HISTORIA CLINICA

Anamnesis: Fecha: Fecha de Admisin : 01/08/2012 Fecha de Abordaje : 04/09/2012 Filiacin: Nombres y Apellidos: B.T.C Edad: 15 meses. Sexo: Femenino. Raza: Mestizo. Enfermedad Actual Nio de 15 meses de edad, se presenta a la sala de urgencias con historia de dos das de fiebre, tos y diarrea. Sin dificultad para respirar, perdida de peso o actividad disminuida. RxT en sala de urgencias muestra neumona. El paciente es admitido para evaluacin y manejo. Antecedentes personales patolgicos Previamente sano.

Historia Social El paciente vive con su madre y hermana mayor. El novio de la mama viva ah hasta hace dos meses. l fue diagnosticado con TB pulmonar el mes pasado. Tres semanas antes de la hospitalizacin se les realizo la prueba de tuberculina tanto a la madre como a la hermana y al paciente, siendo todos positivos con RxT negativas. Sin embargo, se les dio una cita en la clnica de TB para el mes siguiente.

Funciones Biolgicas: Apetito: Disminuido Sueo: Disminuido Sed: Conservada Deposiciones: sin alteraciones

EXAMEN FISICO: T:40.1C P:117 R:44 O2 Sat: 96 97%.

Paciente consiente, alerta, inquieto e irritable, pero consolable. Cuello: flexible, con linfadenopatia posterior Trax: Ronquidos y sibilancias bilaterales difusas. Sin dificultad respiratoria. Abdomen: Distendido, pero difcil de evaluar EVOLUCION

El

paciente

contina

teniendo

elevaciones

de

temperatura

diarias, sin deterioro de su estado respiratorio Se inicio INH, RIF y PZA Mejora con resolucin de la fiebre en dos das Dado de alta y continuacin de medicamentos Aspirado gstrico: BAAR negativo tres veces Dos de tres aspirados gstricos cultivaron: Mycobacterium tuberculosis

2 d.a.i
Fiebre Tos diarrea

1 d.a.i
Dificultad resp Perdida de peso hipoactividad

Hoy
neumonia fiebre Irritable Linfoadenopatia en cuello sibilantes Abdomen distendido

Abdomen distendido Sibilancia Linfoadenopatia Irritable Nuemonia Hipoactividad Perdida de peso Dif. respiratoria Diarrea Tos Fiebre

2 d.a.i

1 d.a.i

hoy Se inicio INH, RIF y PZA

Medicamentos 1. Rifanpicina. 1.1 1.1.1 1.1.2 Eficacia: Farmacodinamia: Bactericida de amplio espectro Farmacocintica:

Va administracin: VO, VEV, Tpico. Unin a las protenas: Muy elevada (89 %). Distribucin: tejidos En la mayora de los el lquidos y

corporales

incluyendo

lquido

cefalorraqudeo (LCR) en donde las concentraciones son mayores si las meninges estn inflamadas; las concentraciones teraputicas se logran en la salida; tambin atraviesa la placenta. TVM: 6hr EVM:3-5 hr. Se absorbe: tracto gastrointestinal Se metaboliza: Hgado. Se excreta: Rin. 6-15% del farmaco inalterada Se elimina: biliar/intestinal excepto en la dilisis y hemolisis. 1.2 1.2.1 Seguridad: RAM: frecuente: Diarrea, coloracin entre naranja Ms

rojizo y marrn rojizo en la orina, heces, saliva, esputo, sudor y lgrima; dolor en el estmago. Menos fiebre, frecuente: dolor de Prurito, cabeza, enrojecimiento, rash

cutneo, llagas en la boca o en la lengua, mareos, escalofros, respiracin difcil, dolor en msculos y huesos.

1.2.2

Indicaciones: tratamiento de la

Se indica en asociacin con otros antituberculosos en el tratamiento inicial y en el Neisseria tuberculosis. Profilaxis de la meningitis para eliminar meningitidis de la nasofaringe en portadores Tratamiento de la asintomticos de meningococos.

lepra en asociacin con otros antileprosos. Profilaxis en portadores de infecciones por Haemophylus influenzae tipo B. Tratamiento de la meningitis tuberculosa. Tratamiento de portadores de meningococos. Tratamiento de infecciones micobacterianas atpicas (no tuberculosas) en asociacin con otros infecciones 1.2.3 serias frmacos. Su uso simultneo con de de causadas por especies la vancomicina intravenosa se usa en el tratamiento Staphylococcus. Interacciones: mutua de concentracin plasmtica con:

Disminucin ketoconazol. Disminuye enalapril.

concentracin

de:

metabolito

activo

de

Concentracin aumentada por: atovacuona. Nivel plasmtico disminuido por: PAS (espaciar 8 h). Absorcin disminuida por: anticidos (administrar

rifampicina mn. 1 h antes). Hepatotoxicidad con: halotano (evitar concomitancia), isoniazida (vigilar funcin heptica). Perjudica biliares. Lab: inhibicin de mtodos microbiolgicos estndar de determinacin de vit B12 y folatos en suero, excrecin de: mtodos de contraste

elevacin transitoria de prueba de bromosulftalena y de bilirrubina srica, falso + de opiceos en orina con mtodo ICMS.. 1.2.4 1.2.5 Ads. con Costo-Beneficio : costo alto; un beneficio alto . Dosis: Oral. Tuberculosis: p.c. 50 10 mg/kg/da, 600 mg en 1 toma, siempre mx. a 600

mg/da; dosis diaria habitual con p.c. < 50 kg: 450 mg, kg: (asociar otros tuberculostticos). Brucelosis aguda: 600-900 mg/da + 200 mg/da doxiciclina, 45 das. Portadores de meningococos: 600 mg/12 h, 2 das. Otras infecciones no tuberculosas causadas por grmenes sensibles: 450-600 mg/da; 5 casos graves: 900-1.200 mg/da, en 2 tomas. Nios 1 mes: 10 mg/kg/da, en 1 determinar): h, 2 das; toma; nios > mg/kg/da < 1 mes: 5 aos (< 1-2 aos, sin mx. 2 600 das. y 10-20 nios en 5 tomas; h,

mg/da. Quimioprofilaxis de N. meningitidis: 10 mg/kg/12 mg/kg/12 en Va IV (en politerapia). Ads. Tuberculosis: 600 mg/da, en administracin nica; dosis inferior ancianos pacientes con mal estado general; I.H.: mx. 8 mg/kg/da. Otras infecciones: 900-1200 mg/da, en 2 infus. lentas (13 h)/da. Nios: 10-20 mg/kg/da, en dosis nica, mx. 600 mg/da. Isoniazida. 1.2 1.2.6 1.2.7 Eficacia: Farmacodinamia: Bactericida. Farmacocintica:

Va administracin: VO, VIM. Distribucin: Ampliamente en todos los lquidos y tejidos, incluyendo cefalorraqudeos (LCR), pleural

y asctico, y el tejido caseoso. Tambin atraviesa la placenta Unin proteca: muy baja TVM: Acetiladores rpidos: De 0,5 a 1,6 horas. Acetiladores lentos: de 2 a 5 horas. Se metaboliza: Hgado.

Se excreta: Rin, leche, saliva, esputo y heces y tambin en la hemolisis y en la dilisis. 1.3 1.3.1 Seguridad: RAM: Con la dosis total diaria de 5 mg/kg de peso, si existen trastornos convulsivos previos o con dosis que excedan a sta, pueden presentarse: de las vrtigo, estreimiento, inferiores, se parestesia extremidades hiperreflexia, lo que puede

somnolencia, neuritis

cefaleas, perifrica,

xerostoma y trastornos renales. Con dosis elevadas desarrolla preverse con el empleo concomitante de vitamina B6 del complejo B 1.3.2 Indicaciones: activa pulmonar o extrapulmonar, infeccin por tuberculosa sintomtica, Tuberculosis primoinfeccin activos.

micobacterias atpicas sensibles, asociado a antibiticos Quimioprofilaxis: con riesgo de primoinfeccin reactivacin tuberculosa tuberculosa, asintomtica,

contacto con tuberculoso bacilfero o infeccin latente diagnosticada por reaccin a tuberculina, antecedente de tuberculosis tratada en prequimioterapia

1.3.3

Interacciones: desaconsejadas: carbamazepina,

Asociaciones disulfiram. Hepatotoxicidad

potenciada

por:

anestsicos

voltiles halogenados, pirazinamida, rifampicina. Aumenta nivel sanguneo de: anticoagulante derivado de cumarina o indandiona, fenitona. Concentracin disminuida por: glucocorticoides. Disminuye concentracin plasmtica de: ketoconazol. 1.4 Costo-Beneficio: Alto. 1.4 5 Dosis: IM/IV lenta. Tto. (terapia combinada): ads.: mg/kg/da o 10 mg/kg 10-20 3 veces/sem o o 15 mg/kg 2 Nios: mg/kg/da 20-40 mg/kg

veces/sem.

intermitente. I.H. crnica e I.R. grave: ajustar dosis. Profilaxis: ads.: 300 mg/da, mn. 6 meses. Nios: 5-10 mg/kg/da, mn. 6 meses. Mx. 300 mg/da. 2. Piracinamida. 1.3 1.3.4 1.3.5 Eficacia: Farmacodinamia: Farmacocintica: de primera eleccin cuando se administra Antituberculoso, micobactericida

frente a M. tuberculosis. Frmaco

conjuntamente con la isoniaziada, el etambutol, la rifampina y/o la estreptomicina. La actividad de la pirazinamida: estudios "in vitro" han puesto de manifiesto que el cido pirazinoico reduce el pH a un nivel que impide el crecimiento de la M. tuberculosis La absorcin por va oral

 Distribucin: Todo el organismo Atraviesa la BHE. Cruza la placenta, llega a la

leche materna Circula unida a las protenas en alta proporcin. (85 a 95%) TVM: Renal Metaboliza: Higado No se metaboliza en hgado, ni rin. Se 1.4 1.4.1 excreta: Renal sobredo todo por filtracin 9-10 hrs puede llegar a 26 hrs Insuficiencia

glomerular, leche materna Seguridad: RAM: La reaccin adversa es ms frecuente asociada que general se a la se y

pirazinamida hepticas,

la

hepatotoxicidad malestar

manifiesta por ictericia, aumento de las enzimas fiebre, anorexia, En hepatoesplenomegalia. raras ocasiones han

observado atrofia del hgado y fatalidades. Esta reaccin adversa es dosis-dependiente y se observa sobre todo con las dosis ms muy elevadas (40-50 A mg/kg/da) durante periodos prolongados.

veces se produce una artralgia no gotosa secundaria a una hiperuricemia provocada por la inhibicin de la excrecin de uratos. La mayor parte de las veces esta reaccin es asintomtica. Sin embargo, si se desarrollase un ataque de gota aguda o una artritis gotosa, se debe se discontinuar comunicado en Otras el frmaco. y Ocasionalmente hematolgicas anemia complicaciones adversas

consistentes

trombocitopenia reacciones

sideroblstica.

poco frecuentes son el rash maculopapular, acn y reacciones al sol. 1.4.2 Indicaciones: en todas sus formas, en cualquier Tuberculosis 1.4.3 de fotosensibilidad con aparicin de manchas rojo pardas en zonas de la piel expuestas

localizacin orgnica. No es activo frente a M. bovis. Interacciones: La pirazinamida antagoniza los efectos uricosricos del probenecid, y no de se la debe sulfinpirazona administrar con y del estos de alopurinol

frmacos. La

administracin

concomitante

pirazinamida y ciclosporina deber ser vigilada ya que la primera puede reducir el aclaramiento de la segunda, aumentando sus reacciones adversas La posibles afecta el pirazinamida Se las recomiendan

control de la glucosa en los pacientes tratados con antidiabticos frecuentes de reduce orales. controles de la glucemia. Aunque la pirazinamida concentraciones

significativa

isoniaziada, la administracin concomitante de ambos frmacos est bien documentada. 1.5 Costo-Beneficio: Costo bajo. Beneficio alto. 1.5 Dosis: Oral. Ads.: 25-40 mg/kg/da, en 1-2 tomas. Dosis ptima: 35 mg/kg/da, en 1-2 tomas, preferible despus de comidas.

PROTOCOLO
Una terapia de farmacolgica bacilos eficaz y reduce con ello rpidamente el riesgo la de poblacin viables

transmisin. El tratamiento de los casos de esputo positivo debe realizarse con la mxima premura. La hospitalizacin debe evitarse y slo ser necesaria en casos muy graves (particularmente como resultado de una complicacin grave, como hemoptisis copiosa o pioneumotrax) o que se encuentran postrados en cama no con se una paraparesia para grave. el Los corticosteroides recomiendan tratamiento

ordinario de la TB, pero en medio hospitalario pueden ser tiles pautas breves en los casos de pericarditis, derrame pleural, meningitis tuberculosa, tuberculosis miliar aguda con disnea y excepcionalmente en casos de reacciones severas de hipersensibilidad a los medicamentos antituberculosos. Los frmacos que se emplean en la pauta corta de 6 meses son la isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E) y estreptomicina (S). Son considerados frmacos de primera lnea en funcin de su eficacia y tolerabilidad. Sin embargo, el tratamiento de pacientes tuberculosos plantea diversas dificultades: los bacilos son slo sensibles a los frmacos bactericidas cuando estn activos metablicamente y en replicacin; adems, durante periodos indefinidos por ltimo, incluso en previamente permanecen subpoblaciones de bacilos que slo se activan de modo transitorio durante lapsos puede haber de mutantes bacilos poblaciones que muy cortos y han estado farmacorresistentes nunca

expuestas a los antibiticos.

El uso simultneo de varios frmacos (R, H y Z) para que se produzca la H, H la eliminacin de recidivas. de La las R es distintas el nico poblaciones medicamento contra los bacilares y en una duracin suficiente (6 meses) para evitar aparicin S y bactericida contra las tres poblaciones antes mencionadas. La otros aminoglucsidos son bacteridas contra microorganismos que se localizan en el medio extracelular. La tambin resulta La Z bactericida slo es los contra bacilos aquellos intracelulares. bactericida

intracelulares y acta muy bien en medio cido en la fase inflamatoria de la enfermedad (primera fase o dos primeros meses). De los medicamentos de segunda lnea o eleccin, que se utilizan a para los (Cm), clnicas las de presentaciones primera o las como de tuberculosis en (FQ), (Et), resistentes situaciones capreomicina alternativa etionamida

aisladas, protionamida

fluorquinolonas

(Pt),

kanamicina (Km) y rifabutina tienen actividad bactericida. Otros medicamentos de segunda lnea (Cs), como: cido paraaminosaliclico (Cf), y (PAS), cicloserina accin clofazimina macrlidos tienen

bacteriosttica. La eficacia de los medicamentos antituberculosos depende de la dosis, que debe realizarse de acuerdo con el peso y la edad. Siempre que sea posible se han de administrar en ayunas y en una sola toma y no debe ingerirse alimento hasta que no hayan pasado 15-30 minutos.

Resumen de Review.

European Union Standards for Tuberculosis Care.

Esta revisin contiene estndares europeos para el cuidado de la tuberculosis. Se trata de 21 estndares en diagnstico, tratamiento, comorbilidad TB-VIH y salud pblica. Ha sido elaborado por un panel de 30 expertos internacionales, del Centro de Control de Enfermedades de Europa y de la Sociedad Respiratoria Estndares suficientes cuales son: 1. Se mantienen las dos baciloscopas de diagnstico y Europea y se a ha elaborado pases bajo estndares con internacionales de la Medicina Basada en Evidencia. Estos corresponden recursos, sin desarrollados todas los embargo, estndares

fcilmente pueden seguirse en nuestro querido Per. De las

plantean la prueba de sensibilidad al 100%

de casos, a pesar

que la prevalencia de TB resistente en la mayora de pases es baja. Sin embargo, manifiestan claramente que las pruebas rpidas deben hacerse para Isoniacida y Rifampicina con no pruebas vlidas y en laboratorios de calidad garantizada. En escenarios con alta resistencia a Isoniacida (Per 16%) mtodos moleculares o fenotpicos rpidos. 2. El esquema de tratamiento recomendado es diario, con 4 drogas en fase 1 y 2 en fase 2, por lo tanto 6 meses en total. No hay esquemas intermitentes. En Per aun es bisemanal en la 2da fase con una alta tasa de irregularidad y abandono. Se debe cambiar a diario todo el tratamiento o por lo menos 3 veces pero por s semana. Esto la no va a cambiar el al abandono, reducira irregularidad es recomendable no buscar la susceptibilidad a esta droga por

tratamiento que

se

asocia

fuertemente

la

recada

al

desarrollo o ampliacin de resistencia. Es decir, el aumentar las dosis de tratamiento en fase 2, no es una medida contra el abandono sino contra el desarrollo de TB resistente que se da por la irregularidad del mismo. En Per hay mucha TB resistente porque la fase 2 es 2 veces por semana, como es irregular, se pierde una de estas 2 dosis y la bacteria queda expuesta a dosis bajas de Isoniacida y Rifampicina generando resistencia. 3. Se recomienda fuertemente las dosis combinadas de 2,3 4 frmacos. Aun no se usan en Per, pero se deberan introducir en la nueva normatividad peruana siguiendo las evidencias existentes como lo hacen casi todos los pases en nuestra regin y en pases en desarrollo. 4. Se propugnan enfoques centrados en el paciente para la administracin de drogas basado en la necesidad del paciente y el respeto mutuo, entre el paciente y el proveedor. Se postula el principio del "soporte del tratamiento" que debe ser aceptado tanto por el paciente como por el sistema de salud. Esto debe ser individualizado. 5. Consideran como estrategias vlidas para la adherencia la participacin de facilitadores o supervisores de tratamiento debidamente entrenados y el uso de incentivos apropiados como financiamiento (subsidio) soporte social y soporte psicolgico. El subsidio en Per debe ser por lo menos a los casos de TB-MDR y TB-XDR. Tambin se esta trabajando en eso con la Coalicin y los programas de asistencia social.

6. Amplan la fase inicial de los esquemas para MDR y XDR de 6 a 8 meses con una duracin total de por lo menos 20 meses. 7. La consejera y la prueba de VIH debe darse a toda persona con TB. Ojo debe darse consejera y no solo hacerle la prueba. 8. La profilaxis se recomienda solo a <5 aos y a personas con VIH de cualquier edad. 9. La notificacin del caso nuevo o antes tratado y el resultado del tratamiento debe ser de manera obligatoria a la autoridad sanitaria competente.

RESUMEN DE META ANALISIS

En este estudio se incluyeron las poblaciones en riesgo de desarrollar tuberculosis activa, que no tenan tuberculosis activa en el momento de la entrada al estudio. En el presente metaanlisis slo se incluyeron los ensayos en los que se us isoniazida sola, durante al menos seis meses en comparacin con placebo. El objetivo primario fue estimar con precisin la efectividad de los regmenes de seis y 12 meses de INH para la prevencin de la tuberculosis pulmonar activa, En diez de los 11 estudios, la INH tomada diariamente durante seis a 12 meses disminuy la aparicin de casos de TB activa durante el perodo de seguimiento. En un total de 73 375 pacientes asignados al azar a INH o placebo y seguidos para el desarrollo de tuberculosis activa. Esta revisin reafirma la efectividad de la INH para prevenir el desarrollo de tuberculosis activa en aproximadamente 60% de individuos en diversos grupos en riesgo. Los contactos familiares, crnicas los que o la prueba cutnea y los se convirti, de los residentes de instituciones, los pacientes con enfermedades renales silicosis, habitantes reas endmicas, se beneficiaron del tratamiento preventivo de INH.