门诊病历书写规范.doc

《XX省门诊病历书写规范》是一份详细指导全省医疗机构如何规范记录门诊病历的文档。这份规范旨在统一全省门诊病历格式，提高医疗服务效率，确保患者医疗信息的连续性和准确性，减少不必要的重复检查和费用。以下是规范中的关键知识点： 1. **统一格式**：XX省门诊病历要求印刷格式和书写内容统一，以标准化病历记录，便于医生理解和查阅。 2. **医疗机构责任**：医疗机构需在病历封底标注名称，实习医师书写的病历需经带教医师审阅签字确认。 3. **记录原则**：内容应简明扼要、突出重点，使用医学术语，确保无遗漏。记录需清晰，避免自造字或不规范字，使用蓝黑或碳素墨水书写。 4. **患者权益**：门诊病历由患者自行保管，仅供本人使用，不得记录他人信息。住院病人出院时，病历应记入其门诊病历。 5. **病历内容要求**： - **首页信息**：包括患者的基本信息（性别、年龄、籍贯等）、过敏史、首次就诊时间和地点。 - **主诉**：基于患者提供的病史，详细记录主要症状、部位和时间。 - **现病史**：记录发病诱因、症状变化和治疗情况，包括阳性或阴性体征。 - **既往史**：概述患者的健康状况。 - **体格检查**：按系统顺序进行全面检查，特别关注生命体征和阳性体征。 - **辅助检查**：列出建议的检查项目，记录结果，尤其是有创诊疗的告知和签字。 - **门诊诊断**：准确、有序地写出诊断，避免以症状作为诊断。 - **处理意见**：包括进一步检查需求和门诊医嘱。 6. **法律合规**：所有记录需符合医疗法规，确保患者隐私，实习医师的记录需经过审核，有创诊疗需遵循相应程序。 这些规范旨在提高医疗服务质量，保障患者权益，同时也为医生提供了清晰的操作指南，确保医疗记录的专业性和准确性。通过严格执行这些规定，可以提升医疗服务的标准化水平，降低医疗差错风险，促进患者诊疗过程的顺畅进行。