CME

Gefässchirurgie 2024 · 29:103–117

https://doi.org/10.1007/s00772-024-01086-9
Angenommen: 15. Januar 2024
Online publiziert: 27. Februar 2024
© The Author(s), under exclusive licence to
Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von
Springer Nature 2024

Wissenschaftliche Leitung
Zertifizierte Fortbildung
Moritz Bischoff, Heidelberg
Johannes Hoffmann, Essen
Alexander Oberhuber, Münster
Behandlung der chronischen
peripheren arteriellen
Verschlusskrankheit (pAVK)
Indikationsstellung, etagenspezifische Therapie und Follow-
up-Regime

Christian-Alexander Behrendt1,2 · Franziska Heidemann1 ·

Alexander Meyer3,6 · Ursula Elisabeth Maria Werra4 · Ulrich Rother5
1 Klinikfür Allgemeine und Endovaskuläre Gefäßchirurgie, Asklepios Klinik Wandsbek, Asklepios Medical
School, Hamburg, Deutschland; 2 Medizinische Hochschule Brandenburg, Neuruppin, Deutschland; 3 Klinik
für Gefäßchirurgie , Helios Klinikum Berlin-Buch, Berlin, Deutschland; 4 Vaskuläre und endovaskuläre Chirur-
gie, Uniklinik Köln, Köln, Deutschland; 5 Abteilung für Gefäßchirurgie, Universitätsklinik Erlangen, Erlangen,
Deutschland; 6 Medical School Berlin, Berlin, Deutschland

Zusammenfassung

Online teilnehmen unter: Die vielfältige klinische Manifestation der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit
www.springermedizin.de/cme (pAVK) macht eine konsequente Stufendiagnostik sowie eine stadiengerechte und an
realistischen Zielen orientierte Behandlung erforderlich. Während präventivmedizinische
Für diese Fortbildungseinheit
Aspekte in allen Krankheitsstadien sowie vor, während und nach jeder invasiven
werden 3 Punkte vergeben.
Revaskularisation heute das Fundament der komplementären Behandlung ausmachen,
Kontakt können operative, interventionelle und Hybrideingriffe zur Symptomverbesserung und
Springer Medizin Kundenservice zum Beinerhalt durchgeführt werden. Die Auswahl der geeigneten Verfahren bzw.
Tel. 0800 77 80 777 deren Kombination orientiert sich sowohl an patientenspezifischen Faktoren als auch
(kostenfrei in Deutschland) an der lokalen Expertise und Infrastruktur. Alle technischen Erwägungen sollten dabei
E-Mail: die komplementären Behandlungsalternativen berücksichtigen. Neben dem pAVK-
[email protected]
assoziierten Fallvolumen der Klinik und den patientenspezifischen Risikofaktoren gilt
Informationen
insbesondere die Adhärenz zu leitliniengerechten Empfehlungen als wichtiger Prädiktor
zur Teilnahme und Zertifizierung finden des langfristigen Behandlungsergebnisses.
Sie im CME-Fragebogen am Ende des
Beitrags. Schlüsselwörter
Revaskularisation · Präventivmedizin · Atherosklerose · Claudicatio intermittens · Endovaskuläre
Techniken

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Gefässchirurgie 2 · 2024 103

CME Abstract

Lernziele Treatment of chronic peripheral arterial occlusive

Nach Absolvieren dieser Fortbildungseinheit kennen Sie ... disease (PAOD). Indications, level-specific treatment
– die typische Symptomkonstellation und Häufigkeit verschiede- and follow-up regimen
ner Erkrankungsstadien in der täglichen Behandlungspraxis. The heterogeneous clinical manifestations of peripheral arterial occlusive
– die häufigen Risikofaktoren, die mit einer pAVK assoziiert sind. disease (PAOD) necessitate a systematic stepwise diagnostic procedure as
– die leitliniengerechten präventivmedizinischen Säulen zur well as a stage-related and realistic target-oriented treatment. Although
preventive medical aspects in all stages of the disease are currently
Vermeidung und Behandlung dieser komplexen chronischen
considered the foundations of complementary treatment before, during
atherosklerotischen Erkrankung. and after every invasive revascularization, open surgical, interventional
– die offen-chirurgischen, hybridchirurgischen und endovas- and hybrid procedures can be carried out to improve symptoms and
kulären Therapieverfahren zur invasiven Behandlung der to save the limbs. The choice of appropriate approaches and their
symptomatischen pAVK. combination is oriented to patient-specific factors and also the local
– die optimale Arzneimitteltherapie vor, während und nach einer expertise and infrastructure. All technical decisions should consider the
invasiven Revaskularisation. alternative complementary treatment approaches in a balanced way.
In addition to the PAOD-associated case volume of the hospital and
– das evidenzbasierte Follow-up-Schema zur Nachsorge der
the patient-specific risk factors, the adherence to guideline-compliant
betroffenen Patient:innen. recommendations in particular is an important predictor of the long-term
treatment results.
Einleitung
Keywords
In diesem CME-Artikel, der auf der Basis einer narrativen Litera- Revascularization · Preventive medicine · Atherosclerosis · Intermittent
turrecherche erstellt wurde, lernen Sie die evidenzbasierte Stufen- claudication · Endovascular techniques
diagnostik sowie relevante epidemiologische und präventivme-
dizinische Aspekte zur peripheren arteriellen Verschlusskrankheit
(pAVK) kennen. Außerdem werden teilweise komplementäre The- die korrekte Diagnostik mitunter herausfordernd sein kann [17, 18,
rapiealternativen stadiengerecht beschrieben, um eine patienten- 19], kann sich die Abwägung erreichbarer patientenberichteter Be-
individuelle Behandlungsstrategie zu erläutern. handlungsziele in früheren Stadien der IC ausgesprochen komplex
Die Bedeutung atherosklerotischer Erkrankungen für globale gestalten [2, 3, 4]. Dabei ist die objektivierbare Gegenüberstel-
Gesundheitssysteme nimmt seit Jahren zu, was sich v. a. durch lung der möglichen Risiken einer invasiven Revaskularisation
demografische Entwicklungen und insgesamt steigende Behand- und der Verbesserung der sog. lebensstillimitierenden Claudica-
lungs- und Folgekosten erklären lässt [1, 2, 3]. Neben den ischämi- tio eine wichtige Prämisse vor jeder endovaskulären oder offen-
schen Herzerkrankungen mit ihren assoziierten kardiovaskulären chirurgischen Therapie [3].
Begleiterkrankungen gilt die periphere arterielle Verschlusskrank- Bei Patient:innen mit einer CLTI steht die Notwendigkeit einer
heit (pAVK) als eine der häufigsten Volkskrankheiten mit Impli- zeitnahen Revaskularisation dagegen außer Frage [1, 2]. Allerdings
kationen für die Lebenserwartung und -qualität der Betroffenen haben kürzlich veröffentlichte Berichte und Kommentare zu 2 ran-
[4, 5]. Innerhalb von 5 Jahren nach erstmaliger stationärer Index- domisierten, kontrollierten Studien (RCT) zahlreiche kontroverse
behandlung der symptomatischen pAVK sind, je nach Stadium Diskussionen zur primären Verfahrenswahl angestoßen [20, 21, 22,
und Risikoprofil, bis zu 88 % der Patient:innen entweder ampu- 23, 24].
tiert worden oder sogar gestorben [6, 7]. Insbesondere die sog. Fasst man die weiterhin lückenhafte Evidenzbasis und die Emp-
polyvaskuläre Erkrankung, also das Vorliegen von atherosklero- fehlungen der verfügbaren Praxisleitlinien zusammen, ist das BMT,
tischen Läsionen in mindestens 2 Gefäßbereichen, ist mit einem flankierend zu einer patientenindividuellen Therapiestrategie, als
schlechten Outcome assoziiert. sog. holistischer Ansatz heutzutage das Schema der Wahl. In einer
Das Voranschreiten asymptomatischer Krankheitsstadien zu aktuellen prospektiven Kohortenstudie konnte dies vor Kurzem
einer Claudicatio intermittens („intermittent claudication“, IC) bestätigt werden. Dort konnten keine verfahrensbezogenen Un-
bzw. zu einer chronischen extremitätengefährdenden Ischämie terschiede in den mittelfristigen Behandlungsergebnissen nachge-
(„chronic limb-threatening ischemia“, CLTI) war dabei in popu- wiesen werden, wenn eine robuste Adjustierung gegen zahlreiche
lationsbasierten Registern häufiger als erwartet [8]. Gleichzeitig Störfaktoren erfolgte [25, 26].
konnte in zahlreichen Erhebungen gezeigt werden, dass wichtige
Säulen des sog. Best Medical Treatment (BMT) zur Vermeidung Definition
der Krankheitsprogression nicht konsequent umgesetzt wurden.
Präventivmedizinische Aspekte, z. B. zur Rauchentwöhnung, zum In diesem Artikel wird die chronische Form der pAVK, also Steno-
Gefäßsport und zur optimalen Arzneimitteltherapie, haben aus sierungen oder Verschlüsse der Arterien der unteren Extremitäten,
diesem Grund eine besondere Bedeutung für gesundheitsstrate- besprochen. Dies schließt den aortoiliakalen Abschnitt bis zu den
gische Erwägungen [3, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16]. Fußgefäßen ein und erfolgt in 95 % der Fälle auf dem Boden einer
In der klinischen Praxis stehen außerdem Fragen rund um die systemischen Atherosklerose, während etwa 5 % seltenere Ursa-
stadiengerechte Diagnostik und die invasive Therapie im Mittel- chen haben (z. B. Vaskulitis, hereditäre Erkrankungen, Aneurysmen
punkt. Während v. a. im fortgeschrittenen Krankheitsstadium der etc.). Der dadurch eingeschränkte Blutfluss kann asymptomatisch
CLTI und beim angioneuropathischen diabetischen Fußsyndrom bleiben oder zu typischen oder atypischen Symptomen, Stigmata

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 CME
Abb. 1 9 Fakten zur peripheren
arteriellen Verschlusskrankheit
(pAVK): weltweite Prävalenzen und
Stadien der Erkrankung

und abnormalen Messwerten in der vaskulären Stufendiagnostik bens eine CLTI [31]. Hinsichtlich der Erkrankungsinzidenz, also des
bzw. zu Auffälligkeiten in der Bildgebung führen. Im symptoma- Neuauftretens einer pAVK im Zeitverlauf, bestehen eher stabile
tischen Stadium der IC empfindet die Mehrheit der Patient:innen oder zurückgehende Schätzungen [32], sodass die Zunahme der
belastungsabhängige Ischämieschmerzen in der unterdurchblu- Prävalenz v. a. mit demografischen Entwicklungen und geänderten
teten Muskulatur, oft in den Waden. Das Stadium der CLTI ist Screeningparametern erklärt wurde. In einer bundesweiten Analyse
dagegen durch ischämische Ruheschmerzen oder das Auftreten von alters- und geschlechtsstandardisierten Krankenkassendaten
von Ulzera oder Nekrosen charakterisiert. Für das Screening einer zeigte sich bei 4 % der Frauen und bei 7 % der Männer inner-
pAVK haben sich die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index („an- halb von 10 Jahren nach erstmaliger stationärer Behandlung der
kle-brachial index“ [ABI] ≤ 0,9) und insbesondere dessen Abfall um symptomatischen pAVK eine neue Lungenkrebsdiagnose. Insge-
mehr als 20 % nach Provokation durchgesetzt. Die Einteilung nach samt war die Behandlung einer symptomatischen pAVK besonders
der Klinik erfolgt in vielen Ländern nach der Fontaine-Klassifi- mit Lungen- und Blasenkrebs assoziiert [33].
kation [27], während insbesondere im englischsprachigen Raum Die Gesamtprävalenz der pAVK über alle Altersgruppen wird
die Rutherford-Klassifikation mit verschiedenen Modifikationen aktuell mit 3–10 % geschätzt, wobei eine eindeutige Geschlechts-
verwendet wird (Abb. 1; [28]). und Altersabhängigkeit nachgewiesen wurden. Ab 60 Jahren liegt
die Prävalenz demzufolge bei 10 %, ab 70 Jahren bereits bei
Epidemiologie 15–20 % [34]. In der populationsbasierten Hamburg City Health
Study (HCHS) wurde bei etwa 25 % der 45- bis 74-jährigen Frauen
Auf dem Boden eines aktuellen systematischen Reviews wurde vor und bei 23 % der gleichaltrigen Männer ein auffälliger ABI (≤ 0,9)
Kurzem geschätzt, dass im Jahr 2015 weltweit etwa 237 Mio. Men- gefunden. In der umfassenden Phänotypisierung der eingeschlos-
schen über 25 Jahren von einer pAVK betroffen waren, darunter senen Proband:innen wurde neben hohem Alter auch das Vorlie-
etwa 50 Mio. in Europa. Die Daten der in die Metaanalyse einge- gen von aktivem Tabakkonsum, einer Dyslipidämie, von Diabetes,
schlossenen Studien suggerierten außerdem, dass die Prävalenzen koronarer Herzkrankheit sowie von Herzinsuffizienz mit einem pa-
zunahmen und das Vorliegen einer pAVK mit dem männlichen Ge- thologischen ABI assoziiert. Interessanterweise zeigten die Daten
schlecht assoziiert war [5]. Ein Vorhersagemodell auf dem Boden außerdem eine Assoziation zwischen weiblichem Geschlecht und
von Registerdaten aus Dänemark prognostizierte vor diesem Hin- pAVK [35]. In der prospektiven Heinz-Nixdorf-Recall-Kohortenstu-
tergrund zunehmende Prävalenzen bis mindestens 2030 [29]. Der die mit 4814 Teilnehmer:innen zwischen 45 und 75 Jahren betrug
Bericht der International Diabetes Federation (IDF) schätzte zu- die Prävalenz einer pAVK auf dem Boden eines pathologischen
dem, dass bereits im Jahr 2015 weltweit etwa 415 Mio. Erwachsene ABI dagegen nur 6,4 % bei Männern und 5,1 % bei Frauen [36].
mit einer Diabeteserkrankung lebten [30]. Auch hier zeigten sich Die prospektive getABI(German Epidemiological Trial on Ankle
zunehmende Prävalenzen in den letzten Jahrzehnten. Etwa die Brachial Index)-Studie mit 6880 Teilnehmer:innen über 65 Jahren
Hälfte aller Menschen mit Diabetes entwickelt im Laufe des Le- in haus- und fachärztlicher Behandlung konnte einen auffälligen

Gefässchirurgie 2 · 2024 105

CME

Abb. 2 9 Stufendiagnostik der peri-

pheren arteriellen Verschlusskrank-
heit (pAVK; CT Computertomogra-
phie, MR Magnetresonanztomogra-
phie, TcPO2 transkutane Sauerstoff-
partialdruckmessung, MSOT multi-
spektrale optoakustische Tomogra-
phie)

ABI bei 21 % der eingeschlossenen Kohorte feststellen [37]. Auch Dauer einer Diabeteserkrankung ist mit der pAVK assoziiert [45].
aus den USA liegen im hausärztlichen Bereich Prävalenzdaten von Man schätzt dabei, dass etwa 50 % aller Menschen mit Diabetes
Risikopatienten (≥ 70 Jahre oder 50–69 Jahre mit gleichzeitigem im Laufe ihrer Krankheitsgeschichte eine CLTI entwickeln [2, 46,
Rauchen oder Diabetes) aus der PARTNERS-Studie vor: Hier wie- 47, 48].
sen 29 % der Gesamtpopulation einen erniedrigten ABI oder eine Aufgrund der seit Jahren kontinuierlich steigenden Prävalenz
manifeste pAVK auf [38]. des Diabetes mellitus Typ 2 wird dieser in Zukunft einer der we-
Die durchaus unterschiedlichen Prävalenzschätzungen illustrie- sentlichen treibenden Risikofaktoren bezüglich Entstehung sowie
ren, wie wichtig der Kontext der Screeningerhebungen, aber auch Progression pAVK sein [30, 47]. Ebenso klar mit der Pathogenese
deren Methodik ist. Die Angaben in der Literatur stammen selten der pAVK assoziiert ist das Vorliegen einer Dyslipidämie. Im Spe-
aus repräsentativen Bevölkerungsstichproben, sondern oft aus Ri- ziellen sind hier der Gesamtcholesterinwert sowie der Wert des
sikopopulationen (z. B. hospitalisierte Teilnehmer:innen mit per se LDL(„low-density lipoprotein“)-Cholesterins (LDL-C) ausschlagge-
erhöhtem Risiko und Vorhersagewahrscheinlichkeit für kardiovas- bend [49, 50]. Auch dessen Assoziation mit einer generell erhöhten
kuläre Erkrankungen). Bekannt ist diese verzerrte Wahrnehmung, Mortalität bei Menschen mit pAVK ist gut untersucht [10, 12, 13, 41,
also die Fokussierung auf hospitalisierte Kohorten, auch unter dem 43, 51]. Gleiches gilt für den Risikofaktor arterielle Hypertonie,
Begriff „Eisbergphänomen“ [39, 40] welcher darüber hinaus als einer der wesentlichen Risikofaktoren in
der Gesamtbevölkerung angesehen wird [41, 52]. Für den Progress
7 Merke einer pAVK zur CLTI wird neben dem Diabetes mellitus v. a. die
Die pAVK ist eine häufige Volkskrankheit mit weltweit zunehmender chronische Nierenerkrankung – im Speziellen die dialysepflich-
Prävalenz. tige Nierenerkrankung – als einer der wesentlichen Risikofaktoren
angesehen [41, 53, 54].
Pathogenese
Diagnostik
In etwa 95 % der Fälle geht die pAVK auf eine atherosklerotische
Grunderkrankung zurück. Ursächlich für deren Entstehung ist wie- Die Ausprägung der pAVK und die Manifestation von Symptomen
derum im Wesentlichen das Vorliegen von typischen Risikofaktoren können sehr heterogen ausfallen. Die pAVK kann über viele Jahre
[3, 14, 41]. Die hierbei bekannten modifizierbaren Risikofaktoren oder sogar Jahrzehnte asymptomatisch bleiben und durch op-
sind Tabakkonsum, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie und portunistische oder systematische Screeningmaßnahmen erkannt
Hypercholesterinämie [3, 41, 42, 43]. Einer der wesentlichen Ri- werden. Sie kann aber auch Symptome wie die Claudicatio in-
sikofaktoren, der nicht nur für die Entstehung, sondern auch für termittens oder Ruheschmerzen sowie Wundheilungsstörungen
den Progress der pAVK hoch relevant ist, ist der Tabakkonsum. umfassen [3]. Eine typische oder atypische Claudicatiosymptoma-
Dieser zeigt sich aktuell in Ländern mit durchschnittlich hohem tik kann als solche missinterpretiert werden, obwohl die Ursachen
Einkommen zwar rückläufig, nimmt jedoch in Ländern mit niedri- der Beschwerden eigentlich in anderen zugrunde liegenden Er-
gem Durchschnittseinkommen momentan (noch) zu [42, 44]. Die

106 Gefässchirurgie 2 · 2024

krankungen liegen (z. B. Hüftgelenkarthrose, Spinalkanalstenose, weder eine standardisierte Laufbanduntersuchung oder ein sog.
neuropathische Schmerzen; [55, 56]). 6-Minuten-Gehtest infrage. Hierzu werden allerdings unterschied-
Daher ist die Diagnostik nach einem Stufenkonzept entschei- liche Modelle der Provokation diskutiert. Entsprechend der aktu-
dend (Abb. 2). Eine ausreichende Anamnese ist die Grundvoraus- ellen Literatur wird empfohlen, die maximale Gehstrecke mit stei-
setzung für alle weiteren Erwägungen. Hierbei wird im Speziellen gender Belastungsintensität als Modalität auf dem Laufband zu
nach bestehenden Risikofaktoren gefragt, um die Prätestwahr- wählen [67]. Als besser geeignet zeigt sich der 6-Minuten-Gehtest,
scheinlichkeit jeder weiterführenden diagnostischen Maßnahme da dieser Alltagssituationen gut simuliert und weniger von einem
zu beurteilen. Daneben ist die Erfragung der beschwerdebedingten Lerneffekt abhängig ist als die Laufbanduntersuchung [3, 64, 68,
Einschränkungen im Alltag entscheidend. Hierbei sollten die Fra- 69].
gen im Speziellen auf Einschränkungen der Gehstrecke sowie die Allerdings erfährt die Messung des ABI auch Einschränkungen,
Lokalisation der ursächlichen Schmerzsymptome abzielen [57]. Bei wie beispielsweise bei Patient:innen mit ausgeprägtem Diabetes
der Ersteinschätzung ist explizit nach Anzeichen für eine CLTI (z. B. oder chronischer Nierenerkrankung. Hier kann die Kalzifizierung
ischämische Ruheschmerzen, Wundheilungsstörungen) zu fragen. der Media (Mediasklerose) zu einer eingeschränkten oder aufge-
Es ist zu empfehlen, für die Evaluation der krankheitsbezo- hobenen Komprimierbarkeit der peripheren Gefäße und somit zu
genen Lebensqualität einen strukturierten und validierten Fra- vermeintlich erhöhten Verschlussdrücken führen [70, 71, 72]. In die-

CME
gebogen zu verwenden. Hierfür bietet sich beispielsweise der senFällenstehenals alternative Methoden die Zehendruckmessung
validierte VASCUQOL(Vascular Quality of Life Questionnaire)-6 und die Zehen-Arm-Index(„toe-brachial index“, TBI)-Messung zur
an, mit dem das langfristige Behandlungsergebnis (Verbesserung Verfügung. Der absolute systolische Zehendruck sollte unter Nor-
der krankheitsbezogenen Lebensqualität) dann auch im Follow- malbedingungen etwa 20–40 mm Hg unter dem Knöcheldruck
up einfach bestimmt werden kann [3, 4, 58]. liegen, Absolutdrücke unter 30 mm Hg werden als Hinweise auf
Wichtig ist allerdings zu wissen, dass Studien darauf hinweisen, eine kritische Ischämie gewertet. TBI-Werte von unter 0,7 gelten
dass nur etwa ein Drittel der Patient:innen im Stadium II der als auffällig [73]. Eine der neueren Methoden, die im Stadium der
Fontaine-Klassifikation tatsächlich die typischen Symptome einer Claudicatio intermittens eingesetzt werden können, ist z. B. die
intermittierenden Claudicatio aufweist [38, 59]. Insbesondere bei sog. multispektrale optoakustische Tomographie (MSOT; [74]).
Vorliegen einer Polyneuropathie kann daher das Vorliegen von Diese zielt darauf ab, die Wadenmuskulatur hinsichtlich des Gehalts
belastungsabhängigen oder Ruheschmerzen maskiert sein. Es ist an oxygeniertem Hämoglobin zu untersuchen. Solche Techniken
außerdem hinlänglich bekannt, dass bei der Ausprägung und sind allerdings derzeit nur im Rahmen von Studien in Anwendung
Interpretation der Symptome das Geschlecht eine Rolle spielt [75]. Auch im Stadium der CLTI können zusätzliche diagnostische
[60, 61]. Verfahren eingesetzt werden. Diese zielen im Wesentlichen auf eine
Die problemorientierte Stufendiagnostik der pAVK startet mit Untersuchung der Hautperfusion ab. Die etablierteste Methode ist
einer Pulsuntersuchung. Hierbei sollten absteigend die Pulse hier die transkutane Sauerstoffpartialdruck(TcPO2)-Messung,
der Leistenregion, der Poplitealregion sowie die Fußpulse (Arte- die bereits in die sog. WIFI(Wunde, Ischämie, Fußinfektion)-
ria dorsalis pedis, Arteria tibialis posterior) getastet werden. Dies Klassifikation Einzug gehalten hat [2, 17, 18, 19, 64].
gibt einen ersten Hinweis auf das Vorliegen und die Lokalisation Weitere diagnostische Verfahren sind die Stufenoszillometrie,
eventueller Stenosen bzw. Verschlüsse [62]. Die Sensitivität dieses das Laser-Speckle-Imaging, die Laserdoppler-Flowmetrie und die
Verfahrens hat allerdings Einschränkungen; so spielen die Erfah- Indocyaningrün-Fluoreszenzangiographie. Diesen Methoden sind
rung des Untersuchers und eventuell vorhandene Ödeme eine Rolle allerdings eine hohe Variabilität sowie eine schlechte interindivi-
[63]. Daher sollte zur Objektivierung der Untersuchungsergebnisse duelle Vergleichbarkeit gemein [2, 17, 18, 19, 76, 77, 78, 79].
im Anschluss eine Untersuchung des ABI durchgeführt werden. Hinsichtlich weiterführender bildgebender Maßnahmen sind
Dieser wird im Allgemeinen als Goldstandard zur pAVK-Erstdia- sich aktuelle Leitlinien einig, dass für die konservative Behandlung
gnostik bzw. zu Screeningzwecken angesehen [64]. Die Sensitivität sowie die Diagnose einer pAVK im Stadium I–II nach Fontaine
und Spezifität des ABI liegen zwischen 69–89 % bzw. 69–99 %, mit keine weitere Bildgebung indiziert ist [3]. Für die Planung einer
einer insgesamt guten Inter- und Intratesterreliabilität von 10 % Revaskularisation ist es allerdings empfohlen, eine weitere präpro-
[65, 66]. Ein ABI von 0,9 oder weniger stellt einen Marker für zeduraler Bildgebung durchzuführen [3]. Der nächste Schritt wäre
Arteriosklerose und erhöhtes kardiovaskuläres Risiko dar. Gleich- dabei zunächst eine duplexsonographische Stufenuntersuchung,
zeitig gilt er als diagnosesichernd für eine pAVK. Die Frage, ob zur ab der Leistenregion beginnend abwärts, wodurch bereits ein
Berechnung des ABI der niedrigere oder der höhere Knöcheldruck dezidiertes Bild der betroffenen Gefäßsegmente erstellt werden
verwendet werden soll, wird in Leitlinien unterschiedlich beant- kann. Die Sensitivität liegt hierbei bei mehr als 85 %, die Spezifi-
wortet [3, 64]. Die Verwendung des niedrigeren Wertes erhöht tät bei über 95 % mit eindeutiger Untersucherabhängigkeit [80].
die Sensitivität, Risikopatienten zu identifizieren, reduziert aber Weitere alternative Verfahren sind im Anschluss die Computer-
gleichzeitig die Spezifität. Daher ist der niedrigere Druck eher für tomographie(CT)- (Sensitivität > 90 %, Spezifität > 90 %) und die
Screeningerwägungen relevant [3]. Gerade für Patienten mit einer Magnetresonanz(MR)-Angiographie (Sensitivität > 90 %, Spezi-
Claudicatiosymptomatik bietet sich zudem ein Belastungstest mit fität > 90 %; [80]). Im Fall einer zu erwartenden endovaskulären
Bestimmung des ABI vor und nach Belastung an, um mittelgra- Revaskularisationsmöglichkeit kann auch primär die digitale Sub-
dige Stenosen ohne direkte Auswirkung auf den Verschlussdruck traktionsangiographie (DSA) durchgeführt werden [81].
demaskieren zu können. Als Belastungstests kommen hier ent-

Gefässchirurgie 2 · 2024 107

CME

Abb. 3 9 Stufenweiser Ansatz der

komplementären Behandlung der
peripheren arteriellen Verschluss-
krankheit (pAVK)

Bei der Wahl der entsprechenden bildgebenden Modalität soll- Grundsätzlich sollten alle Menschen mit pAVK, auch in asymp-
ten neben der Abwägung entsprechender Risiken und Kontrain- tomatischen Krankheitsstadien, ausführlich über den Nutzen eines
dikationen (Kontrastmittelallergie, Niereninsuffizienz, starke Platz- gesunden Lebensstils aufgeklärt werden.
angst, frisch implantierte ferromagnetische Devices, Schwanger-
schaft etc.) auch die abzubildende Gefäßregion sowie Voropera- Gesunde Ernährung und mediterrane Diät
tionen berücksichtigt werden. So kommen die Becken- und die
Leistenregion in der CT-Angiographie besser bzw. höher auflösend In systematischen Reviews konnte der potenzielle Nutzen der me-
zur Darstellung als die Unterschenkelregion. Im Bereich der Unter- diterranen Diät und von Nüssen auf die Entwicklung und das
schenkeldiagnostik ist wiederum die MR-Angiographie überlegen. Outcome der pAVK nachgewiesen werden, während Beobach-
Bereits im Gefäß implantierte Stents können durch Artefakte ggf. tungsstudien ein verbesserungswürdiges Ernährungsprofil dieser
die diagnostische Güte der Untersuchung einschränken. Zielpopulation nahelegten [14, 16, 83].

Präventivmedizin und Best Medical Treatment Regelmäßige körperliche Aktivität und Gefäßsport
Aktuelle Praxisleitlinien beinhalten zahlreiche Empfehlungen zur Aktuelle Leitlinien beinhalten außerdem die Empfehlung zu
Optimierung der modifizierbaren Risikofaktoren und zu spezi- regelmäßiger aerober körperlicher Aktivität mit mindestens
fischen Aspekten der Therapie von Menschen mit pAVK (Abb. 3; 150–300 min moderater sportlicher Aktivität pro Woche oder
[2, 3, 82]). Hierzu gehören insbesondere die konsequente Rauch- 75–150 min in hoher Intensität [3].
entwöhnung, aber auch das Screening und die Behandlung von Darüber hinaus gilt insbesondere im Stadium der Claudica-
Übergewicht, metabolischem Syndrom und Diabetes mellitus. Da- tio intermittens das strukturierte begleitete Gehtraining in sog.
neben wird eine optimale Arzneimitteltherapie empfohlen, wel- Gefäßsportgruppen als evidenzbasierte Therapie mit dem Ziel,
che grundsätzlich die Säulen Antithrombotika, Lipidsenker und die lebensstillimitierende Gehstreckeneinschränkung effektiv und
Antihypertensiva einschließt. Bei Vorliegen eines Diabetes melli- sicher zu verbessern. Wenn die Teilnahme an solchen Program-
tus stehen außerdem mehrere Arzneimittel zur medikamentösen men nicht möglich ist, kann auch ein selbstständiges Training
Senkung des Blutzuckers und zur Vermeidung kardiovaskulärer empfohlen werden [3]. Aufgrund der guten Evidenzbasis und der
Endpunkte zur Verfügung. allerdings schlechten Umsetzung in der Flächenversorgung bil-

108 Gefässchirurgie 2 · 2024

 Abb. 4 9 Implantation eines ballon-
expandierbaren gecoverten Stents

CME
(Stentgraft) in die A. iliaca communis
rechts

den die Aufklärung und die Unterstützung von Betroffenen eine daneben bei stabilen und invasiv revaskularisierten Patient:innen
wichtige Säule in der pAVK-Therapie [11, 14, 15, 84, 85]. verschiedene Alternativen zur Verfügung, z. B. die temporäre post-
interventionelle duale Thrombozytenaggregationshemmung oder
Rauchentwöhnung eine therapeutische orale Antikoagulation bei Venenbypässen [3,
89].
Die konsequente Rauchentwöhnung stellt das wichtigste Funda-
ment der Prävention dar, weshalb alle Patient:innen regelmäßig Antihypertensive Therapie
dazu befragt und beraten werden sollten. Da zugelassene Arz-
neimittel zur Rauchentwöhnung (z. B. Vareniclin) derzeit nicht auf Für die antihypertensive Therapie existieren spezifische Pra-
dem Markt verfügbar sind, stehen neben Beratungs- und Auf- xisleitlinien, die einen stufenweisen Ansatz, beginnend mit
klärungsangeboten derzeit nur die Nikotinersatztherapie und ACE(„angiotensin-converting enzyme“)-Inhibitoren oder An-
die Anwendung von Alternativen zur Verfügung, die aufgrund giotensinrezeptorblockern plus Kalziumkanalblockern, sowie
der unzureichenden Langzeitdaten und Abhängigkeitspotenziale die Einhaltung evidenzbasierter Grenzwerte (≤ 120–129/80 mm Hg
kontrovers diskutiert werden [3, 44, 86, 87, 88]. bis 69 Jahre und ≤ 130–139/80 mm Hg ab 70 Jahre) empfehlen
[3, 41, 52, 92].
Antithrombotische Therapie
Lipidsenker
Die optimale Arzneimitteltherapie beinhaltet insbesondere die Ver-
schreibung von Thrombozytenaggregationshemmern in symp- Alle Praxisleitlinien empfehlen hoch dosierte Statine in asympto-
tomatischen Krankheitsstadien, während ein Wirksamkeits- und matischen und symptomatischen Stadien und auch bei hochbe-
Sicherheitsnachweis in asymptomatischen Stadien bisher nicht tagten Patient:innen unter Berücksichtigung einer Polypharmazie
erbracht werden konnte [3, 89]. Eine wichtige evidenzbasierte und schwerer Leber- oder Nierenfunktionsstörungen [2, 3, 82, 93].
Empfehlung in aktuellen internationalen Leitlinien bezieht sich Trotz der Evidenz für den Nutzen einer Statintherapie bleiben die
auf Patient:innen, die bereits die Indikation zu einer oralen An- Verordnungsraten in der Versorgungsrealität weit hinter den Er-
tikoagulation, z. B. mit Vitamin-K-Antagonisten oder direkten wartungen zurück [10, 12, 13]. Obwohl die meisten verfügbaren
Thrombininhibitoren, haben. In diesem Fall sollte aus rein prä- Daten zu spezifischen LDL-C-Grenzwerten aus heterogenen Ko-
ventivmedizinischer Sicht keine zusätzliche Thrombozytenaggre- horten bzw. anderen Erkrankungsgruppen generiert wurden, wird
gationshemmung verschrieben werden [89]. Durchaus kontrovers eine Senkung unter 55–70 mg/dl bzw. eine mindestens 50 %ige
diskutiert wird weiterhin, ob eine Monothrombozytenaggregati- Senkung zum Indexwert empfohlen. Als Therapieeskalation bzw.
onshemmung (z. B. mit Clopidogrel) oder eine duale Inhibition mit Alternativen stehen Ezetimib oder Bempedoinsäure zur Ver-
Rivaroxaban in vaskulärer Dosis plus Acetylsalicylsäure initiiert fügung, während eine primäre First-line-Therapie mit den neuen
werden sollte. Während eine starke Empfehlung für die erstge- PCSK9(Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9)-Inhibito-
nannte Thrombozytenaggregationshemmung existiert, sollte vor ren aufgrund der hohen Kosten bei bisher fehlenden Langzeitsi-
jeder Intensivierung der antithrombotischen Therapie grundsätz- cherheitsdaten und fehlendem Wirksamkeitsnachweis (Mortalität)
lich eine patientenindividuelle Bestimmung des Blutungsrisikos, nicht empfohlen wird [3]
z. B. mit dem extern validierten OAC3-PAD-Blutungsscore, erfol-
gen [3, 89, 90, 91]. Wenn kein hohes Blutungsrisiko vorliegt, stehen

Gefässchirurgie 2 · 2024 109

CME
7 Merke
Die optimale Arzneimitteltherapie kann das langfristige Ergebnis nach
invasiven Behandlungen der pAVK deutlich verbessern. Insbesondere
die Verordnung von Statinen sollte in allen Stadien der Erkrankung er-
folgen.

Invasive Revaskularisation der Claudicatio intermittens

Im Stadium II der pAVK muss generell eine kritische Indikations-
stellung erfolgen, die sich primär an der Verbesserung der krank-
heitsbezogenen Lebensqualität bzw. der lebensstillimitierenden
Claudicatio messen muss [3]. Die Indikationsstellung erfolgt idea-
lerweise interdisziplinär, sollte aber in jedem Fall die operativen
und interventionellen Alternativen berücksichtigen (Abb. 5).

Aortoiliakales Segment
Im aortoiliakalen Segment hat sich die endovaskuläre Interven-
tion als Erstlinientherapie durchgesetzt (Abb. 4; [3]), wobei auch
die offene Rekonstruktion durch aortobifemorale Y-Prothesen auf-
grund der hervorragenden Durabilität bei geeigneten Patient:innen
weiterhin einen Stellenwert hat. Insgesamt ist die Evidenzbasis un-
zureichend; eine aktuelle Metaanalyse zeigte allerdings bessere
5-Jahres-Offenheitsraten der Y-Prothese gegenüber der endovas-
kulären Therapie (86 % vs. 71 %) bei höheren Komplikationsraten
(18 % vs. 13 %). Insbesondere bei Einbeziehung des infrarena-
len Aortenabschnitts bleibt die offen-chirurgische Therapie eine
komplementäre Säule der Therapie [94, 95]. Die endovaskuläre
Therapie im aortoiliakalen Segment wird in der Regel als primäre
Stentangioplastie mit ballonexpandierbaren Stents empfohlen
(Abb. 4), wobei auch die Ballonangioplastie mit anschließender
selektiver Stentimplantation und die Nutzung von selbstexpan-
dierbaren oder gecoverten Stents vergleichbare oder sogar bessere
Ergebnisse bringen können [3].

Leiste und Femoralisgabel

Aufgrund der besseren Langzeitergebnisse ist im Bereich der Fe-
moralisgabel klassischerweise das operative Vorgehen, entweder
als Femoralisgabelthrombendarteriektomie oder als Profun-
daplastik, das Vorgehen der ersten Wahl [96]. Bis valide Langzeit-
daten der endovaskulären Therapie der Femoralisgabel vorliegen,
kann diese als Therapiealterative beispielsweise im Falle einer
„hostile groin“ mit hohem Risiko für perioperative Komplikati-
onen erwogen werden [97]. Die operative Leistenrekonstruktion
kann im Falle von vorgeschalteten aortoiliakalen Stenosen und
infrainguinaler Beteiligung auch als Hybrideingriff, kombiniert mit
einer endovaskulären Intervention, erfolgen. Im Vergleich zu den
operativen zentralen Zugängen für iliakofemorale oder aortofe-
morale Bypässe bietet die Hybridoperation hier den Vorteil einer
Abb. 5 8 Abschlussangiographie nach Implantation eines femoropoplitea- etwas geringeren Invasivität und kann den Krankenhausaufenthalt
len (Pars 1) Venenbypasses bei ähnlichen mittelfristigen Ergebnissen verringern [98].

110 Gefässchirurgie 2 · 2024

 CME
Abb. 6 9 Etagengerechte invasive
Revaskularisation der Claudicatio
intermittens (AFC A. femoralis com-
munis)

Femoropopliteales Segment streng ausgewählten Patient:innen vorbehalten bleiben. Für die

große Mehrheit der Patient:innen sollte hier aufgrund des erhöhten
Aufgrund der nachgewiesenen Effektivität und Sicherheit des Geh- Risikoprofils einer Unterschenkelintervention bzw. -rekonstrukti-
trainings muss jede Indikation im femoropoplitealen Abschnitt on stets ein konservativer Ansatz verfolgt werden [103]. Erst nach
sorgfältig abgewogen werden [3]. Hier hat sich die endovaskulä- Ausschöpfung aller konservativen Behandlungsmöglichkeiten und
re Therapie bei TASC(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Do- bei invalidisierender Claudicatio kann eine endovaskuläre Interven-
cument on Management of Peripheral Arterial Disease)-II-A/B- tion oder eine operative Rekonstruktion mit einem Venenbypass
Läsionen etabliert. Die primäre Implantation von ballonexpan- erwogen werden (Abb. 6; [104]).
dierbaren Stents wird aufgrund der erhöhten Rate an Restenosen
nicht empfohlen. In einer aktuellen Metaanalyse war die Verwen- Invasive Revaskularisation der chronischen
dung von paclitaxelbeschichteten Ballons mit einer höheren extremitätengefährdenden Ischämie
Offenheitsrate bei gleichen Komplikationsraten im Vergleich zur
unbeschichteten Ballonangioplastie verbunden [3, 99]. Neben der Die Prinzipien der beschriebenen stadien- und etagenspezifischen
Ballonangioplastie mit selektivem Stenting stehen für ausgewähl- Revaskularisation der pAVK finden ebenfalls bei der chronischen Ex-
te Fälle verschiedene endovaskuläre Techniken und Devices zur tremitätengefährdung Anwendung. Im Unterschied zum Stadium
Verfügung, zu denen insgesamt noch keine hinreichenden Daten der Claudicatio intermittens sollte jedoch, wenn immer möglich,
aus hochwertigen RCT existieren, um eine primäre Erstlinienan- ein direkter und stenosefreier, pulsatiler Einstrom über mindes-
wendung zu empfehlen. Hierzu zählen die sog. Atherektomie- tens 1 Unterschenkelgefäß in den Fuß erreicht werden. Somit ist
und Thrombektomiedevices, Cutting- und Scoring-Ballons oder im Stadium der CLTI der infragenuale Abschnitt von besonderer
die intravaskuläre Lithotripsie [3, 100]. Bedeutung und dabei sowohl der endovaskulären als auch der
Als chirurgische Therapieverfahren stehen im Stadium der Clau- offen-chirurgischen Revaskularisation zugänglich [1]. Essenziell ist
dicatio intermittens im femoropoplitealen Segment der autologe die Durchführung eines „limb staging“, um patientenindividuell
Venenbypass und der Bypass mit alloplastischem Material zur das optimale Revaskularisationsverfahren festlegen zu können. In
Verfügung. Aufgrund der besseren Langzeitergebnisse sollte pri- die Entscheidungsfindung einbezogen werden sollten die anatomi-
mär ein Venenbypass angelegt werden (Abb. 5). Die hervorragen- sche Komplexität des Verschlussmusters, das patientenindividuelle
de Effektivität der Revaskularisation durch den Venenbypass im Risikoprofil und der Lokalbefund bzw. der potenzielle Nutzen einer
Langzeitverlauf ist gut belegt. Die primäre 5-Jahres-Offenheitsrate Revaskularisation. Hier bieten sich Klassifikationssysteme wie das
beträgt 60 % [101, 102]. GLASS(Global Limb Anatomic Staging System)-Schemaund der
WIFI-Score an. Generell gilt: Je komplexer das Verschlussmuster,
Infragenuales Segment desto schlechter sind die Ergebnisse der endovaskulären Therapie
[1, 105, 106]. Während kurzstreckige infrapopliteale Läsionen gut
Eine Behandlung des infragenualen Anschnitts im Stadium der endovaskulär behandelt werden können, ist bei langstreckigen
Claudicatio sollte immer eine Einzelfallenscheidung sein und nur Verschlüssen und guter Qualität der Vena saphena magna der

Gefässchirurgie 2 · 2024 111

CME

Evidenzbasiertes Follow-up
Wegen des hohen Risikos sowohl für kardiovaskuläre Ereignisse als
auch für Verschlüsse von Gefäßrekonstruktionen und die unzurei-
chende Adhärenz zu evidenzbasierten Empfehlungen in der Ziel-
population wird eine konsequente poststationäre Nachverfolgung
in spezialisierten Kliniken durch alle Leitlinien und Konsensusdo-
kumente empfohlen. Eine ausreichende direkte Evidenzbasis für
derartige Empfehlungen fehlt allerdings bisher, weshalb die Emp-
fehlungen eher auf dem Boden eines Expertenkonsenses generiert
wurden [3, 82, 93, 107, 108, 109].
Die Follow-up-Strategie beinhaltet eine labormedizinische (z. B.
LDL-C und Hämoglobin A1c [HbA1c]) und eine klinische Untersu-
chung nach 3 Monaten sowie mehrfache farbkodierte Duplex-
sonographien nach invasiven Revaskularisationen innerhalb der
ersten 12 Monate (nach 3, 6 und 12 Monaten). Grundsätzlich ist
außerdem die strukturierte Erhebung patientenberichteter End-
punkte empfohlen, z. B. mittels VASCUQOL-6 [3, 4]. Im Rahmen
dieser Verlaufskontrollen wird explizit empfohlen, auch nach der
Umsetzung der Empfehlungen zur Risikooptimierung (z. B. Rauch-
entwöhnung) und nach der Einnahme der optimalen Arzneimit-
teltherapie (z. B. Statine) zu fragen.

7 Merke
Das konsequente Follow-up nach der invasiven Behandlung der pAVK
hat auch das Ziel, die Umsetzung und Einhaltung präventiver Maßnah-
men zu verbessern!

Fazit für die Praxis

5 Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) gilt als Volks-

krankheit mit einer Prävalenz von ca. 25 % in der Bevölkerung zwi-
schen 45 und 74 Jahren.
5 Zu den wesentlichen Risikofaktoren für die Entwicklung und Pro-
gression einer pAVK gelten Rauchen, Diabetes, Bluthochdruck, Fett-
stoffwechselstörungen und ein insgesamt ungesunder Lebensstil.
5 Die Stufendiagnostik der pAVK umfasst verschiedene nicht-invasive
diagnostische Verfahren, während der Knöchel-Arm-Index weiter-
hin den Goldstandard bei Primärdiagnostik und Screening darstellt.
In fortgeschrittenen Krankheitsstadien mit chronischer Extremi-
tätengefährdung sowie beim angioneuropathischen diabetischen
Abb. 7 8 Abschlussangiographie nach Implantation eines femorokruralen Fußsyndrom gibt es verschiedene Alternativverfahren, zu denen nur
Jump-Bypasses auf die Unterschenkelgefäße eine unzureichende Evidenzbasis existiert.
5 Die wichtigste Therapiesäule vor, während und nach jeder invasiven
Behandlung der pAVK ist das sogenannte Best Medical Treatment,
kruropedale Bypass die Methode der Wahl. Zur Verbesserung des also die konsequente Optimierung der modifizierbaren Risikofakto-
Unterschenkelausstroms können auch mehrere Gefäße, z. B. als ren und die optimale Arzneimitteltherapie.
„jump graft“ (Abb. 7), anschlossen werden. 5 Die Entscheidung zu einer invasiven Therapie und die Auswahl der
Kontrovers diskutiert wird die Frage nach der optimalen Erstli- komplementär verfügbaren Verfahren sollten stets patientenindivi-
nientherapie bei Patient:innen mit CLTI. Diesbezüglich sind in den duell mit realistischen Therapiezielen und unter Abwägung der ver-
letzten Monaten 2 RCT veröffentlicht worden, deren gegensätz- fügbaren operativen und interventionellen Verfahren erfolgen.
liche Ergebnisse derzeit kontrovers diskutiert werden [21, 22]. In 5 Zur evidenzbasierten Diagnostik und Behandlung der asymptomati-
jedem Fall stützen die Ergebnisse und Diskussionen den Stellenwert schen pAVK, der Claudicatio intermittens, der chronischen extremi-
der patientenindividuellen Diskussion, bei der alle komplemen- tätengefährdenden Ischämie und des angioneuropathischen diabe-
tären Verfahren (operativ, interventionell, Hybridverfahren) in die tischen Fußsyndroms sind in den letzten Jahren neue internationale
Erwägungen einbezogen werden sollten. Praxisleitlinien veröffentlicht worden.

112 Gefässchirurgie 2 · 2024

5 Aktuelle Praxisleitlinien empfehlen eine regelmäßige Nachverfol- Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tie-
ren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen
gung der invasiv behandelten Patient:innen, in deren Rahmen Ul- ethischen Richtlinien.
traschalluntersuchungen und Laborbestimmungen durch eine Kon-
trolle der Adhärenz zu präventivmedizinischen Aspekten ergänzt
werden sollen. Literatur
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Gefässchirurgie 2 · 2024 113

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Gefässchirurgie 2 · 2024 115

CME-Fragebogen
Behandlung der chronischen peripheren
arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK)

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? Ein 69-jähriger Mann mit Raucherana- ◯ Die optimale Arzneimitteltherapie der ? Bei der invasiven Revaskularisation
mnese und Übergewicht kommt zu symptomatischen pAVK umfasst in der Re- der symptomatischen peripheren ar-
Ihnen in die Sprechstunde und berich- gel eine Monotherapie mit Lipidsenkern. teriellen Verschlusskrankheit gelten
tet von einseitigen belastungsabhän- ◯ Wenn der Patient bereits eine kardiologi- verschiedene Grundsätze und Erwä-
gigen Wadenschmerzen nach einer sche Indikation zur oralen Antikoagulation gungsgründe. Welche Aussage ist rich-
schmerzfreien Gehstrecke von 200 Me- mit Vitamin-K-Antagonisten hat, ist aus tig?
tern. Was veranlassen Sie sofort nach gefäßmedizinischer Sicht zur Vermeidung ◯ Die Indikationsstellung zur invasiven Re-
der ausführlichen Anamnese über Risi- peripherer Gefäßkomplikationen in aller vaskularisation der Claudicatio intermit-
kofaktoren und Beschwerden? Regel eine zusätzliche Thrombozytenag- tens ohne Hinweise auf eine chronische
◯ Direkte digitale Subtraktionsangiographie gregationshemmung erforderlich. Extremitätengefährdung sollte grundsätz-
◯ Skelettszintigraphie ◯ Die primäre Erstlinienverschreibung von lich gewissenhaft gestellt werden, da die
◯ Röntgendarstellung des Fußes, um eine PCSK9(Proproteinkonvertase Subtilisin/ Verbesserung der lebensstillimitierenden
Knochenbeteiligung auszuschließen Kexin Typ 9)-Inhibitoren bei symptoma- Claudicatio primär durch ein begleitetes
◯ Fluoreszenzangiographie mit Indozyanin- tischer pAVK wird in aktuellen Leitlinien Gehtraining erreicht werden sollte.
grün empfohlen, auch wenn mit hoch dosier- ◯ Die endovaskuläre oder offen-chirurgische
◯ Dopplerverschlussdruckmessung mit Be- ten modernen Statinen und Ezetimib eine Revaskularisation unterhalb des Kniege-
stimmung des Knöchel-Arm-Index. leitliniengerechte Senkung der LDL(„low- lenks im Stadium der Claudicatio intermit-
density lipoprotein“)-Cholesterin-Werte tens ohne Hinweise auf eine chronische
? Sie erhalten eine Rückfrage von der erreicht werden kann. Extremitätengefährdung sollte prophylak-
behandelnden Hausärztin über die tisch regelhaft erfolgen.
optimale Arzneimitteltherapie eines ? Welches diagnostische Mittel gehört ◯ Im Stadium der chronischen extremi-
bisher nicht-invasiv revaskularisierten üblicherweise nicht zur gefäßmedizini- tätengefährdenden Ischämie (Fontaine-
81-jährigen Patienten mit sympto- schen Stufendiagnostik der peripheren Stadium IV) ist der Stellenwert der Bypass-
matischer peripherer arterieller Ver- arteriellen Verschlusskrankheit? chirurgie gegenüber den endovaskulären
schlusskrankheit (pAVK; belastungs- ◯ Dopplerverschlussdruckmessung mit Be- Verfahren heutzutage zu vernachlässigen.
abhängige Schmerzen in der rechten stimmung des Knöchel-Arm-Index ◯ Das primäre therapeutische Verfahren
Wade nach 150 Metern). Welche Aus- ◯ Farbkodierte Duplexsonographie zur Behandlung isolierter Stenosen der
sage ist evidenzbasiert? ◯ Kontrastmittelgestützte Computertomo- Femoralisgabel mit Einbeziehung der
◯ Der Patient sollte aufgrund des Alters keine graphie-Angiographie A. profunda femoris ist die endovasku-
Statine einnehmen. ◯ Digitale Subtraktionsangiographie läre Behandlung.
◯ Es sollte grundsätzlich eine Bestimmung ◯ Myokardszintigraphie ◯ Aufgrund der Gefahr der distalen Embo-
des patientenindividuellen Blutungsrisi- lisierung ist die Atherektomie als endo-
kos erfolgen, bevor die leitliniengerechte vaskuläres Verfahren im Stadium IV heute
antithrombotische Therapie eingeleitet obsolet.
wird.

Informationen zur zertifizierten Fortbildung

Diese Fortbildung wurde von der deutschen Landesärztekammern Hinweise zur Teilnahme: – Pro Frage ist jeweils nur eine Antwort
Ärztekammer Nordrhein für das anerkannten Fortbildungspunkte – Die Teilnahme an dem zertifi- zutreffend.
„Fortbildungszertifikat der Ärztekammer“ aufgrund der Gleichwertigkeit im gleichen zierten Kurs ist nur online auf – Für eine erfolgreiche Teilnahme müssen
gemäß § 5 ihrer Fortbildungsordnung mit Umfang als DFP-Punkte anerkannt (§ 14, www.springermedizin.de/cme möglich. 70% der Fragen richtig beantwortet
3 Punkten (Kategorie D) anerkannt und ist Abschnitt 1, Verordnung über ärztliche – Der Teilnahmezeitraum beträgt werden.
damit auch für andere Ärztekammern Fortbildung, Österreichische Ärztekammer 12 Monate. Den Teilnahmeschluss – Teilnehmen können Abonnenten dieser
anerkennungsfähig. (ÖÄK) 2013). Die Schweizerische finden Sie online beim Kurs. Fachzeitschrift und e.Med-Abonnenten.
Gesellschaft für Gefässchirurgie vergibt 3 – Die Fragen und ihre zugehörigen
Anerkennung in Österreich und der Credits für die zertifizierte Fortbildung in Antwortmöglichkeiten werden
Schweiz: Für das Diplom-Fortbildungs- „Gefaesschirurgie“. online in zufälliger Reihenfolge
Programm (DFP) werden die von zusammengestellt.

116 Gefässchirurgie 2 · 2024 Online teilnehmen unter www.springermedizin.de/cme

? Bitte wählen Sie die richtige Aussage ? Welche Empfehlung gehört in der ? Welche Aussage zur Epidemiologie
zur Behandlung der peripheren arteri- Regel nicht zum Repertoire des sog. der peripheren arteriellen Verschluss-
ellen Verschlusskrankheit (pAVK). Best Medical Treatment der symp- krankheit (pAVK) ist falsch?
◯ Die Prävalenz der pAVK wurde in aktuellen tomatischen peripheren arteriellen ◯ Im Jahr 2015 waren weltweit ca. 237 Mio.
Studien mit ca. 1–2 % der 45- bis 74-jäh- Verschlusskrankheit (pAVK)? Menschen von einer pAVK betroffen.
rigen Männer und Frauen in Deutschland ◯ Wichtig ist die konsequente Rauchent- ◯ Aktuelle Prognosen gehen von einer Zu-
angegeben. wöhnung. nahme der Prävalenz bis ca. 2030 aus.
◯ Es existiert eine eindeutige Assoziation ◯ Moderate körperliche Aktivität ist in allen ◯ Aufgrund der weltweit steigenden Präva-
zwischen dem Vorliegen eines Diabetes Stadien der pAVK zu empfehlen. lenz des Diabetes ist von einer weiteren

CME-Fragebogen
mellitus Typ 2 und einer pAVK. ◯ Bei Nachweis einer krankhaften Bluthoch- Zunahme der Prävalenz der pAVK auszu-
◯ Das Vorliegen einer Mediasklerose auf druckerkrankung ist die Vorordnung einer gehen.
dem Boden eines langjährigen Diabe- evidenzbasierten antihypertensiven The- ◯ Etwa jeder zweite Mensch mit Diabetes
tes mellitus Typ 2 hat keinen prädiktiven rapie mit stufenweisem Ansatz indiziert. mellitus Typ 2 wird im Laufe seines Lebens
Stellenwert in der Vorhersage einer pAVK. ◯ Die Optimierung des Körpergewichts er- eine pAVK entwickeln.
◯ Die pAVK ist eine typische Erkrankung des folgt heute primär durch eine Magenver- ◯ Aufgrund der demografischen Entwick-
ersten Lebensdrittels. kleinerung. lung in Deutschland ist die Prävalenz der
◯ Die Rauchentwöhnung ist nur vor Errei- ◯ Im Stadium der asymptomatischen pAVK pAVK seit mehreren Jahren fallend.
chen des 65. Lebensjahrs sinnvoll, da an- sollte aus primärprophylaktischen Grün-
schließend kein langfristiger Nutzen mehr den keine Thrombozytenaggregations- ? Sie sehen eine 75-jährige Frau mit
zu erwarten ist. hemmung verschrieben werden. mehreren trockenen Zehennekrosen
sowie einer Fersennekrose und einem
? Bitte wählen Sie die richtige Aussage ? Sie sehen in Ihrer allgemeinmedizini- Knöchel-Arm-Index in Höhe von 0,3 in
zur leitliniengerechten Therapie der schen Sprechstunde einen 66-jährigen Ihrer gefäßmedizinischen Sprechstun-
klinisch gesicherten peripheren arteri- Patienten mit langjährigem Diabe- de. Welche nächsten Schritte veranlas-
ellen Verschlusskrankheit (pAVK). tes mellitus Typ 2. Welche Aussage ist sen Sie?
◯ Bereits im Stadium der asymptomatischen richtig? ◯ Aufgrund mehrerer Nekrosen ist eine Re-
pAVK ist die Verordnung von Thrombozy- ◯ Bei allen Patienten mit Diabetes melli- vaskularisation nicht mehr sinnvoll.
tenaggregationshemmern zur Sekundär- tus Typ 2 und Wundheilungsstörungen ◯ Zunächst eine farbkodierte Duplexsono-
prophylaxe evidenzbasiert. an den unteren Extremitäten sollte eine graphie und ggf. eine kontrastmittelge-
◯ Aufgrund des distalen Befalls der klei- gefäßmedizinische Abklärung erfolgen. stützte Schnittbildgebung, anschließend
nen Gefäße gilt der Zehen-Arm-Index als ◯ Die Verordnung sog. Gliflozine Diskussion der verfügbaren Revaskularisa-
primäres Verfahren der Wahl für Screening- (SGLT2[„sodium-glucose linked transporter tionsoptionen.
programme. 2“]-Inhibitoren) kann das Risiko des Auf- ◯ Bei einem Knöchel-Arm-Index in Höhe
◯ Wegen der hohen erwartbaren Toxizität tretens kardiovaskulärer Endpunkte nicht von 0,3 besteht in der Regel eine ausrei-
von jodhaltigen Kontrastmitteln spielt die signifikant senken. chende Reserve, um eine Verlaufskontrolle
digitale Subtraktionsangiographie heute ◯ Bei vorhandenen Wunden und bekanntem in 1 Jahr zu rechtfertigen.
in der Behandlung der pAVK keine Rolle Diabetes mellitus ist ein Gehtraining auch ◯ Im Alter von 75 Jahren stehen meist kei-
mehr. mit angepasstem Schuhwerk kontraindi- ne Revaskularisationsoptionen mehr zur
◯ Die Verwendung von ballon- sowie selbst- ziert. Verfügung.
expandierbaren Stents richtet sich v. a. ◯ Ein hoher Dopplerverschlussdruck mit ◯ Wegen der trockenen Nekrosen ist die
nach der Art der Läsion und nach der Knöchel-Arm-Index über 0,9 schließt eine Durchführung einer Knöchel-Arm-Index-
Region der Behandlung. periphere arterielle Verschlusskrankheit Messung nicht möglich.
◯ Aufgrund der hohen Mobilität der Gefäße (pAVK) sicher aus.
in Bewegungssegmenten ist dort keine ◯ Bei einer pAVK auf dem Boden eines Dia-
Stentangioplastie möglich. betes mellitus Typ 2 ist die besonders
konsequente Einstellung des Blutzuckers
nicht prognoseentscheidend.

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