电子病历书写规范.doc

电子病历书写规范 本资源为电子病历书写规范，旨在规范医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理，确保医患双方合法权益。本规范共十四条，分别规定了电子病历的定义、录入要求、内容要求、安全管理、修改权限、个人信息管理、复制管理、禁止篡改等方面的规定。 一、电子病历的定义 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。 二、电子病历录入要求 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，使用中文和医学术语，要求表述准确、语句通顺、标点正确。同时，电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限。 三、电子病历内容要求 电子病历内容应当按照《病历书写根本规 X》要求，使用统一的工程名称、格式和内容，不得擅自变更。电子病历系统应当具有严格的复制管理功能，同一患者的一样信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。 四、电子病历安全管理 电子病历系统应当设置医疗卫生效劳信息以及数据统计分析功能，支持医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径应用、单病种质量控制、平均住院日、床位使用率、术前平均住院日、合理用药、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计。 五、电子病历修改权限 上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。 六、个人信息管理 医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库，并授予唯一标识号〔即病案号〕，确保与患者的医疗记录相对应。 七、禁止篡改 严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。 本电子病历书写规范旨在规范医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理，确保医患双方合法权益，提高医疗质量和医疗平安。