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Permiso para Trabajos en Alturas

Este documento es un permiso para realizar trabajos en alturas. Detalla la información del solicitante, la descripción del trabajo, el lugar, las fechas, los nombres de las personas que realizarán el trabajo, los factores de riesgo, el equipo de protección personal requerido, el sistema de ascenso, los procedimientos antes y después de la actividad, y las firmas de los responsables.

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Este documento es un permiso para realizar trabajos en alturas. Detalla la información del solicitante, la descripción del trabajo, el lugar, las fechas, los nombres de las personas que realizarán el trabajo, los factores de riesgo, el equipo de protección personal requerido, el sistema de ascenso, los procedimientos antes y después de la actividad, y las firmas de los responsables.

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PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS

Permiso para la realizacin de trabajos en alturas


1.NOMBRE Y DEPARTAMENTO DEL SOLICITANTE
2.TRABAJO A REALIZAR:

No debe tener
tachaduras
o enmendaduras

3. LUGAR DE LA ACTIVIDAD:

4.. FECHA DE EXPEDICIN (dd-mm-aa):

5.HORA DE INICIO DE TRABAJO:

6.VALIDO HASTA (dd-mm-aa):

7.HORA DE TERMINACION DE TRABAJO:

Nm. De
solicitud:

4. NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE REALIZARAN EL TRABAJO


NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA TRABAJADOR

NOMBRES Y APELLIDOS

DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

FACTORES DE RIESGO
CONDICIONES PELIGROSAS:

CONDICIONES A EVITAR:

PROCEDIMIENTO:

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

ARNES ANTI CAIDAS

LINEA DE VIDA CON DISPOSITIVO


DE ANCLAJE DESLIZANTE

ANILLOS DE ENGANCHE PARA SUJECION

BOTAS DE SEGURIDAD

CASCO DE IMPACTO CON BARBIQUEJO

LENTES

GUANTES

. SISTEMA DE ASCENSO
ESCALERA
PLATAFORMA
ELEVADOR

JIRAFA DE ELEVACION

OTRO:

ANTES DE INICIAR LA ACTIVIDAD:

RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD

RESPONSABLE DEL DEPTO

REPONSABLE DE EHS

AL TERMINAR LA ACTIVIDAD:

REPONSABLE DE LA ACTIVIDAD

RESPONSABLE DEL DEPTO

RESPONSABLE DE EHS

FIRMA TRABAJADOR

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