Beschreibung der Wohnumgebung

Fragebogen zur Vorbereitung auf die Begutachtung

Zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit wird Sie eine Gutachterin

oder ein Gutachter* von MEDICPROOF kontaktieren. MEDICPROOF
ist der medizinische Dienst der privaten Krankenversicherungen. Wir
empfehlen Ihnen, zusätzlich zum eigentlichen Pflegeprotokoll auch
diesen Fragebogen zu Ihrem Wohnbereich auszufüllen. Mit Hilfe *Im Sinne einer sprachlichen
dieser Angaben können Sie sich optimal auf den Termin vorbereiten Vereinfachung und für einen
und mit dem Gutachter alle Punkte durchgehen. Alternativ können besseren Lesefluss wird im
Sie dieses Formular dem Gutachter auch vor dem Interview folgenden Text weitestgehend
zusenden. die maskuline Form verwendet.

1 Allgemeine Angaben

_________________________________________________ _________________________________________________
Name Vorname

_________________________________________________ _________________________________________________
Geburtsdatum Versicherung/Versicherungsnummer

_________________________________________________ _________________________________________________
Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort

2 In welcher Art Gebäude wohnen Sie?

Einfamilienhaus Wie viele Etagen hat das Haus?________________________________________

Zweifamilienhaus In welcher Etage wohnen Sie?__________________________________________

Mehrparteienhaus In welcher Etage wohnen Sie?__________________________________________

Gibt es einen Aufzug? Nein Ja

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 3 Befinden sich zwischen der Straße und dem Gebäudeeingang Stufen?

Nein

Ja Anzahl______________________

4 Befinden sich zwischen dem Gebäudeeingang und Ihrem Wohnbereich Stufen?

Nein

Ja Anzahl______________________

5 Gibt es Handläufe (Geländer) zum Festhalten?

Nein

Ja Rechte Seite Linke Seite

6 Ihr Wohnbereich verfügt über:

Wohnzimmer

Schlafzimmer

Küche

Keller

Weitere Zimmer ______________________________________________________________________

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 7 Gibt es in Ihrem Wohnbereich einzelne Stufen oder Schwellen (z.B. zur Terrasse oder zum
Garten)?

Nein

Ja Anzahl______________________

8 Wie ist Ihr Badezimmer ausgestattet?

Dusche Einstiegshöhe in cm (etwa) ____________________________________________

Liegebadewanne Badewanne in Sonderform (z.B. Eckwanne, Sitzwanne, Whirlpool)

Waschbecken Höhe in cm (etwa) ___________________________________________________

Toilette Höhe in cm (etwa) ___________________________________________________

Sonstiges ____________________________________________________________________

9 Könnte eine Person auf einem (Roll-) Stuhl vor dem Waschbecken sitzend gewaschen werden?

Nein

Ja

10 Ist Ihr Badezimmer groß genug, um es mit einem Rollator aufzusuchen?

Nein

Ja

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11 Befinden sich im Badezimmer Haltegriffe (z. B. am WC, an der Badewanne, in der Dusche, usw.)?

Nein

Ja Ort _________________________________________________________________

12 Gibt es in Ihrem Wohnbereich noch ein weiteres Badezimmer oder Gäste-WC?

Nein

Ja Ausstattung _________________________________________________________

Bitte geben Sie an, wer den Fragebogen ausgefüllt hat.

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Name Vorname

_________________________________________________ ________________________________________________
Ort, Datum Unterschrift

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