Reporte de Accidente en CCM
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federvacho1Reporte de Accidente en CCM
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federvacho1INFORME DE INCIDENTES / ACCIDENTES Y
PROBLEMAS AMBIENTALES
Cdigo del
formato
FECHA: 21/09/2015
Fecha de Revision:
PROYECTO: Mompiche
Revisin: 00
AREA / SECTOR: Centro Coordinador Mompiche
Srvase completar este formulario, y enviar el ORIGINAL dentro de las 24 Horas a la Gerencia de seguridad y salud Ocupacional.
Marque con una equis (X) cada casillero que mejor describa las condiciones solicitadas:
1. TIPO DE INCIDENTE / ACCIDENTE (ver Nota al pie)
Incidente Personal
Incidente Ambiental
Accidente vehicular (< a $Us. 500.-)
Accidente Personal
Accidente vehicular (> a $Us. 500.-)
Accidente Ambiental
Otros (Daos a instalaciones, daos materiales, disturbios sociales, etc.) Especificar:
Probable dao a automotor
ACCIDENTE: Lesin menor a trabajador a nivel de hemitrax superior izquierdo
2. DATOS SOBRE EL INCIDENTE / ACCIDENTE
FECHA: 16/09/2015
Oficinas
LUGAR DONDE OCURRI EL
Oficina central
INCIDENTE / ACCIDENTE
Centro
HORA APROXIMADA: 08:0H a 12:0H
X
Concesiones
coordinador
Hotel
Carretera
Bodega:
Otro (detallar)
(campamento)
Indicar claramente el lugar del accidente:
Provincia: Esmeraldas Cantn Muisne, en la concesin Mompiche, Centro Coordinador
Describir claramente CMO SUCEDI EL INCIDENTE / ACCIDENTE:
Durante realizacin de actividad de movilizacin de container, con camionetas destinadas a transporte en Centro Coordinador de
Mompiche, se produce impacto con pequeo madero, a obrero de GNMMS a nivel de hemitrax superior izquierdo, quien presenta leve
contusin a nivel de regin supraclavicular, el mismo que es atendido inmediatamente sometido a tratamiento sintomtico y crema anti
inflamatoria en rea corporal afecta; la actividad inadecuada de movilizacin de container presentaba elevado riesgo, por el uso de
camionetas destinadas a otro servicio y uso de soga a manera de eslinga, con alta probabilidad de provocar sndrome de latigazo a
personal que realizaba procedimiento y daos a vehculo no diseado para este procedimiento.
Posibles CAUSAS DEL INCIDENTE / ACCIDENTE: Informacin adicional
Condiciones peligrosas de movilizacin de container
3. EXISTE PERSONAL LESIONADO?
INCIDENTE:
SI
NO
Evento no planificado o no intencional que tuvo el potencial de conducir a un accidente.
ACCIDENTE: Evento no deseado dando lugar a muerte, lesin, dao u otra prdida.
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Revisin: 00
En caso de que la RESPUESTA SEA AFIRMATIVA, completar los siguientes datos:
Apellidos: LOPEZ LARA
Nombres: LUIS MANUEL
Puesto: OBRERO
Sector: CENTRO COORDINADOR MOMPICHE
Edad: 25 AOS
Administracin
Contratado (Nombre de la empresa: G. N. M. M. S
Funcin:
Produccin:
Tarea al accidentarse:
Trabajo Habitual:
Trabajo
Entrenamiento
Reemplazo temporal
Especial
A qu hora comenz a trabajar en el da del incidente / accidente?
A las 07h00 am
El personal lesionado sigui trabajando?
SI
NO
Indicar partes del cuerpo lesionado y tipos de lesin:
Parte del cuerpo lesionado: Regin supraclavicular de hemitrax superior izquierdo
Tipo de lesin: Contusin leve con escoriacin
SI
4. EXISTEN DAOS MATERIALES?
Si la RESPUESTA ES AFIRMATIVA, nombrar el equipo / elemento / herramienta / instalacin daado(
NO
Probable dao a camionetas de transporte de personal
5. EXISTEN DAOS AL MEDIO AMBIENTE?
Derrame > 12 bbls.
Derrame < 12 bbls.
SI
NO
Escape de gas
6. ALGUNA EMPRESA SE VI AFECTADA POR EL INCIDENTE / ACCIDENTE?
Otros (detallar)
SI
NO
En caso de que la RESPUESTA SEA AFIRMATIVA, completar los siguientes datos:
Cliente
Nombre:
Contratistas
Nombre:
Otro
Nombre:
7. QU ACCIONES SE SIGUIERON LUEGO DE OCURRIDO EL INCIDENTE / ACCIDENTE?
Prestar atencin mdica al afectado
Informar a la gerencia del Departamento de Seguridad y salud Ocupacional
8. DATOS DEL INFORMANTE
rea: SSO
Cargo: Mdico Ocupacional
8. 1 TESTIGOS DEL INCIDENTE
Nombre completo: Fernando Delfn Vallejo Choez
rea: SSARC
Cargo: Relacionador Comunitario
Nombre completo: Lenin Valverde
rea:
Cargo:
Nombre completo:
INCIDENTE:
Evento no planificado o no intencional que tuvo el potencial de conducir a un accidente.
ACCIDENTE: Evento no deseado dando lugar a muerte, lesin, dao u otra prdida.
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9. CIERRE Del informe COMPLETAR SLO POR GERENCIA DE Seguridad
ACCION CORRECTIVA
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES MENORES
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES MAYORES
Revisin: 00
CERRADO
ANEXO FOTOGRFICO
Acciones Correctivas
1.
2.
3.
4.
Suspender este procedimiento que no cumple con las condiciones de seguridad necesaria
Establecer un procedimiento seguro de movilizacin de cargas pesadas
Capacitacin en temas de movilizacin de cargas pesadas
Para la realizacin de esta actividad tiene que hacerse previamente un anlisis de trabajo seguro o ATS,
cumpliendo con todas las normas de seguridad para inicio de la actividad con firma del responsable de SSARC y
INCIDENTE:
Evento no planificado o no intencional que tuvo el potencial de conducir a un accidente.
ACCIDENTE: Evento no deseado dando lugar a muerte, lesin, dao u otra prdida.
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Revisin: 00
si la actividad no cumple con los requisitos necesarios no se la puede realizar.
Dr. Fernando Vallejo
Mdico Ocupacional
INCIDENTE:
Evento no planificado o no intencional que tuvo el potencial de conducir a un accidente.
ACCIDENTE: Evento no deseado dando lugar a muerte, lesin, dao u otra prdida.
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