PERMISO GENERAL DE TRABAJO SEGURO (PTS) EMPRESA CONTRATISTA: DURACIN DEL TRABAJO: Desde: DESCRIPCIN DEL TRABAJO A REALIZAR:
Hasta: Total de Personal en el Area: Total de Vehculos y Equipos Mviles: FECHA: AREA DE TRABAJO:
PERMISOS ESPECFICOS REQUERIDOS EN ADICIN AL PERMISO GENERAL DE TRABAJO SEGURO (Debe adjuntar formato firmado a este PTS Marque lo que corresponde
Excavaciones y Zanjas Espacios Confinados Levantes Crticos con Gras Trabajos en Caliente Apertura de Lneas y Caeras Pre Comisionamiento Pruebas Hidrulicas y Neumticas Bloqueo y Etiquetado Elctrico Bloqueo y Etiquetado Lneas y Caleras Cierre de Caminos Otros: Indicar:
COORDINACIONES CON TIPOS DE TRABAJOS A REALIZAR SNC LAVALIN
Precauciones de Seguridad en el Area Purgar, Limpiar Neutralizar Tuberas Ventilacin Forzada Iluminacin Sealizacin del Area Cercar / Aislar el Area Parada de Planta Parar Equipos / Procesos Especficos en el Area Trabajos en Altura Desenergizar Area Desenergizar Gra Puente Trabajo Equipos Pesados Area en Caliente
Soldadura Mecnico Excavacin Elctrico Tuberas Caeras Grifera
Montaje Civil Instrumentacin Comisionamiento Otros Indicar:
Precauciones Especficas indicadas por Construccin SNC Lavalin que debe tomar la Empresa Contratista.
Deber adjuntar la Matriz de Riesgos de la(s) Actividad(es) a realizarse, procedimiento(s) y el registro de difusin de esta documentacin.
FIRMAS Debe estar involucrado el Dpto. HSE del Contratista en este trabajo? Debe estar involucrada la Gerencia de HSE de SNC Lavalin en este trabajo? Construccin SNC LAVALIN Si No Si No Residente Contratista Supervisor Contratista
Nombre y Firma
Fecha
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