护理记录书写规范.doc

护理记录是医疗工作中不可或缺的一部分，尤其对于护理人员来说，规范化的书写至关重要。它不仅记录了患者的生理状况，也反映了治疗过程中的各项护理措施。以下是基于提供的文件内容对护理记录书写规范的详细说明： 1. **体温单记录**： - 新入院、返院或转入的患者需进行四测（体温、脉搏、呼吸、血压），每天一次，持续三天。如果发现异常，应根据实际需要或医嘱增加测量频率。 - 对于发热患者，不同热度有不同的测量频率：低热每日两次，中度热每日三次，高热和超高热每日四次或按医嘱执行。 - 体温单上的年龄只填写数字，年龄未知则写“不详”，住院号、病区内容需保持一致，且病区号在病人内部调动时不改变，但跨陪人房和普通病房调动时需要更改。 2. **特殊标记和时间**： - 物理降温后若体温不变，应在体温线上方标注“v”，并记录降温方式和时间。 - 体温低于35℃时，绘制在35℃线上，并注明“体温不升”。 - 每个皮试栏只记录一种皮试结果，多个皮试需分开记录。 - 血压单位应统一转换为mmHg。 3. **护理记录内容**： - 生命体征变化和用药后应复测并记录。 - 记录应清晰准确，避免模糊的描述，如具体睡眠时间、饮食量等。 - 医嘱执行情况需详细记录，包括药物使用和自知力恢复情况。 - 不宜使用“无药物反应”或“无不良反应”，应为“无药物副作用”。 - 使用保护性约束时需注明开始和解除时间。 - 家属关系需明确记录在相关护记中。 - 使用24小时制记录时间，如01:30代表凌晨1点半。 - 数字和药物名称应规范化，如剂量、频率和药品全名。 - 分清现象和病症，确保描述的准确性。 护理记录的规范性直接影响到患者的治疗和护理质量，因此护士必须严格按照规定进行记录，确保信息的完整性和准确性，这不仅有利于医生制定治疗方案，也为患者的医疗安全提供了保障。在日常工作中，护士应不断学习和更新知识，以适应医疗行业的不断发展和变化。