Bases Fisiolgicas de la Oclusin y su aplicacin clnica.
Prof. Dr. Mario Romero Flix
Papeles de articular Bausch tiene el gusto de presentaros el soporte escrito de la serie de 5 cursos online sobre oclusin que fueron impartidos en vivo por el Prof. Dr. Mario Romero Flix desde Estados Unidos para toda Latinoamrica. Los cursos tuvieron tanto xito que hemos decidido comprar los derechos de reproduccin para que los que no pudieron verlo en vivo tengan la oportunidad de hacerlo ahora. El enlace para poder ver los 5 cursos es http://www.bausch.net/cursos Tu educacin nos preocupa
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Prlogo
A pesar de que la oclusin es una de las ciencias ms importantes en lo que a odontologa se refiere sigue siendo una de las ciencias menos comprendida por los profesionales. Tantos aos de discusiones sin solucin enfocadas principalmente en darle una connotacin psicolgica a los diferentes signos y sntomas que los pacientes manifiestan durante varios estadios de esta enfermedad, otros queriendo encontrar una explicacin al dolor sin ninguna base en fisiologa del sistema masticatorio, todo esto ha contribuido a generar apata entre los odontlogos. A dnde nos ha llevado esto? Nos ha llevado a crear una gran confusin de conceptos, nos ha llevado a pensar que los problemas a nivel de la ATM son independientes de la forma como los dientes entran en contacto, en otras palabras, nos han llevado a una ceguera clnica debido a que a pesar de que vemos con nuestros propios ojos los signos caractersticos de inestabilidad del sistema masticatorio todos estos conceptos arbitrarios nos confunden y muchas veces nos obligan a rechazar a tantos pacientes que, necesitando nuestra ayuda, nos sentimos imposibilitados de ayudar. Esta es la razn principal de esta primera parte de nuestro libro, ayudarlos basados en fisiologa humana a entender claramente todos los eventos que ocurren durante la funcin normal de la ATM y como esta funcin puede verse afectada por mal posiciones dentarias o restauraciones defectuosas, ayudarlos a realizar un diagnstico detallado y a encontrar el factor causal. Estoy seguro que si entendemos todo esto va a ser muy fcil para ustedes poder avanzar a la segunda parte, el tratamiento. Esta obra, aunque resumida, est diseada para llevaros de la mano desde la anatoma de la ATM pasando por la fisiologa de la misma y terminando, no slo en el montaje en articulador que es un paso de gran ayuda para definir el diagnstico, si no introducirlos en el ajuste oclusal por desgaste selectivo como tratamiento o parte de un tratamiento ms complejo que los ayudar a que siempre identifiquen el punto de partida. Prof. Dr. Mario Romero
DEDICATORIA Quiero dedicar el esfuerzo que he puesto en esta gua de oclusin a: Mi Dios, Por ser el creador de todo, desde el diseo perfecto del sistema masticatorio hasta la capacidad que nos ha regalado para, utilizando principios fisiolgicos, entender su funcionamiento y corregir su disfuncin. Mis Padres, Jorge Romero y Sonia Flix que siempre me empujaron a dar lo mejor de m, pero por sobre todo, a buscar infinitamente la verdad que me ha empujado estos 14 aos a seguirla y describirla de a poco. Mi Familia, Mi esposa Joanna, mis hijos Mario, Joanna, Sonia y Alejandro que han sido la energa que me mantiene motivado y con fuerzas para seguir descubriendo las cosas maravillosas que tiene mi profesin, pero por encima de toda, la extraordinaria experiencia de tener un matrimonio de 21 aos y de ser un padre orgulloso de los hijos que Dios me regal.
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Captulo I CAUSA Y EFECTO: Muchos odontlogos cometen el error de dejarse llevar por los signos (EFECTO) que observan en la cavidad oral durante el examen clnico, olvidndose de que stos son el producto de un desorden que se debe de diagnosticar (CAUSA). Entender el concepto de causa y efecto es de vital importancia para el odontlogo restaurador. Todos los EFECTOS tienen un FACTOR CAUSAL, y cuando observamos cualquiera de los signos de inestabilidad del sistema masticatorio (hipermovilidad, hipersensibilidad o desgastes excesivos), sto nos debe de llamar la atencin. Partamos de la siguiente pregunta: Sera lgico rehabilitar una oclusin en la misma relacin cndilo fosa que llev al sistema a su destruccin? Obviamente que NO, entonces la siguiente pregunta cae por su propio peso cul sera la relacin ideal? DETERMINANTES DE LA OCLUSION: El sistema masticatorio est conformado por 3 huesos: Temporal, Maxilar superior y Maxilar inferior; por los msculos elevadores: Temporal, Masetero y Pterigoideo interno; por los msculos depresores: Haz inferior del pterigoideo externo y Msculos suprahiodeos, faltando el Haz superior del pterigoideo externo que es antagnico al haz inferior y contribuye al mantenimiento de la alineacin del complejo cndilo disco; la lengua, buccinadores y orbiculares de los labios que limitan la zona neutral. Todos estos elementos deben de funcionar de una manera coordinada para mantener la salud del sistema. Relacin Cntrica: Partamos de que en condiciones fisiolgicas el cndilo mandibular se ubica en la parte ms superior y media dentro de la cavidad glenoidea (relacin cntrica). Esta posicin es, a diferencia de lo que muchos piensan, determinada fisiolgicamente
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por msculos; posicin ms superior gracias a la direccin de carga de los msculos masetero y temporal, y media gracias a la direccin de carga del msculo pterigoideo interno (Grficos 1 y 2).
Grfico 1 Temporal y masetero
Grfico 2 Pterigoideo interno
Todo esto se da siempre que haya una funcin coordinada con los msculos antagnicos, principalmente el haz inferior del pterigoideo externo, este msculo debe de liberar completamente su contraccin para permitir a los msculos elevadores llevar a los cndilos a relacin cntrica, es por esto que al haz inferior del pterigoideo externo se lo conoce como El msculo posicionador (Grfico 3).
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Haz inferior del Pterigoideo externo
Grfico 3 Se puede observar que durante el cierre de la boca los msculos elevadores se contraen (+) y llevan a los cndilos a su posicin ms superior y media, siempre y cuando el haz inferior del pterigoideo externo libere su contraccin (-) Es importante entender que esta posicin de relacin cntrica slo se da cuando coincide con la mxima intercuspidacin de las piezas dentarias, estas deben de contactar al mismo tiempo y con la misma intensidad. Los contactos prematuros de las piezas dentarias obligan al haz inferior del pterigoideo externo a contraerse durante el cierre y dan como resultado una funcin muscular incoordinada (Grfico 4). Esta contraccin se da por dos razones: La primera es por defensa, as evitar destruir a la pieza dentaria que contacta prematuramente, y la segunda es por fisiologa, el sistema normalmente busca contactar el mayor nmero de piezas dentarias para distribuir las fuerzas oclusales de una manera uniforme.
Grfico 4
Obsrvese cmo ocurre una contraccin simultnea de los msculos
elevadores y depresores como consecuencia de un contacto prematuro
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Dimensin Vertical: Otro de los errores conceptuales que a veces cometemos es el de pensar que la dimensin vertical est determinada por los dientes. Si este concepto fuese correcto entonces podramos sacar como conclusin que la dimensin vertical que determinamos en nuestros pacientes edntulos, es totalmente arbitraria. La dimensin vertical es la relacin mxilo mandibular repetitiva determinada por la longitud de contraccin de los msculos elevadores. Las piezas dentarias erupcionan hasta encontrar una fuerza intrnseca de igual intensidad (la nica fuerza intrnseca es la dada por los msculos elevadores). Gracias a que la dimensin vertical es determinada por los msculos, es medible y reproducible en un articulador semiajustable. Una vez entendido el concepto de dimensin vertical, es importante decir que el nico acto fisiolgico que se da en el sistema masticatorio y que hace que los msculos elevadores se contraigan con la misma fuerza e intensidad es la deglucin. Cuando deglutimos no lo hacemos algunas veces ms fuertes que otras, sto es un acto involuntario y por lo tanto se repite una y otra vez sin variaciones, por esto la dimensin vertical se debe de tomar durante el acto de deglucin para que sea la constante longitud de contraccin de los msculos elevadores la que la determine. Es importante no cometer el error de determinar vertical dibujando puntos arbitrarios en el rostro de nuestros pacientes y pidindoles que se relajen. En una relacin de relajacin no hay contacto dentario, y normalmente la lengua se interpone entre ambos maxilares, esto normalmente resulta en una dimensin vertical aumentada. Otro error que puede ocurrir es que el cndilo est desplazado y cuando lo llevamos a cntrica el mentn baja, aumentando la dimensin vertical (Grfico 5 y 6).
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Grfico 5 y 6
Observemos en los grficos que la distancia (3) se altera depen-
diendo de la posicin del cndilo en su fosa glenoidea (1), mientras que la longitud del msculo (2) se mantiene constante Zona Neutral: Teniendo claro que la posicin vertical de los dientes est determinada por los msculos elevadores, queda en el aire la pregunta Quin determina su posicin horizontal?. Como su nombre lo indica, la zona neutral es una franja donde las bandas musculares de los orbiculares de los labios y buccinadores por fuera (Grfico 7), y la fuerza externa de la lengua por dentro (Grfico 8), hacen presin con igual intensidad hasta neutralizarse. Es en esta franja donde se alinean los dientes en ambas arcadas. Por lo tanto podemos concluir que la zona neutral determina la posicin horizontal de las piezas dentarias.
Grfico 7 Bandas superior, media e inferior del orbicular de los labios y buccinadores
Grfico 8 los dientes
Fuerzas laterales y anterior
de la lengua sobre las caras linguales de
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Plano Oclusal: Uno de los conceptos menos entendidos en oclusin tiene que ver con el plano oclusal; es el concepto de oclusin mtuamente protegida. Sabemos que la funcin de la gua anterior es desocluir a todos los dientes posteriores en el momento en que los cndilos dejan cntrica, sto es importante debido a que se ha demostrado en estudios de electromiografa, que esta desoclusion apaga el 80% de los msculos elevadores, lo que permite aliviar la carga que estos msculos pueden ejercer sobre los dientes anteriores y as protegerlos debido a que por su forma, tamao y nmero de races no pueden soportar dicha carga. Al mismo tiempo los anteriores protegen a los posteriores al no permitir, durante la desoclusin, que choquen unos con otros y se desgasten o fracturen como consecuencia de la presin que podra ejercer el haz inferior del pterigoideo externo que se activara durante estas interferencias. Por tales motivos, no slo es importante tener buenas guas, anterior y condilar, sino tambin es importante tener un plano oclusal correcto que permita a estas guas cumplir su funcin. Dentro de lo que es plano oclusal es importante conocer y entender la fisiologa de las curvas de Spee y de Wilson. La curva de Spee es una lnea imaginaria que va en sentido ntero posterior y nace en el vrtice del canino inferior, pasando por las cspides bucales de premolares y molares y termina en el centro de la cabeza del cndilo. Siempre que la curva se extienda hacia los cndilos, el plano oclusal ser lo suficientemente plano en el segmento posterior para ser separado por el desplazamiento hacia abajo y adelante del cndilo contra una inclinacin normal de la gua condilar; esto se da incluso con un gua anterior plana (Grfico 9) (Fotos 1 y 2).
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Grfico 9 Ntese la importancia de una curva de Spee adecuada para que la gua anterior y condilar desocluyan a los dientes posteriores
Foto 1 Ntese lo plano de la gua anterior
Foto 2 Ntese como la gua condilar junto con una gua anterior plana producen desoclusin los dientes posteriores
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La curva de Wilson (Grfico 10), por el contrario, es una curva medio lateral que va desde las cspides bucales de premolares y molares inferiores de un lado hacia las cspides linguales y bucales de premolares y molares inferiores del lado contrario, lo que siempre determinar cspides linguales en un plano oclusal ms bajo con relacin a las bucales.
Grfico 10
Curva de Wilson
Curva de Oclusin = C. Spee+ C. Wilson
La curva de Wilson est determinada fisiolgicamente por la direccin de carga del msculo pterigoideo interno (Grfico 11), esto es particularmente importante durante el acto de la masticacin debido a que ste es un ciclo de movimiento de adentro hacia fuera de la mandbula y si las cspides linguales estuviesen en un plano oclusal invertido (ms altas que las bucales) estas chocaran contra las cspides palatinas superiores (Grfico 12). Esta interferencia causara una funcin muscular incoordinada lo que terminara con el desarrollo de diversos signos de inestabilidad. Es muy comn observar desgaste de las cspides linguales inferiores y superiores como consecuencia de tratamientos de Ortodoncia en los que estos parmetros fisiolgicos no han sido determinados y ms comn observar a pacientes que se muerden las zonas laterales de la lengua debido a que se han realizados rehabilitaciones extensas sin estas consideraciones.
Grfico 11 Ntese cmo la inclinacin de los premolares y molares inferiores siguen la direccin de carga del Pterigoideo interno
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Grfico 12 Ntese cmo, durante el ciclo de la masticacin, el bolo alimenticio es empujado por la zona neutral hacia la tabla oclusal, permitiendo que las cspides funcionales (las ms altas), lo trituren Muchas veces consideramos a la Oclusin como algo puramente terico y difcil de aplicar en la clnica. Nuestro objetivo principal es demostrar que todos los conceptos antes desarrollados, no slo son aplicables en la clnica, sino que cuando no los aplicamos, nuestros tratamientos se vuelven poco predecibles.
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Captulo II La posicin fisiolgica de los cndilos en su respectiva fosa glenoidea depende del cumplimiento de dos puntos importantes: 1.- Sincronizacin completa de la funcin muscular y 2.- Ausencia de interferencia oclusales. Sincronizacin completa de la funcin muscular: La funcin muscular coordinada del sistema masticatorio se da siempre como resultado de la integracin correcta de todos sus elementos, es por esto importante el determinar, inicialmente, su estado. Muchos pacientes a los que se les realiza odontologa restauradora primaria, sufren como consecuencia de la misma, alteraciones mnimas en su relacin oclusal que repercuten en la posicin final de cndilo mandibular en su respectiva fosa. Otros tantos presentan problemas similares como consecuencia de movimientos orto dnticos que no respetan patrones fisiolgicamente determinados. Generalmente estas pequeas discrepancias pasan desapercibidas por el operador y por el paciente, siendo el primer signo caracterstico de esta inestabilidad los desgastes excesivos que se presentan principalmente a nivel gingival (lesiones abfractivas) de premolares (foto 1), molares e incluso a nivel de incisivos (este orden guarda relacin con su cronologa de aparicin), estas lesiones deben de diferenciarse de las lesiones de V clase causadas por erosin (qumica) y por abrasin (mecnica).
Foto 1: Lesiones abfractivas en piezas #23 y 24
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Funcin muscular coordinada: Es de suma importancia que el odontlogo conozca los eventos que se suscitan durante los diferentes movimientos mandibulares. Durante la apertura (Grfica 1) debe de haber relajacin de los msculos elevadores y contraccin de los msculos depresores suprahiodeos y el haz inferior del pterigoideo externo. Es este ultimo el de mayor importancia en este evento debido a su insercin en el borde anterior del cuello del cndilo mandibular, lo que hace que este msculo gue el movimiento de apertura hacia abajo y adelante contra la eminencia articular. Todo lo contrario debe de ocurrir durante el cierre mandibular (Grfica 2), donde solo deben de estar activos los msculos elevadores masetero, temporal y pterigoideo interno los cuales llevan a los cndilos hacia arriba (temporal y masetero) y hacia adentro (pteriogoideo interno), haciendo que los cndilos mandibulares lleguen a ubicarse en su posicin de relacin cntrica, esto es, contra la eminencia articular y asentado contra hueso compacto a nivel del polo medio de la fosa glenoidea. Sola falta un msculo del sistema que mencionar y este es el haz superior del pteriogideo externo (Grfica 3) que cumple una funcin antagnica al haz inferior que ayuda al mantenimiento de la alineacin del complejo cndilo disco. Cuando este msculo se contrae (durante el cierre) produce la liberacin de la tensin del ligamento retrodiscal y del estrato elstico superior, haciendo que el disco rote hacia delante y se mantenga la zona de carga de los cndilos sobre la porcin media (avascular y anerviosa) del disco, y todo lo contrario ocurrir durante el movimiento de apertura, esto es, liberacin de su contraccin lo que permite que la tensin del ligamento retrodiscal y estrato elstico superior roten al disco hacia atrs y mantener, as, la zona de carga.
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Grfica 1
Grfica 2
Grfica 3
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Captulo III Montaje en articulador semiajustable: El montaje de los modelos en un articulador semi ajustable es fundamental para el entendimiento del caso y el diseo de un plan de tratamiento ordenado e ideal. Por razones didcticas vamos a dividir el montaje en: Obtencin de los modelos de estudio Obtencin del arco facial Obtencin de la relacin intermaxilar en relacin cntrica Montaje del modelo superior Montaje del modelo inferior Obtencin de los modelos de estudio: Si bien es cierto que obtener modelos de trabajo de una impresin de alginato es algo que hacemos todos los das, las fallas ms comunes en un montaje son debido a impresiones y vaciados deficientes, por lo tanto me voy a permitir hacer algunas recomendaciones: a. Mezclar el alginato empleando las proporciones recomendadas por el fabricante. Muchas veces los depsitos dentales nos venden alginato sin proporcionarnos el vaso de medida del agua, no lo acepten. Agregar agua al ojo resultar en una mezcla con propiedades deficientes. b. Nunca emplear cubetas de plstico, stas deben de ser metlicas (rgidas) y altamente perforadas c. Despus de tomar la impresin debemos de asegurarnos que no hayan burbujas en las superficies ocluyentes debido a que esto interferir con la correcta intercuspidacin de los modelos d. Las proporciones de agua y yeso tambin deben ser controladas tratando de obtener una masa uniforme y que corra con cierta facilidad al momento de vibrar las impresiones e. Esperar hasta que frage completamente el yeso (segn tiempo que indique fabricante) pero nunca dejar el yeso dentro del modelo de un da para otro.
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El objetivo de estos pasos es asegurarnos la obtencin de excelentes modelos, necesarios para el xito del montaje. Obtencin del arco facial: Todo montaje en articulador debe estar siempre acompaado de un arco facial, justamente este paso es el que lo diferencia del uso de articuladores convencionales (tambin conocidos como oclusadores). El objetivo de este paso es obtener la relacin del maxilar superior (hueso fijo) con la base del crneo, ms no paralelo al piso como ocurre en un oclusador, as duplicaremos el arco de cierre de nuestro paciente. Los pasos para la obtencin del arco facial son: 1 2 3 4 5 6 7 8 Colocar una o dos lminas de cera en el tenedor de mordida Sumergir el tenedor de mordida en agua caliente para reblandecer la cera Indentar la cera contra los dientes superiores (foto 1 y 2) Enfriar la cera (sumergirla en agua fra) Unir el tenedor de mordida al arco facial y llevarlo a la boca (foto 3) Pedirle al paciente que introduzca los extremos plsticos del arco facial en los conductos auditivos externos (foto 4) Debemos fijarnos de que el arco facial este paralelo a la lnea interpupilar (foto 5) Ajustar el puntero infraorbitario, este paso nos sirve para que al momento de finalizado el montaje ambos modelos queden centrados entre las platinas superior e inferior del articulador (foto 6) 9 Ajustar los tornillos que unen el tenedor de mordida al arcofacial (foto 7,8 y 9) 10 Remover todo con la precaucin de no alterar el registro obtenido
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Foto 1
Foto 2
Foto 3
Foto 4
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Foto 5
Foto 6
Foto 7
Foto 8
Foto 9
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Obtencin del registro interoclusal en relacin cntrica: Este paso comnmente es mal llamado mordida, trmino que solo se refiere a la forma como los dientes entran en contacto pero sin importar la posicin del cndilo. Es importante entender que en este paso lo nico importante es registrar la posicin del cndilo dentro de su respectiva fosa glenoidea. Para obtener este registro debemos de: 1. Permitir que los cndilos lleguen a relacin cntrica colocando dos rollos de algodn (a nivel de los caninos) (foto 10) por unos 20 minutos (aproximadamente) con el objetivo de que se borre la memoria propioceptiva y que se relaje el haz inferior del pterigoideo externo (llamado tambin el msculo posicionador) de cada lado y as el cndilo pueda ser guiado fisiolgicamente a su posicin ms superior y media dentro de su respectiva fosa 2. Comprobar que los cndilos estn en relacin cntrica y que el complejo cndilo disco estn bien alineados empleando la tcnica bimanual de Dawson (Foto 11) 3. Una vez comprobado la correcta alineacin del complejo cndilo disco a travs de la ausencia de dolor o tensin muscular a nivel de la ATM podemos decir que los cndilos estn en relacin cntrica y observar el primer contacto dentario al que vamos a llamar la interferencia (Foto 12,13 y 14), por lo tanto podemos proceder a registrar la relacin interoclusal lo que nos permitir reproducir la interferencia en el articulador. 4. Empleando cera Delar (Great Lakes Orthodontics, USA) registramos esta relacin sin permitir que haya contacto dentario, este punto es importante ya que, de permitir esto, podramos provocar el deslizamiento mandibular desde cntrica y el registro no va a ser fiel (Foto 15).
Foto 10
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Foto 11
Foto 12: Oclusin habitual
Foto 13: Oclusin en relacin cntrica
Foto 14: Las Interferencias
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Foto 15
Montaje del modelo superior: Siempre ser el primer modelo en montar y para esto vamos a emplear el articulador, el arco facial con su registro y la platina de montaje atornillada a la parte superior del articulador. En la foto 16 estamos colocando el soporte del modelo en la base del articulador, el objetivo de esto es de que el peso del modelo superior y el yeso modelo no alteren el registro de arco facial, en la foto 17 estamos colocando al tenedor de mordida con el registro en cera sobre la platina de montaje, en la foto 18 colocamos el modelo superior sobre las indentaciones del registro de cera y atornillamos la platina de montaje superior al articulador para luego unir ambos con yeso modelo.
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Foto 16: Todos los elementos en posicin
Montando el modelo inferior: Una vez montado el modelo superior procedemos a invertir el articulador, colocar la cera Delar sobre los dientes en el modelo de yeso del maxilar superior y asentar el modelo inferior contra las indentaciones de la cera, si el paciente es edntulo total o parcial usamos rodetes de cera en vez de la cera Delar. Todo esto lo aseguramos con bandas elsticas para finalmente unir el modelo inferior contra la platina inferior usando yeso modelo (Foto 17).
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Foto 17
El montaje en articular semiajustable de los modelos se lo debe de realizar en varios estadios del manejo clnico de nuestros pacientes que estn siendo sometidos a rehabilitaciones extensas, esto nos ayudar a lograr una mayor precisin. As podramos clasificar a los montajes en: 1. Montaje de diagnstico: El que realizamos antes de iniciar el tratamiento y que nos sirve para conocer la relacin cntrica del paciente, las interferencias oclusales, la dimensin vertical y el plano oclusal (Foto 18,19,20,21) 2. Montaje de tratamiento: El que realizamos despus de haber realizado nuestras preparaciones y tomado impresiones finales. Este montaje es el que va a utilizar el laboratorio dental para fabricar las estructuras, montar y glaciar la porcelana (Foto 22,23)
Fotos 18 y 19: Montaje de diagnstico donde podemos observar la separacin de los maxilares como consecuencia de una interferencia oclusal.
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Fotos 20 y 21: Podemos observar la interferencia a nivel de la inclinacin mesial de la pieza No. 28 con la inclinacin distal de la pieza No. 37. En la foto 21 se observa la mxima intercuspidacin de las piezas dentarias donde se puede ver claramente la diferencia con la posicin de relacin cntrica de la foto 18.
Foto 22 y 23: Montaje de tratamiento donde podemos observar los modelos troquelados montados en relacin cntrica y libre de interferencias lo que nos garantiza una correcta dimensin vertical.
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Captulo IV Ajuste Oclusal por desgaste selectivo: La oclusin fisiolgica puede definirse como aquella que no presenta signos ni sntomas de inestabilidad, poco comn en nuestros pacientes, por lo que con frecuencia tenemos que decidir en que posicin condilar vamos a iniciar nuestro tratamiento. Mi recomendacin es que siempre eliminemos todas las interferencias que evitan que los cndilos lleguen a relacin cntrica y as lograr un punto de partida ideal. El ajuste oclusal por desgaste selectivo es una modalidad de tratamiento, muy conservadora, de resultados inmediatos y predecible por lo que en este boletn vamos a intentar graficar este procedimiento de una manera muy didctica. Los pasos: 1. Eliminar todas las interferencias en relacin cntrica de los cndilos 2. Eliminar todas las interferencias en lateralidad (lado de trabajo) 3. Eliminar todas las interferencias en lateralidad (lado de balance) 4. Eliminar todas las interferencias en protrusiva 5. Armonizar la gua anterior Eliminar todas las interferencias en relacin cntrica de los cndilos: Las interferencias en relacin cntrica se clasifican en: a. Interferencias al arco de cierre: estas provocan un deslizamiento anterior de la mandbula y se localizan en la inclinacin distal de molares y premolares inferiores o en la inclinacin mesial de molares y premolares superiores.
Fig. 1: Inclinacin Distal de la cspide disto vestibular del molar inferior o la inclinacin mesial de la cspide disto vestibular del molar superior
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b. Interferencias a la lnea de cierre: estas provocan un deslizamiento lateral de la mandbula y se localizan en las inclinaciones bucales o linguales de molares y premolares superiores o inferiores.
Inclinacin Bucal
Inclinacin Lingual
Es importante que consideren esta clasificacin ya que muchos pacientes llegan a nuestra consulta con interferencias combinadas, esto es, que desde el primer contacto hasta mxima intercuspidacin la mandbula tiene un movimiento de zigzag por lo que tendramos que buscar puntos tanto en inclinacin distal y bucal e ir desgastando. En las fotos 1, 2, 3 y 4 vemos ejemplos de una interferencia en una inclinacin mesial (1), dos interferencias en inclinaciones linguales (2), una interferencia en una inclinacin distal (3) y finalmente, en una misma paciente, tres interferencias en inclinaciones bucales y una en una inclinacin mesial(4).
Foto 1
Foto 2
Foto 3
Foto 4
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Eliminar todas las interferencias en lateralidad: Como todos sabemos, en los movimientos de lateralidad de la mandbula siempre vamos a tener un lado de trabajo (lado en el cual los caninos superior e inferior se mantienen en contacto) y un lado de balance (lado opuesto al de trabajo y en donde todos los dientes deberan estar en desoclusin).
Foto 5 y 6: Paciente deslizando la mndibula hacia el lado derecho (trabajo), la desolcusin que se produce en el lado contrario (izquierdo) se considera lado de balance
Interferencias en lado de trabajo: Se considera una interferencia en el lado de trabajo a todo contacto dentario por detrs del canino desde el momento en que el cndilo deja relacin cntrica, por lo tanto se deben de eliminar todos estos contactos y mantener al canino como diente gua. (Fotos 7 y 8) En algunos casos se podra aceptar como una buena gua la desoclusin del lado de trabajo producida por el canino y el primer premolar, jams mantener un contacto por detrs del primer premolar. Interferencias en el lado de balance: Se considera una interferencia en el lado de balance a todo contacto dentario desde el momento que el cndilo deja relacin cntrica, se van a encontrar en las inclinaciones bucales de molares y premolares superiores o linguales de los inferiores. (Foto 9 y 10)
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Fotos 7 y 8: Interferencias en lado de trabajo y su eliminacin
Fotos 9 y 10: Interferencias en lado de balance y su eliminacin Eliminar todas las interferencias en protrusiva: Se consideran interferencias en protrusiva a todo contacto dentario ocurrido durante el movimiento hacia delante de la mandbula. En condiciones normales la gua anterior en combinacin con la gua condilar deberan producir esta desoclusin, por lo que el objetivo de este modalidad de tratamiento es lograr este punto, en caso de que los dientes anteriores se encuentren desgastados como consecuencia de una DTM (disfuncin temporo mandibular) estos debera ser restaurados.
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En la foto 11 podemos observar como se colocan los papeles de mordida (en este caso empleamos al do dinmico BK-57 y BK-63 ambos de la casa Bausch) a ambos lados de los arcos dentarios, en este momento se le pida a la paciente que deslice la mandbula hacia adelante hasta que hagan contacto los bordes incisales de los incisivos inferiores contra los superiores. En la foto 12 podemos observar una foto oclusal del arco inferior en donde encontramos contactos simultneos en cspides funcionales de molares y premolares pero la intensidad de los mismo difiere de una pieza dentaria a otra. En la foto 13 pueden observar como hemos unificado la intensidad de los contactos para cumplir con el concepto de que en una oclusin ideal debera coincidir la posicin de relacin cntrica de los cndilos con el mayor nmero de contactos dentarios al mismo tiempo y con la misma intensidad. En las fotos 14, 15, 16 y 17 queremos ilustrar otra paciente en la que s encontramos interferencias durante el movimiento de protrusiva (foto14). Ntese las lneas que nacen desde contactos en cntrica en la piezas No. 17 (cspide palatina), No. 16 (reborde marginal mesial), No. 15 (cspide palatina), No. 14 (reborde marginal distal), No. 25 (cspide palatina), No. 26 (cspide disto palatina) y la No. 27 (cspide palatina) (Foto 15). En la foto 16 todas estas interferencias fueron eliminadas. En la foto 17 podemos observar como deben quedar los contactos simultneos a lo largo de todo el arco dentario en cspides funcionales, surcos centrales y rebordes marginales con la ausencia completa de lneas o contactos ubicados en las inclinaciones de las cspides.
Foto 11
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Foto 12
Foto 13
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Foto 14
Foto 15
Foto 16
Foto 17
Como han podido observar, el ajuste oclusal por desgaste selectivo es un tratamiento simple que su nico objetivo es darle libertad en cntrica a todos los mo-
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vimientos de la mandbula mientras la funcin muscular es coordinada. Esto evita que fuerzas excesivas produzcan signos de inestabilidad en nuestros pacientes. Es importante que iniciemos con esta modalidad de tratamiento teniendo claro la anatoma y fisiologa del sistema masticatorio, nuestro objetivo final siempre ser reproducirlo.
Bases Fisiolgicas de la Oclusin y su aplicacin clnica
Bibliografa
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Logramos que la oclusin sea visible hasta en las superficies ms difciles.
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