Beschreiben. ___________________________________________________
14. Wenn ja zu Nummer 13, haben Sie Gewicht verloren?
oNein
oJa ____________ Ibs. Über diesen Zeitraum: _________________
Wie viel von diesem Gewicht, wenn überhaupt, hast du wieder zugenommen? ____________ Pfund.
Was hat für Sie am besten funktioniert und warum?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
15. Haben Sie im vergangenen Jahr versucht, Gewicht zu verlieren oder Ihr Gewicht durch die Einnahme von Diätpillen zu kontrollieren?

Abführmittel oder nicht essen?

oJa
oNein
16. Überprüfen Sie die Arten von Lebensmitteln, die Sie und Ihre Familie essen, und wie oft in einer typischen Woche:
Essen erhitzen und servieren _______________________
Hausgemachte Mahlzeiten ________________________
 Fastfood / Zubereitet zum Mitnehmen
oRestaurants________________________________
17. Kreuzen Sie alle zutreffenden an:
Meine Familie isst die meisten Mahlzeiten zusammen.
Familienmahlzeiten werden an den meisten Tagen zu festen Zeiten serviert.
Meine Familie unterstützt meine Bemühungen, Gewicht zu verlieren.
Ein weiteres Mitglied meiner Familie ist auf einer speziellen Diät oder versucht, Gewicht zu verlieren.

Beschreiben.
18. Listen Sie alle Nahrungsmittelallergien auf:__________________________________________________________
Lebensmittel, die Sie aus religiösen, persönlichen oder kulturellen Gründen vermeiden:______________________
Lebensmittel, die Ihr Arzt Ihnen geraten hat zu vermeiden:________________________________________

Vergessen Sie nicht, ein 3-tägiges Ernährungstagebuch auszufüllen (einschließlich der Arten von gegessenen Lebensmitteln, Mengen und Zeiten).

Körperliche Aktivität

19. Nehmen Sie regelmäßig an körperlicher Aktivität teil?

oNein. Welche Übung machst du gerne?
oJa. Welche Art(en)? __________________________________
Wie lange?
20. Überprüfen Sie alles, was zutrifft, hinsichtlich Ihrer Bereitschaft zur körperlichen Aktivität:
Ich habe eine Herzerkrankung oder eine andere hier nicht erwähnte Erkrankung, die möglicherweise benötigt wird.
besondere Aufmerksamkeit in einem Trainingsprogramm.
Ich bin schwanger und mein Gesundheitsdienstleister hat mir nicht die Genehmigung gegeben, physisch aktiv zu sein.

aktiv
Während oder kurz nach dem Training habe ich oft Schmerzen oder Druck im Nacken, in der linken Schulter,
oder Arm.
Ich habe im letzten Monat Brustschmerzen entwickelt.
Ich nehme derzeit Medikamente ein, die mir mein Arzt wegen Blutdruck- oder Herzerkrankungen verschrieben hat.

Zustand.
Ich neige dazu, das Bewusstsein zu verlieren oder wegen Schwindel umzufallen.
Ich bin über 50, war nicht körperlich aktiv und plane, mit einem intensiven Training zu beginnen.
Trainingsroutine.
HINWEIS: Wenn Sie eine oder mehrere der oben genannten Fragen angekreuzt haben, werden Sie gebeten, mit Ihrem Hausarzt zu sprechen.
Kontaktieren Sie Ihren Hausarzt telefonisch oder persönlich, BEVOR Sie aktiver werden.
Referenz: www.americanheart.org/start

Andere

21. Auf einer Skala von 1-10 (1 = nicht sehr wichtig, 5 = etwas wichtig und 10 = sehr wichtig)
a) Wie wichtig ist es für Sie, Lebensstiländerungen vorzunehmen, wie beispielsweise Ihre Ernährung anzupassen?
Ihre körperliche Aktivität zu erhöhen und gesundheitsbezogene Verhaltensweisen zu ändern? _________
b) Wie bereit sind Sie, Lebensstiländerungen vorzunehmen? _________
c) Wie zuversichtlich sind Sie, dass Sie Ihren Lebensstil ändern können? __________
 22. Welche Lebensstiländerungen wären Sie bereit vorzunehmen?
______________________________________________________________________________
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23. Welche Dinge könnten es Ihnen schwer machen, Ihren Lebensstil zu ändern?

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Ernährungsqualität des Lebens

In den letzten 2 Wochen habe ich (Alle zutreffenden Optionen ankreuzen):

Iss genug Essen, um zufrieden zu sein

Hatte viel Auswahl bei dem Essen, das ich gegessen habe

oHunger zwischen den Mahlzeiten

Eingeschlichene Lebensmittel

Hatten und genossen Essen ohne Schuldgefühle

Ich habe mir Zeit genommen, um das Essen zu essen, das am besten für mich war.

Ich habe mir Zeit genommen, um einzukaufen und das Essen vorzubereiten, das am besten für mich ist.

Gefällt mir, wie ich aussehe

Mocht die Art und Weise, wie meine Kleidung sitzt

Ich machte mir Vorwürfe, als ich das Essen aß, von dem ich dachte, dass ich es nicht hätte essen sollen.

Ich habe mir Zeit für mich genommen

Ich war zufrieden mit der Art und Weise, wie ich das, was ich aß, verwaltet habe.

Ich war verwirrt über das Essen, das ich essen sollte.
Belohnte mich mit Essen
Ich war glücklich über das Essen, das ich gegessen habe.

Ich fühlte, dass das Essen mich kontrollierte.

Ich hatte das Gefühl, dass es mein Leben angenehmer machen würde, wenn ich die Nahrung, die ich aß, ändere.

Fühlte mich frustriert über die Einschränkung der Lebensmittel, die ich aß

oWar wütend, dass ich ändern musste, was und wie ich aß
Ich habe mit meiner Familie/Freunden Stress über meine Ernährungsbedürfnisse erzeugt.

Wurde von meinen Freunden/Familie wegen des Essens, das ich gegessen habe, genervt.

Hätte ich jemanden, mit dem ich sprechen könnte, der die Kämpfe versteht, die ich mit Essen hatte.
Ich fand es schwierig, bei der Nahrung zu bleiben, von der ich dachte, dass ich sie essen sollte, während ich mit Familie/Freunden zusammen war.

Ich wusste, welche Art von Nahrung ich für meinen gesunden Lebensstil hätte essen sollen.
Ich wusste, wie viel Nahrung ich essen konnte.
Gesunde Essensentscheidungen getroffen

Die empfohlene Menge essen

aß, als ich hätte essen sollen
Ich fühlte mich sicher, dass ich mir vertrauen konnte, wenn ich mit schwierigen Essensentscheidungen konfrontiert wurde.

Ich war zuversichtlich, dass ich den Rest meines Lebens mit diesen Veränderungen in meiner Ernährung leben könnte.
Barr J, Schumacher G.J Amer Diet Assoc.2003; 103:844‐851.