Anatoma del peritoneo: El peritoneo es una membrana serosa (llamada as porque cubre cavidades interiores del cuerpo humano),
fuerte y resistente, que tapiza las paredes de la cavidad abdominal y forma pliegues (los mesos, los epiplones y los ligamentos) que envuelven, total o parcialmente, gran parte de las vsceras situadas en esa cavidad, sirviendo de sostn para las mismas. La superficie del peritoneo es normalmente lisa y brillante y est lubricada por un lquido peritoneal normal que contiene entre 2000 a 2500 clulas por milmetro cbico, que en los procesos inflamatorios son macrfagos, linfocitos y polimorfo nucleares Est en contacto, por un lado, con la cara interna de la cavidad abdominal y, por el otro, con la cara externa de los rganos. Este doble contacto es posible gracias al aspecto caracterstico del peritoneo de ser una membrana serosa de dos capas u hojas. La capa exterior, llamada peritoneo parietal, est adherida a la pared abdominal y la capa interior, peritoneo visceral, envuelve los rganos situados dentro de la cavidad abdominal. El espacio entre ambas capas se denomina cavidad peritoneal; y contiene una pequea cantidad de fluido lubricante (alrededor de 50 ml) que permite a ambas capas deslizarse entre s y facilitar el movimiento de las vsceras. Esta cavidad peritoneal est cerrada en el hombre y abierta en la mujer al nivel del pabelln de la trompa de Falopio y del ovario. La mayor parte de los rganos abdominales estn adheridos a la pared abdominal por el mesenterio, que es una parte del peritoneo a travs de la cual los rganos son alimentados por los vasos sanguneos, linfticos y nervios. Las estructuras del abdomen estn clasificadas como intraperitoneales y extra peritoneales, dependiendo de si estn cubiertas de peritoneo visceral o no lo estn y tienen mesenterio. Las estructuras o vsceras abdominales que se encuentran recubiertas por el peritoneo se llaman vsceras intraperitoneales. Estas vsceras o estructuras son: el estmago, el hgado, la porcin superior del duodeno, el yeyuno, el leon, el apndice, el bazo, el colon transversal, el colon sigmoide, y en las mujeres: el tero y las trompas de Falopio. Otras vsceras o estructuras quedan por detrs o fuera del peritoneo denominndose retroperitoneales o extra peritoneales, ya que no estn totalmente recubiertas por esta membrana. Estas son: el hgado (zona desnuda), la vescula biliar, los conductos biliares, partes del tracto gastrointestinal (duodeno, pncreas, colon ascendente, colon descendente, recto), principales vasos sanguneos (aorta, vena cava inferior), las glndulas suprarrenales, los riones, los urteres, la vejiga, los ovarios.
La inervacin del peritoneo es muy importante, especialmente la del peritoneo parietal, provisto de nervios aferentes somticos de los 6 ltimos intercostales, que son muy sensibles a toda clase de estmulos. Da un dolor agudo y localizado, rigidez involuntaria, hipersensibilidad y rebote. Sin este tipo de inervacin no podramos hacer el diagnstico de abdomen agudo. El peritoneo visceral es relativamente insensible, slo registra estmulos si son muy intensos o prolongados, tipo tensin como: aumento de presin intraabdominal y aumento de presin de tejidos. Este dolor es vago y sordo, se localiza generalmente en la parte media del abdomen, mediado por inervacin esplcnica. La iirigacion del peritoneo parietal :iirigado por las arterias intercostales, epigstricas y lumbares. Peritoneo visceral: irrigado por la arteria mesentrica superior El gran epiplon, ese doble pliegue de peritoneo que usualmente cargado de grasa cuelga del estmago y del colon transverso como un delantal sobre el intestino, desempea un preponderante papel en la defensa del peritoneo en virtud de su gran movilidad y funcin activa en el control de la inflamacin supurativa y de la infeccin dentro de la cavidad peritoneal. Lo mismo que la divisin en compartimientos de la cavidad peritoneal, que impide la diseminacin de los cuadros supurativos.
FISIOLOGA DEL PERITONEO El peritoneo es en esencia una membrana dializadora y constantemente secreta y absorbe lquido seroso. Es una membrana muy permeable por la que atraviesan agua, electrolitos, sustancias txicas endgenas y exgenas. El peritoneo mediante la exudacin acompaada o no de trasudacin, la absorcin, la fagocitosis y el bloqueo establecido por la formacin de adherencias se defiende de la agresin y utiliza sobre todo sus funciones. La exudacin se establece gracias a la riqusima circulacin sangunea, se produce vasodilatacin acompaada de aumento de permeabilidad con extravasacin de plasma, elementos corpuscu-lares de la sangre y coloides. La resorcin y absorcin se produce mayormente en el abdomen superior sobre todo en la regin diafragmtica y en el delantal de los epiplones, siguen luego el mesenterio, el peritoneo visceral y menos en el peritoneo parietal. De ah que Fowler preconiz la posicin semisentada en los cuadros peritoneales.
Ciertas circunstancias modifican la absorcin. El aumento de la presin intraabdominal la favorece, lo mismo que el calor y la hiperemia, mientras que el fro y la vasoconstriccin la dificultan. El peristaltismo y el movimiento la aumentan, de ah el peligro de alimentacin, los purgantes, los enemas y la deambulacin, cuando la reabsorcin supone el paso de productos nocivos o bacterias txicas.
PERITONITIS.- Se define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis local o contusin directa. ETIOLOGA DE LA PERITONITIS La inflamacin del peritoneo puede producirse por: a. Llegada de grmenes a la cavidad abdominal: por infecciones agudas como son la apendicitis, colecistitis, lceras perforadas, diverticulitis, pancreatitis, salpingitis, infecciones plvicas, etc. Por perforaciones agudas debidas a cuadros infecciosos o traumticos o estrangulacin o infarto intestinal. b. Presencia de sustancias qumicas irritantes: ej. Pancreatitis. c. Por la presencia de cuerpos extraos: gasa, talco, almidn, etc. d. Por la presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas): escape anastomtico, contaminantes como sangre, bilis, orina, etc. Es importante anotar que dependiendo de la naturaleza de la sustancia habr mayor o menor reaccin peritoneal, as de mayor a menor, tenemos: lquido pancretico, lquido intestinal, sangre, bilis y orina. Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas: 1. Va Directa o local.- En donde la contaminacin puede tener lugar por: a. Ruptura de vscera hueca de causa inflamatoria o traumtica, b. Ruptura de proceso sptico asentado en cualquier vscera, c. Invasin de la serosa. 2. Va sangunea. 3. Va linftica. CLASIFICACIN DE LA PERITONITIS La peritonitis puede clasificarse de la siguientes maneras:
a. POR SU EXTENSIN: Pueden ser: Localizadas o Focalizadas Generalizadas, Difusas o Propagantes b. POR SU AGENTE CAUSAL: Pueden ser: Spticas Aspticas c. POR EL INICIO DE ACCIN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN: Pueden ser: PRIMARIAS (no causa intraabdominal, mono bacteriana). SECUNDARIAS (causa abdominal, poli microbiana). d. POR SU EVOLUCIN: Pueden ser: Agudas Crnicas
Peritonitis Localizadas o Focalizadas.- Como su nombre lo indica son aquellas que se localizan en un determinado espacio a consecuencia de inflamacin de una vscera abdominal, por ejemplo: Fosa Ilaca Derecha. Peritonitis Generalizadas o Difusas.- Localizadas en toda la cavidad peritoneal provienen de una localizacin especfica inicialmente circunscrita. Peritonitis Spticas.- Aquellas de causa bacteriana, cuando la presencia de bacterias supera los mecanismos de defensa peritoneal. Las ms comunes son: por bacilos coliformes aerbicos gram negativos (Escherichiacoli) y anaerobios (Bacteroides fragilis) y de origen ginecolgico (Clostridium y Gonococo). Peritonitis Aspticas.- Se deben a irritacin del peritoneo por causa no bacteriana. Puede ser provocada por la introduccin en la cavidad peritoneal de ciertos lquidos o preparaciones qumicas con fines teraputicos (por ejemplo, polvo de guantes, talco o almidn) o por el escape hacia la cavidad peritoneal de sangre, bilis, quimo, jugo gstrico o jugo pancretico pero que en tales casos, si bien el exudado peritoneal al principio no est infectado, tarde o temprano ocurre invasin bacteriana y la peritonitis, luego de un tiempo de no encontrar grmenes, se torna infecciosa. Peritonitis Primarias.- Peritonitis de causa no aparente y cuando no existe una lesin iniciadora discernible dentro de la cavidad abdominal. Estas peritonitis en sentido estricto son de naturaleza secundaria ya que los organismos infectantes, que habitualmente son estreptococos o neumococos, llegan al peritoneo de algn foco distante por medio del torrente circulatorio, por los canales linfticos o a travs del tracto genital femenino. Peritonitis Secundarias.- Son entidades que pueden complicar casi cualquier patologa abdominal ya
sea traumtica, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o neoplsica. La peritonitis postquirrgica es una causa frecuente en ciruga de mucha gravedad. Generalmente son polimicrobianas. Peritonitis terciarias: peritonitis difusa y persistente con un proceso exudado fibroso y disminucin de tabicacion peritoneal que se observa en pacientes que no resuelve ni evoluciona a la formacin de abscesos intraabdominales bien delimitado. Este tipo de peritonitis suele verse en pacientes que multioperados e inmunocomprometidos. Peritonitis Agudas.- Aqu tenemos a la mayora de las peritonitis secundarias que producen procesos, como su nombre lo dice, agudos: infecciosos, perforacin de vscera hueca, estrangulacin o infarto intestinal que se producen en un tiempo corto y evolucin rpida. Peritonitis Crnicas.- Patologas peritoneales que inflaman al peritoneo pero cuyo cuadro clnico demora en su forma de presentacin, ejemplo tpico de ello es la peritonitis crnica tuberculosa, actinomicosa, granulomatosa por cuerpos extraos, etc. 2.1. Clasificacin de las Lesiones Causales I.- Primarias A. Estreptoccicas. B. Neumoccicas. C. Tuberculosas. Peritonitis Primarias Son cuadros de peritonitis raras donde no es posible demostrar una fuente intraabdominal como punto de partida, la infeccin generalmente es transportada por la sangre o el tracto genital femenino. Su frecuencia est en verdadera declinacin y es mucho ms frecuente en la edad peditrica que en la adulta. Pueden identificarse por lo menos cinco subgrupos de peritonitis primaria: 1. 2. 3. En lactantes y nios pequeos aparentemente normales. Asociada a sndrome nefrtico (caractersticamente en nios). En cirrosis (alcohlica o postnecrtica, reportndose un 6% y un 18% habitualmente asociada a ascitis; siendo la Escherichiacoli el germen ms comn). En huspedes inmunocomprometidos. En la Perihepatitis Gonoccica en la mujer.
4. 5.
De ah que algunos identifiquen dos formas en este tipo de patologa: a. Bacteriana Aguda (neumococo, estreptococo betahemo-ltico, coliformes, etc.), la cual se instala entre las 48 a 72 horas y se caracteriza por un abdomen agudo con leucocitosis elevada como complicacin de cuadros respiratorios o de escarlatina o nefritis, etc. b. Crnica (con la peritonitis tuberculosa como mximo exponente, gonoccica, granulomatosa, quilosa, etc.).
II.- Secundarias A. Causadas por enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal. - Apendicitis. - Perforacin de lcera gstrica o duodenal. lcera anasto-mtica, neoplasia gstrica. - Perforacin causada por traumatismos (heridas contusas o penetrantes). B. Inflamacin o lesin intestinal. - Perforaciones traumticas. - Perforaciones : Diverticulitis, Necrosis de una Neoplasia Maligna, lcera tuberculosa, Fiebre tifoidea, Enfermedad de Crohn, etc. - Perforacin de asa intestinal estrangulada, debido a brida, vlvulo, intususcepcin, etc. Lesiones del tracto biliar y del pncreas. Colecistitis supurativas. Necrosis pancretica aguda. Peritonitis biliar. Perforacin de absceso heptico.
C. D.
Lesiones de rganos genitales femeninos: - Salpingitis gonorreica. - Aborto sptico. - Sepsis puerperal. Post-quirrgicas: Filtracin de la lnea de sutura de una anastomosis. Continuacin de la peritonitis por la que se llev a cabo la intervencin. Cuerpos extraos dejados en la cavidad peritoneal. Contaminacin quirrgica del peritoneo. Lesiones quirrgicas de los conductos biliares, pancretico, urter, etc.
E. -
Cambios anatomopatolgicos y clnicos en el cuadro peritonitis: Los cambios anatomopatolgicos que suceden en las peritonitis varan considerablemente segn: 1.- Origen de la infeccin, 2.- La gravedad de la infeccin, 3.- La edad, el sexo, estado general, y la resistencia del husped, 4.- La prontitud y la eficacia del mtodo teraputico, mdico o quirrgico. La peritonitis puede ser de comienzo sbito o gradual. Pero cuando las bacterias patgenas tienen libertad de multiplicarse en la cavidad peritoneal, el sujeto presenta el siguiente patrn de respuesta: A. Respuesta Primaria
A.1. Inflamacin de la Membrana.- El peritoneo se torna hipermico, hay dilatacin de vasos, aumenta la diapdesis y paso de electrolitos, protenas, depsitos de albmina. Llegan los neutrfilos y se produce el paso humoral. Edema de las clulas mesoteliales (aumento de volumen y de grosor que se aprecia radiogrficamente). Se produce exudado que contiene fibrina que asla el proceso en forma primaria y produce adherencias para localizar el proceso. Cuando se resuelve el proceso stas se hacen fibrosas y firmes. A.2. Respuesta Intestinal.- Ante la injuria se produce parlisis intestinal con dilatacin tanto de gas como de lquido (leo Adinmico). A.3. Hipovolemia.- Por trasudado y secuestro (muchas veces grandes cantidades, 6-7 litros) se produce hipovolemia y entonces comienza a secretarse hormona Antidiurtica y Aldosterona (reteniendo sodio y eliminando potasio). B. B.1. Respuesta Secundaria: (Fallas a diferentes niveles del organismo por manejo tardo). Respuesta Endocrina.- El paciente se encuentra plido, sudoroso y taquicrdico.
B.2. Respuesta Cardiaca.- Disminuye el retorno venoso y la Presin Venosa Central por el secuestro de lquidos y disminuye el gasto cardiaco, entonces disminuyen los nutrientes en general. Disminuye el oxgeno y hay toxemia y puede existir dao en el miocardio y alteracin en la contraccin cardiaca. B.3. Respuesta Respiratoria.- Hiperventilacin con disminucin de la Oxigenacin. Hipoxemia (atelectasias y menor movilizacin del diafragma).
B.4. Respuesta Renal.- Disminuye la filtracin glomerular por disminucin del gasto cardaco por secuestro y se produce mayor Acidosis por falta de eliminacin de catabolitos.
B.5. Respuesta Metablica.- Se altera el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y protenas. El metabolismo aerbico cambia a anaerobio y hay aumento de cido lctico. Sntomas y signos: Signos Aspecto general demacrado prostrado, inmvil. Pulso: taquicardia al principio lleno y salton Taquipnea Abdomen en tabla.
Sntomas: Dolor, que es el ms constant e importante. Vmitos Nauseas Hipertermia Taquicardia Bradicardia Taquipnea Respiraciones rapidas y superficiales Disminucin de los movimientos respiratorios abdominales. Rigidez muscular localizada o generalizada Dolor a la descompresin Dolor a la percusin suave Ruidos abdominales disminuidos desde el comienzo Abdomen con resonancia y timpanismo
Diagnstico: El diagnstico se establece por un cuadro de abdomen agudo. En la peritonitis no post-quirrgica: se va a diagnosticar por el Dolorabdominal, contractura muscular, la fiebre, detencin del trnsito intestinal (leo paralitico) y va a estar alterado el estado general. En la peritonitis pos-quirrgica: se establece el diagnstico por la instauracin del cuadro tras la ciruga, y con las pruebas complementarias como: RX de abdomen donde se pueden ver distencin de asas, Ecografa: donde se ve muy bien los abscesos y lquido libre en abdomen. Complicaciones de la peritonitis: Shock: Es la evidencia de presencia de perfusin tisular insuficiente. Las variantes para determinar el estado de shock desde el punto de vista fisiopatolgico son bsicamente tres:
P.A. Sistlica menor de 90mmHg. P.V.C. menor de 7 cm de H20. Volumen Urinario de 30 ml/hora o menos. Adems tenemos: Hematocrito disminuido cido Lctico aumentado con bicarbonato disminuido.
Insuficiencia respiratoria: Insuficiencia Respiratoria con problemas serios para mantener el P02 alto y el CO2 bajo necesitando muchas veces de intubacin y colocacin en respiradores por condiciones tan serias como el pulmn de shock. La fiebre que se presenta dentro de las primeras 24 horas sugiere atelectasia pulmonar. Insuficiencia renal Aguda: Disminucin de la velocidad de flujo urinario. Infeccin Urinaria es otra complicacin en el postoperatorio inmediato que puede darse sobre todo en pacientes a los cuales se les han colocado sondas y debe pensarse cuando la fiebre se da en las primeras 48 horas. Infeccin en la herida quirrgica tras ciruga. Formacin de abscesos intraabdominales en la peritonitis post-quirrgica. Tratamiento: Por ser una urgencia el tratamiento suele ser QUIRRGICO. Reponer prdidas hidroelectrolticas Colocar zona vesical para asegurar la diuresis antes durante y despus de la ciruga. Administrar Antibioticoterapia efectiva con una combinacin antibitica como : 1.-cefalosporinas de tercera generacin: Ceftriazone 1-2g IV c/12horas Cefotaxime 1-2g IV c/8horas, ceftaxidima: 1-2Giv c/6-8horas. 2.-Aimoglucsidos: Amikacina: 15mg/kg/dia IV segn funcin renal, Gentamicina: 3-5mg7kg/dia IV segn funcin renal. 3.-Antianaerbicos: Metronidazol: 500mg IV c/8horas. Clindamicina: 20-30mg/kg/dia IV
