TESIS PUCP

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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL PER ESCUELA PARA GRADUADOS

LOS DESRDENES DE LA ALIMENTACIN: UNA LECTURA PSICOANALTICA

Tesis para optar el Grado de Magister en Psicologa LILLYANA ZUSMAN TINMAN Lima Per 2004

AGRADECIMIENTOS

Quisiera agradecer a todas las personas que han hecho posible que este proyecto se haga realidad: A Cecilia Thorne de Trelles por haber invertido su tiempo y energa para abrir la Maestra en Estudios Tericos en Psicoanlisis e invitarnos a participar de ella con entusiasmo. Asimismo, por su constante disposicin para acompaarme en la realizacin de mis proyectos acadmicos. A Max Hernndez por confiar en la Pontificia Universidad Catlica del Per para desarrollar este ambicioso proyecto acadmico. Asimismo, por haberme alentado a comprender los confines del Psicoanlisis y a crear en el seno de los mismos. A Moiss Lemlij por haber hecho posible la realizacin del exigente proyecto acadmico y por haber estado presente a lo largo del mismo. A Patricia Martnez, antigua compaera de aula, por ser inmensa su capacidad para organizar y administrar proyectos. A lvaro Rey de Castro, profesor y amigo, quien, con una exigencia especial y mucho sentido del humor, me acompa en la difcil tarea de leer a Freud. A Jolle Hullebroeck, quien gracias a su vocacin acadmica alent en m la vocacin de aprender, as como el entusiasmo por nuevos proyectos. A mis compaeros de Maestra, algunos amigos de antao y otros ms jvenes, con quienes hemos compartido momentos muy especiales con cario, entusiasmo, humor y solidaridad.

A Dana Cceres por habernos resuelto, con mucho esfuerzo y dedicacin, cada una de las dificultades que se iban presentado, haciendo nuestro trabajo mucho ms sencillo.

A Rosa Daz por el trabajo de edicin y por haberme acompaado en la lectura rigurosa de este documento.

A Carmen Inga por su eficiencia y dedicacin en la diagramacin. A mis amigas de toda la vida: Giuliana Cuba, Diana Feldman, Rachel Jabiles y Mnica Vargas; sin su apoyo incondicional, su aliento y su cario, esta tarea hubiera sido ms difcil.

A Juana, Irene y Teresa Hidalgo quienes me acompaan en la difcil tarea de ser mam profesional.

A mis hijos: Daniela, Elas y Rafael Maya, todo mi amor; ellos han compartido sus vidas con las aulas de esta Universidad. Por su paciencia, su tiempo y su comprensin, muchas gracias. Ojal que este esfuerzo les sirva de aliento para sus futuros proyectos acadmicos.

A Alberto Maya, mi esposo, quien, desde siempre, ha alentado mi desarrollo personal y profesional, acompandome en cada uno de mis proyectos.

Contenido

Introduccin

Captulo 1: Historia de los conceptos de anorexia y bulimia: sus transformaciones

1.1. 1.2. 1.3. 1.4. La anorexia nervosa: un concepto paradjico La bulimia: un nuevo concepto Algunos puntos de coincidencia Los desrdenes de la alimentacin desde la perspectiva del Psicoanlisis 13 1 2 9 12

Captulo 2: La perspectiva freudiana acerca de los desrdenes de la alimentacin 1892 1926

2.1. 2.2. 2.3. El Primer Perodo: las cartas de Freud a Fliess Estudios sobre la histeria (1895) y La etiologa de la histeria (1896) De 1905 a 1918: aos de integracin a partir de Tres ensayos para una teora sexual 2.3.1. La alimentacin en la infancia 2.3.2. La pubertad: un espacio para la resignificacin 2.4. 2.5. Duelo y melancola (1915 [1917]) Inhibicin, sntoma y angustia (1926 [1927]) 38 40 51 56 63 73 17 20 27

2.5.1. Los sntomas y la psicopatologa social

Captulo 3: Los aportes posfreudianos para la comprensin de los desrdenes alimenticios

3.1. El vnculo madre-hijo: una experiencia intrapsquica e intersubjetiva 3.2 El proceso de alimentacin: su implicancia en el contexto de los desrdenes alimenticios 3.3 El sntoma alimenticio una eleccin? 97 101 77 81

Captulo 4: Discusin

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Referencias bibliogrficas

133

Anexos
Anexo A: Anorexia Anexo B: Vmitos

144 144 155

Introduccin

En los ltimos treinta aos se ha observado en todo el mundo una explosin de trastornos alimentarios que ha sido catalogada como la epidemia de fin de siglo (Hoek, 1995). La alta incidencia de estos desrdenes, que inicialmente se presentaban en mujeres jvenes, de sectores socioeconmicos altos, con estudios superiores, determin que los primeros estudios sobre el tema se realizaran sobre la base de una poblacin especfica. Estos intentos de elaboracin terica sobre esta curiosa enfermedad que no presentaba compromiso orgnico, se basaron, en lo fundamental, en la descripcin de sus caractersticas, de sus factores predisponentes y de los tratamientos ms adecuados. Posteriormente, los aportes de la terapia de familia fueron

indispensables para comprender esta perturbacin como parte de un sistema familiar disfuncional en el que el sntoma se constituye como un reflejo de las ansiedades familiares. La joven que presenta un trastorno alimentario denuncia lo disfuncional de ste interponiendo una conducta patolgica (y drstica) dentro un sistema que se caracteriza por ser aglutinado, sobreprotector e incapaz de diferenciar los lmites intergeneracionales. Ante la pregunta por qu las mujeres presentan desrdenes alimentarios con mayor frecuencia que los hombres?, los estudios de gnero, a partir de la presencia del feminismo, han contribuido a la comprensin de este complejo problema. La nueva mirada de la mujer en la cultura moderna, la encrucijada entre los valores heredados, las posibilidades y retos que la

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sociedad contempornea brinda, el cambio en la comprensin y en la valoracin de la sexualidad (la eleccin libre de una pareja sexual), las nuevas perspectivas y retos de la maternidad (la posibilidad de una opcin libre frente a ella), han aportado una significativa comprensin a la relacin entre los desrdenes alimentarios y la condicin femenina. Sin embargo, la respuesta sociocultural resulta insuficiente ante tan compleja situacin, a pesar de que logra explicar cmo, en las ltimas dcadas, la cultura ha venido a sostener un modelo del deber ser femenino en relacin al cuerpo, a la delgadez y, sobre todo, a la apariencia. Esta nueva tnica femenina se ha ligado a una conducta de rol: la mujer delgada y que trabaja es la que no se queda anclada en la maternidad y en la crianza y, por lo tanto, es la que tiene xito. En este sentido, el xito se ha asociado culturalmente a la delgadez y se ha convertido en un patrn de identidad. Las graves consecuencias de este patrn de identidad determina que se tienda a tomar una posicin y a privilegiar una lectura del problema, quiz la ms pragmtica, para referirse a los desrdenes alimentarios. El trabajo en el consultorio psicolgico demuestra que es imposible adscribirse a una postura terica e intentar responder a partir de ella por la diversidad de conductas, sentimientos, confusiones, actuaciones, etc. que se presentan en un paciente que presenta un desorden alimentario. Las diversas teoras han pugnado por conseguir una explicacin hegemnica del problema y de su tratamiento. Se ha concluido, sin embargo, que las causas que desencadenan un desorden alimentario son mltiples, provienen de fuentes distintas y necesitan un abordaje interdisciplinario. La

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multideterminacin del sntoma alimentario y su variedad en una gradiente de gravedad, sugiere la pregunta de si acaso los desrdenes alimentarios son sntomas asociados a patologas diversas o si stos se constituyen como un sndrome especfico. El propsito del presente trabajo es describir el curso psicolgico de los desrdenes alimentarios desde las perspectivas freudiana y posfreudiana. El valor de una aproximacin histrica es que sta se constituye en un antdoto tanto para la aceptacin no crtica como para el rechazo no informado de las ideas. El lector que decide recorrer el sendero trazado por Freud ha debido de seguir y compartir los problemas de la teora, comprender los errores cometidos y aceptar las verdades y los descubrimientos principales. De esta manera estar menos inclinado a distorsionar el material, a descartar en forma indiscriminada, especialmente fuera de contexto, lo bueno o lo malo y/o a confundir lo redescubierto con los nuevos avances (Stewart, 1967). Parece importante compartir el viaje por las ideas del Psicoanlisis con las teoras ms opuestas a l, como aquellas de corte feminista, y con las ms modernas como las de las tendencias psicosomticas y las neurociencias, paradjicamente vinculadas a algunos conceptos expuestos a fines del siglo XIX en los textos preanalticos. La comprensin de los desrdenes alimentarios desde el Psicoanlisis exige una lectura de stos en la historia del desarrollo del mundo occidental, de la evolucin de las ideas y del avance de los criterios mdicos y psicolgicos. Este trabajo se inicia con el recorrido histrico de los desrdenes de la alimentacin desde sus primeros registros en el siglo XVII, haciendo mencin

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de casos aislados anteriores. En el segundo captulo se aborda su desarrollo a partir de una perspectiva freudiana, comenzando desde los textos preanalticos recogidos en las cartas de Freud a Fliess, hasta las ltimas referencias al tema especificadas en Inhibicin, sntoma y angustia (1926 [1927]). En el tercer captulo, se analiza algunos escritos posfreudianos que no slo iluminan la comprensin del tema en cuestin sino que tambin destacan la continuidad del desarrollo de las concepciones freudianas. Finalmente, se presentar la discusin como un intento de articular ms de cien aos de estudio en un tema tan particular que, en los ltimos treinta, ha cobrado tanta vigencia. Es interesante resaltar que el siglo XIX termina con el aumento de una psicopatologa femenina anclada en el cuerpo, la histeria, y que el siglo XX se cierra, con una epidemia de desrdenes alimentarios, trastornos tambin anclados en el cuerpo.

Captulo 1 Historia de los conceptos de anorexia nervosa y bulimia: sus transformaciones

La alta incidencia de desrdenes alimenticios en los ltimos treinta aos ha determinado la necesidad de comprender este complejo sintomtico desde diversos puntos de vista. La posibilidad de una lectura interdisciplinaria supone la revisin del desarrollo histrico de los cuadros psicopatolgicos en cuestin; su devenir en la historia ha estado influido por diversas corrientes de pensamiento y opinin: desde la Iglesia Catlica (siglos XIII y XIV) hasta las corrientes feministas y socio cultural de finales del siglo XX. Tradicionalmente, los trastornos de la alimentacin se han estudiado a travs del paradigma de la anorexia nervosa y del paradigma de la bulimia, dos modos de enfermar distintos aunque, muchas veces, complementarios. Las influencias de la modernidad en los ltimos aos ha determinado cambios radicales en el modo de ser de la mujer y en el modo de vivir en su cuerpo tanto as que, actualmente, el espectro de los mismos se ha complejizado tanto que, adems de los desrdenes tradicionales, se describen un conjunto de patologas intermedias o no especificadas (DSM IV, 1995) que, en los ltimos aos han devenidos en normativas.

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1.1. La anorexia nervosa: un concepto paradjico

El significado del trmino anorexia ha sufrido modificaciones en el tiempo. Durante los aos setenta, en los que se inici lo que se podra definir como una epidemia, la definicin de anorexia haca clara referencia a sus sntomas ms no a su etimologa. Sin hambre; sin apetito parecan ser las traducciones ms exactas a un problema que comenzaba a comprenderse como una enfermedad masiva y riesgosa. La palabra anorexia proviene del griego; est formada por el prefijo a que, en castellano, se traduce como el prefijo negativo in y por un verbo cuyas acepciones son alcanzar, tocar, tender, ofrecer, dar, expandirse al goce. Ninguna de las acepciones tiene siquiera alguna vinculacin con la comida y con la necesidad de comer (Goldman, 2000). Siguiendo la etimologa de la palabra, el significado ms prximo de anorexia es sin deseo o falta de goce. Desde sus inicios, esta modalidad de padecer llam la atencin de la Iglesia Catlica, por su vinculacin a la brujera y a los demonios, y de la medicina, por la variedad de sntomas somticos asociados: amenorrea, vmitos, bajas excesivas de peso, retraccin de las encas, delusin de la imagen corporal, entre otros. A pesar de los sntomas, la medicina no ofreca explicaciones suficientes ni tampoco estrategias adecuadas para la cura. La Iglesia, por su parte, tampoco logr erradicar el mal que tomaba posesin de las mujeres jvenes. El cuerpo sufriente quedaba aprisionado en una forma, a la espera de una curacin, quiz mgica o eventual. Los sntomas aparecan como un lenguaje que no acceda a la comunicacin directa y que, al decir de

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Goldman, deba ser decodificado para develar el enigma instalado en el cuerpo. Aunque la incidencia de la anorexia nervosa aument en forma significativa en el mundo occidental durante la dcada del sesenta, los casos de abstinencia alimenticia han sido descritos desde tiempos bblicos. Entre los siglos XII y XV, el control del apetito tena una connotacin religiosa, de conviccin, de obediencia, de castidad y de pulcritud. Las mujeres de la Edad Media, que seguan el modelo del ascetismo, coman muy poco en un intento de trascender los placeres terrenales, de intensificar su espiritualidad y de autosacrificarse. El ayuno, considerado como una bendicin suprema de Dios, era practicado como una bsqueda de penitencia. Ya en el siglo XVII, durante las reformas religiosas, las mujeres que tenan el poder de la abstinencia eran consideradas falsas santas, ayunadoras y/o brujas y, en el intento de prevenir a la poblacin, enviadas a la hoguera o quemadas vivas (Matzkin, 2001). Las mujeres del posmedioevo, famosas por sobrevivir sin comer 1 , asaban semanas en cama, sufriendo de una parlisis histrica. Ellas, sin embargo, comparten ms rasgos con las histricas modernas que con las anorxicas de hoy, quienes en contraste tratan de negar su demacrado estado de fragilidad, mantenindose exageradamente activas durante la mayor de tiempo (Holtz, 1995). El salto (mdico? cientfico?) para la comprensin de tan compleja enfermedad se produjo en 1689 cuando R. Morton public, en Londres, el primer caso de anorexia causada por la tristeza y la ansiedad, a la que denomin

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nervous consumption (Silverman, 1995, p. 141) o consumption of nervous origen (Moorey, 1991, p. 7). Este autor describi los casos de dos pacientes: una joven de 18 aos que desarroll amenorrea (a partir de una multiplicidad de cuidados y pasiones de su mente); y un joven de 16 aos que cay gradualmente en una falta total de apetito ocasionada por estudios excesivos y por las pasiones de su mente. Es de sealar que refiri los mismos sntomas tanto para los hombres como para las mujeres. Describi las caractersticas de lo que hoy se definira como anorexia nervosa: prdida severa de peso y amenorrea. Distingui la condicin de otras enfermedades como la tuberculosis, descart su condicin fsica y especific que la inanicin era nerviosa. Estableci la existencia de una forma de inanicin autoinducida que no se identificaba con categoras religiosas, ni con formas polticas de protesta, ni con decepciones o exhibiciones; lo que determinaba su asociacin con factores psicolgicos. A pesar de las investigaciones anteriores, no fue sino en la segunda mitad del siglo XVIII que la condicin recibi atencin sistemtica. En 1794, R. Whytt, profesor de Teora de la Medicina en la Universidad de Edimburgo, present el libro: Observations on the nature, causes, and curses of those disorders which have been commonly called nervous, hypochondriac or hysteric to which are prefixed some remarks on the sympathy of the nerves. Describi una atrofia nerviosa a partir de un caso en el que observ marasmo, una sensible prdida de masa corporal, un espritu melanclico y ninguna evidencia de enfermedad clnica.

La fuente de los datos provienes del artculo de Laura Lanteri Introduccin al texto de Charles Lasgue sobre la anorexia histrica, en Revista Vertex, 2, 1990.

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En el siglo XIX, en los albores de la poca Victoriana, Louis-Victor Marc (Pars, 1860) afirm que existan mujeres jvenes que, en el perodo de la pubertad y despus del desarrollo fsico, caan en una suerte de inapetencia subjetiva que poda llevarse hasta lmites impensados. Ellas dejaban de comer ms all de lo que se pudiera imaginar y llegaban a convicciones delirantes que les impedan comer. As, un desorden con un perfil gstriconervioso se transform en un desorden propio del cerebro (nervioso). El trmino anorexia nervosa, que se defini como prdida de apetito de origen nervioso (definicin que sera modificada a fines del siglo XX), fue utilizado por W. Gull en 1874, luego de algunas investigaciones en las que no encontr causas mdicas especficas en la condicin como, por ejemplo, ausencia de enzimas digestivas. Adems, en el contexto histrico de la poca anot que, as como en la histeria, la enfermedad se poda encontrar tambin en hombres. Seal que en estos jvenes exista una negacin perversa a comer y recomend que deban ser alimentados en intervalos regulares, rodeados de personas que tuvieran cierto control moral sobre ellos y no por personas que estuviesen relacionadas afectivamente. Desde 1868, Gull haba presentado ante la comunidad mdica algunos casos clnicos en los que revelaba la presencia de una enfermedad que afectaba a mujeres jvenes (entre 16 y 23 aos). Ellas se mostraban emaciadas, afligidas, con cierto grado de apepsia histrica, sin rasgos de tuberculosis especfica, con signos de amenorrea, de estreimiento y de prdida de apetito y con una disminucin de signos vitales. Este autor

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consideraba que el deseo y el apetito existan pero que, por causas de un estado mental, la destruccin del apetito era notoria, cercana a la perversidad. En 1873, Ch. Lasgue public en Pars De lanorxie hystrique, un manuscrito en el que se relataba la historia de ocho pacientes, entre los 12 y 32 aos, que renunciaban voluntariamente a comer. Sostuvo la etiologa emocional de la enfermedad e insisti en su condicin patolgica severa. Afirm tambin que la enfermedad era ms frecuente en mujeres adolescentes y que la actitud de la familia intervena en el rechazo de las jvenes a ingerir alimentos. Estas pacientes mostraban una conducta instintiva y una certidumbre personal en relacin a su alimentacin, desde la cual llevaban adelante su abstinencia. En la presentacin de su trabajo, Lasgue afirm: me propongo tratar hoy un complexus sintomtico demasiado frecuentemente observado como para que sea un accidente excepcional y que tiene adems la ventaja de hacernos penetrar en la intimidad de las disposiciones histricas (en Antebi, 2000, p. 16). La relacin entre la anorexia y la histeria resultaba evidente; sin embargo, se especific que la primera se diferencia de la inanicin histrica. En la anorexia desaparecen las quejas respecto del alimento pues se presenta una perversin inslita del apetito, dada la malignidad de los sntomas que no provocan sufrimiento sino, por el contrario, contento: no solamente no suspira por la curacin sino que se complace de su condicin a pesar de todas las contrariedades que suscita (en Antebi, 2000, p. 19). Se detect tambin que la enfermedad presentaba una modificacin en el entorno familiar. La insistencia y desesperacin de las familias de pacientes histricasanorxicas

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exigan de estas muchachas que comieran como prueba de amor; ellas, por el contrario, exhiban sus cuerpos cada vez ms emaciados. Lasgue detect la necesidad de un abordaje distinto al usado histricamente, que considerara no slo el saber del mdico sino la voluntad del paciente, y que incorporara los avances de la neurologa y de la psiquiatra. Se hizo evidente que la anorexia revela una problemtica que trasciende el dao fsico y la necesidad en cuanto el reconocimiento del deseo. Entonces, ser una enfermedad exclusivamente individual o ser, ms bien, un complejo que involucra al sistema familiar? La respuesta a esta interrogante no pudo ser verificada hacia finales del siglo XIX; sin embargo, la terapia de familia, representada por Minuchin (1978) y Selvini Pallazolli (1974) entre otros, enfatiz la participacin del sntoma anorxico en el entorno familiar y redefini la enfermedad como un sntoma familiar. El paciente identificado o portavoz, dira Pichon Rivire (1975), provee de un espacio a travs del cual los miembros de la familia autorregulan su comportamiento grupal; se trata de familias que tienden a sostener los sndromes a travs de sus transacciones o de los circuitos cerrados viciados por la estereotipia (Zusman, 2003). A pesar de la sugerente comparacin entre la anorexia y la histeria, se estableci una diferencia entre las formas de inanicin vinculadas al ayuno y a otras causas psicognicas que transforman la inanicin en un estilo de vida a partir de miedo (anormal) a engordar. Los estudios de Worthington y de Charcot, a finales del siglo XIX, pusieron en evidencia los motivos psicolgicos que subyacen a este tipo de

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patologas. Una paciente de Charcot afirm: prefiero morir de hambre antes que volverme obesa como mi madre (Holtz, 1995). Charcot revolucion la nosografa de la histeria al dar credibilidad al sufrimiento en ella, aun cuando no se constatara un compromiso orgnico. De esta manera cre un espacio para dar cabida a una relacin intersubjetiva entre el mdico y el paciente en la que el mdico dejaba de ser el sujeto del supuesto saber porque haba algo que slo la enferma saba de s misma. A comienzos del siglo XX, la anorexia nervosa fue errneamente confundida con la insuficiencia pituitaria (Halmi, 1995; Matzkin, 2001). Se emple para su curacin tratamientos invasivos con insulina y electroshock; sin embargo, estos esfuerzos resultaron intiles y la humildad de los mdicos les permiti reconocer su fracaso al tratar de asignarle a la enfermedad una localizacin exclusivamente somtica. Bruch (1973) fue la expositora ms reconocida en la investigacin de los casos de anorexia nervosa en las dcadas del sesenta y del setenta. Desde la perspectiva psicoanaltica, puso nfasis en el mundo interno de sus pacientes as como en las interacciones familiares, intentando rescatar de stas las trabas comunicacionales que reforzaban el sntoma. Para ella, los problemas alimentarios representaban un esfuerzo considerable de parte de estas jvenes para resolver o camuflar problemas vitales que, de otra manera, parecan no tener solucin; resalt que la comida tiene la facilidad de conseguir este objetivo porque comer es, desde el inicio de la vida, una actividad entremezclada con las primeras experiencias fisiolgicas, emocionales y

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psicolgicas. De sus trabajos se pueden destacar tres reas de funciones perturbadas. Una perturbacin delusional de las proporciones del cuerpo y de la imagen corporal: la paciente se identifica con su cuerpo esqueltico, rechaza la anormalidad y la mantiene activamente. Una perturbacin en la percepcin o en la interpretacin cognitiva de los estmulos que rodean el cuerpo, siendo la deficiencia ms pronunciada la falta de reconocimiento de las necesidades nutricionales. El sentido paralizado de ineficiencia o futilidad que prevalece en su pensamiento y en sus actividades. Ellas perciben a su self actuando slo en respuesta a las demandas que vienen de otras personas. Crisp (1974) distingui, especficamente, a la anorexia nervosa primaria como una fobia del peso, orientada al temor a ganar peso durante la pubertad. Sugiri que la inanicin se constituye como una respuesta de evitacin ante las demandas de ajuste a la pubertad y que, al provocar una respuesta regresiva, facilita la posibilidad de no asumir los determinantes de la pubertad. Desde inicios del siglo XX, la anorexia ha sido objeto de grandes controversias. Las opiniones mdicas y psiquitricas que especificaban su condicin de enfermedad no conseguan definir su tipo ni los criterios de su validacin. Esta enfermedad fue adscrita a una variedad de causas como nervous consumption (Morton), atrofia nerviosa (Whytt), hipocondrial delirium (V. Marc), histeria vinculada a una atrofia nerviosa (Lasgue) y/o una perversin del ego (Gull). Los trabajos de Gull en Inglaterra y de Lasgue en

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Francia se constituyeron como los paradigmas de la nueva comprensin de la anorexia nervosa y como punto de partida de los estudios modernos. sin embargo, su alta prevalencia, en la segunda mitad del siglo XX determin la necesidad de buscar explicaciones en otros mbitos del conocimiento cientfico.

1.2. La bulimia: un nuevo concepto

El sndrome de bulimia nervosa fue definido por Russell en 1979; sin embargo, su uso se puede rastrear a lo largo de la historia, especialmente en relacin a una voracidad patolgica que culmina con la ingesta excesiva de alimentos. En la antigedad los individuos dependan de la caza masiva de animales despus de la cual se pasaban algunos das comiendo; se pensaba que los atracones eran necesarios para la acumulacin de tejido graso que compensaba los perodos de escasez de alimentos (Matzkin, 2001). La historia de Grecia antigua refiere numerosas e importantes ocasiones blicas en las que los fenmenos de hambre por falta de provisiones eran recurrentes. Estos estados extremos de falta de fuerzas, palidez, hipotermia, estmago oprimido, pulso debilitado y hambre reciban el nombre de bulimia, vocablo que etimolgicamente significa hambre de buey. En el Imperio Romano, las referencias a la bulimia responden a un estado prolongado de deprivacin de comida; en el que el fro, la languidez y el cansancio eran las respuestas naturales a la emacin; en las pocas de abundancia, de los banquetes y de las orgas, los romanos terminaban, sin embargo, autoinducindose el vmito. Aureliano discuti, en el contexto de las

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enfermedades crnicas, el hambre mrbido y la phagedaena; las defini como vinculadas a un apetito voraz, a la ausencia de masticacin y a los vmitos y describi a los que las sufran con rostros hundidos y dientes

cados(Matzkin, 2001). A lo largo de la Edad Media, Europa fue sacudida por dos corrientes de pensamiento en pugna: por un lado, la glotonera, que era uno de los siete pecados capitales sancionados por la Iglesia de Roma; por el otro, la inseguridad de suministros de alimentos y la corta expectativa de vida que hicieron del consumo exagerado una realidad durante los tiempos de prosperidad. A pesar de los pocos casos identificados de bulimia, se cuenta la historia de Catalina de Siena, en el ao 1380, quien evacuaba sus culpas a travs del vmito y del abuso de hierbas con accin diurtica, y el de las jvenes de la aldea de Morzan que enfermaron masivamente con un sndrome, hoy conocido como bulimia, que desat la pugna entre la Iglesia y los mdicos de la poca, quienes, obligados por el clero, se vieron en la necesidad de atender la situacin para evitar el castigo de la hoguera. Entre los siglos XVI y XIX se identificaron cuarenta casos de hiperfagia, de los cuales 23 aparecieron en el siglo XIX; de stos, slo 15 manifestaron sntomas de bulimia nervosa, como la ingesta voraz, los vmitos secretos, las comilonas nocturnas y el peso corporal normal (Holtz, 1995). A comienzos del siglo XIX, los diccionarios mdicos la describieron como un desorden somtico causado por humores fros, parsitos intestinales, lesiones cerebrales o, simplemente, como una anormalidad congnita. Adems, especificaron un

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aspecto que an sigue vigente asociado a la presencia de un apetito voraz seguido de vmitos propios de la histeria y/o del embarazo. El siglo XX presenta un cambio significativo pues en las descripciones mdicas no se observaron casos de hiperfagia vinculados a la voracidad. Es recin despus de la II Guerra Mundial que el bingeing (las comilonas) y los vmitos (autoinducidos) se establecieron como sus criterios diferenciales. A partir de 1970 se encontr una mayor incidencia de bulimia. Este incremento se ha asociado a los cambios en las expectativas socioculturales de las mujeres jvenes; est vinculado a la extrema preocupacin por las formas y el peso del cuerpo y al uso de medidas compensatorias (abuso de laxantes y vmitos autoinducidos), exigencias propias de las presiones de la delgadez idealizada en relacin al cambio de paradigma de la feminidad (Parry-Jones y Parry-Jones, 1995).

1.3

Algunos puntos de coincidencia

Las teoras psicosociales sostienen que el problema de establecer un sentido coherente del self en las mujeres es un tema recurrente en la comprensin de los desrdenes alimentarios. stos representan y expresan la posicin de las mujeres en la sociedad contempornea occidental y denuncian decisiones polticas asociadas a una problemtica social y de gnero (Gordon, 1990). La anorexia nervosa y/o la bulimia son smbolos o metforas (Moorey, 1991) que tienen un significado especfico. Actualmente, es difcil afirmar si se trata de sntomas de una enfermedad o de respuestas ante determinados condicionamientos psicosomticos. Es probable que las personas no enfermen

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de anorexia o bulimia como quien contrae un cncer, un resfro o una tuberculosis; mas bien, parece tratarse de estilos de vida (y no de enfermedad) al enfrentar la incomodidad de la realidad. (Moorey, 2000). Desde una perspectiva psicodinmica, Bruch (1973) y Crisp (1974), sostienen que los desrdenes alimentarios son modos de enfrentar o de afrontar (coping) las dificultades cotidianas vinculadas al desarrollo y a la sexualidad. En este sentido, el lenguaje de la medicina resulta inapropiado. La epidemia actual de estos comportamientos es un reflejo de la ambigedad de la identidad femenina en un perodo de cambio y confusin. Es difcil decidir si son metforas de una protesta femenina honorable o, en su defecto, de una causa justa por la cual vale la pena el autosacrificio. En este sentido, los problemas alimentarios, ms que desrdenes atados a la cultura (Wilfley y Rodin, 1995; Lelwica, 1999), son desrdenes tnicos (Gordon, 1990) en tanto que son patrones que, por su propia dinmica, tienden a expresar las contradicciones cruciales y el corazn de las ansiedades intrapsquicas y sociales.

1. 4. Los desrdenes de la alimentacin desde la perspectiva del Psicoanlisis

El desarrollo de la obra de Freud permite ilustrar algunos conceptos que han sido de enorme importancia para la comprensin de los desrdenes alimentarios. Si bien en su obra las referencias explcitas al tema de la anorexia son escasas, una lectura cuidadosa encuentra las primeras noticias de ella en Un caso de curacin hipntica y algunas observaciones sobre la gnesis de sntomas histricos por

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antivolicin (1892-1893), episodio clnico en el que no se hace mencin a la enfermedad. A lo largo de la obra de Freud se encuentran 28 referencias a los sntomas de la anorexia y de vmitos repetidos, algunos vinculados al asco y a la repugnancia, y otros asociados a la conversin, sin hacer mencin a la bulimia, trmino que, por lo dems, Russell acu recin en 1979. stas se encuentran en el Manuscrito G (1895b), en Estudios sobre la histeria (1895a), en La etiologa de la histeria (1896), en Duelo y melancola (1915a) y en los aportes de Inhibicin, sntoma y angustia (1926 [1927]). Quiz, lo ms importante no son las referencias explcitas a los temas antes mencionados, sino el desarrollo de los conceptos tericos que han permitido encontrar, de manera muy sugerente, dos caminos diferentes para su comprensin: aquel que recorre el sendero de la melancola y aquel que discurre por las rutas de la histeria. Los estudios psicoanalticos de la poca, influidos por el giro de lo somtico a lo psquico e influenciados radicalmente por la histeria, definieron la anorexia, por un lado, como una neurosis actual o txica (la melancola) y, por el otro, como una forma de psiconeurosis (la histeria) con un fondo sexual (Manuscrito G, 1895b; Estudios sobre la histeria, 1895a; La etiologa de la histeria, 1896). Es interesante reflexionar acerca de la coexistencia de ambas concepciones. Como la anorexia era una enfermedad que no presentaba causas fsicas, que se manifestaba en el cuerpo y que pareca tener un origen sexual, el diagnstico de histeria se constitua como el ms adecuado a falta de una explicacin mejor. Pareciera (como se sugiere en las citas 4, 8 y 9 del Anexo A) que Freud tena algn conocimiento del sndrome descrito por

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Lasgue (1873): anorexia histrica 2 , as como de las observaciones de Gull (Matzkin, 2001) sobre la Anorexia Nervosa 3 . Esta extraa enfermedad afectaba a jvenes mujeres de sectores medios altos de la sociedad europea. La histeria de fin-de-sicle haca estremecer tanto el cuerpo de las mujeres europeas como las

conceptualizaciones de los mdicos de la poca. Es a travs de las cartas dirigidas a Wilhem Fliess entre 1887 y 1904 (Masson, 1986) que se recoge los intentos preanalticos de incorporar las corrientes mdicas y biolgicas del siglo XIX a las nuevas concepciones psquicas. Es posible que el camino inicial de confluencia fuese el estudio de las neurosis actuales, que representan un complejo somato-psquico.

Lasgue (1873) afirm: me propongo hoy tratar un complexus sintomtico demasiado observado como para que sea un accidente excepcional y que tiene adems la ventaja de hacernos penetrar en la intimidad de las disposiciones histricas (en Goldman, B. R., p. 16). Gull (1868) sostena que esta enfermedad tena un componente mental y que en estas jvenes emaciadas, muy afligidas, que llegaban al grado de la apepsia histrica, con amenorrea, estreimiento y prdida de apetito, exista una negacin perversa a comer (en Matzkin, V., 2001).

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Desde sus primeros escritos, Freud observ la coexistencia de sntomas somticos y psquicos y acu el concepto de neurosis mixtas para explicar la frecuente asociacin entre ellos. Esta concepcin, que no se limita a designar un cuadro clnico complejo, sugiere la coexistencia de etiologas diferentes (Laplanche y Pontalis, 1993). Describir a la anorexia como una neurosis mixta es posible que permita comprender lo complejo de sus sntomas que, desde esta perspectiva, se podran constituir como el antecedente de la actual hiptesis psicosomtica. Uno de los temas ms complicados en la comprensin de los desrdenes alimentarios en la obra de Freud es si la anorexia fue considerada un sntoma 4 o un sndrome 5 . De las diferentes entradas al tema se puede del sndrome fue rechazado. Para mantener esta teorizacin dentro del marco del Psicoanlisis de Freud parece sugerente introducir algunos conceptos vinculados al sntoma que aparecen definidos en Inhibicin, sntoma y angustia (1925 [1926]). El sntoma se define como un signo, un sustituto, un desplazamiento que surge del impulso instintivo obstruido por la represin, antiguo encargado de transformar en displacer el placer de la satisfaccin esperada. En este proceso, la angustia desempea un papel principal ya que si sta logra ocultar lo instintivo, entonces no habr noticia de lo reprimido. Es, pues, cuando la represin fracasa que aparece el sntoma como un sustituto disminuido,.
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El sntoma se define como un evento o una ocurrencia que indica la presencia de una condicin patolgica (Champney English y Champney English, 1958, p. 540). Se entiende por sndrome el patrn de sntomas que caracteriza un desorden particular o una enfermedad, La combinacin de sntomas marca la diferencia entre un sndrome y otro. La diferencia entre un sndrome y un cluster de sntomas es que el primero marca una diferencia y el segundo no. (Champney English y Champney English, 1958, p. 540).

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desplazado e inhibido de la situacin original con la cual, no necesariamente, guarda vnculos evidentes. Como sustituto, el sntoma no produce ningn placer sino que, por el contrario, toma un carcter compulsivo y se instala como un cuerpo extrao totalmente extraterritorial: no pertenece al Yo, el cual slo sirve de escenario para su formacin, y delata, ms bien, un conflicto entre el Ello y el Supery que no consigue mediar. Cuando el proceso sustitutivo no logra su descarga por medio del desplazamiento y la carga impulsiva no se puede transformar, el desplazamiento tiende a recaer naturalmente sobre el cuerpo y generar cierto impedimento de la funcin, es decir, algn tipo de inhibicin. En este sentido, la anorexia nervosa parece resumir el camino seguido por la teorizacin freudiana: de las neurosis actuales a las neurosis mixtas; del sntoma a la inhibicin de una funcin. El desorden alimentario se considera un sntoma y, a la vez, una inhibicin de la funcin alimenticia que, inicialmente, tuvo el papel de no despertar la angustia . Se puede presumir que la histeria se present como una posibilidad de expresar y, tal vez, encauzar los intentos de rebelin sexual que motivaron la emancipacin poltica de la mujer. Tal fue su impacto en los albores del siglo XX, que se considera que: la histeria no es una enfermedad: es la enfermedad en estado puro, nada en s mima, pero es capaz de tomar la forma de todas las otras enfermedades. Es ms estado que accidente: lo que hace a la mujer enferma por esencia (G. Swain, en Roudinesco, 1998, p. 463). No se debe descartar los estudios sobre la histeria masculina, a pesar de haber sido mal recibidos por la comunidad cientfica de la poca.

Captulo 2 La perspectiva freudiana acerca de los desrdenes de la alimentacin 1892-1926

El presente captulo explora las propuestas en torno a la concepcin y el desarrollo de los sntomas de la alimentacin en el contexto de la obra de Freud. Para hacerlo se han seleccionado cinco escritos: Manuscrito G (1895b), Estudios sobre la histeria (1895a), Tres ensayos para una teora sexual (1905), Duelo y melancola (1915a [1917]) e Inhibicin, sntoma y angustia (1926 [1927]), en los que Freud hace mencin explcita al tema en cuestin. En un intento por explicar el desarrollo histrico de este complejo sintomtico, al parecer muy frecuente en las mujeres del siglo XIX, se han utilizado algunos otros trabajos de Freud, sin por eso intentar cubrir la totalidad de su obra. Este anlisis exige recorrer los escritos pertinentes en dos direcciones. Un recorrido ascendente que pretende establecer una lectura que siga el itinerario en el que sntomas que, para entonces, slo eran vistos desde una ptica fsica se inscriben en lo psquico. Y uno descendente, a la luz de los aportes posfreudianos, especialmente aquellos referentes del desarrollo, al vnculo y a la teora psicosomtica, que recoge algunos conceptos sugerentes como puntos de anclaje para la comprensin de los desrdenes de la alimentacin. Ubicados en la perspectiva psicopatolgica de estos desrdenes es importante explorar, por un lado, la relacin entre la anorexia, la anestesia y

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la melancola; y, por el otro, la relacin entre la anorexia y la histeria. Cabe resaltar que el enigma de la histeria y la demanda de las pacientes histricas se encuentran en la base de la reflexin analtica propiamente dicha. Asimismo, es importante comprender las hiptesis que explican la gnesis, el mantenimiento y la perpetuacin de los sntomas de la alimentacin a la luz del proceso psicoanaltico, aunque como es obvio este punto est an en proceso. Desde luego que, a lo largo de los aos en los que se ubican estos cinco textos, se fueron construyendo los elementos centrales del edificio conceptual freudiano como son: el inconsciente, la sexualidad infantil, las fantasas inconscientes, la realidad psquica, los objetos internos y las identificaciones, entre otros. Algunos de estos aspectos sern tomados en consideracin a medida que avance la exposicin. En el Manuscrito G, Freud (1895b) introdujo algunos conceptos con relacin a la bisagra psico-somtica en la que se inscribe la anorexia, enfermedad que, desde la ptica actual, puede ser considerada emblemtica de la forma en que el cuerpo recibe el impacto de los aspectos no simbolizables de la vivencia afectiva. Desde la perspectiva de este trabajo, la vinculacin que Freud establece entre los conceptos de anestesia y melancola se puede comprender desde un concepto acuado muchos aos ms tarde: la alexitimia 6 . En este primer perodo preanaltico, las referencias a la melancola
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Etimolgicamente, la alexitimia se define como la ausencia de las palabras para expresar emociones. Por una parte Es un constructo hipottico para describir una compleja constelacin de manifestaciones cognitivo-afectivas que se presentan en pacientes con afecciones psicosomticas. Se caracteriza por la dificultad para reconocer, identificar y describir emociones y para distinguir las emociones de las sensaciones fsicas; as mismo, se caracteriza por la baja simbolizacin y por la presencia del pensamiento

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estn de acuerdo con la definicin de la psiquiatra alemana de la poca que las emplea para designar toda depresin y desazn aun leve (Masson, 1986, p. 97). La propuesta de derivar la melancola de la falta de satisfaccin sexual habra de parecerle a Freud insatisfactoria pocos aos despus. A partir de las observaciones clnicas, conserv para el trmino melancola, aquello que poda traducirse, en el lenguaje de la libido, como la oposicin de duelo y asoci la melancola con la prdida de objeto (1915a [1917]). En este primer perodo, Freud estudiaba los problemas de las neurosis (actuales [neurastenia y estados de ansiedad]) y de las psiconeurosis. Su inters, que haba estado centrado en la neurologa, ahora gravitaba hacia la psicologa. Es posible que en Las neuropsicosis de defensa (1894b) se tiendan los primeros puentes al mencionar por primera vez los trminos defensa, conversin y huida a la psicosis. Simultneamente,

empezaban a emerger nociones importantes como las de sexualidad, las bases de una hiptesis econmica y una protodefinicin de lo inconsciente. En lo que se refiere a la complejidad del proceso de alimentacin y a la participacin de la madre, Freud apunt notas importantes en Tres ensayos para una teora sexual (1905). Interesa subrayar, respecto a lo que concierne a este trabajo, la diferencia entre la funcin nutriente y la funcin autoertica en relacin a la succin del pecho materno a partir del modelo del chupeteo.

operatorio que facilita la focalizacin de la atencin en los aspectos externos de un suceso, dejando de lado las experiencias internas. Por otra parte, la alexitimia se define como un estado yico consciente que, a modo de una defensa, facilita que los elementos psicolgicos se separen del afecto y se desplacen por distintos destinos, uno de los cuales es la alteracin corporal (Sivak y Wiater, 1997, p. 18).

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Las posibilidades de comprensin de los sntomas de la alimentacin y de los fenmenos psquicos asociados se ampla con la publicacin de Duelo y melancola (1915a) que introduce la nocin de objeto que ha de implicar un cambio sustantivo en la teora. La melancola implica una regresin de la carga al objeto de la fase oral de la libido perteneciente al narcisismo. La identificacin narcisista con el objeto se convierte en un sustituto de la carga ertica que no puede ser abandonada. Las relaciones entre la identificacin, la ingestin y la incorporacin abren un espacio a la comprensin del problema alimentario al subrayar que la predisposicin a la melancola concurre con el predominio de eleccin de objeto de tipo narcisista. Aos despus, en Inhibicin, sntoma y angustia (1925 [1926]), luego de la revisin propuesta en la Leccin XX La vida sexual humana (1915c [1917]), Freud afirm que los desrdenes de la alimentacin no slo pueden ser considerados como sntomas sino tambin como inhibiciones. En medio de la descripcin de una variedad de sntomas obsesivos y fbicos, se refiri a las inhibiciones de la alimentacin como inhibiciones normales de la funcin del Yo asociadas a la inapetencia y/o a la intensificacin del apetito, subrayando as sus aspectos psquicos. A partir de estos puntos de apoyo obtenidos en el recorrido ascendente se intentar esbozar una comprensin de los desrdenes de la alimentacin para tratar, en el siguiente captulo, algunos alcances de los aportes posfreudianos vinculados a las nociones de desarrollo y de vnculo.

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2.1. El Primer Perodo: las cartas de Freud a Fliess (1887 y 1904)

En las cartas a Fliess, escritas entre (Masson, 1986), se aprecia las tentativas de Freud de exponer algunas ocurrencias clnicas que, a su parecer, no encontraban explicacin en la medicina de la poca. Su convencimiento de la relevancia de los aspectos psquicos y sexuales marc un cambio en el paradigma mdico del siglo XIX. Esto se debi a su opcin metodolgica por la interpretacin psquica pese a seguir manteniendo una postura naturalista. En el trnsito de la neurologa a la psicologa y, luego, al psicoanlisis, su principal preocupacin era resaltar el mecanismo psicgeno de una serie de afecciones que no eran estrictamente neurolgicas pero tampoco psicolgicas. Tal vez sea pertinente indicar que los sntomas descritos por Freud entre 1892 y 1893 en Un caso de curacin hipntica son an los factores tomados en consideracin en el diagnstico de la anorexia nervosa. Al cuadro dado por una constitucin fsica saludable asociada a dificultades sexuales que aparecen en la pubertad, estreimiento, cambios de humor, intensificacin en el estudio y factor de perturbacin para la familia descrito entonces, bastara con agregar, para completar el cuadro actual, la amenorrea, la prdida del quince por ciento de peso por debajo de los estndares estipulados por las tablas de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la delusin de la imagen corporal. En 1894 public Las neuropsicosis de defensa (1894b, interesa prestar atencin al ttulo), artculo que hace referencia a un problema que revelaba lo que ocurra cuando no se produca una conversin sino una

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separacin entre la idea y el afecto correspondiente que terminaba por ligarse a otra idea y, de ese modo, tena acceso a un proceso de resignificacin. En esa poca, diferenci las neurosis actuales de las (psico)neurosis. Si bien ambas formas de neurosis compartan una etiologa sexual, estableci que, en las primeras, la falta de descarga de la excitacin sexual se transformaba en sntoma y, en las segundas, la formacin de los sntomas (fruto de la represin) se produca a travs de mecanismos simblicos. Las neurosis actuales no tienen origen en los conflictos infantiles sino que son producto de los efectos txicos de los desrdenes de la vida sexual actual, es decir, de la insatisfaccin sexual. Dentro de este grupo design a las neurosis de angustia y a la neurastenia e incluy, aos ms tarde, la hipocondra. En las (psico)neurosis, en cambio, el factor determinante es el conflicto psquico. Esta distincin, vigente entonces, refleja las dificultades para diferenciar aquellos sntomas de procedencia somtica de aquellos cuya configuracin obedeca, esencialmente, a fenmenos psquicos. En estos momentos preliminares se estableca una brecha entre las neurosis actuales cuya comprensin etiolgica no exiga postular la intervencin de la simbolizacin (por cuanto eran sentidos como propios de la excitacin sexual no satisfecha) y las psiconeurosis, cuya sintomatologa era producto de procesos simblicos. Para aclarar mejor el punto, en las neurosis actuales la acumulacin de la excitacin sexual no satisfecha permanece estancada en la esfera fsica y se transforma en angustia; en la histeria, en cambio, la excitacin psquica toma una va hacia lo somtico en la forma de sntomas (Cf. Manuscrito E). Es interesante sealar que en el vocabulario de

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Laplanche y Pontalis (1993) se sostiene que estos sntomas constituyen, por lo general, en el ncleo y en la fase precursora del sntoma psiconeurtico. Freud sostuvo esta diferencia a partir del descubrimiento de tres mecanismos: [1] el de la mudanza de afecto (conversin-histeria), [2] el del desplazamiento de afecto (representaciones obsesivas), y 3. el de la permutacin de afecto (neurosis de angustia y melancola) (Masson, p. 68). Resulta evidente, incluso desde la grafa de la numeracin, que los puntos [1] y [2] corresponden a las psiconeurosis y que el punto 3. (sin corchetes) est vinculado al entrampamiento somtico que se reparte entre una neurosis actual, la neurosis de angustia y la melancola. Freud introdujo la relacin entre la anestesia psquica y la melancola en el Manuscrito B (1893) para, luego, en el Manuscrito G (1895b), explicar el concepto y las formas de anestesia, lo que resulta importante para los fines de esta investigacin. La anestesia consiste en la omisin de los sentimientos voluptuosos (orgsmicos) que debieran ser dirigidos al grupo sexual psquico una vez transcurrida la accin refleja que descarga el rgano terminal (Masson, p.101). Los sentimientos voluptuosos se expresan a travs de la descarga 7 ; de otra manera, se quedan instalados (de manera txica) en el cuerpo. En este perodo Freud defini la anorexia, en el Manuscrito G (1895b), asociada a la melancola por la prdida de libido y la vincul a la anestesia en

En el Manuscrito E (6-6-1894?), resalt que la neurosis de angustia aqueja tanto a las mujeres anestsicas en el coito como a mujeres sensibles. Esto es asombroso en extremo, pero slo puede tener el sentido de que la fuente de angustia no se deba buscar en lo psquico. Por lo tanto, se sita en lo fsico, lo que produce angustia es factor fsico de la vida sexual. Ahora bien, cul? (Masson, p. 73).

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su enlace con el asco, como defensa. Propuso que la anestesia histrica es un todo anloga a la anorexia histrica (asco). (Masson, p.101). En Estudios sobre la histeria (1895a), hizo referencia a los vmitos repetidos en relacin al asco y a la repugnancia. Todo ello la enmarca en una perspectiva nosogrfica que diferencia las neurosis actuales de las psiconeurosis. Como veremos, esta brecha va a requerir una suerte de salto terico significativo para comprender que la anorexia parece estar situada en un terreno impreciso entre ambas. Resumiendo, mientras que la anestesia las vincula a las

psiconeurosis 8 , el elemento hipocondraco de las melancolas las emparenta con las neurosis actuales. La respuesta de Freud a la pregunta Cmo es que la anestesia desempea [un] papel tal en la melancola? (1895b, p.101) permite entender que, mientras la anestesia psquica sexual revela una disminucin del goce ertico, la angustia corresponde a una acumulacin de libido no descargada que se manifiesta a travs de sntomas somticos. En esta poca (1894a), Freud expuso las razones para separar la neurosis de angustia de la neurastenia. Estableci la distincin entre la excitacin sexual somtica y la libido sexual o deseo psquico. Seal que en la melancola, ante la prdida o ante la insatisfaccin sexual, el anhelo queda

Los sntomas que presentan las mujeres anestsicas y sensibles no tienen, en esa poca, una localizacin psquica sino ms bien sexual. A falta de una sexualidad activa, el cuerpo anestesiado queda vaciado por una carencia de amor que, al no ser satisfecha, se establece como una forma de melancola. Freud sostiene que los melanclicos que han sido anestsicos, no tienen ninguna necesidad (y ninguna sensacin) de coito, sino una gran ansia de amor en su forma psquica; se dira una tensin psquica de amor. Este sera, pues, el correspondiente de la neurosis de angustia. Aos ms tarde, en 1910, Freud desarroll esta idea en relacin a la retraccin narcisista y, en 1915a, en relacin a la identificacin con el objeto perdido. La carencia se instala en el paradigma de la melancola.

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entrampado en el cuerpo. Visto desde la situacin actual, este cuadro podra ser entendido como psicosomtico. Una Gestalt figura-fondo sugiere, enigmticamente, en la figura de un cuerpo emaciado, el fondo melanclico de la prdida del goce y de la satisfaccin. Los excesos concomitantes a la anestesia 9 , podran asociarse a un intento de anular, a modo de un defensa obsesiva, los sentimientos y los deseos ms voluptuosos 10 . Aos ms tarde, en Los actos obsesivos y los ritos religiosos (1907), Freud present una vieta clnica en la que seal el manejo obsesivo del deseo reprimido. Afirm: Todo ello era la reproduccin de una vivencia de su historia conyugal que haba planteado ulteriormente un problema a su pensamiento. Su marido haba sufrido en la noche de bodas un percance que no es, por cierto, nada raro. Se haba encontrado impotente y haba venido varias veces, en el transcurso de la noche, desde su cuarto al de ella para renovar sus tentativas de consumar el matrimonio. Por la maana manifest su temor de que la camarera del hotel sospechara, al hacer las camas, lo que le haba ocurrido, y para evitarlo, cogi un frasquito de tinta roja y verti parte de su contenido en la sbana; pero tan torpemente, que la mancha encarnada qued en un lugar poco apropiado para su propsito. La paciente jugaba, pues, a la noche de

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Cmo es que la anestesia desempea [un] papel tal en la melancola?, y responde: Todo lo de abajo est en orden, slo que no se admite sensacin voluptuosa en el grupo sexual psquico a causa de algn diverso enlace (con asco-defensa). Esta es la anestesia histrica, en un todo anloga a la anorexia histrica (asco) (Masson, p. 101). Stewart (1967) introdujo el concepto de anestesia por exceso para afirmar que una persona normal estimulada por actividad sexual excesiva puede experimentar sentirse exhausta porque, a pesar de todas las descargas de la libido psquica y somtica, queda un extra sin descargar.

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novios con su acto obsesivo. La mesa y la cama fueron conjuntamente el smbolo del matrimonio. (1907, p. 1339) Era evidente que la represin se haba constituido como una defensa contra la sexualidad y el concepto de neurosis mixtas facilit la articulacin de los dos tipos de patologas que se gestaban paralelamente. Freud diferenci la neurastenia de los hombres de la neurastenia de las mujeres (Manuscrito B, 1893) 11 y afirm que la enfermedad mental femenina era, con frecuencia, una consecuencia de la relacin sexual insatisfactoria con el marido. La moral victoriana de fines del siglo XIX fue origen y testigo de las complicadas y riesgosas prcticas sexuales entre adultos y de la negacin de la sexualidad infantil. La vigencia de esta moral represiva haba sufrido muchos cuestionamientos a fin de siglo, entre ellas, las propuestas de las nuevas interpretaciones sobre la histeria de Freud. El dilogo sostenido con Fliess muestra la necesidad de seguir ahondando en la comprensin de los contactos efmeros pero recurrentes entre los aspectos fsicos y psquicos de las enfermedades de su tiempo y, as como las cartas revelaban toda la incertidumbre, los textos sobre la histeria se preparaban para constituirse como la primera gran versin de sus investigaciones: Tengo todava centenares de lagunas grandes y pequeas

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Freud afirm: Mucho ms a menudo la neurastenia de las seoras deriva de la de los hombres o es producida al mismo tiempo que sta. Entonces se mezcla casi siempre con la histeria, la neurosis mixta comn de las mujeres. La neurosis mixta de las mujeres se genera a partir de la neurastenia de los hombres en todos los casos, no raros, en que el hombre como neurastnico sexual, ha sufrido el menoscabo en su potencia. Mientras mayor sea el grado de impotencia del marido, ms predominar la histeria en la mujer (Manuscrito B, en Masson, p. 30).

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en la cuestin de las neurosis pero me aproximo a un panorama de conjunto y a unos puntos de vista generales (Masson, p. 68). Asimismo afirm: ...el ncleo y asidero de toda la historia sigue siendo, desde luego, el hecho que, por obra de una nocividad sexual particular, tambin los sanos pueden adquirir las diversas formas de las neurosis. El puente hacia una concepcin ms amplia lo constituye el hecho de que donde se genera neurosis sin mediar nocividad sexual se puede demostrar de antemano una perturbacin semejante de los afectos sexuales. Tomando afecto sexual, desde luego, en el sentido ms lato, como una excitacin. (Masson, p. 70) Simultneamente, tambin en 1895, en el contexto de sus

investigaciones sobre la histeria, Freud defini los vmitos como sntomas (conversivos) histricos. Esto se hace ms definitivo en una carta de 1899 donde seala la doble valencia del sntoma histrico. La fantasa del embarazo parece haberse instalado como una metfora de un llenarse de sexualidad y, al mismo tiempo, de vaciarse de ella. Este par contradictorio de realizaciones de deseo es, quiz, la clave para la comprensin de la valencia conversiva del sntoma y la resignificacin adolescente del mismo.

2.2. Estudios sobre la histeria (1895) y La etiologa de la histeria (1896)

En Estudios sobre la histeria (1895a) se presentan algunos de los conceptos que revolucionaron las nociones mdicas biologistas y de la sexualidad de la poca. Conceptos como represin, abreaccin, defensa, resistencia y

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conversin intentaban explicar la transformacin de la energa libidinal en una inervacin somtica; es decir, en una somatizacin con significacin simblica (Roudinesco, 1998). En el Manuscrito G, Freud (1895b) afirm que la neurosis de la alimentacin paralela a la melancola es la anorexia. An no se haba mencionado otro sntoma que no fuese la restriccin de la alimentacin. Es en Estudios sobre la histeria (1895a) que se introdujo como sntomas conversivos otras perturbaciones alimenticias (no restrictivas) como los vmitos repetidos, las molestias digestivas y la repugnancia a los alimentos como sntomas. El sntoma psiconeurtico es, a la vez, una satisfaccin disfrazada de deseos y un desplazamiento necesario, aunque incmodo, de las pulsiones reprimidas. En su funcin conversiva sustituye y simboliza los complejos que corresponden al contenido sensorial de las escenas infantiles que, ante la imposibilidad de descargar la pulsin sexual somtica, se quedan fijados en el aparato psquico. Las neurosis de la alimentacin, tal como fueron definidas en el Manuscrito G, no acceden a la descripcin de sntomas conversivos. La histeria es un tipo de psiconeurosis que se muestra a travs de cuadros variados 12 . Se define como traumtica cuando un accidente provoca el sndrome; el factor accidental es determinante en su etiologa. Los tipos ms

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En los aos de trabajo con Breuer (1894-1895) se clasificaron cuadros especficos de histeria como son la histeria hipnoide y la histeria de retencin. La histeria traumtica, por su parte, fue descrita por Charcot y se refera, especficamente, a sntomas asociados a traumatismos fsicos. De todas las hiptesis surgidas en los aos de trabajo con la histeria qued acuada, principalmente, la histeria de conversin y la histeria de angustia que posee una similitud estructural a la de conversin cuyo sntoma principal es la fobia.

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frecuentes 13 son la histeria por conversin (el conflicto psquico da lugar a travs de sntomas corporales, paroxsticos o duraderos que no se desarrollan inmediatamente despus del trauma sino luego de un episodio de incubacin) y la histeria de angustia (la angustia se fija a un objeto exterior a la manera de una fobia. La disociacin entre el afecto y la idea permite que la representacin intolerable se torne inofensiva por la transformacin de la magnitud del estmulo en excitaciones somticas (conversin) o ideativas, proceso que puede ser parcial o total. El Yo, an comprendido para entonces como una masa de pensamientos coherentes, carga con un smbolo mnmico (que habita como un parsito en el inconsciente) hasta que es recordado con el afecto concomitante. Ese es el aspecto esencial del mtodo catrtico de abreaccin. Para entonces Freud aseveraba que el origen de las neurosis tena como punto de referencia el trauma, acontecimiento sexual cuyo origen pregenital, afectaba la vida personal del sujeto por sus efectos en la vida adulta. Ante la inminencia del trauma, el aparato psquico se torna incapaz de liquidar las excitaciones por lo que el Yo utiliza defensas patolgicas, como la represin. En tanto hecho psquico, el trauma se descompone en dos acontecimientos (1895a): la primera escena es aquella en la que el nio sufre un intento sexual por parte de un adulto sin que ste despierte una excitacin sexual; la segunda est definida por la aparicin intempestiva de un evento que se asocia al primero. Esta asociacin produce un conjunto de excitaciones que

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Freud consideraba a los histricos como seres especiales en los que el horror a la sexualidad, que en la pubertad desempea normalmente cierto papel, aparece intensificado hasta lo patolgico y subsiste duramente, o sea, en cierto modo personas que no pueden satisfacer psquicamente las exigencias de la sexualidad (1895a, p. 305).

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desbordan al Yo. En este segundo momento que, por lo general, ocurre en la pubertad se produce la resignificacin. Resulta importante resaltar que la formacin de sntomas, como actos conscientes que resultan aparentemente faltos de sentido, est determinada por un ordenamiento inconsciente que, por diferentes motivos, se encuentra imposibilitado de traspasar el umbral de la conciencia. El ncleo de la disociacin histrica que aparece ante un evento traumtico crece,

posteriormente, asociado a eventos traumticos auxiliares. La excitacin impulsada por el camino de la inervacin somtica, que es -en realidad- un falso camino, retrocede a la representacin de la cual fue separada y fuerza al sujeto a la elaboracin asociativa o a la descarga a travs de ataques histricos que tienden a ser permanentes. Para entonces se consideraba frecuente que las representaciones intolerables, por lo general alejadas de la conciencia con la intencin de ser dominadas, se presentasen con mayor frecuencia en las mujeres y en el terreno de la sexualidad (pese a que este dato no se explicita en el texto). Las formulaciones de Crisp (1974) y Bruch (1973) sobre la anorexia expresan, precisamente, que el sntoma representa el intento de las jvenes de no asumir los cambios propios de la pubertad, de no comprometerse con una sexualidad adulta y de no desarrollar una individualidad. La contradiccin entre una necesidad sexual superior a la normal y su exagerada repulsa tiende a transformar las ideas libidinosas en sntomas. En este sentido, como sustituto o desplazamiento, es, por lo general, exagerado y desproporcionado a sus fuentes. En los casos de anorexia, en los que el asco y

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la repugnancia (vinculados a la vida sexual) se asocian a lo reprimido, la huella inscrita en el sntoma delata y sugiere que el cuerpo emaciado de una anorxica habla por s mismo. A modo de reflexin, cabe preguntarse si acaso, por un lado, la inanicin propia de la anorexia no es un sntoma demasiado exagerado que compromete un complejo de funciones corporales llevndolas al extremo; y, por el otro, si la recurrencia de las purgas (in)disponen al cuerpo a un estado extremo cuando se producen los desbalances qumicos tan tpicos de la bulimia. El mtodo de trabajo que propone Freud en Estudios sobre la histeria (1895a) corresponde a lo que en la actualidad se denomina estudios de casos en investigacin cualitativa. A partir de los casos analizados de Emmy de N., Lucy R. y Catalina, se sealaron algunos sntomas como productos espontneos de la histeria, entre los que se encuentran los vmitos persistentes y anorexia, llevada hasta la repulsa de todo alimento (1895a, p. 41). El caso Emmy de N. presenta a la anorexia como un ejemplo de abulia, es decir, de parlisis psquica especializada. A travs del tratamiento de esta paciente, Freud observ que el acto de comer estaba enlazado con recuerdos repugnantes de sucesos infantiles que no lograron disminucin alguna con el paso del tiempo. Su anorexia tena que ver con los rigores en la alimentacin que le impona su madre (la forzaba a comer hasta que acabase el plato) y con el disgusto que le produca tener que comer con sus hermanos enfermos. La repugnancia a la comida fue siempre reprimida: no logr liberarse a travs de la

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reaccin. Es imposible, sostuvo Freud (1895) comer con repugnancia y placer al mismo tiempo. En otros casos, la disposicin nerviosa no encuentra un camino hacia la conversin en tanto inervacin somtica; sin embargo, cuando la necesidad de separar la idea de la representacin intolerable del afecto concomitante es imperativa, ste tiende a permanecer en lo psquico. Si bien la representacin debilitada queda apartada a travs de la disociacin, su afecto se adhiere a otras representaciones que no son intolerables con las cuales se establecen falsos enlaces. Los sntomas, por lo tanto, no recaen en inervaciones somticas sino que se desplazan hacia lugares ajenos al cuerpo como son los objetos de las fobias y de las obsesiones. El sntoma responde como una ganancia secundaria que elimina de la conciencia los eventos dolorosos y traumticos de la experiencia. Aquellos que, en apariencia, no fueron significativos en la infancia adquieren un nuevo significado a la luz de nuevos enlaces interpretativos, especialmente a partir de la pubertad. Quienes han sufrido de episodios sexuales en la primera infancia los manifiestan como sntomas histricos, aprs coup, despus de los ocho aos. El historial clnico de Catalina ilustra las dificultades que se presentaban en la comprensin de la psicopatologa de la poca. La historia narrada por Catalina pone de manifiesto dos series de sucesos erticos, no admitidos como tal, que en su calidad de traumticos y asociados a un factor auxiliar casual, el descubrimiento de la pareja, producen los sntomas de angustia y los vmitos repetidos. Las circunstancias en que dichas series ocurrieron facilit que el

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contenido de las mismas se mantuviera alejado de la conciencia y de la actividad mental del Yo hasta que la escena del descubrimiento cre un impacto tal que se estableci una conexin asociativa de dicho grupo aislado con el Yo. La angustia se tramit a travs de los sntomas histricos, los cuales constituan la reproduccin de cada uno de los traumas vividos en las experiencias sexuales con su to. As, los fenmenos histricos expresados a travs del cuerpo se desarrollan, tambin, despus de un intervalo de incubacin, al cual Charcot denomin poca de elaboracin. Al decir de Freud, fue la ignorancia de Catalina lo que facilit un desplazamiento de la sexualidad hacia la cara del to (asociada, mas bien, a los disgustos familiares) y lo que le impidi toda la elaboracin de las experiencias sexuales (1895, p.107). En este sentido, Freud afirm: En el anlisis de toda histeria basada en traumas histricos comprobamos que impresiones de la poca presexual, cuyo efecto sobre la nia ha sido nulo, adquieren ms tarde, como recuerdos, poder traumtico, cuando la sujeto, adolescente o ya mujer, llega a la comprensin de la vida sexual. La disociacin de grupos psquicos es por as decirlo, un proceso normal en el desarrollo de los adolescentes, y no puede parecer extrao que su ulterior incorporacin al Yo constituya una ocasin, frecuentemente aprovechada, de perturbaciones psquicas. ....es muy probable que los adolescentes posean conocimientos sexuales mucho ms precisos de lo que, en general se cree, e incluso de lo que ellos mismos suponen. (1895, p.107)

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El caso Catalina muestra dos aspectos interesantes a resaltar: por un lado, la procedencia de la paciente, clase baja europea: por su aspecto y su traje no deba de ser una criada, sino una hija o una pariente de la hostelera (1895, p.101); por el otro, el rechazo a la interpretacin: los vmitos, sntomas de la histeria, no parecen ser, al decir de Catalina, una consecuencia del evento real lo visto (una seal de asco y/o de repugnancia por la proximidad de los genitales masculinos del to), sino un derivado de lo que el recuerdo despert en ella. Se trata de la resignificacin de algn trauma original. Se puede sugerir que este tipo de desafos en el camino de la construccin de la teora fueron los que llevaron a Freud a abandonar la hiptesis de la seduccin y a poner de relieve la importancia de la resignificacin del trauma. Es frecuente que las (leves) exaltaciones sexuales que recaen sobre un rgano an no erogenizado y sobre una funcin en vas de desarrollo puedan adquirir una nueva significacin a posteriori en la pubertad, en la forma de sntomas (re-significacin). Su comprensin exige una lectura que contemple un tiempo circular: el primero, en el que el evento traumtico original pierde su valor como tal y, el segundo, aqul en el que ste se resignifica en un momento posterior. En este sentido, el sntoma histrico toma la forma de una escritura jeroglfica que requiere de una decodificacin bilinge que condense el proceso de la significacin resignificacin. Este concepto es interesante porque toma en consideracin la resignificacin a la luz de la interpretacin. La decodificacin de la escritura jeroglfica se consigue a travs de la capacidad del sujeto de penetrar en sus recuerdos patgenos para transformarlos en lenguaje: El recuerdo desprovisto de afecto carece siempre

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de eficacia (1895a, p. 43). La incapacidad para la transformacin simblica se presenta como una enrgica resistencia que induce a la repeticin del sntoma. Quiz el concepto de pulsin de muerte, no desarrollado sino hasta 1920 (Ms all del principio del placer), provea de una comprensin adicional al peso de la repeticin del sntoma. Es posible que se trate de una forma de masoquismo ergeno. En la histeria, en la que la represin es completa, lo traumtico es vivido como desagradable al acceder a la pubertad; en las neurosis obsesivas, en cambio, lo traumtico es vivido como agradable, por lo que se repite una y otra vez. Ms que la represin, en las obsesiones lo que marca la patologa es el aislamiento del afecto. As, la anorexia expresa y expone sobre el cuerpo emaciado los aspectos no representables del deseo (reprimido), deseo que se resignifica en la pubertad a partir de los cambios corporales y de la inminencia de la sexualidad. La bulimia, por su parte, utiliza el cuerpo, durante la pubertad, como una va de resignificacin del fallo de la represin, intentando repetir (de manera compulsiva) en cada purga lo agradable de la experiencia traumtica. Es interesante destacar que estas propuestas corresponden a los momentos en los que Freud se encontraba frente al impacto de la sexualidad infantil sin haber formulado todava el trabajo de 1905. Entre 1880 y 1900, la problemtica de la sexualidad infantil ya se discuta entre los pediatras de la poca. Sulloway (1879) ilustr estas ideas con un dibujo presentado por Lindner cuya leyenda sugera la naturalidad de la naturaleza sexual infantil de

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chuparse el dedo y de acariciarse los genitales 14 . Para esa poca, los trabajos de Freud sobre sexualidad infantil intentaban aportar una visin psquica de sta que signific el abandono de la concepcin sexolgica de la sexualidad. Siguiendo los aportes contemporneos de la psicologa se puede sugerir que, en los casos de desrdenes de la alimentacin, nias que fueron ejemplares (Bruch dira robticas 1973) resignifican en el cuerpo emaciado de la adolescencia experiencias infantiles traumticas inconscientes y reprimidas. El cuerpo adolescente grande se convierte en un escenario que, por un lado, favorece una nueva representacin de lo vivido y lo sentido y, por el otro, un intento de control mental frente al cmulo de excitaciones que se desperdigan alrededor del cuerpo produciendo una sensacin de descontrol corporal. El desarrollo de los nuevos esquemas cognitivos abstractos favorece la ilusin de que el desarrollo mental precoz y racional puede parecer no slo natural 15.sino tambin necesario. El desarrollo sexual tiende a adelantarse en aquellos casos en los que eventos traumticos tempranos marcaron la vida infantil: El adelantamiento del desarrollo sexual somtico es un fenmeno frecuente y puede incluso pensarse en su impulsin por prematuros estmulos sexuales (1896, p. 311). Freud afirm: La madurez precoz no es una causa suficiente para la produccin de sntomas; es accesoria [.] la temprana madurez sexual dificulta el
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Sulloway (1879) ha recordado que esta actividad fue dibujada por Lindner, en el texto de Pediatra que Freud utiliz en sus estudios y que fue incluido en la elaboracin de Tres ensayos para una teora sexual (1905). A partir del texto y del grfico se puede sugerir la idea de objeto transicional de Winnicott. Estas ideas nos aproximan a lo que, aos ms tarde, Winnicott tratar, por una parte, como el Yo precoz y al falso self y, por la otra, como la escisin psique-soma en la que el cuerpo permanece subordinado a la mente y alejado de los afectos.

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dominio posterior del instinto sexual por las instancias psquicas superiores y eleva el carcter obsesivo, inherente ya a las

representaciones psquicas del instinto.[...] la madurez sexual temprana aparece paralelamente a un desarrollo intelectual prematuro. (1905, pp. 1235-1236) Quisiera, por el momento, slo indicar de qu manera Freud (1895a, p. 43) compar el trauma psquico con un cuerpo extrao que contina ejerciendo una accin eficaz y presente sobre el organismo a pesar del tiempo transcurrido desde su aparicin original. Los puntos mencionados sealan el camino que facilita la comprensin del efecto del trauma psquico como cuerpo extrao, su relacin con el organismo y su persistencia (por el afecto disociado que se mantiene en el inconsciente). Si bien es posible que los sntomas anorxicos se fusionen en los sntomas de la histeria, el cuerpo emaciado pone en evidencia y delata la condicin de la enferma. Resignificacin? o repeticin?; esta es una pregunta que se extiende a diversos cuadros psicopatolgicos desde la lectura del Psicoanlisis. Se resignifica lo que es simblico y se repite aquello que escapa a la simbolizacin. En este sentido, desde la perspectiva freudiana de esta poca, la anorexia vinculada a la anestesia y a la melancola es, ms bien, un fenmeno de repeticin mientras que los vmitos constantes, al tomar la forma de sntomas conversivos asociados a la repugnancia moral y psquica, son aquellos que se resignifican en la pubertad. Como se ha indicado, la estructura superficial de la palabra anorexia (sin hambre, sin apetito) ha devenido en su uso coloquial sin atender a su

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etimologa: la falta de goce 16 . La lectura circular del sntoma descubre que la falta de apetito encubre una prdida indeterminada de libido, as como una prdida del objeto ertico original. La definicin, por lo tanto, deviene tambin en circular. En paralelo con sus reflexiones tericas, Freud elabor la tcnica psicoanaltica (El mtodo psicoanaltico, 1903 [1904]). En ella destac aquellos casos que mostraban o no una respuesta efectiva al tratamiento. Freud asumi, simultneamente, la posicin de mdico y de psicoanalista: como psicoanalista estara dispuesto a conceder a su mtodo todo el tiempo que sea necesario; como mdico, el peligro de muerte restringa el uso de la nueva tcnica. La histeria poda acceder al tratamiento; la anorexia, en cambio, presentaba dificultades 17 (1903, p. 1006). Es interesante que citara como ejemplo de esta inconveniencia, justamente a la anorexia, enfermedad al borde de las psiconeurosis y de las neurosis actuales, en la que la inanicin y los vmitos violentos y peligrosos presentaban un obstculo al tratamiento en tanto comprometan la salud fsica del paciente. Parecera que el xito del tratamiento dependa ms de la calidad y de la fuerza de los sntomas que del peligro real de muerte, que sera lo que, por ltimo, podra impedir su empleo.

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Freud (1892) present un historial clnico en el que describi todos los sntomas de una paciente tpica de su tiempo que, hoy en da, describiramos como anorxica. Es ms, se cuestion si se trataba de una enfermedad adquirida o heredada, pregunta que tambin hasta hoy se mantiene vigente. Los casos ms favorables para la aplicacin son los de psiconeurosis crnica, con sntomas poco violentos y peligrosos; esto es, en primer lugar todas las formas de neurosis obsesivas, ideas o actos obsesivos, aquellas histerias en las que desempean un papel principal las fobias y las abulias y, por ltimo, todas las formas somticas de la histeria en tanto no impongan al mdico, como en la anorexia, la necesidad de hacer desaparecer rpidamente el sntoma. [] Para que el tratamiento tenga amplias posibilidades de xito, debe tambin reunir el sujeto determinadas condiciones (1903, p. 1006).

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En sus repetidos intentos de describir la psicopatologa de la poca, Freud observ que en toda psiconeurosis se encuentran elementos de las neurosis actuales y que intentar separarlas es ms un esfuerzo metodolgico que real; razn por la que especific que, al considerar la nosologa de las neurosis mixtas, se mostraba la existencia de una mezcla de diversas etiologas. El enlace entre la prdida de apetito como una prdida de libido (sexual) ligada a la anestesia, al asco y a la repugnancia sugiere considerar a los desrdenes de la alimentacin como neurosis mixtas.

2.3. De 1905 a 1918: aos de integracin a partir de Tres ensayos para una teora sexual
Entre 1905 y 1915, Freud formul algunas nociones fundamentales para la comprensin de los desrdenes alimenticios. Los conceptos de sexualidad, oralidad, nutricin, alimentacin, instinto, pulsin, eleccin de objeto,

narcisismo se constituyen como los pilares para la comprensin moderna de dichos trastornos. En 1905, en el captulo Las aberraciones sexuales, Freud afirm: Para explicar las necesidades sexuales del hombre y del animal supone la Biologa la existencia de un instinto sexual, del mismo modo que supone para explicar el hambre de un instinto de nutricin. Pero el lenguaje popular carece de un trmino que corresponda al de hambre en lo relativo a lo sexual. La ciencia usa en este sentido la palabra libido. La opinin popular posee una bien definida idea de la naturaleza y caracteres de este instinto sexual. Se cree firmemente que falta en

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absoluto en la infancia; que se constituye en el proceso de maduracin de la pubertad, y en relacin con l, que se exterioriza en los fenmenos de irresistible atraccin que un sexo ejerce sobre el otro, y que su fin est constituido por la cpula sexual o a lo menos por aquellos actos que a ella conducen. (1905, p. 1172) Ante esta sugerente introduccin se hace relevante distinguir los conceptos de instinto y de pulsin 18 . El instinto es un esquema de comportamiento heredado propio de la especie animal que vara poco de individuo en individuo (Laplanche y Pontalis, 1993). Su satisfaccin debe ser real y requiere, necesariamente, de la presencia de un objeto que satisfaga. La pulsin, traducida del alemn Trieb, se refiere a una representacin psquica de una presin de base orgnica que busca a travs de una descarga su satisfaccin. La pulsin tiene su fuente en una excitacin (de tensin) corporal y su fin es suprimir el estado de tensin a travs del objeto. Hasta 1915, en Los instintos y sus destinos, Freud mantuvo la diferencia entre fuente, objeto y fin y defini la pulsin 19 como un concepto lmite entre lo anmico y lo somtico; es decir, como un representante psquico

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La traduccin espaola del artculo Trieb und Triebschicksale, realizada por L. Lpez Ballesteros, define Trieb como instinto, provocando cierta confusin en su lectura. La concepcin freudiana de Trieb (pulsin) difiere de las teoras clsicas y contemporneas del instinto. Freud diferenci instinto de Instinkt en el sentido clsico del trmino que se refiere a los instintos de los animales o al de un reconocimiento instintivo del peligro. La eleccin del trmino instinto como equivalente a Trieb no es solamente una inexactitud de traduccin; adems ofrece el peligro de introducir una confusin entre la teora clsica de las pulsiones y las concepciones filogenticas del instinto animal y velar la originalidad de la concepcin freudiana (Laplanche y Pontalis, 1994, p. 206). Para Freud,las pulsiones eran esencialmente perentorias; su fin se orienta a la satisfaccin a travs de la `cosa. Por otra parte, la fuente est constituida por el proceso somtico que se desarrolla en un rgano o una parte del cuerpo que es representado en la vida anmica.

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procedente de los estmulos del interior del cuerpo 20 . La conexin con lo somtico supone una magnitud de exigencia de trabajo para el aspecto anmico. La pulsin sexual se distingue del instinto de nutricin. La primera corresponde a la descarga de la excitacin sexual (en el sentido biolgico) que, en el Psicoanlisis, interesa en tanto representacin psquica, susceptible de diversos modos de satisfaccin. El segundo corresponde al hambre, que requiere necesariamente de una satisfaccin real. Ante la falta de una palabra que equipare el hambre con la intensidad del deseo sexual, Freud generaliz con la palabra libido la energa inherente a ambos: pero el lenguaje popular carece de un trmino que corresponda al de `hambre en lo relativo a lo sexual. La ciencia usa en este sentido la palabra libido (1905, p. 1172). Asimismo afirm: Voy ahora a exponeros aquello que el estudio de la vida sexual del nio nos revela ms evidentemente. Para mayor claridad habris de permitirme introducir en mi exposicin el concepto de libido. Con esta palabra designamos aquella fuerza en que se manifiesta el instinto sexual anlogamente a como en el hombre se exterioriza el instinto de absorcin de alimentos. (1915e, p. 2317)

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Cuando la pulsin se halla ligada de un modo ntimo y estrecho a un objeto se habla de fijacin de la pulsin. Estas fijaciones, que ocurren en las fases tempranas del desarrollo, se oponen intensamente a la separacin del objeto. La fijacin a la fase oral va en detrimento de la posibilidad de establecer una relacin anacltica con el objeto; de tal manera que se establece una eleccin narcisista que pone en evidencia el repliegue de la pulsin.

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2.3.1. La alimentacin en la infancia La alimentacin responde a una necesidad biolgica y vital; su satisfaccin es indispensable para la supervivencia. De all que, en rigor, no se pueda referir uno al infante aislado sino en su relacin con su madre (o sustituta), nocin elaborada tan fructferamente por Winnicott (1936). En el acto de succin, los labios en tanto zona ergena se encuentran con el pecho y proporcionan un goce sensual que, a la vez que satisface la necesidad, se independiza de ella asumiendo un carcter autoertico. Queda as, por un lado, la experiencia rtmica, placentera y autoertica de la succin 21 y, por el otro, la recepcin repetida del alimento. Lo nutritivo se independiza de lo autoertico y viceversa. ...el nio de pecho se halla siempre dispuesto a comenzar de nuevo la satisfaccin de alimentos, y no porque sienta ya el estmulo del hambre, sino por el acto mismo que la satisfaccin trae consigo. Decimos entonces que chupetea, y el hecho de que ejecutando este acto se duerma de nuevo con satisfaccin bienaventurada nos muestra que la accin de chupetear le ha procurado por s misma una satisfaccin. (1915c, p. 2316) El nio discrimina la funcin sensorial del pecho que alimenta y los aspectos sensoriales de la funcin nutritiva; ambas devienen en dos actividades autnomas e independientes que dejan en el infante experiencias de satisfaccin que se intentarn repetir a partir de su capacidad para
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Cuando la primitiva satisfaccin sexual estaba an ligada a la absorcin de alimentos, el instinto sexual tena en el pecho materno un objeto sexual exterior al cuerpo del nio. [] El instinto [pulsin, en la traduccin de Trieb] sexual se hace en este momento autoertico, hasta que terminado el perodo de la latencia, vuelve a formarse la relacin primitiva. No sin gran fundamento ha llegado a ser la succin del nio del pecho de la madre modelo de toda relacin ertica (1905, p. 1225).

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identificar y aprender que ambas funciones placenteras pueden separarse. Es importante anotar que la funcin autoertica oscila rtmicamente entre el afuera y el adentro; mientras el dedo va a la boca, la mano se mantiene en otra funcin, de la misma ndole, acariciando la cara 22 . A propsito de los diferentes tipos de energa que se descubren en el proceso de la alimentacin entre el instinto y la pulsin, Freud afirm: los procesos sexuales del organismo se diferencian, por un quimismo particular, de los procesos de la nutricin [...] esta excitacin sexual no es producida nicamente por los rganos llamados sexuales, sino por todo el cuerpo (1905, p. 1221). Este tipo de experiencia se relaciona con el concepto de accin especfica, planteado previamente en el Proyecto (1895c), como el punto de encuentro entre el (re)conocimiento y la satisfaccin as como entre el (re)conocimiento, la agresin y la hostilidad, afectos que sugieren las vicisitudes de una relacin. Toda accin especfica supone la existencia de una huella mnmica registrada a partir de un acto dirigido a la bsqueda de satisfaccin en el mundo externo. Stern (1989b) se referir a este proceso con los conceptos de ritmo e invariantes. La tensin endgena que subyace al hambre, que puede crecer de forma continua o discontinua, se percibe una vez alcanzado cierto umbral desde el cual entra en relacin con determinados grupos de ideas que organizan la accin especfica (1905). La vivencia repetida de satisfaccin, que

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En el tercer captulo se abordar detenidamente el tema de la succin, sus ritmos y la formacin de invariantes.

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queda impresa en la forma de huellas mnmicas que incluyen a un otro, se constituye en la experiencia matriz para el desarrollo emocional sano. De estas primeras y ms importantes relaciones sexuales queda gran parte como un resto, despus de separada la actividad sexual, de la alimentacin. Este resto prepara la eleccin de objeto; esto es, ayuda a volver a constituir la felicidad perdida. (1905, p. 1225) Enen 1895 Freud ya haba introducido las nociones de estado de deseo y de expectacin en relacin a la satisfaccin y haba afirmado que el anhelo supone un estado de tensin en el Yo que termina por catectizar la representacin del objeto amado. As introdujo, de manera implcita, la diferencia entre las nociones de necesidad y deseo que, aos ms tarde, elaboraran J. Lacan y J. Dor (Dor, 1987), entre otros autores de la Escuela Francesa. Estas ideas se constituyen como el punto de partida para la elaboracin de las teoras del vnculo, de la intersubjetividad, de la somatizacin y de la dessomatizacin, entre otras, que sern tan importantes para la comprensin de los trastornos de la alimentacin. El instinto crece con la frustracin y/o con la imposibilidad de satisfaccin (1912); si permanece insatisfecho, se hace imperativo (1915b, 1915c) y no es atenuable sino mediante la satisfaccin. Si esto no ocurre, la tensin de la necesidad que genera displacer se mantiene constante y la represin 23 no se establece como defensa; el caos emerge como una consecuencia natural. As,

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Es importante recordar que, si bien la represin es el mecanismo princeps de la histeria, en los casos de satisfacciones (o insatisfacciones) de orden ms primario pareciera que existen mecanismos especficos que, naturalmente, son anteriores. Los estudios posfreudianos, en especial los de M. Klein, se refieren a ellos.

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la insatisfaccin del hambre se mantiene como un estado de extrema tensin sobre el cuerpo. La distincin entre objeto anacltico y narcisista (Freud,1914) es fundamental para la comprensin del proceso de la alimentacin y del tipo de relacin que se establece en este proceso. Esta distincin, que se plante en 1914 en Introduccin al narcisismo y que se aadi en una revisin tarda a Tres ensayos para una teora sexual en la forma de una nota (Nota 700), ilumina lo que puede describirse como un vnculo saludable y/o como una relacin de caractersticas narcisistas que interpondr en el desarrollo desajustes importantes. Freud (1914) afirm: Pero esta relacin se muestra tambin en el hecho de que las personas a las que ha estado encomendada la alimentacin, el cuidado y la proteccin del nio son sus primeros objetos sexuales, o sea, en primer lugar, la madre o sus subrogados. Junto a este tipo de eleccin de objeto, al que podemos dar el nombre de apoyo (o anacltico) [Anlehnungstypus], la investigacin psicoanaltica nos ha descubierto un segundo tipo que ni siquiera sospechbamos. Hemos comprobado que muchas personas, y especialmente aquellas en las cuales el desarrollo de la libido ha sufrido alguna perturbacin (por ejemplo, los perversos y los homosexuales), no eligen su ulterior objeto ertico conforme a la imagen de la madre, sino conforme a la de su propia persona. Demuestran buscarse a s mismos como objeto ertico, realizando as su eleccin de objeto conforme a un tipo que podemos llamar narcisista. (1914, p. 2025)

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As mismo, en la nota 700 afirm: El Psicoanlisis ensea que la eleccin de objeto puede seguir dos formas diferentes. Puede inspirarse [...] en el modelo primitivo infantil, siendo anacltico o por apoyatura y puede ser de carcter narcisista, buscando y encontrando entonces en otras personas el propio Yo. Esta ltima modalidad representa la produccin de resultados patolgicos. (Nota 700, 1905, p . 1225) En este sentido, cuando la pulsin (traduccin de Trieb) se queda fijada a la fase oral del desarrollo se produce una detencin en el proceso de separacin del objeto que dificulta una eleccin de tipo anacltico y favorece, ms bien, una eleccin narcisista que pone en evidencia un repliegue importante sobre la fase oral. La represin del potencial autoertico de los labios determina, tambin, una represin del deseo, un descenso en la libido y el retiro de la alimentacin. Esta fijacin por exceso podra ser leda tambin como una inhibicin tal como lo describe Freud en 1925 [1926]. La madre, a la cual Freud defini como objeto sexual, propone un tipo de relacin de objeto que trasciende las fronteras del narcisismo y que se adhiere, ms bien, a un modelo anacltico de eleccin objetal. Hacia 1927, en El porvenir de una ilusin, Freud afirm que la madre, que satisface el hambre, es el primer objeto amoroso y la primera proteccin contra los peligros que amenazan desde el mundo exterior, incluso contra la angustia. La experiencia alimenticia supone, pues, el encuentro entre un beb en tensin fisiolgica y una madre capaz de satisfacer la demanda reduciendo dicha tensin. Se constituye como una accin coordinada entre una madre

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dispuesta y un infante interesado y activo que recoge de la experiencia una doble vivencia de satisfaccin: la nutritiva y la autoertica. Si bien el alimento nutre y es esencial para los fines de los instintos de conservacin, es el autoerotismo lo que conecta al infante con su sexualidad y lo que le permite establecer una eleccin de objeto saludable. De las diversas modalidades de este encuentro, la conducta de la alimentacin se establece como una experiencia de satisfaccin o de insatisfaccin repetida que puede devenir en placentera y saludable o, por el contrario, en displacentera con tendencias psicopatolgicas. Es en el desencuentro entre la necesidad y la accin especfica que se puede sembrar las semillas de los desrdenes de la alimentacin as como las primeras modalidades de elecciones de objeto patolgicas. Este desencuentro, lejos de fomentar una relacin anacltica o de apoyadura, tender a promover una relacin de caractersticas narcisistas que tomar un perfil melanclico. Partiendo de la distincin (tarda, 1910) entre los instintos sexuales 24 y los instintos de conservacin, Freud sostuvo que los primeros poseen un conexin ms cercana a la angustia que los segundos, como es, por ejemplo, el hambre. Aos despus, en la Leccin XXVI apunt:

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De los primeros, afirm que son numerosos, que proceden de mltiples y diversas fuentes orgnicas, que actan al principio con independencia unos de otros y que slo ulteriormente quedan reunidos en una sntesis ms o menos perfecta. Cada uno de ellos tiende a buscar la consecucin del placer del rgano. Es slo despus de su sntesis que entran al servicio de la procreacin, con lo cual se evidencian entonces, por lo general, como instintos sexuales. En su primera aparicin se apoyan ante todo en los instintos de conservacin, de los cuales no se separan sino lentamente, siguiendo el camino de los instintos del Yo en la eleccin de objeto. Parte de ellos permanece asociada a lo largo de toda la vida a los instintos del Yo, aportndoles componentes libidinosos que pasan fcilmente inadvertidos durante la funcin normal y slo se hacen perceptibles al comienzo de una enfermedad. Se caracterizan por la facilidad con la que se reemplazan unos a otros y por su capacidad de cambiar indefinidamente de objeto.

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observacin

que

aparece

robustecida

por

la

interesantsima

circunstancia de que la no satisfaccin del hambre y de la sed, los dos ms elementales instintos de conservacin, no trae jams consigo la transformacin de dichos instintos en angustia, mientras que, como ya sabemos, la transformacin en angustia de la libido insatisfecha es uno de los fenmenos ms conocidos y frecuentemente observados. (1916 [1917], p. 2379) Desde los textos preanalticos la prdida de libido se ha asociado a prdida del apetito, tanto as que la nocin de libido incorpor las nociones de hambre y de amor, a falta de una definicin mejor. Freud (1923) consider que la libido es al hambre como la manifestacin energtica de amor al instinto de conservacin. El hambre tiende a conservar al individuo y el amor tiende a establecer los lazos hacia los objetos: su funcin primordial reside en la conservacin de la especie 25 . En un intento de sintetizar el aporte de la teora a la comprensin de los desrdenes de la alimentacin se puede sugerir que la tensin fsicopsquica propia de la anorexia es producto de la excitacin endgena que no consigue, por un lado, enlazarse con la huellas mnmicas de la accin especfica ni con los recuerdos de las series repetidas de stas y, por otro lado, anudarse psquicamente para conseguir la transformacin simblica. En este sentido, el hambre se mantiene retenido en el cuerpo en la forma de una necesidad
25

La distincin entre el instinto sexual y el instinto de autoconservacin se hara recin en 1911 en Formulaciones sobre los dos principios del acaecer psquico. En 1920, en Ms all del principio del placer, introdujo un nuevo dualismo pulsional que opona las pulsiones de vida y las pulsiones de muerte. Asigna a estas ltimas una posicin cuya satisfaccin implica un retorno a un estado anterior. Finalmente, en la Leccin XXXII (1932 [1933]) afirm que el ser vivo sirve a dos fines: la conservacin de la especie y la propia conservacin.

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permanente; no consigue revestirse de placer y/o de goce y, no logra, siquiera, mudarse hacia una forma de angustia (Leccin XXVI, 1916 [1917]). El hambre, como cualquier instinto que crece con la prohibicin, que no consigue enlazarse con los aspectos psquicos y acceder a lo simblico, buscar mudarse a formas revestidas de satisfaccin ilusoria. En los casos de desrdenes de la alimentacin se observa con frecuencia elecciones de objeto de tipo narcisista, propias del melanclico, ya que ni los restos mnmicos de la relacin materna ni las acciones especficas de una madre que intenta satisfacer a su beb son suficientes para re-establecer el equilibrio perdido a falta de una relacin de objeto anacltica. Como se sabe, la fuente orgnica cumple un papel decisivo en los instintos autoerticos (1915b); la forma y la funcin del rgano deciden la actividad o pasividad del fin del instinto. Para fines del presente estudio parece pertinente el anlisis del par antittico: escopofilia exhibicionismo. La fase preliminar del instinto de escopofilia, en el que el que el placer visual es una formacin narcisista y tiene por objeto el propio cuerpo, es pasiva; se convierte en activa cuando se abandona la posicin narcisista. En el instinto de escopofilia, la fase preliminar autoertica existe junto con su estructura final, sea sta activa o pasiva. Esta afirmacin se hace indiscutible cuando, en lugar de los actos a que llevan los instintos, se toma como base de nuestro juicio el mecanismo de la satisfaccin. Surge la pregunta de si acaso la anorexia nervosa no es una forma de escopofilia pasiva y activa: pasiva, en tanto que el placer visual tiene por objeto el propio cuerpo emaciado aceptado como un triunfo narcisista; activa, en tanto el cuerpo anorxico est destinado a

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exhibirse y a ser mirado por los otros con la valencia de xito sociocultural 26 Tal vez la boca, como zona ergena privilegiada, al producir una satisfaccin autoertica reniega de satisfacciones posibles que transitan a travs del desarrollo de las zonas anales, flicas y genitales y el cuerpo deviene en un estanco narcisista. El nfasis que puso Freud en el tema de la ternura en el desarrollo del infante favorece la comprensin de los riesgos eventuales del proceso de alimentacin y del vnculo circunscrito a l. La succin rtmica, acompaada de ternura, es placentera y saludable. Sin embargo, puede devenir en autoertica si es que la zona ergena labial se halla constitucionalmente reforzada. Quienes conservan esta exagerada erotizacin, tienden en la adultez a besar de manera perversa, a tomar y fumar en exceso. A la inversa, un dficit de ternura, que favoreci la represin de la zona ergena labial, puede reforzar patolgicamente la funcin oral de la alimentacin y representar perturbaciones anorxicas, sntomas en el globo histrico, opresin en la garganta y vmitos. Freud afirm: Lo que llamamos ternura exteriorizar notablemente un da el afecto ejercido sobre las zonas ergenas [...] el exceso de ternura materna quiz sea perjudicial para el nio por acelerar su madurez sexual, acostumbrndole mal y hacerle incapaz en posteriores pocas de su vida, de renunciar temporalmente al amor o contentarse con una pequea parte de l. Los nios que demuestran ser insaciables en su

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Estas dos hiptesis se pueden validar en la prctica clnica.

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demanda de ternura materna presentan con ello uno de los ms claros sntomas de futura nerviosidad. (1905, p. 1226) La ternura y las interferencias de sta en el proceso de desarrollo son fundamentales para la comprensin del establecimiento de la vida ertica normal. En relacin al tema se hace necesaria la lectura del artculo Confusin de lenguas entre adultos y nios (1932) de S. Ferenczi y de los artculos de la serie Psicologa del Amor 27 . Ferenczi sostuvo que un nio no puede crecer sin atencin materna y sin un grado suficiente de ternura. Consider, sin embargo, que una exagerada dosis de afecto o, en su defecto, un tipo de amor diferente al que el nio deseaba, poda conducir a consecuencias patognicas. Es muy perjudicial, afirm, el injerto prematuro de formas de apasionado amor sexual infestado de culpa, en un ser todava maduro e inocente (1932, p. 275); enfatiz que un amor obligado y/o los insufribles castigos que se le imponen a un nio pueden tener un efecto de fijacin que puede derivar en una progresin o precocidad traumtica o, en su defecto, en el terror del sufrimiento. Freud, por su parte, defini la conducta ertica normal del sujeto por la confluencia natural de las corrientes cariosas (propia de la infancia) y sensual (propia de la pubertad). Su falta de confluencia, a causa de la intensa fijacin incestuosa infantil y de la prohibicin real opuesta al instinto sexual en la adolescencia, deriva en la impotencia psquica, una enfermedad muy frecuente, comn a todos los hombres pertenecientes a un cierto nivel cultural
27

Los tres artculos son los siguientes: 1910: Sobre un tipo especial de la eleccin de objeto en el hombre, vol. V, pp. 1625-1630 1912: Sobre una degradacin general de la vida ertica, vol. V, pp. 1697-1701 1918: El tab de la virginidad, vol. VII, pp. 2444-2445

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as como una enfermedad general de nuestra sociedad civilizada (1912, p. 1713) que se extiende a los hombres que padecen de anestesia masculina y a las mujeres frgidas 28 . Esta afirmacin generalizada no es representativa de la conducta sexual de todos los hombres y las mujeres hacia finales del siglo XX y en los inicios del siglo XXI; sin embargo, es interesante anotar la idea de patrones generalizados de conducta sexual y, por extensin corporal o somtica, porque el impacto de la globalizacin en nuestro tiempo impone una moda, un modelo de cuerpo y un tipo de sexualidad que intervienen de manera particular en la gnesis y en el mantenimiento de los desrdenes de la alimentacin. Los cuerpos redondeados, de protuberancias marcadas que enfatizaban el busto y las caderas femeninas como smbolo de una maternidad saludable han cedido su lugar a cuerpos adelgazados aunque bien formados y ejercitados, desexualizados y andrginos que son, actualmente, el smbolo de la perfeccin femenina. Los cuerpos musculosos y bien formados que derrochan sexualidad son iconos del paradigma masculino. A pesar de la saturacin del mensaje implcito en estos nuevos cuerpos socioculturales, surge la pregunta de si acaso detrs de estos modelos no se encubren, tambin, la anestesia y la frigidez. Los excesos de ternura en la infancia pueden producir una variedad importante de problemas en la pubertad. Volvemos sobre el tema de la resignificacin del sntoma y de su re-presentacin en la pubertad.

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Freud, S. (1912) Sobre una degradacin general de la vida ertica. Vol. V, pp. 1625-1630

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2.3.2. La pubertad: un espacio para la resignificacin La pubertad es, por un lado, el tiempo en el que las pulsiones sexuales encuentran la posibilidad real de realizar el cambio de objeto amoroso y, por otro, de desplegar armnicamente la corriente sensual que ya no ignora sus fines sexuales. Ocurre que la falta de confluencia entre las corrientes cariosa y sensual determina que la eleccin de objeto quede interferida por la bsqueda de objetos que no pugnen por mantener el recuerdo de los deseos incestuosos prohibidos: ellos buscan objetos a los que necesitan amar para mantener alejada su sensualidad de los objetos amados y, conforme a las leyes de la sensibilidad del complejo y del retorno a lo reprimido son vctimas del fallo singular de la impotencia psquica. (1912, p. 1712) Una consecuencia natural de este proceso es que la libido se aparte de la realidad y quede apresada en la fantasa al comps de imgenes de los primeros objetos infantiles a los cuales se encuentra fijada. A lo largo de la pubertad, la nia experimenta una segunda ola de represin que recae, fundamentalmente, sobre la sexualidad del cltoris; lo que cede a la represin es un trozo de sexualidad masculina. El cltoris tiene la funcin (adulta) de transmitir su excitacin a los rganos femeninos vecinos; si bien se trata de un largo proceso, la falta de transferencia de dicha excitacin determina que la joven quede anestesiada en la entrada de la vagina. En la falta de cambio de las zonas ergenas directivas yacen las condiciones principales para la facilidad de adquisicin de las neurosis por la mujer, especialmente de la histeria. Estas condiciones estn ligadas, por tanto, ntimamente con la esencia de la femineidad (1905, p.1224).

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Qu

significa,

la

luz

de

los

desrdenes

alimenticios,

un

estancamiento en el desarrollo de la libido?. Las respuestas pueden ser variadas; sin embargo, interesa destacar que esta situacin revierte su influencia sobre el desarrollo del Yo y sobre la posibilidad de establecer relaciones independientes. En el camino hacia la pubertad, es tarea necesaria la liberacin del individuo de la autoridad de los padres. Hay personas, sin embargo, que no logran retirarse del dominio de los mismos; se trata de jvenes que conservan despus de la pubertad el amor infantil hacia sus padres y que tienen enormes dificultades para conceder a sus parejas, en su vida adulta, lo que les es debido: ...llegan a ser esposas fras y permanecen sexualmente anestsicas (1905, p.1227). Freud afirm: Para las muchachas de una exagerada necesidad de ternura y un horror igualmente exagerado ante las exigencias reales de la vida sexual, llega a ser una tentacin irresistible asegurarse, por otra parte, la idea del amor asexual en su vida y esconder, por otra, su libido detrs de una ternura que puedan exteriorizar sin auto reproches, conservando as, durante toda la vida, su inclinacin infantil hacia los padres o hermanos, que volvi a surgir en ellas al llegar a la pubertad (1905, 1228). Es interesante resaltar la continuidad de la perturbacin de la anestesia a lo largo del desarrollo en relacin a los desrdenes alimenticios. La falta de separacin e individuacin revela que estas jvenes, en la pubertad, no consiguen transferir su libido hacia nuevas relaciones de objeto; sta se queda enlazada a vivencias tempranas como un intento de negar el crecimiento, la madurez y la inminencia de una sexualidad adulta y deseante. As, los cuerpos

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crecidos y desarrollados no consiguen ligar la libido hacia relaciones de objeto adultas. La negacin del s mismo se torna en una defensa (histrica) que, al disociar la idea de afecto, quiz, reproduce las vivencias autoerticas de los primeros tiempos, aqul en que el instinto no se orienta ... hacia otras personas [sino que] encuentra su satisfaccin en el propio cuerpo; esto es, es un instinto autoertico .(1905, p.1200) A la luz de la epidemia de desrdenes de la alimentacin y de las presiones vigentes sobre tipos especficos de corporeidad en las sociedades occidentales, es posible que este proceso de resignificacin repose sobre un quiebre entre el presente pber y el pasado infantil que imprime una necesidad de establecer una solucin de compromiso, situada en los bordes de la mente (en vas de convertirse en adulta) y del cuerpo andrgino que, a travs de sus proporciones prepuberales, excluye la sexualidad. La disociacin ertica podra tender a la degradacin psquica del objeto sexual, lo que, paradjicamente, facilita la libre exteriorizacin de la sexualidad y la posibilidad de alcanzar intenso placer. Esta nocin parece sugerente en relacin a la bulimia, en la que la madre, fijada excesivamente en el cario infantil, se transforma en un objeto a ser manejado en la dinmica de la incorporacin y la denigracin: el cuerpo intenta liberarse de la carga sexual reprimida de una madre excesivamente erogeneizada. En la anorexia, en cambio, el largo apartamiento de la sexualidad y el confinamiento de la sensualidad a la fantasa, determina que, con frecuencia, estas pacientes

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disocien las ideas de actividad sensual y de prohibicin, resultando ellas fsicamente impotentes o frgidas. El Psicoanlisis ha demostrado que cuando el objeto primitivo de la pulsin sucumbe a la represin es reemplazado, en muchos casos, por una serie interminable de objetos sustitutivos, ninguno de los cuales satisface por completo. Ante la represin de la pulsin ertica, la bulimia muestra quiz mejor que la anorexia, que la pulsin tiende a ser reemplazada por la comida (como objeto sustitutivo) sin que la ingesta permanente de objetos satisfaga la pulsin original. En la bulimia es frecuente el hambre de estmulos: si no es comida, es gasto, compras, salidas, promiscuidad (por la denigracin del objeto amoroso), etc. En este contexto, qu lugar ocupa la saciedad? Qu pasa con las jvenes bulmicas que, al no alcanzar a satisfacer su hambre, se embotan de comida que luego expulsan una y otra vez? Qu pasa con las anorxicas que temen confrontarse a la inmensidad de su deseo y, por lo tanto, lo niegan (lo reprimen?) expresando en sus cuerpos emaciados el deseo de nada? Para una crianza saludable debe existir tambin un padre, instalado en un lugar diferente y diferenciado de la madre. En El tab de la virginidad, Freud afirm que: en el amor de la mujer, el primer puesto lo ocupa siempre alguien que no es el marido; en los casos tpicos, el padre, y el marido, a lo ms, el segundo. De la intensidad y del arraigo de esta fijacin depende que el sustituto sea o no rechazado como insatisfactorio. La frigidez se

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concluye de este modo: estn las condiciones genticas de la neurosis. (1918, p. 2450) En el contexto de los desrdenes de la alimentacin, la terapia de familia sugiere que en las familias anorxicas (Minuchin, 1978) se observa como una constante que la madre parece tener mayor presencia y relevancia que el padre, quien es definido como el segundo mejor. Es, quiz, en la fijacin (excesiva?) de la figura materna que el no comer despus de la pubertad libera a la joven de tener que escoger entre un sustituto amoroso y su madre. El cuerpo emaciado delata la falta de un espacio fsico y/o psquico? para el otro. Como se ha visto, los diferentes lazos que se pueden establecer entre la sexualidad y la oralidad, especialmente, aquella centrada en la nutricin y, por lo tanto, en la madre, son determinantes en la introyeccin del proceso de alimentacin como parte del desarrollo saludable (o no) del Yo. Tomando en consideracin la distincin quiz slo metodolgica de 1910 entre los instintos sexuales y los instintos de conservacin, se puede sugerir que el sntoma alimentario parece ser una negacin del instinto sexual: el Yo se siente amenazado por las aspiraciones de los instintos sexuales y se defiende de ellos por medio de represiones, en las cuales no logran siempre el efecto deseado y tienen entonces por consecuencia la formacin de peligrosos productos sustitutivos y de penosas reacciones del Yo. (1910a, p. 1633) En este sentido, la sexualidad pareciera no tener lugar en el cuerpo emaciado de la anorexia o en el cuerpo trajinado de la bulimia. Surge entonces

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la pregunta acerca de qu es lo que ocurre con el instinto de conservacin que pareciera mantenerse al margen del Yo, y si acaso su laxitud no llama a la pulsin de muerte en el sentido de un regreso a lo interior, a la inercia, con caractersticas autodestructivas (Freud, 1920). Si esto fuera as, se podra sugerir que los desrdenes de la alimentacin pueden ser tanto cuadros psicopatolgicos en s mismos como superestructuras de otros cuadros clnicos.

2.4. Duelo y melancola (1915 [1917])

Los procesos de duelo y melancola tienen en comn el desligamiento de la libido. A pesar de no estar formalmente definida (ni siquiera en la Psiquiatra descriptiva), la melancola muestra diversas formas clnicas entre las cuales hay algunas que recuerdan ms las afecciones somticas que las psicgenas. Se caracteriza por un estado de nimo doloroso, por un retraimiento del inters en el mundo exterior, por la prdida de la capacidad para amar, por la inhibiciones de algunas funciones y por la disminucin del amor propio. Se constituye como una reaccin a la prdida de un objeto amado real o ideal que no se acepta sino que introyecta, tanto as que el sujeto se pierde de s mismo en la desesperacin de lo irremediable. El melanclico sabe que ha perdido pero no sabe lo que ha perdido. La inhibicin melanclica produce una impresin enigmtica ya que no se sabe qu es lo que absorbe al enfermo en el evidente empobrecimiento de su Yo. Se trata de una prdida de objeto sustrada de la conciencia. Freud afirm:

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...la sombra del objeto cay as sobre el Yo; este ltimo, a partir de este momento, pudo ser juzgado por una instancia especial, como un objeto, y en realidad como el objeto abandonado. De este modo se transform la prdida del objeto en una prdida del yo, y el conflicto entre el yo y la persona amada, en una disociacin entre la actividad crtica del yo y el yo modificado por la identificacin. (1915a, p. 2095). El duelo, en cambio, es una reaccin a la prdida de un ser amado o de una abstraccin equivalente. A pesar de que en el duelo dicha reaccin se manifiesta a travs de un estado de nimo doloroso, de una prdida de inters por el mundo exterior, de la incapacidad para elegir un objeto amoroso y de la dificultad para establecer cualquier actividad que no est conectada con dicha prdida, su estado no es patolgico ya que el respeto a la realidad es permanente. La labor del duelo deja al Yo libre y exento de toda inhibicin (Freud, 1915) . En el melanclico, la carga ertica hacia el objeto experimenta un doble destino: una parte de ella retrocede hasta la identificacin, y la otra, bajo el influjo del conflicto de ambivalencia, hasta la fase sdica, cercana a este conflicto (1925a, p. 2096). La identificacin narcisista con el objeto se convierte en un sustituto de la carga ertica, a consecuencia de la cual, la relacin ertica no puede ser abandonada. La sustitucin del amor al objeto por una identificacin permanente es un mecanismo importante de las afecciones narcisistas. As, en el proceso de eleccin de objeto, que es posterior a la etapa de identificacin, pareciera que el sujeto quisiera incorporrselo,

correlativamente a la fase oral canibaltica del desarrollo de la libido,

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ingirindolo, o sea, devorndolo. A esta relacin refiere Abraham el rechazo a alimentarse que surge en los estados de melancola (1915a, p. 2095). Se puede sugerir que la predisposicin a la melancola depende del predominio de tipo narcisista de la eleccin de objeto, aunque, para entonces, Freud consider que esta conclusin no ha sido confirmada por la investigacin .(1915, p.2095) Freud afirm: la melancola toma una parte de sus caracteres del duelo y otra, del proceso de regresin de la eleccin de objeto narcisista al narcisismo. Por un lado, es como el duelo, una reaccin a la prdida del objeto ertico; pero, adems se halla ligada a una condicin. Que, a falta de duelo normal, la convierte en duelo patolgico cuando se agrega a ella... (1915a, p. 2095) En la melancola ocurren infinitos combates aislados entre el amor y el odio que delatan la ambivalencia afectiva; por un lado, se pretende desligar a la libido del objeto y, por el otro, evitarlo. Estos combates aislados se desarrollan en el sistema inconsciente, es decir, en el reino de las huellas mnmicas de cosas (en oposicin a las cargas verbales). Las tentativas de desligamiento del duelo tambin se desarrollan en este espacio pero, a diferencia de la situacin melanclica, tales procesos no encuentran obstculos en su ascenso a la conciencia por el camino normal del sistema preconsciente, ruta que queda cerrada para la labor melanclica, sea a causa de numerosos motivos aislados o de su accin conjunta.

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Una consecuencia natural del proceso de la identificacin del Yo corporal con el objeto (perdido) es que el Yo se objetiviza (se cosifica?) y puede ser juzgado como un objeto, ms especficamente, como el objeto abandonado. La prdida del objeto parece ser una prdida del Yo si es que ha habido tanto una fijacin intensa al objeto ertico como una escasez de energa de resistencia a la carga de objeto. Resulta ser una conclusin de inters, acaso prematura, la estrecha relacin entre la melancola, la eleccin de objeto narcisista, la tendencia a la regresin a la fase oral y los desrdenes de la alimentacin. Las situaciones que dan lugar a la melancola van ms all de la muerte o de la prdida del objeto amado. Comprenden todas aquellas situaciones en las que ofensas, postergaciones y desengaos se introducen en la relacin de objeto produciendo sentimientos opuestos de amor y odio que intensifican la ambivalencia existente. El primer vnculo del infante con su madre est sostenido desde la doble experiencia nutricia y sexual (instintos de conservacin e instintos sexuales). La funcin alimenticia discurre de manera adecuada si el infante encuentra en su experiencias las acciones especficas que le aseguren la presencia del alimento y de la atencin y si encuentra en esa madre un objeto sobre el cual depositar su carga afectiva, estableciendo con el mismo una relacin anacltica de apoyatura; sin embargo, las postergaciones en cuanto a presencia y oferta del alimento que no consiguen organizar las acciones especficas y el desengao que esto significa, determinan que el infante se repliegue sobre s mismo, como quien cerrara las expectativas del afuera, y/o que el infante se oriente a la bsqueda de

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satisfacciones alucinatorias que lo desliguen de la ofensa, estableciendo as elecciones de objeto del tipo narcisista. Este es el modelo que impera en las anorxicas y bulmicas: la expectativa de amor del infante se contrasta con el odio por la frustracin y/o el desengao. Primar, entonces, la identificacin con el objeto perdido a travs del auto castigo que no es, si no, una venganza sdica que atormenta a quienes ms ama. Lo reiterativo de la bulimia, un fenmeno correlativo a las neurosis obsesivas, facilita la satisfaccin de tendencias sdicas; en la dinmica de incorporar y expulsar, se repite una y otra vez la dinmica de amor y odio hacia el objeto ertico. De todo esto, aunque parezca paradjico, quien presenta un desorden alimenticio descubre, a modo de ganancia secundaria, un tormento placentero dirigido hacia la personas ms ntimamente ligadas a l. Finalmente, a dirigir sobre s mismo, la hostilidad hacia el objeto, el retorno de la carga de objeto le facilita tratarse a s mismo como una cosa. Esta idea parece sugerente en relacin a los aportes posteriores de Winnicott en relacin al psique-soma. La anorexia ha sido asociada a la melancola desde los primeros estudios freudianos. En el Manuscrito G (1895b) aparece en relacin a la anestesia y a una sexualidad rudimentaria. Freud destac que estas pacientes aseveran no haber comido, simplemente, por falta de apetito y subray que la prdida de apetito es equivalente a la prdida de libido. Cabe resaltar que el aporte de Freud (1915) en Duelo y melancola es la introduccin de la nocin de objeto y, por lo tanto, de prdida de objeto que supera el concepto de libido estancada. Esta modificacin facilita la posibilidad de ampliar la comprensin de la anorexia postulada en 1895.

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El proceso de desligamiento de la carga ertica deja al cuerpo anorxico vaciado de afectos y de significaciones. Qu ocasiona esta ruptura de continuidad en el trnsito natural de la libido?. Las respuestas pueden ser variadas; sin embargo, en relacin a los desrdenes de la alimentacin, la fijacin a los estadios pre genitales (oral y anal) y la interferencia de los instintos parciales se constituyen como estancos del desarrollo. El melanclico es autocrtico; se describe como un hombre pequeo, egosta, carente de ideas propias y preocupado por ocultar sus debilidades. Esta descripcin puede o no ser real; salo o no, es evidente que quien presenta esa imagen de s mismo y la manifiesta pblicamente, est enfermo. Pareciera como si una parte de su Yo se situara frente a la otra y la valorara crticamente como si la tomara por objeto. Esta instancia crtica, que se puede definir como conciencia moral, disociada del Yo, termina siendo independiente. Sin embargo, es necesario resaltar que los reproches con los que el melanclico se abruma corresponden, en realidad, a otra persona, a un objeto ertico, y han sido vueltos sobre el Yo; sus lamentos se convierten en quejas ya que todo lo que dicen de s mismos se refiere, en realidad a otras personas. Aquello que no se puede expresar, aquello que nace de una rebelin (Freud, 1915) silenciosa y precaria termina por aparecer en la forma disfrazada de sntomas melanclicos. Las quejas del melanclico remiten a la carga sdica del conflicto entre el amor y odio tan tpico en este cuadro. El amor por el objeto ertico se desdice en la relacin con el odio por el mismo. Esta ambivalencia se hace evidente en la relacin con las madres de las anorxicas y bulmicas. En la

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identificacin edpica (natural) se produce una regresin hacia formas orales y anales de relacin. El amor/odio hacia una madre rgida e intrusiva se transforma en la tirana que impone un cuerpo emaciado que se hace, paradjicamente, tanto ms evidente. La rebelin adolescente se expresa a travs de un discurso alexitmico en el que el cuerpo extremadamente delgado se constituye en una suerte de triunfo sobre el conflicto y en una respuesta terca y firme a los contenidos afectivos disociados del Yo. En este sentido, el cuerpo de la anorxica transmite un mensaje sordo y mudo; un mensaje estancado que remite a la hiptesis de libido estancada no simbolizada. La anorexia y la bulimia refieren, tambin, un conflicto entre instancias psquicas. Si bien en 1915 todava no se haba formulado la segunda tpica, (1923) resulta evidente que Freud (1915) refiere a travs del concepto de conciencia moral, una instancia crtica independiente del Yo, que aos ms adelante ser denominada Super Y. En la anorexia se observa una conciencia moral rgida; en la bulimia, en cambio, la conciencia moral es laxa. Las crticas feroces con las que se califican encubren, desplazan, sustituyen sus juicios y su sentir hacia las figuras parentales. Las quejas de la anorxica parecen ser una reivindicacin de derechos; se presentan como una transformacin del dolor, ya que no existe lugar para el dolor psquico. A travs del reclamo verbal se intenta tramitar lo semitico (Kristeva, 1993,1997), aquello que permanece en el inconsciente, olvidado en el reino de las huellas mnmicas. En la bulimia, en cambio, la representacin de los conflictos pre genitales ha alcanzado un grado de simbolizacin mayor que en la anorxica, de tal manera que la relacin con la instancia moral es ambivalente.

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Los desrdenes alimenticios tienen en la melancola un paradigma de la anorexia: un cuerpo vaciado de todo erotismo que encuentra en la identificacin y en la eleccin de un objeto narcisista una suerte de entrampamiento que dificulta un modelo de relacin anacltica y que, evidentemente, se retrae del desarrollo y del crecimiento. Las anorxicas son, por lo general, fuertes, deportistas, no se cansan, duermen poco, tienen energas y son alumnas o profesionales sobresalientes. La desconexin entre la parte energtica del Yo corporal (que, al decir de Winnicott, proviene de la mente) que niega la prdida y el estado real del cuerpo es evidente. Parece evidente que el sntoma de un cuerpo anorxico se asocia a la identificacin con el objeto perdido, no simbolizable y, por lo tanto, no accesible al lenguaje de la palabra. Considerando la hiptesis somtica asociada a la melancola, surge la pregunta de si el cuerpo anorxico delata un mensaje de empobrecimiento del Yo corporal que no se registra en el nivel simblico del discurso y que se ejecuta sobre el cuerpo. No resulta extrao que, en la anorexia y en la bulimia, el cuerpo reciba la mayor carga de hostilidad representativa del mundo exterior, es decir, de los primeros objetos, como son la madre y el pecho en su doble funcin ertica y nutriente. El regreso a un estado narcisista de relacin objetal podra perpetuar tanto el exceso de erotismo cuanto la agresin concentrada en la fase oral. El cuerpo queda, por lo tanto, a merced de la identificacin con el objeto abandonado y fusionado con ste. Pareciera como si el cuerpo supiera que ha perdido el peso pero no lo que con l ha perdido: la simbolizacin del proceso nutriente que tiene un asiento psquico-corporal y ertico. En este sentido, en la

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anorexia queda la impresin desconocida de no saber qu es lo que absorbe por completo.

2.5. Inhibicin, sntoma y angustia (1926 [1927])

Hacia 1926, despus de haber formulado la segunda tpica, Freud public Inhibicin, sntoma y angustia en un intento de exponer la compleja relacin que existe entre la inhibicin de una funcin, la creacin de un sntoma como resultado de un conflicto entre las instancias psquicas, y la participacin de la angustia en su gestacin y su mantenimiento. Actualmente, la alta incidencia de desrdenes alimenticios determina la necesidad de replantearse si stos son sntomas o, en su defecto, se constituyen en sndromes de la modernidad. Por otro lado, la variedad de perturbaciones convoca, tambin, a la pregunta si acaso los desrdenes intermedios son sntomas de un desorden mayor o, en su defecto, son sndromes independientes. La anorexia ligada a la melancola (1895b) fue comprendida como un sntoma de las neurosis actuales. En un intento de extender la lectura de la misma, la cualidad somtica de los sntomas, asociada a una prdida de libido (sexual) y a la anestesia, la define como neurosis mixtas. Simultneamente, desde la perspectiva de la histeria (1895), los vmitos repetidos asociados al asco y a la repugnancia (moral) fueron definidos como sntomas de la histeria; sin embargo, al ser sntomas conversivos que tienen su asiento en el cuerpo, podran tambin corresponder a la clasificacin de sntomas de las neurosis mixtas.

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Freud (1926) introdujo una lectura alternativa a los comportamientos alimenticios. Los defini como inhibiciones : La perturbacin ms frecuente de la nutricin es la repugnancia a comer por retirada de la libido. Tampoco es raro un incremento del apetito. La compulsin de comer resulta motivada por el miedo a morir de hambre, hasta el da no ha sido suficientemente investigado. Como defensa histrica contra la ingestin de alimentos, conocemos el sntoma del vmito. La negativa a comer por angustia es propia de estados psicticos (delirio de envenenamiento). (Freud,1926, p. 2834) La inhibicin es una restriccin del Yo. Presenta una relacin especial con la disminucin de una funcin y no significa nada especialmente patolgico. La funcin yica de un rgano queda alterada cuando su erogeneidad recibe un incremento. Estas restricciones se establecen sea como una medida de precaucin o bien, como consecuencia de un empobrecimiento de energa. Como restricciones del Yo, las inhibiciones, que emergen como medidas de precaucin por la excesiva sexualizacin de una funcin no sexual, intentan evitar un conflicto entre el Ello y el SuperYo. El sntoma es un signo y un sustituto de una expectativa de satisfaccin de un instinto, resultado del proceso del fracaso de la represin, proceso psquico que impide que la idea, vehculo del impulso prohibido, alcance la conciencia. A diferencia de la inhibicin, revela una modificacin extraordinaria de una funcin o de una nueva funcin, de tal manera que se establece como un signo del proceso patolgico.

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El acto de represin pone en evidencia, por un lado, la energa del Yo y, por el otro, testimonia su impotencia y la impenetrabilidad de los diversos impulsos instintivos del ello a su influencia. El sntoma, como producto de la represin, afirma su existencia fuera de la organizacin del Yo e independientemente de ella; goza del privilegio de la extraterritorialidad de tal manera que, el sntoma es comparable a un cuerpo extrao que mantiene fenmenos de estmulo y reaccin en el tejido en el que se ha alojado. El Yo ha creado el sntoma , precisamente, para gozar de sus ventajas. Ante la presencia de sntomas, es difcil distinguir cual es el impulso reprimido, cual es el motivo de la represin y cual es el sntoma sustitutivo. Para esto es necesario el estudio del rol de la angustia en el proceso de la represin, tema que no es sencillo y que ha determinado modificaciones importantes en el curso de la construccin del Psicoanlisis. La angustia es un estado afectivo que se basa en un incremento de excitacin que, por un lado, crea un estado desplaciente asociado a inervaciones motoras y a procesos de descarga y, por el otro, busca aliviarse por los indicados actos de descarga. Es interesante resaltar que la angustia no obedece slo a una sntesis fisiolgica sino que, tambin, est enlazada a un factor histrico que vincula estrechamente las sensaciones y las inervaciones. En este sentido, existe una relacin entre la situacin peligrosa y la forma de la psiconeurosis. Freud (1926) diferenci la angustia como libido estancada (1895b) de la angustia seal, distincin que resulta interesante en relacin a los desrdenes alimenticios.

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Qu considera Freud como peligro?. El desamparo psquico del nio de pecho, paralelo a su desamparo biolgico despus del nacimiento (por la prdida de las condiciones intra uterinas) y de angustia seal. Freud afirm: En el acto de nacimiento existe un peligro objetivo para la conservacin de la vida...es fcil decir que el lactante repetir su afecto de angustia en cada situacin que le recuerde el suceso de su nacimiento. El hecho importante de conocer es lo que lleva a recordar el suceso y lo que es recordado. (Freud, 1926, p.2861) El conflicto que negocia el Yo entre el Ello y el Supery plantea dos situaciones: aquella en la que el Ello evidencia una situacin anloga a la del
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, es motivo de angustia automtica

trauma de nacimiento en la cual surge automticamente la reaccin angustiosa. Esta primera situacin de peligro corresponde a un estado de desamparo del Yo en relacin a una extraordinaria tensin de la necesidad no empleada (como ocurri en la situacin del parto) que se resuelve en angustia. Esta primera situacin corresponde a la etiologa de las neurosis actuales; aquella en la que se activa en el Ello alguna de las situaciones

peligrosas para el Yo que lo mueva a emitir la seal de angustia para iniciar la inhibicin. El Yo intenta evitar la angustia que ha aprendido a mantener suspendida durante algn tiempo ligada por medio de la formacin de

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Farrell (2000) sostiene que existe una continuidad entre el estado intra y extrauterino y seala la importancia de la representacin temprana que tenga la madre de su beb para la construccin del vnculo despus del nacimiento..

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sntomas. Esta segunda situacin corresponde a la etiologa de las psiconeurosis. Es interesante anotar el giro en la concepcin de las neurosis actuales. Tradicionalmente definidas como sntomas asociados a los desrdenes de la vida sexual actual (y no a acontecimientos de la vida pasada) en los que la excitacin sexual se instituye como la expresin de impulsos instintivos libidinosos, no pareca demasiado atrevido suponer que la libido se transformaba en angustia bajo el influjo de tales perturbaciones. Esta definicin an vlida para Freud en 1926 no se contradice con el hecho de que la libido propia de los procesos del Ello experimente una perturbacin bajo los efectos del impulso de la represin. Parece arriesgado sintetizar los orgenes de la angustia. El acercamiento al trauma de nacimiento como el evento princeps de desencadenamiento de angustia, producto de la situacin de desamparo del Yo en relacin a la exacerbacin de la tensin de la necesidad, sugiere un acercamiento al tema alimenticio como proceso y como vnculo que incluye las huellas mnmicas propias de las acciones especficas. As, los desrdenes de la vida sexual actual asociados a la falta de voluptuosidad y a la anestesia as como la negacin de los conflictos infantiles han cedido su lugar a los primeros momentos de la vida del infante en los que, a falta de una posibilidad de representacin simblica, se transforman automticamente en angustia. Qu ocurre en los encuentros tempranos entre el infante y la madre?; consigue el infante transformar la necesidad biolgica en satisfaccin real?; ser necesario para el infante interponer la satisfaccin alucinatoria de deseos ante el desencuentro original?. El nio de pecho muestra una disposicin

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natural a la angustia; sta no manifiesta su mxima intensidad inmediatamente despus del nacimiento sino que aparece lentamente en el progreso del desarrollo anmico del infante. Si el nio de pecho demanda la presencia de su madre es porque la experiencia le ha enseado que aquella satisface sus necesidades sin dilacin. Ocurre, sin embargo, que ante el peligro de la insatisfaccin, es decir, ante en crecimiento de la tensin de la necesidad contra la cual el infante se siente impotente, el infante reaccione replegndose sobre s mismo en un intento de desconocer la falta inicial
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Si bien al principio exista una relacin de objeto, es decir, un enlace de la libido a una persona determinada, la influencia de una ofensa o de un desengao ocasionado por una persona amada la madre- (Freud, 1914), determina una conmocin en la relacin objetal y la libido se sustrae del objeto sin lograr un desplazamiento hacia uno nuevo. La carga del objeto queda abandonada y la libido libre termina retrada hacia el Yo de tal manera que termina por establecer una identificacin con el objeto abandonado. La prdida del objeto original se transforma, as, en una prdida del Yo. En esta circunstancias, el repliegue narcisista seala el camino hacia la melancola. Habiendo intentado asociar la angustia a las neurosis actuales y sugerir su inclinacin hacia la melancola, es interesante examinar la relacin entre la formacin de sntomas y el desarrollo de la angustia. Freud (1926) sostiene que existen dos opiniones respecto a esta cuestin. Por un lado, se plantea que la

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La falta bsica (Balint, 1979) puede conducir al infante a no diferenciar entre la representacin del s mismo y la representacin del otro. Esta dificultad determina una representacin corporal arcaica, en la que los contornos del cuerpo, la investidura de las zonas ergenas y la distincin entre el cuerpo materno y el cuerpo del nio permanecen confusos.Ser esta falta la precursora de una eleccin narcisista de objeto?.

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angustia se define como sntoma de la neurosis; por el otro, se afirma que toda formacin de sntomas es emprendida con el slo y nico fin de eludir la angustia ya que los sntomas cumplen la funcin de ligar la energa psquica que de otro modo sera descargada como angustia. En este sentido, pueden calificarse de sntomas todas las inhibiciones. Resumiendo, se puede afirmar que los sntomas son creados para liberar al Yo de las situaciones peligrosas. Si la formacin de sntomas es impedida se instaura el peligro asociado al desamparo del Yo frente a las exigencias instintivas crecientes. En este sentido, el desarrollo de la angustia inicia la formacin de sntomas, advirtiendo a modo de seal la inminencia de un peligro. Si esto no ocurriera, se experimentara el displacer. El sntoma psiconeurtico es, a la vez, una satisfaccin disfrazada de deseos y un desplazamiento necesario, aunque incmodo, de las pulsiones reprimidas. Un Yo extremadamente restringido y que se ve impulsado a buscar sus satisfacciones en los sntomas revela un proceso que se acerca al fracaso completo de la tendencia defensiva inicial. En su funcin conversiva sustituye y simboliza los complejos que corresponden al contenido sensorial de las escenas infantiles que, ante la imposibilidad de descargar la pulsin sexual somtica, se quedan fijados en el aparato psquico. En las neurosis obsesivas, el sntoma procura cada vez mayor amplitud a la satisfaccin sustitutiva a costa de la frustracin. El agudo conflicto entre el Ello y el Supery puede alcanzar tales dimensiones que el Yo, incapaz de constituirse como mediador, no puede emprender nada que no est sumergido en la esfera del conflicto.

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Las primera actividad del nio recin nacido, y la de mayor importancia para l, es la succin del pecho de la madre. A partir de la tensin endgena propia del hambre, los labios del infante se conducen al pecho de la madre como zona ergena- de tal manera que la clida corriente de la leche materna se constituye en la primera sensacin de placer. En un principio, la satisfaccin de la zona ergena aparece asociada con el hambre, como una actividad que se apoya en el principio de conservacin de la vida pero, luego, se independiza siguiendo un fin autoertico. El infante podr regresar al pecho buscando saciar una necesidad o, en su defecto, a travs del chupeteo, como una forma de satisfaccin autoertica. Con respecto a la zona bucal, el dispositivo que llena esta funcin es la simultnea conexin de esta parte del cuerpo con la ingestin de alimentos. El estado de necesidad que exige el retorno de la satisfaccin se revela en dos formas distintas; por una parte, por una peculiar satisfaccin de la tensin y, por la otra, por un estmulo condicionado en la zona ergena perifrica. En este sentido, por la duplicidad de las funcione de la zona labial, la represin se extiende al instinto de la alimentacin. Si la zona labial se conserva como zona ergena, estos nios llegarn a ser grandes chupeteadores y/o presentarn sntomas histricos o vmitos repetidos. En la relacin con su madre, el nio reacciona con angustia cuando se encuentra solo, cuando se halla en la oscuridad y cuando se encuentra con una persona extraa (freud, 1926). El comn denominador a las mismas es que el nio reacciona con angustia cuando advierte la falta de la persona amada que, en su momento, debe haber sido objeto de una carga muy intensa y, quiz, en

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algn momento, incluso, alucinatoria. La angustia surge, entonces, a partir de la falta del objeto. Pero la falta del objeto materno y la precariedad de la satisfaccin del mismo puede ser variada; si es circunstancial, el infante ha tenido el tiempo y el espacio para establecer un vnculo y tener una representacin del mismo as estar en contacto con las huellas psquicas de satisfaccin; si, en su defecto, la falta es permanente, insegura, intermitente el infante tender a no poder establecer una representacin de la misma y, por lo tanto a replegarse sobre s mismo. De este primer vnculo, el infante establecer relaciones de objeto de tipo anacltico, en el primer caso, y narcisista, en el segundo 31 .Para Freud (1926), tanto el fenmeno automtico como de seal, ponen en evidencia a la angustia como una seal de desamparo psquico del infante que se presenta paralela a su desamparo biolgico. En el proceso de desarrollo, la siguiente transformacin de la angustia, por temor a la separacin, es el miedo a la castracin que surge en la fase flica. El nio siente el peligro de ser separado de sus genitales. La alta valoracin el pene garantiza una nueva reunin con la madre en el acto del coito. En este sentido, el ser despojado del miembro a travs de la castracin equivale a una nueva separacin de la madre y significa, ser abandonado a una nueva tensin instintiva en una situacin en la que l se siente absolutamente impotente. En esta fase, el poder del Supery provoca un nuevo cambio. La despersonalizacin de la instancia parental de la cual se tema la
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En Introduccin al narcisismo (1914), Freud diferenci el tipo de relacin objetal de apoyo del tipo de eleccin objetal narcisista. En el nivel de las pulsiones, el concepto de eleccin objetal anacltica se refiere a las pulsiones de auto conservacin; en el nivel de los objetos se refiere a la eleccin de objeto amorosa.

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castracin, se convierte en una angustia moral y social. Lo que el Yo considera como peligro (y a lo que responde con una seal de angustia) es a la clera, al castigo y/o a la prdida de amor del Supery. En las nias, en cambio, la seal de peligro est asociada a una prdida de amor del objeto. Es interesante recordar que en las nias, a diferencia de los nios, el cambio de objeto no se produce sino hasta la adolescencia. El mantenimiento de la madre como objeto, retarda la confrontacin de la nia con un otro diferente y posterga las tareas de identificacin. El encuentro adolescente con lo masculino presente, en relacin, a lo femenino presente pero oculto, genera ciertas dificultades de adaptacin que, con frecuencia, se tramitan sobre el cuerpo como si en el intento de silenciar los mensajes de la sexualidad latente, el conflicto desapareciera. En este sentido, la anorexia (quiz, mas que la bulimia) emerge como un significante de lo asexuado y, por consecuencia, de lo andrgino, ah donde se esperara, paradjicamente, lo ergeno. A partir de las nociones de sntoma e inhibicin, cmo se definen los desrdenes alimenticios?. En los escritos freudianos analizados en esta investigacin, los desrdenes alimenticios tienen en la melancola un paradigma de la anorexia. As mismo, los vmitos asociados al asco y a la repugnancia son sntomas (conversivos) de la histeria. Sin embargo, es importante recordar que ante la presencia conjunta de sntomas somticos en las afecciones psquicas, Freud articul el concepto de neurosis mixtas como forma de neurosis caracterizada por la coexistencia de sntomas que provendran...de neurosis etiolgicamente distintas .(Laplanche y Pontalis, p. 28)

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Desde la complejidad estructural del abanico de desrdenes alimenticios parece difcil definirlos como una inhibicin , es decir, como una restriccin del Yo. Tanto en las afecciones melanclicas como en las psiconeurticas, se establece un conflicto patolgico inconsciente que va ms all de la disminucin (consciente y no patolgica) de la funcin, a pesar de que sta pueda estar disminuida. Es ms, desde la comprensin original de las neurosis alimentarias, Freud (1895) las defini como sntomas neurticos, identificando en el rechazo a la alimentacin un sntoma de la melancola y, en los vmitos repetidos, un sntoma de la histeria. En el contexto de su poca, delimit dos tendencias que, inclusive en la actualidad, se constituyen como los paradigmas para la comprensin de este complejo sintomtico. A modo de reflexin, la complejidad de la sintomatologa actual de los desrdenes alimenticios invita a cuestionar la cualidad sintomtica de los mismos. Estos parecen definirse como sndromes complejos vulnerables a una definicin exacta y puntual. La combinacin de sntomas anorxicos, bulmicos y aquellos propios de las dietas yo-yo as como la disminucin de casos puros (Zusman, 2000) pone en evidencia la dificultad para precisar un diagnstico. Tal vez, los desrdenes intermedios como el Yo-Yo dieting y el Binge eating, puedan ser considerados inhibiciones si es que el fondo de los mismos no tiene un asiento melanclico o neurtico.

2.5.1. Los sntomas y la psicopatologa asociada Durante la pubertad la organizacin genital interrumpida en la latencia se reanuda y los impulsos agresivos y libidinosos de la poca temprana tienden a

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despuntar a partir de las tendencias agresivas y destructivas. El sntoma 32 repetido intenta disfrazar la emergencia pulsional de los aspectos erticos ante los cuales el Supery se resiste enrgicamente en la represin de la sexualidad que toma formas ms bien repulsivas. Los sntomas obsesivos33 se erigen travs de intentar deshacer lo sucedido y del aislamiento. Por un lado, se tiende a suprimir, por medio del simbolismo motor, el suceso y sus consecuencias. El deshacer sucede en dos tiempos, siendo el segundo acto el que deshace al primero. La magia irracional y los ceremoniales son intentos de suprimir el pasado a travs de actos motores y lo que no ha sucedido como se esperaba se deshace por medio de la repeticin. Por otro lado, despus de un suceso desagradable, se interpola una pausa en la que nada debe suceder. El aislamiento motor garantiza la interrupcin de la coherencia mental. Las ideas de suprimir y de aislar son sugerentes en relacin a los desrdenes de la alimentacin. En las neurosis obsesivas no se produce ningn tipo de amnesia; por el contrario, el afecto suprimido termina siendo transformado en idea y, la idea, en repeticin. Las purgas bulmicas se instalan como conductas repetitivas. Siguiendo el razonamiento de 1926, se propone que se intenta suprimir la ausencia reiterada del pecho materno que no satisface sin dilacin sus necesidades y que evoca, en el nivel de las
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La neurosis obsesiva presenta sntomas que pertenecen a gneros de tendencia opuesta. El sntoma se produce cuando, a travs de un enlace artificioso, se puede amalgamar la prohibicin y la satisfaccin. Por un lado, recoge las prohibiciones, las medidas preventivas y las penitencias y, por el otro, deja abiertas las satisfacciones sustitutivas simblicamente desplazadas en aras de burlar las defensas. La neurosis obsesiva presenta sntomas que pertenecen a gneros de tendencia opuesta. El sntoma se produce cuando, a travs de un enlace artificioso, se puede amalgamar la prohibicin y la satisfaccin. Por un lado, recoge las prohibiciones, las medidas preventivas y las penitencias y, por el otro, deja abiertas las satisfacciones sustitutivas simblicamente desplazadas en aras de burlar las defensas.

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representaciones, una ausencia que podra tener un carcter traumtico. La supresin de la ausencia, creada a partir de la repeticin de la magia irracional o de la idea, puede ser comprendida como un intento de negar el dolor de la falta, la frustracin y la impotencia por la no aparicin del pecho como se esperaba. En el curso progresivo del desarrollo, lo ms perturbador es aquello que estuvo unido y qued luego separado. En este sentido, el aislamiento motor garantiza la interrupcin de la coherencia mental. Tal vez este mecanismo tenga una labor tan efectiva en la anorexia como en la bulimia. La sensacin peligrosa de perder el pecho, como el primer objeto ertico y de fusin con la madre, genera en el desarrollo del infante un sentido de discontinuidad. Esta situacin dolorosa y displacentera tender naturalmente a restituirse, de tal manera que la prdida original quedar marginada de la conciencia y sustituida por actos motores de contenidos totalmente separados y escindidos de la conciencia. La anorexia tiene, tal vez, ms del mecanismo de anulacin que la bulimia: se anula la prdida del objeto ertico y la boca, al igual que el alimento, muy erogenizados, intentan perder su cualidad de objeto. El vaco no se siente. La angustia ha logrado crear un sntoma lo suficientemente complejo y desplazado que pone en riesgo las pulsiones de autoconservacin. Cuando el Yo reconoce el peligro de la castracin emite una seal de angustia e inhibe, a travs de la instancia placer displacer, el proceso amenazador de la carga del Ello. El miedo a la castracin se dirige a un objeto diferente y asume una expresin disfrazada que, por un lado, evita un conflicto por ambivalencia y, por el otro, permite al Yo terminar el desarrollo de la

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angustia que, en la fobia, es condicional. La fobia representa la sustitucin de un peligro interior (la castracin) por un peligro exterior diferente (fobia). En su calidad de sustituto, ayuda a restaurar la estabilidad perdida. La relacin entre la fobia y la anorexia puede resultar ms clara si se recuerda que Freud consider que la castracin tena como antecedente la prdida del pecho, sufrida a consecuencia del destete (que puede dejar una huella melanclica) y, luego, la prdida de los genitales. La prdida del placer oral seguida por la ausencia de un objeto incondicional genera, por una parte, una sensacin de peligro (de insatisfaccin) y, por la otra, el terror a que la prdida de los genitales dificulte una nueva reunin con la madre en el acto del coito: El ser despojado de tal miembro equivale a una nueva separacin de la madre y significa, por tanto, ser abandonado de nuevo, totalmente inerme, a una tensin de la necesidad instintiva (1925, p. 2864). Desde esta perspectiva, el padre permanece ausente hasta su incorporacin a travs del complejo de Edipo. De la histeria a la angustia de castracin y a las fobias, pasando por las neurosis obsesivas, parece ser el nuevo camino que permite, desde una de las rutas de la obra de Freud, una comprensin an ms extensa y, a la vez, ms completa del tema de la anorexia nervosa, a pesar de que el autor no lo menciona en los ltimos aos de su produccin terica.

Captulo 3 Los aportes posfreudianos para la comprensin de los desrdenes alimenticios

Los estudios posfreudianos han puesto nfasis sobre algunos de los temas esbozados en los escritos de Freud; entre ellos el vnculo, los estados confusionales y el narcisismo, el simbolismo, la teora del pensamiento, las organizaciones patolgicas y el autismo son los ms relevantes para fines de la presente investigacin. Los aportes de Melanie Klein (1917-1959), de Daniel Stern (1989, 1989b), de Peter Fonagy y Mary Target (1996, 2000), de Wilfried Bion (1959, 1959b,1961) y de Christopher Bollas (2000), en la lnea de la teora de las relaciones objetales, han sido fundamentales en la comprensin del vnculo intersubjetivo, entre la madre y el infante, en el curso del desarrollo del mismo. Es esta perspectiva dinmica y temporal la que favorece la comprensin de los desrdenes alimenticios en el proceso de su formacin y en la realidad concreta de su permanencia. As, se intenta sealar la relevancia de los aspectos intrapsquicos en el curso del desarrollo frente a las posiciones socio culturales, actualmente, tan en boga. La nocin de objeto se recoge de las primeras teoras de Freud; se trataba de un objeto sobre el cual se descargaban los impulsos buscando la satisfaccin. La relacin objeto-descarga se modific notablemente a la luz de las propuestas de Klein. En el esquema kleiniano, el objeto es un componente de la representacin psquica de un instinto (Hinshelwood, 1989, p. 458).

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La madre es el primer objeto en la vida del infante. Como objeto nutriente, es identificada, a modo de una metonimia como (un) pecho, de cualidad anatmico, fsicamente presente y separado del resto de la misma. En su calidad de objeto parcial, denota al objeto materno y se contrasta con el pene paterno y con otros bebs rivales (Hinshelwood, 1989). Al principio, el beb desconoce la nocin de distancia y sus sensaciones van exclusivamente de la piel hacia adentro. Desde esta primitiva percepcin corporal, el infante percibe que un objeto especfico. que se dirige hacia l, causa sus primeras sensaciones corporales. La concepcin anatmica del objeto fue modificada por su perspectiva representacional y funcional. Este nuevo enfoque representa algo ms que un simple cambio de trminos, pues incorpora un viraje en la comprensin del objeto -como estructura fsica- al objeto en tanto funcin, lo que significa que las relaciones objetales no se establecen con partes de objetos anatmicos sino con partes de objetos psicolgicos asociados a los sentidos (la visin, el tacto, el gusto, el odo, el olfato) y a la capacidad dinmica para recordar, sentir, pensar y juzgar. Esta nueva direccin terica orient el estudio de la relacin vincular hacia el concepto de madre en funcin: un objeto que es ms que un pecho, ms que la madre total (a la que aludi Freud en 1905), ms que el individuo real; un objeto que, por un lado, encarna todas las funciones maternas, sintetiza, simplifica y adapta los fenmenos ambientales del entorno a las necesidades y posibilidades del infante; por otro lado, decodifica sus pensamientos y, finalmente, lo cuida y lo sostiene.

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Desde esta perspectiva, el concepto de objeto interno ilumina la comprensin de la dinmica de los intercambios afectivos que se producen entre la madre y el nio en el proceso de alimentacin; Propone una nocin compleja al asumir, en tanto una realidad psquica y expresin actuada. Esta complejidad est acentuada por el uso del adjetivo interno que, asociado al concepto de objeto, se tiende a usar como equivalente a mental, a psicolgico, a perteneciente a la mente, a imaginario, a ficticio, etc. (Stratchey,1941) Para comprender su configuracin se debe examinar dos de sus aspectos: su permetro conceptual y el contorno del objeto particular (Hernndez y Lemlij, 1999). El objeto interno se define como una estructura de la realidad no experiencial construida a travs de los procesos de internalizacin en el curso del desarrollo. Su origen se encuentra en la compleja relacin entre la madre y el infante; descansa en la experiencia que tiene el infante con el pecho bueno, estable y satisfactorio, que sirve para imaginar (respecto a uno mismo y a los otros) y para articular las experiencias primarias. Sostenido sobre el pecho bueno, el objeto interno se constituye como un estado de libertad del inconsciente y como un espacio abierto y til para la objetivacin mental de los deseos, necesidades y reflexiones pasajeras que son tpicas de momento a momento. En este contexto, el pecho malo se instituye como perturbador (Bollas, 2000). En el proceso de formacin del objeto interno, el componente narcisista y el de la relacin de objeto de las internalizaciones preedpicas sufren importantes transformaciones y sus relaciones adquieren nuevos y diferentes

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significados (Hernndez y Lemlij, 1999). Como tal, el objeto interno es ms que la experiencia del self de la madre pues contiene al padre y a los hermanos que, a lo largo del desarrollo, se incluyen como un complejo de asunciones lgicas con quienes comparte un idioma de transformaciones sucesivas que, definitivamente, recrean no slo la relacin de objeto sino la representacin del objeto interno (Bollas, 2000). El objeto interno se encuentra y aprehende; su estructura se genera y re-genera en el permetro del mundo intrapsquico del sujeto, en cada encuentro con sus objetos. Si, para fines de esta exposicin, el encuentro sujeto objeto se circunscribe al permetro de la relacin madre hijo en el contorno de la experiencia de alimentacin, podra sugerirse que el entorno de la bsqueda de satisfaccin se inscribe como un espacio potencial de encuentro. As, cada experiencia de bsqueda se organiza como un trnsito desde la necesidad asociada a la alucinacin hacia el deseo configurado en torno a la representacin. Este trnsito depende, bsicamente, de la posibilidad del infante de encontrar entre sus huellas mnmicas, dependientes del vnculo con la madre y de las experiencias de la vivencia en su mundo objetivo y subjetivo, las rutas adecuadas, efectivas y sensibles para su satisfaccin que, al ser repetidas y representadas, se constituyen como objetos internos. Al inicio, la madre se experimenta como un proceso que transforma (de manera positiva o negativa) la vida fsica, emocional e ideacional del infante. Ella puede convertir el fastidio en satisfaccin y el contento en descontento. En esta relacin, el infante aprehende parte de las reglas tcitas sobre la vida y las

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relaciones humanas se convierten en conocimientos no pensados. La madre es un significador enigmtico (Laplanche, en Bollas, 2000): su inconsciente se vuelve una parte intrnseca de la estructura inconsciente del infante. Puede la madre compartir un inconsciente con su infante?; si fuera as, cmo y cundo se independiza para promover un crecimiento libre del self infantil?; en el marco del proceso de alimentacin, qu implicancias tendra esta relacin?.

3.1. El vnculo madre-hijo: una experiencia intrapsquica e intersubjetiva

La mente procesa, en paralelo y con cierta independencia, un largo nmero de eventos mentales simultneos. Durante la experiencia, urgencias instintivas, imgenes visuales, cambios afectivos, sensaciones, acciones motoras, ideas, estados de despertar, lenguaje, espacio y tiempo, se procesan en todos los centros de la mente, as como tambin, en algunos centros especficos; sus transformaciones pueden o no traducirse en experiencias subjetivas. Desde su nacimiento, el infante intuye, reconoce y aprende que los diversos eventos que ocurren en su mente estn organizados a partir de sus impulsos y, en relacin a un otro significativo. El beb se configura a s mismo en el vnculo con su madre. Es ella quien, mediante el holding y su capacidad de rverie ofrece al infante el primer espacio de gratificacin de sus necesidades primarias, la primera rea para la alucinacin, los contactos para el establecimiento de la relacin, la fuente para la nutricin, el espacio para el juego y el soporte para la integracin. En esta

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experiencia se producen encuentros y desencuentros significativos ya que no slo se trata de la incorporacin de experiencias gratificantes sino de una sumatoria de experiencias primarias, ente las cuales la alimentacin, como proceso nutricio y afectivo, es una de las ms importantes. Este tipo de relacin afectivo/instrumental sugiere la idea de Anlehnung (anaclisis) en relacin al tipo de eleccin de objeto amoroso (Freud (1914) en la cual las personas encargadas de la alimentacin, los cuidados, la proteccin del nio proporcionan el prototipo del objeto que satisface sexualmente (en Laplanche y Pontalis, 1993, p. 110). En la diaria tarea de la crianza, ni la madre est sola ni el infante aprende solo. Madre e hijo estn sintonizados en un vnculo que apela, simultneamente, a la separacin y al reconocimiento mutuo, una paradoja en la que el infante y la madre son simultneamente uno y son dos (Ogden, 1964). Este reconocimiento paradojal funciona de manera dialctica. En el proceso de alimentacin se activan un conjunto de procesos somato-psquicos. Como paradigma de un vnculo, la alimentacin se propone como la relacin primera en la que madre e hijo concurren a la satisfaccin estableciendo un vnculo del que se desprendern tanto un tipo de eleccin de objeto (narcisista o anacltico) como un conjunto de procesos que apoyados en dicha eleccin irn definiendo, en concordancia con las circunstancias de su desarrollo, la personalidad y la salud (o patologa) del infante. El infante busca pero no escoge el alimento que llega a su boca. Objeto y alimento concurren a la experiencia subjetiva como un par indisociado a partir del cual se establece la ecuacin madre-comida que se ir resolviendo

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mientras el infante transite del Yo al No Yo y mientras descubra que el alimento est separado (nutricin autoerotismo) de la madre aunque, por mucho tiempo ms, stos se le presentarn en conjunto. La experiencia del destete como modelo de la primera separacin interpone los lmites de la diferenciacin Yo No Yo en aras de promover la separacin y la individuacin. Kristeva sostiene: Para el hombre y para la mujer, la prdida de la madre es una necesidad biolgica y psquica, el primer jaln de la emancipacin. El matricidio es nuestra necesidad vital, condicin sine qua non de nuestra individuacin con tal de que suceda de manera ptima y pueda ser erotizado... (1997, p. 30). El desarrollo, en la tarea de guiar las tareas de la independencia, supone tanto la necesidad de reconocimiento mutuo, de autonoma y de independencia respecto del otro. Cuando la madre falla en el reconocimiento del otro -como separado de s misma y con necesidades diferentes a las de ella- y, adems, insiste en seguir su ritmo, la separacin no se hace posible; no aparece un cuerpo que reconozca al otro ni una mente que registre a la otra. No se produce un trnsito de la posicin esquizoparanoide a la posicin depresiva y la no separacin puede quedar inscrita como traumtica. A lo largo del vnculo con la madre, el nio incorpora, paulatinamente, la capacidad de pensar y de integrar las experiencias primeras. Fonagy y Target (1996) sostienen que esto ocurre a travs de un proceso que parte de la equivalencia simblica y que termina en la mentalizacin. Estos procesos, que

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transitan a travs de ciertas invariantes, se constituyen como seales que alientan la coherencia del self. La nocin de envoltorio prenarrativo como la propiedad emergente de la mente que se dirige a la bsqueda de la coherencia del self permite comprender la relacin entre los mencionados procesos de pensamiento y la bsqueda continua de coherencia del self. Como afirma Stern (1989a), el pensar no es un derivado del proceso secundario sino un proceso independiente de la mente. El reconocimiento del vnculo y de la temprana relacin de objeto son vividos en la mente del nio como una ilusin que es posible porque un ser humano se ha tomado el trabajo de aceptarlo de manera constante, limitada a sus necesidades y, sobre todo, comprensible. De aqu la afirmacin de Winnicott quien asegura que no hay tal cosa como un beb. Ante una madre suficientemente buena y en posicin de rverie, el nio aprender a reconocer las formas invariantes de su entorno (que son las que le asignan coherencia) a travs de su repeticin, de la formacin de prototipos y representaciones de experiencias subjetivas y del despliegue temporal de stas (Stern, 1989b). Adems, aprender a relacionarse con los objetos externos desde la fantasa hasta la realidad, a buscar la satisfaccin de sus necesidades y a tolerar las deficiencias de su medio a travs de la actividad mental que tiene la funcin de convertir un medio suficiente en perfecto y el fallo de la adaptacin, en xito. La principal tarea de la madre, despus de aportar la oportunidad para la ilusin, es la de brindar el espacio para la desilusin progresiva.

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La lectura literal de los escritos de Winnicott sobre la relacin madre hijo podra dejar la ilusin de que dicha relacin discurre fcilmente y sin tropiezos; la verdad es otra, sugiere el autor. Winnicott (1947) afirm que en esta relacin existen, simultneamente, sentimientos de amor y de odio: Sugiero que la madre odia al beb antes que ste la odie a ella, y antes de que el beb pueda saber que su madre lo odia (p. 275). Sin embargo, parte del xito de la crianza est en que la madre pueda ser capaz de tolerar el odio. Winnicot (1947) afirm: lo ms notable de una madre es su capacidad para recibir tanto odio del pequeo y para odiar tanto sin pagarle a l con la misma moneda, as como la capacidad para esperar una recompensa que puede o no llegar ms adelante (p. 277). La capacidad de conjugar los sentimientos de amor y de odio es la clave de lo que suceder a lo largo de la progresiva diferenciacin. Es preocupante, sin embargo, lo que ocurre cuando el odio se instala como una matriz de relacin y los lazos de amor no son suficientes para balancear y atender los espacios saludables del nio. Cuando la relacin madre hijo es suficientemente buena (Winnicott, 1975) se desarrollar en el marco de una matriz somato-psquica original una diferenciacin progresiva en la estructuracin psquica del nio. El espacio potencial da cuenta del sujeto en relacin; es, al mismo tiempo, el escenario de la separacin y del vnculo sostenido en un sentimiento de confianza a partir del reconocimiento mutuo. En este marco de interaccin se desarrolla la subjetividad creativa.

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En este espacio potencial ocurriran determinados procesos que permiten que el envoltorio prenarrativo se despliegue hasta ser narrativo, que la equivalencia simblica se transforme en la mentalizacin progresiva y que la somatizacin fusional se convierta en lo que McDougall (1995) denomina des-somatizacin. En el proceso de des-somatizacin de la psique concurren dos propsitos en apariencia contradictorios: por un lado, la fusin con la madreuniverso y, por el otro, la diferenciacin de ella. En esta paradoja, los bebs intentan recrear la ilusin de unicidad corporal y mental con el pecho-universo (especialmente en los casos de sufrimiento psquico) y, al mismo tiempo, luchan para diferenciar su cuerpo y su s mismo naciente del cuerpo y del s mismo de su madre (McDougall, 1995). En este proceso, si la relacin anacltica predomina sobre la narcisista y la experiencia Yo No Yo se abre paso en el desarrollo, la ecuacin madre comida resurge renovada para dar paso a la representacin de ambos objetos por separado. El cuerpo y sus necesidades de alimentacin intentan separarse del proveedor a pesar de mantenerse en ntima relacin. El proceso de ilusin favorece la elaboracin de la separacin y de la individuacin; la desilusin, en cambio, favorece la fusin. Desde la perspectiva kleiniana, el trnsito de la posicin esquizoparanoide a la posicin depresiva (con el consecuente logro del cambio de la ecuacin simblica por el smbolo) se consigue gracias a la ilusin; se garantiza la relacin interpersonal y se favorece la diferenciacin Yo No Yo. En lo que se refiere al proceso de alimentacin, el logro ms importante de la posicin depresiva es la integracin

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del Yo y la seguridad de la existencia de un objeto total, la madre que, a pesar de sus aspectos buenos y malos y de las vicisitudes de los procesos de introyeccin y proyeccin, garantiza su permanencia y la posibilidad de ser recreado. Una madre que se puede recrear permanece segura y garantiza el desarrollo del proceso de alimentacin. Desde la perspectiva kleiniana, mantener separados el objeto bueno del objeto malo parece ser la clave para la seguridad del s mismo. El pecho bueno introyectado forma una parte vital del Yo; ejerce desde el comienzo de la vida una influencia fundamental en el proceso de desarrollo del Yo y afecta tanto a la estructura yoica como a las relaciones de objeto. Esta divisin primaria tiene xito si existe una capacidad innata para amar que brinda mpetu tanto a las tendencias de integracin como a la exitosa disociacin primaria entre el objeto amado y el odiado. Se plantea entonces una paradoja: la integracin (basada en un objeto arraigado que forma el ncleo del Yo) forma un par indivisible con la disociacin (que preserva al objeto bueno y capacita al Yo para sintetizar sus dos aspectos) 34 . La madre suficientemente buena otorga sentido a la conducta del nio y es capaz de conducirlo para aceptar la expresin espontnea de su necesidad o impulso a travs del holding y de la presentacin del objeto. Como continente de las primeras identificaciones proyectivas de su hijo, las procesa como protocomunicaciones (Bion, 1961). Esta tarea, a la vez simple y compleja, tiene
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Klein sugiere distinguir el objeto bueno y el idealizado. Una disociacin profunda entre los dos aspectos del objeto indica que no son el bueno y el malo los que se mantienen separados, sino un objeto idealizado y otro extremadamente peligroso. Esta divisin refleja que los impulsos destructivos como la envidia y la ansiedad persecutoria son muy fuertes y que la idealizacin sirve, justamente, como una defensa contra esas emociones.

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la funcin potencial de desarrollar el proceso de mentalizacin, de representacin, de los mundos interno y externo y del dominio de la falta y de la frustracin en el proceso de acomodarse a su ambiente. El nio espera confiado que su madre reaccionar satisfactoriamente y que le ofrecer un pecho bueno que calme su hambre y contenga sus identificaciones proyectivas. Esta espera est sostenida en el reconocimiento de la repeticin de las invariantes del proceso de satisfaccin que han logrado, en el discurrir del tiempo, formar una representacin del alimento incluido en la experiencia intersubjetiva. No se trata, por lo tanto, de una tarea del Yo como instancia psquica sino de una tarea del self orientada por el proceso de pensar (Stern, 1989a). Un punto intrincado pero que requiere esclarecimiento es el que se refiere al objeto de la necesidad y al objeto del deseo. El nio se encuentra con su objeto de necesidad a partir de la tensin endgena que ocasiona la carencia y lo recrea en su omnipotencia, en el espacio de ilusin. En el interjuego entre la omnipotencia y la frustracin graduada se va constituyendo como un objeto externo. Pero, qu ocurre cuando la fantasa no coincide con la realidad y, adems, existe la falta de reconocimiento del vnculo o la incertidumbre respecto a l?; qu huellas tempranas quedan inscritas en el psiquismo infantil que se actualizarn aos ms tarde en la forma de un desorden alimentario? Acaso se podra sostener que existen fallas anteriores a una relacin de objeto sensu stricto en lo que Winnicott (1936) denomina la funcin oral?

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Desde la perspectiva de las neurociencias, Damasio (1997) define un espacio previo a las significaciones al que denomina internal milieu. Es posible proponer que, en los anorxicos, se podran haber producido alteraciones precoces en este espacio?. Algunos nios nacen regulados, con una capacidad de espera y con una saludable tolerancia a la frustracin; otros, sin embargo, nacen desregulados, tensos e irritables. Esta cualidad dinmica innata parece tener un ascendente significativo sobre las posibilidades del nio tanto de asimilar las fantasas inconscientes (en tanto contenidos de la pulsin) y las primeras representaciones psquicas, como de lidiar con el impacto de las primeras ligaduras inconscientes de sentido (Pally, 1998). Stern (1989b) sostendra que as se estaran dando los primeros emergentes prenarrativos. Las posibilidades del infante de asimilar las primeras incidencias afectivas de su vida estarn determinadas, definitivamente, por sus posibilidades de lidiar con las cualidades de su mundo interno. Estas interrogantes plantean un problema en relacin a las

consecuencias irreversibles que se pueden presentar en el infante al estar asociado a su madre a travs de un vnculo poco seguro, amenazante, irregular y falto de contencin. La literatura reciente (Farrell, 2000), incluye una lectura desde la perspectiva intrauterina. La fantasa de cuerpo nico tiene un prototipo biolgico que nace en la vida intrauterina cuando el cuerpo-madre debe atender, simultneamente, a los signos vitales de dos seres. Esta experiencia cumple un rol fundamental en la vida de la madre y en el recin nacido y regir su funcionamiento somato-psquico a lo largo del desarrollo, tanto as que cualquier amenaza de ruptura de la identidad entre el propio

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cuerpo y el cuerpo de la madre conmina al beb a la recuperacin del paraso intrauterino perdido. Parece fundamental comprender la relacin temprana que establece la madre con su beb desde el embarazo y el uso que ella hace, en su psiquismo y en su economa afectiva, de dicho perodo y del beb en gestacin (Farrell, 2000). Asimismo, parece interesante analizar si sta fue una relacin de compromiso, empata y satisfaccin o si acaso estuvo orientada a curar o a sanar algunas heridas narcisistas 35 acaecidas a lo largo de las fases tempranas de su desarrollo personal. En situaciones de patologa, se ha constatado que las madres pueden establecer relaciones intrauterinas fusionadas con su beb que le dificultan el reconocimiento del otro separado y diferenciado; es como si ella tendiera a utilizar el cuerpo de su beb en forma inapropiada, como si fuese su objeto transicional aunque, en realidad, se trata de un objeto intermedio, precursor del transicional (Farrell, 2000). En circunstancias de fusin prenatal, la madre no facilita que una organizacin yoica y defensiva del infante desde la que pueda vincularse con sus mundos interno y externo a lo largo de su desarrollo, tanto as que el incipiente self 36 del infante queda

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Es interesante ubicar las observaciones de Freud en relacin a la fase flica, al complejo de castracin y al embarazo, en relacin al tema del vnculo que no se aborda en los escritos freudianos. Esta hiptesis invita a reflexionar en los postulados de Freud acerca de la posible resolucin de la angustia de castracin en la mujer a travs del embarazo y del beb. En trminos de A. Damasio (1997), se tratara del protoself.

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atrapado en el Yo de la madre viviendo, quiz, la agona de las implicancias de dicha fusin 37 . Es difcil imaginar el modo cmo el beb podra representarse los aspectos prenatales de su existencia as como sus aspectos tempranos. Esto ocurrira en el espacio que Damasio (1997) denomina internal milieu, el cual podra estar contenido en el envoltorio prenarrativo que postula Stern (1989b) y corresponder con las primeras huellas inscritas en el espacio mental semitico que acompaan al individuo a lo largo de su vida, que colorean su existencia y que asignan un significado a sus experiencias. Se trata, entonces, de un espacio que registra los ritmos y los tonos que, si bien no se adscriben al lenguaje simblico, se entrecruzan con l en el proceso de la significacin. El trauma, dira Stolorow (1992, en Daz Cordal, 2003), se constituye en dos fases: la primera se relaciona con el rechazo de la madre a la satisfaccin de una necesidad primera (bsica) y la segunda, con el fracaso del self object de ofrecer una respuesta (emptica) de sostenimiento a la conmocin emocional. Los adultos que, de manera repetida, rechazan la satisfaccin de las necesidades primarias que proporcionan la cohesin del self tienden a ser incapaces de entregar respuestas adecuadas a los aspectos emocionales del infante. De esta manera queda abierta la sugerencia que propone que

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Esta situacin se podra explicar a travs del concepto de narcisismo primario que Freud retoma en la segunda tpica (1916-1917). En trminos de J. Laplanche y J . B. Pontalis: Freud designa con la nocin de narcisismo primario, un primer estado de la vida, anterior incluso a la constitucin de un yo, y cuyo arquetipo sera la vida intrauterina (1993, p. 242).

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determinado tipo de patologas que tienen que ver con los aspectos ms tempranos del vnculo incluyen las caractersticas (patolgicas?) de la madre. Cuando la madre fracasa en su funcin de reflejar el self del beb en la relacin, se produce una ruptura en la dinmica que impide el desarrollo de la subjetividad del nio y ocasiona su fracaso en la posibilidad de construir un espacio potencial libre marcado por la creatividad y no por el sometimiento. En este sentido, se produce un trauma como producto de las fallas en las dinmicas dialcticas dentro del espacio potencial (Daz Cordal, 2003). Esta definicin de trauma difiere de la definicin freudiana vinculada a una concepcin econmica de aparato psquico que no incorpora la dimensin intersubjetiva de la vivencia; sin embargo, tanto Ferenczi (1932, en Masson, 1985) como Winnicott (1965) consideraron que la prdida de la confiabilidad en el medio y en las intrusiones repetidas, as como la falta de una respuesta adecuada que reconozca los efectos de la conmocin psquica, seran los factores que constituyen el trauma. Es ms, Winnicott (1965) afirma que el trauma es una falla relativa a la dependencia. La nocin de breakdown podra corresponder al fracaso en el trnsito de la posicin esquizoparanoide a la posicin depresiva y a la dificultad de atravesar las fronteras de la ecuacin simblica a la simbolizacin, falla fundamental que dificulta la introyeccin de un objeto total madre capaz de sostener al infante en el discurrir del mundo interno al externo y viceversa. La experiencia de fusin y de no diferenciacin es una consecuencia natural del proceso (Segal, 1957). El beb no consigue identificar su cuerpo como separado del de su madre y crea una ilusin (patolgica, por cierto) de la

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existencia de un cuerpo para dos. La falla en el proceso de separacin deja, paradjicamente, como resultado consecuente la sensacin de vaco, abandono y soledad. En este sentido, el trauma quedara inscrito en el psiquismo temprano en la posicin esquizoparanoide en la que no se llega a establecer una relacin intersubjetiva que admita la simultaneidad de la presencia ausencia. El sistema queda fragmentado por la dificultad de acceder al proceso simblico y de organizar la imagen de un objeto total que unifique y asegure el paso a la posicin depresiva y la consecuente separacin. Las investigaciones de las neurociencias refieren que estos

detenimientos del desarrollo quedaran impresos en el ncleo amigdalino de la memoria inconsciente y, quiz, no se vuelvan a anunciar sino hasta que la pubertad introduzca las formas de un cuerpo en proceso de crecimiento y madurez que se identifica con las formas maternas en un espacio indiferenciado cuerpo no cuerpo que la joven no identifica como propio. Para Laufer (1997), el cuerpo adolescente recoge las sensaciones preverbales registradas en el vnculo primario de la madre as como las experiencias frustrantes, temidas, negadas, etc. de ste. stas pueden llevar a las adolescentes a un segundo estado de quiebre, que se identifica con los desrdenes de la alimentacin 38 . El quiebre se vive como una fragmentacin del self, a partir de la cual el beb est proclive a una escisin psique/soma que turba la continuidad existencial del nuevo individuo (Winnicott, 1949, p. 333). En

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Laufer (1997) afirma que el quiebre en el desarrollo puede desencadenar desrdenes de la alimentacin, depresiones, adicciones, homosexualidad, etc.

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un intento de negar la falta bsica, el nio se siente responsable del fallo del ambiente y culpable por las amenazas de confusin y desorganizacin del self como representacin del s mismo. Por lo tanto, intenta usar las nuevas potencialidades de su creciente capacidad mental y escinde las categoras libidinales erticas de las agresivas tanticas. Esta falta bsica, dira Balint (1979), puede conducir al infante a la imposibilidad de diferenciar entre la representacin del s mismo y la representacin del otro, a partir de lo cual se crear una representacin corporal arcaica donde los contornos del cuerpo, la investidura de las zonas ergenas y la distincin entre el cuerpo materno y el del nio permanezcan confusos (McDougall, 1995, p. 52). Frente a lo estresante de la agona en el vnculo y frente a la sensacin de peligro que proviene de una madre que no satisface 39 , el infante apela a sus recursos ms rudimentarios y busca encontrar en su ambiente al padre primitivo, aqul que en su fantasa estimula la creencia de pasar por el proceso de diferenciacin y de sostener la experiencia de continuidad e integracin. Surge, sin embargo, la pregunta inicial: qu pasa cuando el beb no encuentra un padre suficientemente bueno que encarne en s mismo un papel libidinal y narcisista complementario al de la madre?, qu ocurre cuando el padre no representa una presencia flica y sexual significativa para el infante y para su madre? McDougall (1995) sugiere que la falta de representacin del pene paterno libidinal y activo deja en la representacin del sexo un vaco
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Primera fase del trauma segn R. D. Stolorow (1992).

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ilimitado. Lo terrible de esta situacin, en el escenario de la escisin que explica la problemtica intrapsquica de los desrdenes de la alimentacin, es que la fantasa del espacio interno de la madre regresa a su imaginacin en la forma de aspectos pavorosos y mortferos, que no dejan de ser atrayentes (McDougall, 1995). El infante queda, por lo tanto, preso a la fusin original y atrado por una madre que le ofrece el vaco y la soledad como escenarios del vnculo. La escisin psique-soma, resultado de las ausencias materna y paterna, suele tomar uno de dos caminos, dependiendo tanto de las fallas tempranas como de los recursos del nio. Por un lado, puede derivar hacia una patologa autista en la que el cuerpo y el funcionamiento somtico permanecen intactos mientras que la mente se cierra al mundo exterior; por el otro, el funcionamiento mental, desligado de la psique y del soma, se puede transformar en una cosa por derecho propio, en un intento de desconocer la necesidad de una madre suficientemente buena y de reemplazarla por el pensamiento y el control, as como tambin como un intento de desconocer las necesidades corporales y las experiencias sensoriales (por ejemplo, vinculadas al hambre) que no fueron atendidas y que, omnipotentemente, buscan ser negadas como tales. Winnicott afirma: Este tipo de funcionamiento mental resulta un estorbo para el psiquesoma o para la continuidad existencial del individuo,

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continuidad que constituye su ser (1949, p. 337). Este tipo econmico de funcionamiento mental deriva, finalmente, hacia un falso self 40 . Winnicott afirm: Ciertos tipos de fallo materno, especialmente de comportamiento, producen una sobreactividad en el funcionamiento mental. Aqu, en el crecimiento excesivo de la funcin mental reactiva ante una maternalizacin errtica, vemos que puede desarrollarse una

oposicin entre la mente y el psiquesoma, ya que, en reaccin a este estado ambiental anormal, el pensamiento del individuo empieza a asumir el control y a organizar el cuidado del psiquesoma, mientras que en condiciones naturales esto es funcin del medio. En estado de salud, la mente no usurpa la funcin el medio, sino que posibilita una comprensin, y eventual aprovechamiento de su fallo materno. (Winnicott,1949, p. 335) La mente se encarga del cuerpo y descarga a las emociones de su tarea de control. Pareciera como si se estuviera inmune al dolor emocional. Quienes viven el dolor no nombrable parecen presentar una zona muerta de desesperacin que est enmascarada por una dependencia activa a personas investidas narcissticamente como partes de s mismos (McDougall, 1995). El recuerdo no reconoce en el pensamiento verbal la posibilidad de expresar el dolor psquico. El dolor, por lo tanto, al no tener abiertos los canales de la

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A la luz de los estudios de D. W. Winnicott (1949) se podra afirmar que la escisin psiquesoma es una forma de aislar al cuerpo de los dolores en el polo afectivo y de entrenar a la mente para que se haga cargo del manejo racional de ste.

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palabra, el sueo, la ensoacin, la meditacin, etc. como formas simblicas de representacin, debe apelar a la resignificacin y el sntoma termina por condensar los aspectos silenciados de la experiencia psquica (Cf. Duelo y melancola, Freud, 1915). Las enfermedades psicosomticas son una muestra evidente de esta solucin de compromiso y la alexitimia, tan evidente en los pacientes con desrdenes de la alimentacin, pone en evidencia la ausencia de un pensamiento simblico, la limitada capacidad para fantasear y revela la dificultad de los afectos para discriminar y nombrar 41 . El fallo temprano en la relacin que se establece durante el proceso de alimentacin deja abierta una herida profunda de una experiencia bsica que no tiene siquiera la posibilidad de ser representada y nombrada. Esta experiencia queda atrapada en los aspectos no nombrables del self, impresa en el registro semitico del cuerpo como una zona muerta y vaciada de significaciones afectivas. Se trata de una experiencia que, en un intento de ser simbolizada, accede a la palabra pero a una palabra deshabitada de afectos. El cuerpo, por lo tanto, tomar la posta de la resignificacin posterior del dolor (Cf. Freud, 1915a). La experiencia del hambre y su satisfaccin es, tal vez, el primer patrn rtmico que registra los indicios de una experiencia afectiva intersubjetiva. La

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La alexitimia refleja la Dificultad para expresar sus propios sentimientos con palabras: el trmino alexitimia. Por ser personas que tienen muy poco contacto con su realidad psquica, se encuentran limitadas para diferenciar estados emocionales, as como tambin para localizar sensaciones y experiencias corporales, por lo que expresan sus demandas en trminos fsicos, manifestndose incapacitadas para verbalizar. (Sivak y Wiater, 1997, pp. 2728). El discurso anorxico si cabe la expresin ha cedido su lugar al cuerpo anorxico, un cuerpo que, siguiendo los dictmenes de los patrones socioculturales de la modernidad, ha tomado la delgadez (extrema) como un modo de ser.

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satisfaccin consagra la ilusin, la integracin, de los aspectos positivos y negativos del objeto que se consolidan a modo de un objeto total capaz de sostener la ambivalencia y los temidos sentimientos de culpa y prdida del objeto desde la confianza de la posibilidad de reparacin y de recreacin y, finalmente, la coherencia. La insatisfaccin, por su parte, promueve la presencia de las fantasas de desintegracin y persecucin y registra una falla que queda impresa como traumtica y evoca lo no nombrable: el vaco, la soledad, la nada y que, por supuesto, intentar crear defensas primitivas. Ante la falta de satisfaccin del hambre, el beb percibe la ausencia materna, o la ausencia del pecho, no slo como una ausencia, sino como la presencia internalizada de un pecho malo que frustra y que se vive en la forma de una explosin de ansiedades que no se pueden simbolizar. Ante una realizacin negativa, el beb no encuentra la satisfaccin y el dolor y la frustracin son sentidas desde la lgica de la ecuacin simblica como la presencia (interna) de un pecho malo 42 . Ante el cmulo de ansiedades paranoides por la introyeccin del pecho malo, la madre no se constituye como un continente de las fantasas proyectivas de su beb ni como un objeto pensante (Bion, 1961). La experiencia de la alimentacin puede quedar amenazada por aquellas situaciones que ponen en riesgo el vnculo dejando como resultado un quiebre (breakdown) 43 de cualidades traumticas. Las sensaciones no
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Si se tratara de ausencia, se posibilitara el proceso de pensar. Es justamente la incorporacin del objeto malo lo que anula los espacios libres que favorecen la capacidad de pensar. Nmero 8 sobre el texto que parece 2 D. W. Winnicott (1965) utiliza el trmino breakdown en el sentido de trauma. En 1949 seal que cierto tipo de fallo materno producen en el infante un sobre funcionamiento

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sostenidas de hambre, los sentimientos de vaco, desesperacin, angustia, desvalimiento, entre otros, producen en el nio una sensacin de agona que impide la organizacin de una estructura defensiva (suficiente) contra la falla ambiental, por el temor y la angustia que sta genera que se almacena en un registro semitico. Una consecuencia natural es la formacin de una organizacin defensiva que se presenta bajo la forma de un sndrome desplazado que facilita la racionalizacin del quiebre 44 . Al tomar la mente la posesin del cuerpo, ste queda imposibilitado de ser simbolizado. Mantiene a lo largo de la vida la situacin de fusin con el objeto original madre del que no se pudo separar. El fracaso de la des-somatizacin dificulta las posibilidades de establecer los procesos de simbolizacin y mentalizacin por la prevalencia de la ecuacin simblica. La falta de diferenciacin queda atrapada en lo fragmentado de la posicin esquizoparanoide y en la forma de una equivalencia psquica que se revela a travs de la alexitimia y toma la forma del pensamiento operatorio.

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mental que es una reaccin contra una maternalizacin errtica. McDougall (1965) sostiene que esta zona muerta (equivalente al trauma) se presenta enmascarada por una dependencia activa de personas investidas narcissticamente como partes de s mismo; no se referir a lo que Freud denomin una eleccin de objeto narcisista? El individuo transita de la dependencia a la independencia relativa y, luego, hacia la individuacin total. En salud, el desarrollo logra que los mecanismos internos de adaptacin puedan resolver las influencias del ambiente, de tal manera que el desarrollo de la complejidad de los mecanismos mentales atienda a la estimulacin del medio. En un ambiente facilitador, el individuo pasa por un desarrollo que puede ser clasificado como integrador de la existencia interna psicosomtica y de la relacin con el objeto.

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3.2. El proceso de la alimentacin: su implicancia en el contexto de los desrdenes alimenticios

Desde el comienzo de la vida, los impulsos se manifiestan regularmente en ritmos innatos bsicos de estados motivacionales psicosomticos. El hambre, los ciclos de actividad y las transiciones (dormir despertar) se repiten varias veces al da. Pocas experiencias son tan intensas y fusionadas en el transcurso del desarrollo como la de la alimentacin. El infante la reconoce como una experiencia rtmica y compartida, de carcter intersubjetivo, que se organiza como una invariante (Stern, 1989b). Dentro de la familia, existen patrones innatos, culturales e individuales que regulan los ritmos cotidianos: la lactancia, la mirada, los rituales del sueo, la negociacin del inicio y del final de los contactos interactivos, son algunos de ellos. Los bebs, a travs del llanto, de sus gestos corporales y de sus reacciones somato-psquicas al estrs, ofrece comunicaciones no verbales que slo la madre es capaz de decodificar. Ella funciona, en este sentido, como el sistema del pensamiento del bebe. El nio inicia la bsqueda del alimento a partir del momento en que el un estado de tensin endgena propio de la fuente de excitacinprovoca displacer. Inicialmente, el proceso pulsional corresponde a una necesidad pura (Freud dira que se trata del instinto 1905, 1910-1911) que se satisface sin mediacin psquica en un registro totalmente orgnico. El objeto que se le propone al infante, para calmar la tensin, aparece sin que l lo busque y el encuentro entre la necesidad y el objeto genera un estado de placer inmediato

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que reduce la tensin. De la repeticin de dicho encuentro, se inscriben un conjunto de huellas mnmicas que se repiten y crean, por un lado, satisfaccin y, por el lado, un conocimiento que prepara al infante para la eleccin de un objeto anacltico (acto que naturalmente supera el autoerotismo); la satisfaccin se asocia a la imagen del objeto que le brind satisfaccin (Dor, 1987). Cuando el nio confunde la imagen mnmica con la excitacin pulsional genera una suerte de identidad con la percepcin real; este reconocimiento se inscribe en el marco de la satisfaccin alucinatoria de deseos y no trasciende las fronteras de la necesidad; sin embargo, cuando sta se transforma o se convierte en una necesidad ligada a una representacin mnmica de satisfaccin ser automticamente identificada por el infante como una invariante. A partir de esta primera experiencia, la manifestacin pulsional transita de lo autoertico a lo objetal. En la experiencia de la alimentacin, el nio distingue la realidad de la representacin. Dor (1987) define como representacin la huella mnmica asociada a una accin especfica; se podra agregar, que sintetiza en un todo el pecho, la leche, la presencia, el calor, el holding, la satisfaccin, etctera.. A partir de esta importante distincin, el bebe, descubre la recurrencia de la experiencia repetida asociada a acciones psquicas (Stern, 1989 y b), planteara que se trata de invariantes) y orienta su bsqueda hacia el objeto real de satisfaccin. Este proceso permite la transformacin de la necesidad pura en una necesidad ligada a la representacin mnmica satisfactoria. La imagen mnmica se catectiza por la fuerza pulsional a partir de la primera asociacin que se produjo en el psiquismo. Se trata de un proceso

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dinmico que facilita la formacin de prototipos y de representaciones de experiencias subjetivas as como el despliegue temporal de las mismas. Estas invariantes garantizan la coherencia del self. (Stern (1989b) En este sentido, la imagen mnmica se constituye en una representacin anticipada de la satisfaccin en el marco del dinamismo del proceso pulsional y la necesidad (propia del instinto) se transforma en deseo (Dor, 1987) cuya esencia, lejos de buscarse en la pulsin, se encuentra en el dinamismo de la primera experiencia de satisfaccin que incluye al objeto en funcin. En este sentido, no existe una verdadera satisfaccin del deseo en la realidad (Dor, p. 161) ya que el deseo no tiene objeto en la realidad: su verdadera dimensin est en la realidad psquica. Que ocurre en aquellos sujetos en los que la necesidad no se inserta en una cadena de repeticiones y representaciones. Se podra, entonces, asociar al deseo? O, se puede, mas bien, sugerir que el deseo establece una suerte de ecuacin, signada por la falta de representacin, en la que ste es igual o equivalente a la falta?. El hambre y la sed que son , segn Freud, los nicos instintos incapaces de ser representados ni siquiera por la angustia, se reconocen,

paradjicamente, en la falta. De acuerdo a esta ecuacin, la definicin de anorexia como deseo de la nada parece adecuada (Heckier y Miller, 1994). Es interesante establecer una relacin entre hambre y saciedad, par que debiera estar naturalmente asociado pero que, en los desrdenes de la alimentacin, se encuentra naturalmente disociado. El goce (masoquista?) ante la sensacin permanente de hambre en las anorxicas pone en evidencia

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que la saciedad no tiene una representacin ni en el cuerpo ni en la mente. La ausencia de saciedad en las bulmicas sugiere un hambre permanente: hambre de qu?. En Duelo y melancola (1915a), Freud afirm que el melanclico sabe que ha perdido pero ignora lo que ha perdido. Qu se perdi?. Pareciera que la prdida no ha podido ser decodificada por emerger en el espacio dejado por la falta. La saciedad es el gran ausente de los criterios diagnsticos de los desrdenes de la alimentacin y, paradjicamente, es el concepto que ms evidencia la falta, la carencia, el vaco, lo insaciable y la falta de representacin. El hambre y la saciedad son mecanismos que integran los aspectos cognitivos y perceptivos de la fisiologa humana; sin embargo, al ser los primeros ndices de las relaciones tempranas del infante, se constituyen en patrones de relacin que le imprimen al desarrollo un ritmo (Stern, 1989a) determinado sobre el cual se construirn algunos procesos psicolgicos concomitantes que sern fundamentales para el desarrollo emocional del nio. La seleccin de comida supone un conjunto de respuestas

condicionadas e incondicionadas. La identificacin conceptual de las caractersticas de la comida y el mecanismo para organizar los aspectos bioqumicos de los alimentos, con su apariencia y su sabor, son necesarios para armonizar la informacin fisiolgica (desde el cuerpo) con el contenido nutricional. Estudios realizados con jvenes anorxicas demuestran que estas pacientes no manifiestan indicios de saciedad sino que, ms bien, presentan un

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rebote de hambre justo despus de haber comido; mientras que las bulmicas parecen estar siempre con hambre (Zusman, 2000). La permanente insatisfaccin del hambre tiene un correlato emocional significativo asociado a la transformacin de la necesidad por deseo en el seno de un vnculo intersubjetivo estable, en el que la necesidad encuentra en la huella mnmica un patrn o una invariante de la representacin anticipada de la satisfaccin. Dificultades en las satisfacciones primeras de la demanda de alimentacin, del cuidado, de la decodificacin de las pulsiones, del holding, dejarn en el nio la huella de la inquietud, de la insatisfaccin, de la carencia y de la falla que, atendiendo a otros factores asociados, podran constituirse en precursores de los desrdenes de la alimentacin.

3.3. El sntoma alimenticio una eleccin?

Qu determina que se presente un desorden alimentario? Esta es una pregunta difcil de responder. La sociedad contempornea ha intentado hacerlo a travs de un producto hbrido que circula entre las creencias del pblico corriente y los datos provenientes de la ciencia. Se piensa que la anorexia nervosa se debe a la moda; se implica una causalidad directa entre la ultradelgadez y la moda. Esta creencia, instalada en los medios de comunicacin y se presenta como un peligro inminente que enfrenta la sociedad actual. Los mass media repiten una informacin abrumadora en su monotona basada en signos tipificados y cuadros estadsticos alarmantes.

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Cuando la informacin se centra en lo que se ve se presenta el problema de figura fondo: la figura tiende a ocultar el fondo del problema. El primer problema para responder a qu es un desorden alimentario revela la firmeza con la que se ha establecido la relacin causal entre la informacin esttica de los medios de divulgacin y la patologa inscrita en el fondo. Lo interesante de esta causalidad es que la delgadez extrema de una anorexia (para mencionar el desorden ms evidente) no coincide ni responde a un ideal esttico. Su efecto, por lo tanto, no coincide con la supuesta causa (Fendrick, 2003). La cuestin de la causalidad se aclara cuando se procede a distinguir las causas de actualizacin del sntoma y su origen. La literatura clnica contempornea define los desrdenes de la alimentacin de diversas maneras. Antes que especificarlo como un sntoma psiconeurtico, melanclico o psictico, exclusivamente, es imprescindible apelar a una lectura que incluya los aspectos somticos del self. Lo imponente del cuerpo emaciado relega la presencia potencial de un dao fsico. El hecho de que los desrdenes de la alimentacin se siten como una bisagra de los aspectos psquicos y somticos, determina que los sntomas resuman una compleja carga de significados que se articulan en el significante de la delgadez. En este sentido, a pesar de que no hay un acuerdo respecto de la comprensin psicosomtica de los desrdenes, se propone la integracin de los aspectos intrapsquicos, intersubjetivos y somticos del self. Estas hiptesis tienen mayor consistencia interna que aquellas que provienen de la influencia exagerada de los modelos femeninos sociales contemporneos.

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El sntoma alimenticio se comprende en el contexto biogrfico en el que se desarrolla: ste recoge, a lo largo de la historia del enfermo, aspectos diversos que le otorgan especificidad y originalidad. No hay dos pacientes iguales; no hay tampoco dos cuerpos anorxicos que han llegado a la inanicin por caminos similares. Los desrdenes de la alimentacin no se presentan como un sntoma nico y unificado; por el contrario, cada caso manifiesta una relacin singular con el cuerpo. As, en el cuerpo emaciado de una anorxica el sntoma habla por s mismo; el cuerpo delata una matriz de significaciones que se hacen ineludibles a la mirada del otro. La bulimia, sin embargo, tiene la virtud de discurrir por un comportamiento privado y silencioso, a menos que se presente en la forma mixta, intercalando episodios restrictivos con episodios bulmicos. El cuerpo es un enclave que recoge simultneamente los aspectos pulsionales, afectivos y del desarrollo; recibe, por lo tanto, todas las seales que requieren no slo una respuesta somtica sino tambin aquellas que requieren de una integracin psicosomtica. A lo largo del desarrollo, el dilogo entre los aspectos mente-cuerpo provee al nio de una mayor o menor solidez estructural del Yo. En este sentido, Mc Dougall se pregunta: Cmo consigue un nio pequeo adquirir una representacin de su propio cuerpo y tomar conciencia de que ese cuerpo es slo suyo? Qu ocurre cuando esta apropiacin psquica no se efecta verdaderamente? Cmo se convierte la identidad sexual en una representacin psquica segura?

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Cmo consigue comprender el nio que su mente es la cueva del tesoro de la que es nico propietario, disfrutando con pleno derecho de los pensamientos, los sentimientos y los secretos ntimos que contiene? (1995, p. 48) Estas preguntas sugieren que la adquisicin de una representacin corporal ocurre en un proceso que se inicia con el nacimiento y que se desarrolla en el seno de la relacin del infante con su entorno, en especial, con la madre. El adulto tiene un rol importante en la construccin que el nio hace de su mente y de su cuerpo y, en el desarrollo, de las representaciones de los mismos. El proceso arranca con una adecuada interaccin de cuidados tempranos en la que existe una relacin transaccional entre la experiencia del nio sobre s mismo y la que tiene de su objeto (metarepresentacin). Los padres favorecen que el nio se atreva a enfrentar, a pensar en sus sentimientos, en sus pensamientos y en su cuerpo como representaciones y no cmo replicas de la realidad exterior. Es fundamental, pues, que la madre aliente los proceso de separacin e individuacin; que reconozca al infante como un ser separado y diferente de s misma y que aliente su desarrollo. De otra manera, la fusin con el cuerpo de la misma termina siendo tambin una fusin con sus pensamientos y sentimientos. Es imprescindible, por lo tanto, que la madre adscriba al nio (a travs de su Yo) un estado mental que, gradualmente internalizado, siente las bases de su Yoidad mental as como que lo aliente a construir un mundo de subjetividad el cual sus sentimientos y pensamientos puedan ser reales y, a la vez, corresponder a la realidad exterior.

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En relacin a la alimentacin, la experiencia con el alimento transita simultneamente por el canal materno. La necesidad pura del alimento se transforma en deseo, ah donde la imagen mnmica se constituye como una representacin anticipada de la satisfaccin en el marco del dinamismo pulsional. La necesidad no se transforma en deseo si sta no ha sido recibida, contenida y transformada en un vnculo afectivo. En la prctica clnica es evidente que los trastornos de la alimentacin ponen en evidencia la negacin del sufrimiento mental (Cf. Freud, 1915a) y la capacidad para expulsar del discurso las experiencia afectivas como si, de alguna manera, stas estuvieran descargadas tambin en la psique. El hecho de no comer o de vomitar reiteradamente sugiere experiencias que no se hacen accesibles a la palabra: que se descargan sobre la accin y que se llevan sobre el cuerpo. Estn totalmente escindidas de alguna experiencia y/o de algn tipo de comprensin afectiva a pesar de que, muchas veces, quienes las padecen se quejan de un sentimiento de vaco (como si fuese una queja melanclica), una suerte de falta de contacto con los dems y consigo mismos. El aspecto fsico del paciente que experimenta un sntoma alimentario se constituye en s mismo como un mensaje que, siguiendo el orden de lo presimblico, se estructura, paradjicamente, como un mensaje para el otro. En el caso de los desrdenes de la alimentacin el cuerpo, por un lado, delata el sntoma y, por el otro, encubre y vaca de significado afectivo a la palabra (McDougall, 1995). En lo que se refiere a estos pacientes, la falta de tono afectivo revela el empleo de un vocabulario alexitmico (McDougall, 1995; Sivak y Wiater, 1997).

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Este discurso parece responder a un tipo de pensamiento cosificado, fro, distante y que duplica la accin, al que Marty (1995) defini como pensamiento operatorio. Aunque coherente, a partir de una sintaxis y de una semntica adecuada, sus palabras estn vaciadas de afectividad. El circuito de la comunicacin deviene en circular: las palabras opacas favorecen el brillo de un cuerpo que se constituye como una significacin total que, a su vez, opaca al discurso verbal. Los trastornos son expuestos como hechos aislados; los problemas del presente ocupan el campo de la conciencia y suelen excluir las representaciones afectivas relacionadas con los recuerdos. Paradjicamente, el contexto psicolgico favorece la inferencia de estructuras psquicas a partir de estructuras comunicativas. Sivak y Wiater afirman: Las praxis del cuerpo son entendidas como una forma de lenguaje. Pueden constituirse en modos alternativos de expresin en contextos en los cuales, a causa de presiones sociales, se estigmatiza la comunicacin verbal. Las somatizaciones llegan a ser utilizadas para poder sentir y pensar con el cuerpo en momentos en los que hablar puede costar la vida, la marginacin o la expulsin. (1997, p. 51) En los casos de pacientes con desrdenes de la alimentacin se observa que el sntoma, instalado en un cuerpo que parece haber regresionado en la adolescencia, se establece como una defensa contra vivencias mortferas en las que se esfuma una indistincin entre uno mismo y el otro [y] no existe ms que un cuerpo para dos (McDougall, 1995, p. 33). En el seno de esta fusin, de esta falta de distincin, de esta mimetizacin rabiosa con el otro, el

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sntoma se comprende como un intento de autocuracin; se presenta como una construccin que refleja el trabajo psquico de un nio pequeo sometido a un sufrimiento mental en el universo pre-simblico y pre-verbal de su experiencia que no puede controlar. Zilboorg, afirm: La ausencia del aspecto ideacional del afecto se debe a una regresin a un estado primitivo de indiferenciacin psique-soma, adems de las defensas de negacin y represin (en Sivak, R. y Wiater, 1997, p. 26). Segal (1957) advierte este riesgo cuando sostiene que en la ecuacin simblica, propia de la posicin esquizoparanoide, el nio intenta articular una equivalencia entre el smbolo sustituto y el objeto original, sin pasar por la necesidad de vivir el drama de la separacin Yo No Yo y de la posterior reparacin. El fracaso de la separacin como un paso necesario e imprescindible para relacionarse es lo que, en la visin de McDougall (1995), sera la consecuencia de sentir un cuerpo para dos. El sntoma puede ser concebido como un significante que articula en s mltiples significados. La negacin de la comida elemento que mantiene el cuerpo vivo y la exclusin de sta del entorno de la vida cotidiana tiene un sentido especial. La comida es como el pegamento que, a la vez que une al sujeto que desea y al objeto que provee, permite y facilita la diferencia entre el objeto y el sujeto, es decir, entre el Yo y el No Yo. El sntoma alimenticio se constituye en una re-significacin del quiebre original y pretende, desde el significante de un cuerpo emaciado (anorexia) o de un cuerpo que est en una permanente relacin dialctica de introyeccin proyeccin (con predominio de la segunda en la bulimia),

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negar la ausencia del espacio intersubjetivo potencial, negar el espacio de la diferenciacin, defenderse de las fantasas de incorporacin y de

persecucin, y negar el lugar del deseo por esa madre nutriente. Al negar la comida, se niega a la madre que, durante el desarrollo, tuvo una tendencia a frustrar y que gener, a travs de distintas actitudes, una sensacin de temor y una vivencia agnica de desintegracin. Las dificultades en la resolucin de la ecuacin madre = comida podran tener en el sntoma alimentario el reflejo traumtico de la agona inconsciente que resume el conjunto de ansiedades primarias que no pueden ser contenidas en el cuerpo y que se proyectan; as como lo ms primario del sentir original de las pulsiones, los ritmos, los vacos, las ausencias que se constituyen como el aspecto semitico de la experiencia. Si el beb vive la ecuacin madre = comida como una experiencia traumtica, dolorosa, inconstante, falta de empata, interrumpida y, quiz, enigmtica (nunca se sabe si aparecer o no el alimento) su relacin con la comida puede derivar en perturbada. El quiebre adolescente (Laufer, 1997) da cuenta de la resignificacin de la falla temprana y del trauma original. La incapacidad de separarse del cuerpo de la madre encuentra en la pubertad un escollo difcil de superar. La aparicin de un cuerpo pber, dotado de tamao y de formas adultas, remite a una falta de espacio para dos cuerpos y mentes. La adolescencia se presenta, por lo tanto, como un espacio de resignificacin y de reedicin del conflicto original. La anorxica, a travs de su cuerpo emaciado, renuncia a la realidad de dos corporalidades separadas

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y diferenciadas y se niega a ocupar un espacio simtrico y complementario al de su madre: dos mujeres, dos cuerpos y una identificacin maternal saludable. La bulmica, en cambio, ofrece su cuerpo como un espacio mental que alberga a la madre persecutoria y voraz para luego, a travs de las purgas intencionales, expulsarla (secretamente) de su intimidad, desconocerla en su maternidad y negarla en la posibilidad de encontrar en ella un objeto de identificacin 45 . El aumento de la presencia de los desrdenes de la alimentacin en los ltimos aos puede ser comprendido como un desarrollo natural de cierto estereotipo social validado por la cultura occidental; sin embargo, el dolor psquico y el vaco emocional de quienes presentan estos problemas determina la necesidad de una revisin exhaustiva de otros aspectos evidentemente ms primarios y, en su mayora, intrapsquicos. Se hace necesario revisar los aspectos tempranos del vnculo, de la comunicacin y de las experiencias intersubjetivas de la infancia. Una comunicacin que naturalmente debiera ser fluida puede interrumpirse, tanto por la disposicin interna de la relacin como por la relevancia de determinados eventos externos impredecibles (sismos, catstrofes, muertes, etc.). Sostener el vnculo es una tarea que depende tanto de la capacidad de los padres para lidiar con los eventos externos e internos como de las fortalezas, debilidades y mecanismos de defensa a los que han tenido que acceder estos nios para encapsular el ncleo sufriente traumtico.

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Benjamn sugiere que, actualmente, cuando se hace la articulacin entre la anorexia y la oralidad, en la mayora de los escritos y en las lneas modernas de argumentacin, las versiones no slo han sido totalmente desexualizadas, sino tambin aisladas del `discurso oral, o sea de las palabras textuales de los sujetos anorxicos (en Fendrik, 2003, p. 4).

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Responder a la pregunta de cul es la verdadera explicacin de los desrdenes de la alimentacin resulta difcil. La prctica clnica muestra que, en su mayora, son cuadros mltiples y variados, comprometidos con diferentes aspectos del self y de la relacin familiar. Es difcil sostener si stos son o no enfermedades psicosomticas. Tomar una definicin sera adscribirse a una nica posicin terica y esto implicara, quiz, un sesgo significativo. Sin embargo, la recurrencia de los aspectos preverbales y presimblicos de los sntomas, as como las dificultades para acceder al orden de lo simblico o, en palabras de M. Klein, para transitar de la posicin esquizoparanoide a la posicin depresiva en la que se acepta la existencia de un cuerpo separado y diferente, del otro (Yo No Yo) revela que el ncleo es temprano.

Captulo 4 Discusin
El estudio de los desrdenes alimenticios exige una revisin histrica del desarrollo de los mismos. La complejidad de una enfermedad con sntomas fsicos evidentes pero sin causas orgnicas especficas ha determinado la bsqueda de criterios vlidos para su comprensin. A partir del siglo XVII, diversas teoras han pugnado por lograr una explicacin hegemnica de los mismos, a pesar de que las primeras noticias de la enfermedad se encuentran desde el siglo XIV. La mltiple causalidad de este complejo sintomtico as como la posibilidad de lecturas complementarias provenientes de marcos conceptuales distintos determinan la necesidad de un estudio interdisciplinario . El siglo XIX termina con un marcado aumento de casos de histeria (femenina) como patologas disociativas ancladas en el cuerpo, que llevan el sello de la represin. Del mismo modo, el siglo XX, termina con una suerte de epidemia de trastornos alimenticios, tambin de predominio femenino, anclados en el cuerpo. La anorexia nervosa y la bulimia se han constituido en las enfermedades paradigmticas de las mujeres jvenes de finales del siglo XX. As como la histeria, sntoma de un tiempo que expresaba la crisis de la identidad femenina comprendida en un contexto cultural represivo, los desrdenes de la alimentacin se han convertido en la expresin crtica de los dilemas de la identidad femenina en un perodo de trnsito de lo que significa ser mujer (Zusman, 2000). stos se desarrollan alrededor de temas nucleares de la identidad femenina moderna: la forma y el peso corporal, sobre los cuales

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la mujer focaliza sus logros a travs de la delgadez, en un intento de resolver los complejos problemas de su devenir psicolgico. Se trate de un desorden de cualidades patolgicas, con un fondo psicosomtico o psiconeurtico, el fundamento es el mismo: la preocupacin excesiva por la comida. El peso y las formas corporales se constituyen en sustitutos defensivos para lidiar con los conflictos asociados a las dificultades de la definicin de una identidad. La estructura superficial de la palabra anorexia: sin hambre, sin apetito no atiende a su etimologa: falta de goce, y a su particular relacin con la sexualidad. Desde la lectura circular del sntoma se descubre que no comer (lo que no significa falta de apetito) puede encubrir la prdida indeterminada de libido, la prdida de un objeto ertico original y/o complejos conflictos pre genitales asociados al vnculo en el marco del desarrollo. Desde las interpretaciones de raigambre psicoanaltica hasta las teoras conductuales (por intentar contraponer dos polos tericos), pasando por las propuestas del feminismo, se ha intentado explicar y ofrecer soluciones para este problema. Un gran nmero de investigaciones han propuesto claves para la comprensin y tcnicas de tratamiento tan diversas y ajenas de cualquier posibilidad de lectura interdisciplinaria que, inicialmente, resultaron

excluyentes. La necesidad de generalizar cifras estadsticas que confirmen la prevalencia y la epidemiologa de los sntomas as como la diversidad de hiptesis causales (ineficaces) han confluido con la notoria superficialidad con la que se abord el tema. La comprensin de los desrdenes alimenticios exige la lectura del desarrollo de las ideas del mundo occidental. Mientras que en Inglaterra Gull

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(1874) defina la anorexia como una prdida de apetito de origen nervioso y, en Francia, Lasgue (1873) publicaba De Lanorxie hystrique, a propsito de un complejo sintomtico muy frecuente que permita penetrar en la intimidad de las disposiciones histricas, Freud (1895) describi la anorexia nervosa de nias jvenes como una perturbacin asociada a la melancola, asentada en un cuerpo anestesiado, en situaciones de sexualidad no desarrollada. El tema de los desrdenes de la alimentacin no ha sido

exhaustivamente estudiado en la obra de Freud. Surge, entonces, la pregunta si acaso Freud conoca este complejo sintomtico a partir de las publicaciones de Gull (1874) y Lasgue (1873) y si su comprensin del cuadro era desde la perspectiva de un complejo sintomtico o desde la perspectiva de un sndrome. No es de extraar que en una poca de bsqueda de coherencia terica, los textos analticos y preanalticos, (las cartas de Freud a Fliess (18871904) y Estudios sobre la histeria,1895) coexistan y aporten hiptesis dismiles, aunque complementarias, respecto del mismo problema. En los momentos en los que los textos preanalticos coincidan en el tiempo (1895b) con los primeros textos analticos (1895), se estableca una brecha entre las neurosis actuales, cuya compresin etiolgica era

bsicamente naturalista, y las psiconeurosis, cuya sintomatologa era producto de procesos simblicos. En las primeras, la acumulacin de excitacin se mantena estancada en la esfera fsica y se transformaba en angustia y en la histeria, la excitacin tomaba la va hacia la formacin de sntomas. En este sentido, la anorexia nervosa, definida como una forma de melancola por la prdida de libido en el caso de una sexualidad no desarrollada- que tena su

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siento en un cuerpo anestesiado, corresponda a las neurosis actuales. Se trataba de perturbaciones que, al no poder ser representadas y transformadas en sntomas, se quedaban estancadas en una corporeidad anestesiada, que mantena algn lazo con el asco. A diferencia de los sntomas conversivos, las neurosis de la alimentacin, en la forma de anorexia, no accedan a la cualidad de sntomas conversivos. En la incapacidad para la transformacin simblica se presenta una enrgica resistencia que induce a la repeticin. La histeria fue la enfermedad emblemtica del siglo XIX. El sntoma histrico se defini como un desplazamiento, incmodo, de las pulsiones sexuales reprimidas. La sexualidad, asociada al asco y a la repugnancia, a molestias digestivas y a la repugnancia de los alimentos (caso Emmy) fue la va de acceso que tom Freud para plantear, tambin en 1895, que los vmitos repetidos eran sntomas de la histeria. Los eventos sexuales infantiles, de origen traumtico, reprimidos y disociados ante la inminencia de la sexualidad, ydesplazados hacia la forma de sntomas conversivos, se definieron como signos jeroglficos portadores de un mensaje que se inscriba en el cuerpo. En su funcin conversiva (pregenital), los sntomas histricos sustituyen y simbolizan los contenidos pregenitales sensoriales de naturaleza sexual (traumticos) que, ante la imposibilidad de descargar la pulsin somtica, se quedan fijados en el aparato psquico. La disociacin entre los afectos y la idea permite que la representacin intolerable se torne inofensiva por la transformacin de la magnitud del estmulo en excitaciones somticas e ideativas.

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En algunos casos, la disposicin perversa no encuentra un camino hacia la conversin, en cuanto inervacin somtica. La disociacin favorece que la representacin debilitada quede apartada y que el afecto se adhiera a otras representaciones no intolerables con las que se puede establecer falsos enlaces. Los sntomas, por lo tanto, se desplazan hacia lugares ajenos del cuerpo y se instalan en el plano de las ideas, dando lugar a las obsesiones, y/o en el plano de los objetos, dando lugar a las fobias. As, eventos dolorosos y traumticos de la experiencia adquieren distintos significados a la luz de nuevos enlaces interpretativos especialmente, durante la pubertad. En este sentido, los eventos traumticos de las experiencias infantiles, aquellas que incluso no son nombrables por la magnitud del dolor psquico, se resignifican en la pubertad en la forma de desrdenes alimenticios. Los sntomas alimenticios recogen las experiencias tempranas relativas a las primeras vivencias infantiles. La fobia por la comida (Crisp, 1974) revela los intentos por regresionar a un cuerpo pre puberal extinto de toda sexualidad. Las vicisitudes obsesivas de la anorexia revelan el poder de la ideacin como una ganancia secundaria de la disociacin; as mismo, los repetidos vmitos bulmicos ponen de manifiesto una suerte de compulsin a la repeticin que descubre la ambivalencia por los objetos amados y odiados as como la ambivalencia respecto a la posibilidad de asimilar las experiencias saludables o perturbadoras que se presentan a lo largo del desarrollo. La huella inscrita en el sntoma delata que el cuerpo emaciado de la anorxica habla por s mismo. Es mas, el sntoma histrico que tiende a ser desproporcionado respecto de la fuente, tiene en la anorexia y en la bulimia,

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una confirmacin. Mientras la histeria despliega una condicin sintomtica que logra encubrir los deseos sexuales reprimidos, a la presentacin de la melancola (1895b) no se le adscriben sntomas psquicos. Esta divisin plantea una cierta tensin entre la teora psicoanaltica y la ciencia mdica, es decir, entre el mtodo psicoanaltico y la prctica clnica, la cual, se pone de manifiesto a travs del ejemplo de la anorexia. As como en el Manuscrito G (1895b) Freud se rese a la anorexia nervosa, en Estudios sobre la histeria (1895), se refiri a los vmitos repetidos como sntomas de la histeria. Se podra sugerir que la anorexia nervosa tena, en el contexto de las neurosis actuales, la cualidad de sndrome y que los vmitos, inscritos en el contexto de la histeria, eran slo sntomas de un cuadro conversivo mayor. En 1905, en Tres ensayos para una teora sexual, se discuten los conceptos de instinto y pulsin. El hambre, cuyo sustrato es biolgico, es un instinto que se expresa como una tensin endgena que puede crecer de forma continua o discontinua y que necesita ser saciado. La succin por hambre se diferencia de la funcin autoertica de la misma. Como experiencia rtmica se asocia tanto a la presentacin del alimento, lo que da lugar a una accin especfica, como a la presencia de la satisfaccin repetida del alimento y del otro proveedor que, en conjunto, forman una matriz psquica que intentar proveer de satisfaccin concreta e inmediata, indispensable para la supervivencia. As, estar en el pecho es, a la vez, una experiencia nutritiva y sexual.

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La experiencia alimenticia se constituye como un paradigma de la salud mental. la organizacin de la matriz madre-alimento garantiza que ante la demanda propia de la tensin endgena, la madre acudir en las funciones nutricias y afectivas. Esta concurrencia da lugar a la formacin de acciones especficas, que se establecen como huellas mnmicas en el incipiente psiquismo infantil y que, como tal, garantizan el xito del proceso. Ocurre, sin embargo, que por diversas razones asociadas a la madre o al proceso en s mismo- la alimentacin no discurre como una experiencia placentera sino que, por el contrario, ante la falta de satisfaccin, no se constituyen las huellas mnmicas propias de las acciones especficas y la falta de coherencia mental, se establece como una invariante. El infante se queda en posicin de demanda; su espacio psquico es susceptible de vulnerabilidad. Pareciera como si morirse de hambre, falso smil de la anorexia, es la forma ms sencilla de quedarse prendido al pecho materno al margen de todo erotismo, ms all o ms ac del principio del placer. Es como si el sntoma alimentario implicase una abolicin de la pulsin sexual. En el caso de las neurosis, el Yo se siente amenazado por la fuerza de las pulsiones y se defiende de ellas a travs de su represin la cual, al no lograr plenamente su objetivo, promueve sus productos sustitutivos, es decir, los sntomas. Qu ocurre cuando los instintos de conservacin se sienten amenazados por la tirana de las pulsiones?.Estar en el pecho es, a la vez, una experiencia nutritiva y sexual. Si la tensin se mantiene produciendo displacer y no parece existir nada semejante a la represin para calmarla, la vivencia corporal de vaco resulta perturbadora.

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En 1910, Freud afirm que el hambre y la sed, los dos instintos de conservacin ms elementales, no logran jams su transformacin, ni siquiera en angustia; se trata de instintos que no acceden a la representacin. Como cualquier otro instinto, el hambre crece con la prohibicin y, al no conseguir enlazarse con los aspectos psquicos y simblicos, buscar mudarse a formas revestidas de satisfaccin ilusoria, muchas veces autoerticas. Al no haber representacin no es posible la represin. Freud sugiri que si la tensin endgena no se satisface y, por lo tanto, no se asocia a ninguna accin especfica, no se registra como hambre; la tensin se instala en el cuerpo y a su rescate no llega ninguna defensa, ni la angustia. Es en la representacin de la satisfaccin donde el infante diferenciar a la madre del alimento y discriminar entre la nutricin y el autoerotismo. Qu significa en este contexto la no satisfaccin del hambre? Cindose a la teora pulsional de la poca, de la cual se podra derivar la diferencia entre hambre y apetito, se puede sugerir que hay infantes que buscan ms satisfacer sus pulsiones sexuales y otros que buscan mayor satisfaccin de sus instintos de conservacin. Los primeros pueden acceder a satisfacciones incluso alucinatorias y, en este sentido, no desligarse de una perspectiva narcisista. Los segundos buscan saciar su hambre para reducir las tensiones internas no susceptibles de ser representadas. En relacin al proceso de alimentacin, se observa que cuando el infante pierde a la madre como objeto sexual y nutricio se queda fijado al momento en que sta se estaba perdiendo, se identifica con la languidez de la prdida y se queda vaciado de autoerotismo sin poder captar nada que provenga del afuera

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por la fuerza del repliegue narcisista; se queda con hambre ( Cf. Freud, 1915). Por otra parte, al no acceder a la representacin, intenta recrear la prdida en la repeticin, como si de esta manera la pudiese expulsar y, a la vez, retener al objeto. Esta complicada situacin es comparable al narcisismo de muerte (trgico) asociado a la falta de goce. La referencia a la falta de libido asociada a la prdida en el Manuscrito G es retomada en 1915 en Duelo y melancola. La concepcin global de la melancola ha sufrido un cambio que se desliza desde una lgica de planteamientos econmicos y dinmicos hacia una lgica de planteamiento de objeto. Cmo vincular estos insights con los planteamientos que derivan de la dicotoma entre la histeria y la melancola? Si se pone un texto al lado del otro, se puede observar que, en la perspectiva abierta en Duelo y melancola, las hiptesis metapsicolgicas ponen el nfasis en la relacin entre el Yo (el self) y el objeto, as como en las vicisitudes de su prdida. Si en la melancola de 1895 no hay representacin, en la melancola de 1915 se trata de la prdida de un objeto oral con el que se ha establecido una relacin narcisista. La predisposicin a la melancola depende del predominio de eleccin de objeto de tipo narcisista. El objeto se vuelve intocable y, por lo tanto, imposible de ser asido por la palabra; se mantiene enterrado y dominado por afectos guardados, por lo general, innombrables. En la medida en que la prdida no accedi a la palabra, tampoco accedi al duelo. Desde esta perspectiva, es la elaboracin del duelo lo que permite al melanclico salir de su encierro y establecer una relacin renovada de objeto. La posicin alexitmica de estos pacientes se vive y se siente como un

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vaco (paradjicamente necesario porque guarda al objeto ausente), sobre todo, por hallarse separada de las inscripciones afectivas y vocales que son aquellas que transforman la necesidad en deseo y la cosa en objeto. Freud estara proponiendo una gran diferencia entre las dos concepciones de la melancola. Las situaciones que dan origen a la melancola no estn exclusivamente asociadas a la muerte y/o con la prdida del objeto. Las ofensas, las postergaciones y los desengaos, sentido todos como faltas, pueden devenir tambin en un repliegue narcisista, con una tendencia a la bsqueda de satisfacciones alucinatorias que lo desligan de la falta y del dolor asociado a la misma. Desde esta perspectiva, los desrdenes alimenticios son paradigmticos de la melancola. Los reproches con los que el melanclico se abruma estn, en realidad, dirigidos al objeto ertico perdido y, en tanto la identificacin, han sido vueltos sobre el Yo. Estos reproches, por lo general, reiterativos expresan, en un tono quejoso, la carga sdica de la ambivalencia del conflicto entre el amor y el odio. Adems, consiguen tramitar el dolor emocional, que no se puede sentir, como una proyeccin externa dirigida hacia otro significativo. En este sentido, la queja de la anorxica se impone con la tirana de un cuerpo emaciado que, en los intentos frustros de comer, trasmite la incapacidad de lidiar con los afectos ms primitivos de un vnculo en falta y con las funciones bsicas de los procesos ms tempranos, uno de los cuales es la alimentacin. La rebelin adolescente se expresa en un silencio brutal; se acompaa de un discurso alexitmico en el que el cuerpo delgado se impone como un triunfo

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narcisista sobre el conflicto original. El cuerpo delata un mensaje estancado que remite a la hiptesis de libido estancada no simbolizada, propia de la melancola. Comer o no comer, vomitar o no vomitar se constituyen como una reivindicacin de los derechos de libertad; un reclamo que utiliza el cuerpo a falta de un espacio de representacin en el que la palabra transmita el afecto. El cuerpo se yergue como un bastin que consigue transformar el dolor emocional en xito moral. No comer es, actualmente, un significante de xito en relacin a la posicin de la mujer frente al deber ser femenino. Continuando con el recorrido de los textos freudianos, se encuentra que en 1926 Freud define a la anorexia como una inhibicin. Este giro contempla los dos caminos trazados para la comprensin de los desrdenes de la alimentacin. Por un lado, el camino de la histeria como una solucin de compromiso del conflicto. Por otro lado, siguiendo la lgica de una consecuencia que frustra el duelo, propone el camino de la melancola. A pesar de la persistencia de esta dualidad, parece que Freud se hubiese inclinado por considerar a la anorexia como un sntoma de la histeria. La psiconeurosis permanece en primer plano. Si se estableciera un continuum psicosomtico, se tendra a la histeria en el punto ms psquico y a la anorexia en el punto ms somtico. A partir de lo expuesto, resulta difcil sostener la hiptesis de la inhibicin alimentaria como definitoria de los desrdenes alimenticios. El impacto del repliegue narcisista as como la complejidad de los conflictos pregenitales que se presentan como una respuesta a la fuerza pulsional pareceran vincularse ms con los aspectos inconscientes y con las fuerzas del Ello que con

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inhibiciones propias del Yo. Los desrdenes alimenticios son ms complejos que el incremento de la erogeneidad de un rgano. Los factores emocionales asociados al mismo determinan la complejidad del proceso. El texto de 1926 presenta reiteradas referencias a las obsesiones y a las fobias que Freud no enlaza con el tema alimentario. Esto es interesante porque los cuadros de anorexia y bulimia (as como otros intermedios) presentan estos rasgos en forma clara. Incluso la literatura contempornea define a la anorexia como una fobia a comer (Crisp, 1974). En relacin a estos complejos cuadros psicopatolgicos, las defensas obsesivas garantizan la interrupcin de la coherencia mental a travs de una ideacin repetitiva que, por un lado, intenta suprimir el dolor por la prdida y, por el otro, expresa el deseo derivado de la sobresexualizacin anal producto de la regresin. Para aclarar este ltimo punto cabe resaltar que Freud haba advertido que un exceso de estimulacin sexual temprana supone tambin una intelectualizacin temprana. En este sentido, la erotizacin de la zona anal encuentra en el mundo de las ideas y de los actos motores, dotados de una suerte de carga mgica, la posibilidad de reprimir actos y pensamientos desagradables; de aislar, a travs de la rigidez y el control sobre una representacin corporal distorsionada y sobre la dinmica de las comilonas y las purgas, un conflicto entre el Yo y un Supery excesivamente cruel y el carcter sadomasoquista propio de ste. En relacin a las fobias, el temor a la castracin toma un lugar preponderante. La castracin tiene como antecedente precursor la prdida del pecho. La fobia se instala como un desplazamiento que sustituye el peligro interior por un peligro exterior. El miedo a la castracin toma una expresin

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disfrazada para dirigirse a un objeto diferente que evita el conflicto y la angustia. En el sntoma alimentario confluyen los dos momentos de la castracin. La amenaza a la fusin con la madre, con quien se ha establecido una relacin de tipo narcisista, se resiste a la separacin y a la aceptacin de la triangulacin edpica. La renuncia al padre y la posibilidad de una identificacin con una madre separada y diferenciada se ven tambin imposibilitadas. Se podra sugerir que la amenaza de castracin, vivida con un sentido radical de falta y de vaco de los genitales, se instale como un evento desestructurante y regresivo que, paradjicamente, termine por estructurar un desorden? Si as fuera, se producira una integracin forzada. En estas condiciones, si la vagina, rgano desconocido y problemtico para la nia, se ubica dentro de tales parmetros, se podra decir que sta se instala en el espacio imaginario infantil como representante del vaco. Siguiendo el razonamiento planteado, el desorden se habra estructurado en torno a un vaco genital que deriva de y refuerza el vaco previo. El ncleo de la sexualidad femenina no consigue articularse como una posesin del cuerpo sino slo como un vaco en la mente. No en vano se ha observado que el noventa y cinco por ciento de quienes padecen un desorden alimentario son mujeres adolescentes que, probablemente, no han podido transitar con xito por los avatares de la pubertad y por los cambios del cuerpo. Resumiendo, a parir de la lectura de los escritos de Freud (1895-1926), se encuentran dos vertientes para la comprensin de los desrdenes alimenticios: una, asociada a las neurosis actuales y orientada hacia la melancola y al modo de eleccin de objeto narcisista y, la otra, asociada a la

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psiconeurosis, a la teora del conflicto, a las neurosis de transferencia y al modo de eleccin de objeto anacltica. De estos dos paradigmas, en la actualidad, los desrdenes psicosomticos corresponderan a la primera lnea y los aportes sobre el desarrollo, el vnculo y la intersubjetividad, a la segunda. Es interesante anotar que la vigencia de ambos paradigmas facilita un estudio interdisciplinario que remite a la sugerencia de Freud de estudiar cierto tipo de neurosis, en las que confluan sntomas somticos y psquicos, como neurosis mixtas. En los desrdenes de la alimentacin, en los que la comida conjuga diversos significados a modo de un signo polismico, su rechazo puede sintetizar tanto la represin del deseo de mantener un vnculo erotizado con la madre y, posteriormente, con el padre, como la regresin a un cuerpo prepuberal emaciado o susceptible de ser escindido en la repeticin bulmica de incorporar y expulsar. Durante la pubertad, tiempo de la resignificacin de los conflictos infantiles, el sntoma anorxico se expresa a travs de una delusin corporal; la fobia a la comida y al peso delatan la transformacin sintomtica del peligro que representa incorporar a la madre (devoradora y fusionada) as como la negacin del cuerpo pber y los avatares de la pubertad. En la pubertad, las primeras inscripciones y la mirada sexual de la madre ya estn definidas. Pero el desplazamiento de la sexualidad y el retorno a otras fuentes de erotizacin producen un silencio a partir del cual no se presenta mayor inters por investigar, buscar, curiosear. En este sentido, no querer saber supone un detenimiento de los procesos de representacin.

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Desde esta perspectiva se podra proponer que, antes de la primera resignificacin (pregenital) ocurrida alrededor de los tres aos en el tiempo de la epifana sexual, en el cual el vnculo es precario o intermitente y la actividad sexual es autoertica, se desarrollara el ncleo de los futuros desrdenes de la alimentacin. Con la adolescencia, momento marcado por la desrepresin de la experiencia infantil de la sexualidad genital, se presenta el segundo surgimiento de las fuerzas libidinales y la resignificacin de las vivencias originales. En la dinmica de la escopofiliaexhibicionismo se muestra tanto el triunfo narcisista de tener un cuerpo de caractersticas prepuberales, como el deseo de lucirlo. En la regresin a un cuerpo prepuberal y al conjunto de relaciones pregenitales en las que la adultez desaparece como proyecto de vida, el compromiso con lo carnal se erradica y, en su lugar, se enfatiza lo espiritual. Asimismo, se reprimen las funciones psquicas y cognitivas que derivan tanto de la aceptacin de la genitalidad como de la integracin de las etapas normales del desarrollo. La bsqueda permanente de respuestas y la apertura a las reas de investigacin se obliteran y, en su lugar, se utiliza un tipo de desconocimiento y de ignorancia que es fundamental para sostener el pequeo self. En concordancia con lo que plantearan Bruch (1973) y Crisp (1974) en la dcada del setenta, las anorxicas y las bulmicas mantienen ncleos infantiles que estn destinados a no crecer, a mantenerse en una posicin de dependencia e, incluso, de fusin con la figura materna. Cmo enlazar las ideas provenientes de la obra de Freud con los aportes posfreudianos?. La teora de las relaciones objetales introduce algunas

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nociones importantes para transitar de lo intrapsquico a lo vincular. El cambio de la perspectiva en la comprensin del objeto es un hito fundamental. El objeto anatmico se transforma en un objeto en funcin. Este cambio de perspectiva tiene una incidencia fundamental sobre el proceso de alimentacin. Una madre suficientemente buena que, en el marco de una matriz somatopsquica, favorece la diferenciacin y facilita la estructuracin del Yo crea un espacio potencial en el que la relacin con su hijo se torna intersubjetiva. Esta madre, a travs de su funcin de pecho bueno, conduce al infante a aceptar la expresin espontnea de su necesidad y a recrear su satisfaccin en la omnipotencia. Asimismo, garantiza la relacin de objeto y, a su vez, facilita la formacin de objetos internos slidos y permanentes. El hambre sostenido por una madre en funcin deja de ser tan slo una necesidad; la tensin que de l emana se inscribe en la capacidad de decodificacin, de interpretacin y de sostenimiento que provee la funcin materna. En este sentido, parece sugerente resaltar la importancia de la coordinacin de los ritmos en la disposicin materna e infantil para el proceso de alimentacin, coordinacin que posibilita que la necesidad se transforme en deseo y quiz, lo que es ms importante, que la mente no tome el lugar preponderante en la direccin del psiquesoma, de tal manera que los aspectos somticos del self se mantengan revestidos de libido a lo largo del desarrollo. Es ms, no existe una verdadera satisfaccin del deseo en la realidad, ya que la verdadera dimensin del deseo est en la realidad psquica (Dor, 1987). Es a travs del vnculo que el pecho condensa su doble valencia: como objeto funcional proveedor de alimento y como objeto anatmico autoertico.

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Es difcil referirse a los desrdenes de la alimentacin sin asociarlos con patologas variadas. Asimismo, es difcil no pensar en un tipo especial de madre de estas jvenes. La madre que se encuentra en los aportes posfreudianos es un objeto facilitador de las experiencias de pensar y de integrar (Fonagy y Target, 1996) que transitan a travs de la formacin y del reconocimiento de las invariantes como representaciones. El giro de lo autoertico a lo objetal y, especialmente, de la perspectiva funcional del objeto posibilita una comprensin diferente de la madre como objeto (anatmico). Pareciera que, en estos casos, la estructura del vnculo madre-hijo estuviera marcada por una madre con determinados rasgos psicopatolgicos. Si bien no existe una madre patologizante (si se acepta el neologismo) como prototipo, se puede sugerir que el encuentro entre una madre con determinada carga psicopatolgica imprimir algunas caractersticas sobre el infante. Es evidente que no se puede establecer una relacin culposa; no se puede culpar estableciendo relaciones simplistas de causa efecto. Lo ms correcto parece ser plantear que se puede abstraer un concepto supraordenador que permita sugerir que determinadas caractersticas de un vnculo que se despliega en el seno de una familia, en un determinado tiempo y espacio y en una situacin social determinada, pueden generar cierto tipo de patologas, entre las que se encontraran los desrdenes de la alimentacin. Se ha propuesto que los fallos maternos a lo largo del desarrollo producen una suerte de sobreactividad en el funcionamiento mental del infante (Winnicott, 1949; Bion, 1959a, 1959b; Fonagy y Target, 1996). La maternalizacin errtica, que evoca las sensaciones ms primitivas no

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nombrables, como son el vaco, la soledad y el sentimiento de la nada, fomentan el crecimiento excesivo de la funcin mental que atenta contra el psiquesoma. La mente asume el control y el cuidado y el infante, en su intento por disociar la falta, la angustia y el dolor, hace de la escisin un sntoma que equilibra el lado pulsional asociado al deseo y los dictmenes racionales de una mente prematura (c. f. Winnicott, 1949). La palabra, en tanto producto privilegiado de la mente, puede disimular vacos e intentar llenarlos en un afn por demostrar que un discurso bien estructurado es la muestra ms evidente de la salud mental. En pacientes con desrdenes de la alimentacin, los intentos del cuidado mental del psiquesoma se revelan a travs de discursos alexitmicos que reflejan un pensamiento operatorio, cosificado y rgido. La concrecin de las palabras y del pensamiento, expresados con una sintaxis maciza y con una semntica puntual (bsicamente denotativa), apoyan el descentramiento de los discursos sexuales, quiz porque lo que est en juego en estos discursos es el aspecto semitico de la comunicacin que delata algunos rasgos particulares del vnculo. Desde su posicin rgida, estos pacientes parecen slo escuchar pero no or. Da la impresin de que en el proceso no pudiesen digerir el discurso del otro por estar embotadas de un objeto malo que necesitan mantener en el fondo de s mismas y que alimenta el dolor, el resentimiento y la rabia que, paradjicamente, llenan la soledad y la saciedad. Es notable que en la relacin contratransferencial con estos pacientes se hace difcil encontrar el asidero

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simblico del discurso; esto invita a reflexionar sobre el permetro y el contorno de los objetos internos que se desarrollan en el vnculo. Estos pacientes se colocan al borde de la palabra y de la piel. Como superficie externa, la piel no es permeable, consistente y continente; su constitucin defectuosa deja una sensacin de transparencia, de discontinuidad y de no individualidad. La palabra, por su parte, es fra y tiesa, tal vez como lo fue el vnculo semitico con la madre. En este sentido, la sensacin de desintegracin propia de la posicin esquizoparanoide parecera dominar los intentos de cohesin del self. Es posible que, en la anorexia, mantener el cuerpo al borde comprueba y refuerza su paradjica vitalidad; en el caso de la bulimia, la repeticin incesante del sntoma expresa la fortaleza de un cuerpo sentido como una mquina. En el proceso de desarrollo, la prdida de la madre es una necesidad biolgica fundamental por ser el primer jaln de la emancipacin (Kristeva, 1997). Esta afirmacin se conecta con la lectura derivada del narcisismo y de la medicina psicosomtica. La incapacidad para diferenciarse del pecho, y consecuentemente para separarse de ste, catectizan en exceso la zona oral y todas las funciones que de ella derivan; por lo tanto, sta no slo se inhibe sino que tambin impide el reconocimiento fundamental Yo No Yo propio del proceso de des-somatizacin y favorece una representacin corporal arcaica en la que los contornos del cuerpo, la investidura de las zonas ergenas y la diferenciacin de la madre permanecen confusos, tanto as que se crea la ilusin de un cuerpo para dos (McDougall, 1995).

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Los desrdenes de la alimentacin parecen ser un intento de no desarrollar un cuerpo individual y propio, capaz de exponerse y comprometerse con la sexualidad genital. El sntoma anorxico expone, a travs de un cuerpo emaciado, una disociacin severa de la sexualidad femenina y revela una transformacin de la actividad sexual en actividad espiritual; entendida como una ascesis mental, producto de la escisin psique-soma. El pensamiento operatorio y la alexitimia dan cuenta de esta consecuencia. Una boca llena de palabras deja poco espacio para el alimento, de tal manera que no comer o vomitar se convierten en actos de equilibrio compensatorios en un sistema que no admite ni incluye lo libidinal del alimento. En este sentido, el cuerpo emaciado de una anorxica se constituye como la expresin silenciosa, preverbal y pregenital, de un discurso lastrado por el peso del lenguaje concreto que delata la ausencia del erotismo y la dificultad para transformar y simbolizar. En las bulmicas, en cambio, que suelen ser ms locuaces, es como si el hambre de estmulos, o la ensalada de palabras, delatara lo imposible de la saciedad. Esta habilidad para disociar, descentrar, inhibir pero, a su vez, llenar, cubrir, tapar, est tambin respaldada por la escisin psique-soma, defensa establecida como consecuencia de una maternalizacin errtica. Bruch (1973) afirm que las jvenes anorxicas han vivido desde temprana edad en un marco de deshonestidad, como patrn de comunicacin signado muchas veces por mensajes dobles que, a la vez que calificaban, descalificaban. En estos casos, mostrar ha sido ms importante que ser; por lo tanto, el lenguaje (histrinico) hacia fuera no se corresponda con el lenguaje

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interno; sino con un falso self encargado de proveer a la madre de satisfacciones narcisistas dejando al margen su propio self. Cuando las jvenes se cansan de mantener la fachada de perfeccin, protestan y expresan su verdadera frustracin a travs de conductas que no son falsas sino reactivas, en tanto que todo lo exageradamente positivo (que hicieron en su infancia) lo transforman en negativo y hostil. Del contacto con la madre y en el vnculo con la misma, el infante recoge un esquema corporal y, posteriormente, una imagen corporal basada en el logro de la des-somatizacin del cuerpo de la madre (McDougall, 1995). La imagen corporal est modelada a partir del conocimiento y de la prctica del esquema corporal por accin de la libido. Es a partir de esta vivencia que el ser humano se experimenta, se vive, como una entidad individual, diferenciada, unificada y constante. La imagen corporal, que es individual e inconsciente, es la encarnacin simblica del sujeto deseante (Guimn, 1999). En este sentido, en la anorexia nervosa no se puede hablar de una historia libidinal ni tampoco de una representacin. La anorexia nervosa puede estar determinada por un conjunto de factores psicolgicos individuales, familiares o por una combinacin de ambos. Si los factores psicolgicos individuales priman en el desarrollo evolutivo de la joven, la consecuencia es una anorexia nervosa de tipo estructural, donde la actitud de comer se acompaa de oposicionismo al medio y de una tendencia al aislamiento afectivo. Si los factores familiares priman en la aparicin de la enfermedad, sta se presenta como una respuesta reactiva frente al medio

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familiar que intenta expresar un sentimiento de autonoma. (Zusman, 1987, p. 446) La consecuencia natural de un vnculo temprano insatisfactorio, en el que se registra un maternaje errtico, se refleja en una sensacin de agona y en fantasas permanentes de desintegracin y persecucin que devienen en (des)estructurantes de un self que no consigue los logros bsicos de la posicin depresiva. En estas condiciones, un desorden alimentario como la anorexia se fija como estructural: quedarse pegado al pecho materno, muerto de hambre, revela una tnica narcisista de aislamiento y oposicin al medio en la que las posibilidades de representacin son nulas. En su defecto, los logros, aunque sean parciales, de las etapas pregenitales subsiguientes revelan un self ms integrado, capaz de establecer relaciones objetales y de trascender el principio de equivalencia psquica en el camino hacia la composicin narrativa del s mismo. Poder representar al self hambriento, y a la vez negado a alimentarse, supone el reconocimiento del cuerpo (Yo corporal) y un estado de des-somatizacin y sexualizacin. Ser tan slo una respuesta reactiva que refleja un sentimiento de autonoma? Quiz se trate de una situacin compleja aunque menos maligna que la estructural. La corriente psicosomtica de la medicina moderna define a la anorexia y a la bulimia como sntomas psicosomticos a travs de los que se descarga el dolor emocional y las experiencias afectivas de la psique. A diferencia de la histeria, los desrdenes de la alimentacin no imitan una enfermedad fsica sino que expresan, a travs de la manipulacin de la ingesta de comida, las dificultades de asumir el cuerpo y sus necesidades. Estas experiencias, que

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estn escindidas de algn tipo de comprensin afectiva, se descargan sobre la accin y se imprimen sobre el cuerpo. Kristeva se pregunta si acaso estas patologas (psicosomticas) no representan las nuevas enfermedades del alma, a las que define como las dificultades o incapacidades de representacin psquica que llegan a destruir el espacio psquico (1993, p. 17). Este modelo de enfermar est inscrito en una poca y agravado por la laxitud de las instituciones afectivas de soporte como, por ejemplo, la familia y determinado por conflictos intrapsquicos no resueltos. La riqueza del trabajo de Freud seala dos lineamientos posibles de comprensin que se complementan con los variados desarrollos posfreudianos. Se espera que este aporte terico contribuya a la investigacin del tema de los desrdenes de la alimentacin. Es evidente que las diversas argumentaciones expuestas sobre este complejo cuadro sintomtico pueden converger para su comprensin, para el establecimiento de un diagnstico y para el diseo de un tratamiento. En este sentido, esperamos haber abierto algunas rutas para la comprensin de los procesos inconscientes ligados a los desrdenes de la alimentacin. Quedamos en deuda, sin embargo, con algunos aportes importantes provenientes del campo de la Teora Psicoanaltica y de las neurociencias, as como tambin de aquellos que provienen del estudio del cuerpo y de la imagen corporal. El espacio abierto para pensar en estos temas se mantiene y es siempre alentador.

Anexos
Anexo A: Anorexia
1. De que se trata de envenenarlas. Lo que as encuentra tan diversa expresin no es sino el deseo reprimido y rechazado a lo inconsciente de engendrar en su seno un hijo, o, correlativamente, la defensa de la paciente contra tal deseo. S. Freud (1913). Mltiple inters del Psicoanlisis. En Obras completas (O. C.), vol. V, p. 1858. 2. En tales casos, nos inclinamos a admitir que los sntomas, o sea, en este ejemplo, los vmitos histricos, poseen causas que permanecen ocultas, no siendo los datos histricos revelados por el anlisis sino pretextos accidentales que en el momento de presentarse son aprovechados por la necesidad interna existente. S. Freud (1915-1917). Leccin XVII El sentido de los sntomas. En O. C., vol. VI, p. 2291. 3. Trtase, para no continuar hablando en adivinanzas, de un caso en el que una madre se vio imposibilitada de amamantar a su hijo recin nacido hasta la intervencin de la sugestin hipntica, y en el cual lo sucedido despus de un parto anterior y otro posterior permiti una comprobacin, slo raras veces posible, del resultado teraputico. El sujeto del historial clnico que sigue es una mujer joven, entre los veinte y los treinta aos, a la que casualmente trataba yo desde sus aos infantiles, y que por sus excelentes cualidades, su serena reflexin y su naturalidad, no haba dado jams, ni tampoco a su mdico de cabecera, una impresin de nerviosismo. Teniendo en cuenta los sucesos que a continuacin me propongo relatar, hemos de considerarla, siguiendo la

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feliz expresin de Charcot, como una hystrique d'occasion, categora perfectamente compatible con las mejores cualidades y una intacta salud nerviosa en todo otro punto. De su familia conozco a su madre, mujer nada nerviosa, y a una hermana menor, muy semejante a ella y perfectamente sana. En cambio, un hermano suyo padeci una neurastenia juvenil, que ech por tierra todos sus planes para lo futuro. La etiologa y el curso de esta enfermedad, cuyo desarrollo, muy parecido siempre, tengo todos los aos repetidas ocasiones de observar, me son bien conocidos. La buena constitucin primitiva del sujeto pereci asaltada por las corrientes dificultades sexuales puberales, el trabajo excesivo de los aos de estudios y su intensificacin al llegar el examen final, una gonorrea y, enlazada a ella, la sbita explosin de una dispepsia, acompaada de un tenaz estreimiento, de intensidad casi increble, que meses despus desapareci, siendo sustituido por pesadez de cabeza, mal humor e incapacidad para el trabajo. A partir de este momento se desarroll una alteracin del carcter del sujeto, que le convirti en constante tormento de su familia. No me es posible decir, de momento, si esta forma de la neurastenia puede o no adquirirse en su totalidad. As, pues, y teniendo, adems, en cuenta que no conozco a los restantes parientes de mi enferma, dejar indecisa la cuestin de si hemos de suponer en su familia una disposicin hereditaria a las neurosis. Al nacimiento de su primer hijo haba tenido la paciente intencin de criarlo sin auxilio ninguno ajeno. El parto no fue ms difcil de lo habitual en las primerizas, terminando con una leve aplicacin de

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frceps. Pero la madre no consigui, a pesar de su excelente constitucin fsica, su ilusin de ser una buena nodriza. Tena poca leche, senta intensos dolores al dar el pecho al nio. Perdi el apetito, tom repugnancia a la comida y pasaba las noches insomne y excitada. De este modo, y para no poner en grave peligro la salud del nio y la suya propia, hubo necesidad de declarar fracasada la tentativa, a los catorce das, y buscar un ama, desapareciendo enseguida todas las molestias de la madre. Har constar que de esta primera tentativa de lactancia no puedo informar como mdico ni como testigo. Tres aos despus tuvo la sujeto su segundo hijo, y tambin por circunstancias exteriores resultaba deseable evitar la lactancia mercenaria. Pero los esfuerzos de la madre en este sentido parecieron tener an menos xito y provocar fenmenos ms penosos que la vez primera. La joven madre vomitaba todo alimento, no dorma y se manifestaba tan deprimida por su incapacidad, que los dos mdicos de la familia, los acreditados doctores Breuer y Lott, se opusieron a toda continuacin de la tentativa, aconsejando como ltimo medio experimentable la sugestin hipntica. De este modo, el cuarto da, por la tarde, fui llamado a la cabecera de la enferma. A mi llegada, la encontr en la cama, con las mejillas muy arrebatadas y furiosa por su incapacidad para criar al nio, incapacidad que creca a cada nueva tentativa, no obstante poner ella todo su esfuerzo en dominarla. Para evitar los vmitos no haba tomado alimento en todo aquel da. El epigastrio apareca abultado, y colocando la mano sobre el estmago, se advertan continuas contracciones. La enferma se

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quejaba, adems, de un constante mal sabor de boca. Ni ella ni sus familiares me recibieron como a persona de quien se espera auxilio, sino slo en obediencia a lo indicado por los otros mdicos. No poda, pues, contar con gran confianza de su parte. En el acto intent producir la hipnosis, haciendo fijar a la paciente sus ojos en los mos y sugirindole los sntomas del sueo. A los tres minutos yaca la enferma en su lecho, con la tranquila expresin de un profundo reposo, sirvindome entonces de la sugestin para contradecir todos sus temores y todas las sensaciones en las que dichos temores se fundaban: No tenga usted miedo ser usted una excelente nodriza y el nio se criar divinamente. Su estmago marcha muy bien; tiene usted un gran apetito y est deseando comer, etc. La enferma continu durmiendo cuando la abandon por breves instantes, y al despertarla mostr una total amnesia con respecto a lo sucedido durante la hipnosis. Antes de marcharme hube an de rechazar una observacin del marido sobre el peligro de que la hipnosis perturbarse para siempre los nervios de su mujer. Los hechos que al da siguiente me comunicaron los familiares de la enferma, a los cuales no parecan haber causado impresin ninguna, constituyeron para m una garanta de xito. La sujeto haba cenado sin la menor molestia, haba dormido bien y se haba desayunado, a la maana, con gran apetito. En todo este tiempo haba amamantado a su hijo sin la menor dificultad. Pero a la vista del almuerzo, demasiado copioso, despert de nuevo su repugnancia, y antes de haber probado nada reaparecieron los vmitos. Desde este momento le fue imposible

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volver a dar el pecho al nio, y a mi llegada mostraba los mismos sntomas que el da anterior. Mi argumento de que no tena por qu preocuparse, una vez comprobado que su malestar poda desaparecer y haba, en realidad, desaparecido por casi medio da, no le hizo efecto ninguno. Recurriendo, pues, de nuevo a la hipnosis, desarroll una mayor energa que el da anterior, sugirindole que cinco minutos despus de mi partida haba de encontrarse, un tanto violentamente, con los suyos y preguntarles cmo es que no le daban de cenar, si es que se haban propuesto matarla de hambre, si crean que de este modo iba a poder criar a su hijo, etc. A mi tercera visita no precisaba ya la sujeto de tratamiento alguno. Nada le faltaba ya; gozaba de buen apetito, tena leche bastante para el nio, no le causaba dolor ninguno darle el pecho, etc. A su marido le haba inquietado que despus de mi partida hubiera dirigido a su madre speros reproches, contra su general costumbre. Pero desde entonces todo iba bien. Mi intervencin termin aqu por esta poca. La sujeto amamant a su hijo durante ocho meses, teniendo yo ocasin de comprobar varias veces en este perodo el buen estado de salud de ambos. nicamente hube de encontrar incomprensible e irritante que nadie de la familia volviera a hablarme del buen resultado obtenido con mi intervencin. Pero un ao despus obtuve mi desquite. Un tercer hijo plante de nuevo el problema, presentndose otra vez la imposibilidad de criarlo. Encontr a la sujeto en el mismo estado que la vez anterior, indignada contra s misma al ver que toda su fuerza de voluntad no llegaba a vencer la repugnancia a alimentarse y los dems

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sntomas. La primera sesin de hipnosis no produjo otro resultado que el de desesperanzar ms a la enferma. Pero despus de la segunda qued de nuevo tan completamente anulado el complejo de sntomas, que no hubo necesidad de ms. La sujeto cri tambin a este nio, que hoy tiene ya ao y medio, sin molestia alguna, y goza de buena salud. Ante esta repeticin del xito teraputico, modific el matrimonio su actitud para conmigo, y me confesaron el motivo a que obedeca. Me daba vergenza dijo la mujer reconocer que el hipnotismo consegua lo que toda mi fuerza de voluntad no era suficiente a lograr. De todos modos, no creo que ni ella ni su marido hayan dominado la aversin que les inspiraba la hipnosis. S. Freud (1892-1893). Un caso de curacin hipntica y algunas observaciones sobre la gnesis de los sntomas histricos por antivolicin. En O. C., vol. I, pp. 22-26. 4. Hombre de treinta y cuatro aos. Desde hace tres aos, anorexia; durante el ltimo, dispepsia, con prdida de veinte kilos; constipacin, y al cesar sta, violentsima presin endocraneana cuando sopla el bochorno (#1981); accesos de astenia con sensaciones vinculadas; espasmos clnicos histeriformes. En este caso predomina, pues, el elemento neurastnico. S. Freud (1893). Viena, 6-10-1893. En Cartas, pp. 51-53. 5. II. Para emprender algo con este material necesitamos disponer de slidos puntos de partida, que quiz nos sean provistos por las siguientes consideraciones:

Anexos / 150

a.

El afecto correspondiente a la melancola es el del duelo o la afliccin; es decir, el anhelo de algo perdido. Por consiguiente, en la melancola probablemente se trate de alguna prdida: una prdida en la vida instintual del propio sujeto.

6.

La neurosis alimentaria paralela a la melancola es la anorexia. La tan conocida anorexia nerviosa de las adolescentes me parece representar, tras detenida observacin, una melancola en presencia de una sexualidad rudimentaria. La paciente asevera no haber comido simplemente porque no tena apetito, y nada ms. Prdida de apetito. equivale, en trminos sexuales, a prdida de la libido. S. Freud (1895). Manuscrito G. En Cartas, p. 98.

7.

La magnitud de las sensaciones voluptuosas da la medida de la descarga efectuada. a. El rgano terminal no est suficientemente cargado, de modo que la descarga por el coito es reducida y v. es muy pequea; he aqu el caso de la frigidez. b. La va de la sensacin a la accin refleja est daada, de modo que la accin no es suficientemente poderosa, caso en el cual tambin la descarga y la voluptuosidad sern reducidas: ste es el caso de la anestesia masturbatoria, de la anestesia por coito interrumpido, etc. S. Freud (1895). Manuscrito G. En Cartas, p.99

8.

Todo est en orden en el nivel inferior, otro pero la voluptuosidad no halla acceso al grupo sexual psquico debido a sus ligazones en sentido

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(con repugnancia-defensa); he aqu la anestesia histrica, enteramente anloga a la anorexia histrica (repugnancia). S. Freud (1895). Manuscrito G. En Cartas, p. 101. 9. Adems, esta parte de la novela familiar sirve como venganza contra la severa seora mam que lo ha sorprendido a uno con la sierva. En la novela familiar, como en el cuento, es la madre quien es sorprendida, desenmascarada y condenada. La sustraccin de la corneta es un motivo de resentimiento genuinamente infantil, y su recuperacin, una realizacin de deseo no menos pueril. El estado en que queda la hermana, o sea, la anorexia, es evidentemente la consecuencia neurtica de la seduccin infantil, con la diferencia de que en el cuento no es atribuida al hermano, sino a la madre. El veneno corresponde con paranoica exactitud a la anorexia de la histeria, o sea, a la forma de perversin ms habitual entre los nios). S. Freud (1898). Viena, 20-61898. En Cartas, p. 170. 10. Hemos podido referir a tales factores causales neuralgias y anestesias de formas muy distintas, que en algunos casos venan persistiendo a travs de aos enteros; contracturas y parlisis, ataques histricos y convulsiones epileptoides, diagnosticadas de epilepsia por todos los observadores; petit mal y afecciones de la naturaleza de los tics, vmitos persistentes y anorexia, llevada hasta la repulsa de todo alimento. S. Freud (1895). Estudios sobre la histeria. En O. C., vol. I, p. 41.

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11.

La anorexia de nuestra enferma nos ofrece el mejor ejemplo de una tal abulia. Si come tan poco, es porque no halla gusto ninguno en la comida, y esto ltimo depende, a su vez, de que el acto de comer se halla enlazado en ella, desde mucho tiempo atrs, con recuerdos repugnantes, disminucin cuyo alguna. montante de afecto es no ha experimentado comer con

Naturalmente,

imposible

repugnancia y placer al mismo tiempo. La repugnancia concomitante a la comida desde muy antiguo no ha disminuido porque la sujeto tena que reprimirla todas las veces, en lugar de libertarse de ella por medio de la reaccin. Cuando nia, el miedo al castigo la forzaba a comer con repugnancia la comida fra, y en aos posteriores, el temor a disgustar a sus hermanos le impidi exteriorizar los afectos que la dominaban mientras coma con ellos. S. Freud (1895). Estudios sobre la histeria. En O. C., vol. I, p. 80. 12. No me ha sido posible todava demostrar tales hiptesis en un caso de parlisis motora por medio del anlisis hipntico, pero puedo aducir la anorexia de Emmy de N. como prueba de que el mecanismo descrito es efectivamente, el de algunas abulias, y las abulias no son sino parlisis psquicas muy especializadas o segn la expresin francesa sistematizadas. S. Freud (1895). Estudios sobre la histeria. En O. C., vol. XX, p. 81. 13. Los casos ms favorables para su aplicacin [del mtodo psicoanaltico] son los de psiconeurosis crnica, con sntomas poco violentos y peligrosos, esto es, en primer lugar, todas las formas de neurosis

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obsesivas, ideas o actos obsesivos, aquellas histerias en las que desempean un papel principal las fobias y las abulias, y, por ltimo, todas las formas somticas de la histeria, en tanto no impongan al mdico, como en la anorexia, la necesidad de hacer desaparecer rpidamente el sntoma. En los casos agudos de histeria habr de esperarse la aparicin de una fase ms tranquila, y en aquellos en los cuales predomina el agotamiento nervioso, deber evitarse un tratamiento que exige por s mismo un cierto esfuerzo, no realiza sino muy lentos progresos y tiene que prescindir durante algn tiempo de la subsistencia de los sntomas. S. Freud (1903 [1904]). El mtodo psicoanaltico. En O. C., vol. III, p. 1006. 14. La edad de los enfermos desempea tambin un papel en su seleccin para el tratamiento analtico, pues, en primer lugar, las personas prximas a los cincuenta aos suelen carecer de la plasticidad de los procesos anmicos, con la cual cuenta la terapia los viejos no ya educables, y en segundo, la acumulacin de material psquico prolongara excesivamente el anlisis. El lmite opuesto slo

individualmente puede determinarse; los individuos muy jvenes, impberes an, son a veces muy asequibles a la influencia analtica. 4. No se acudir tampoco al psicoanlisis cuando se trate de la rpida supresin de fenmenos amenazadores; por ejemplo, en una anorexia histrica. S. Freud (1904 [1905]). Sobre psicoterapia. En O. C., vol. III, p. 1011.

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15.

Sabido es que aos posteriores tratndose de muchachas, en la poca de la pubertad o poco despus existe una neurosis que expresa la repulsa sexual por medio de la anorexia, debiendo ser relacionada, por tanto, con esta fase oral de la vida sexual. En el punto culminante del paroxismo amoroso (Te comera!) y en el trato carioso con los nios pequeos, en el cual el adulto se comporta tambin como un nio, surge de nuevo el fin ertico de la organizacin oral. S. Freud (1914 [1918]). Historia de una neurosis infantil: caso del Hombre de los lobos (Hombre de los Lobos). En O. C., vol. VI.

16.

Parece ser que a esta fase corresponde tambin (naturalmente en caso de perturbacin) una angustia que aparece como miedo a la muerte y puede adherirse a todo aquello que es mostrado al nio como adecuado. En nuestro paciente fue utilizada para la superacin de su anorexia e incluso para la sper compensacin de la misma. El hecho de que la observacin de la cpula de sus padres, de la que tantos efectos posteriores hubieron de emanar, fuera anterior al perodo de anorexia, nos descubre su posible fuente. Podemos quiz suponer que apresur los procesos de la maduracin sexual y desarrollo as efectos directos, aunque inaparentes. S tambin, naturalmente, que es posible explicar de otro modo ms sencillo el cuadro sintomtico de este perodo el miedo al lobo y la anorexia sin recurrir a la sexualidad ni a un estadio de organizacin pregenital. Quien no vea inconveniente alguno en prescindir de los signos de la neurosis y de la continuidad de los fenmenos preferira sin duda tal explicacin, y nada podemos hacer

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para evitarlo. Es muy difcil llegar a conclusin alguna convincente sobre estos comienzos de la vida sexual por caminos distintos de los indirectos por nosotros utilizados. S. Freud (1914 [1918]). Hombre de los Lobos. En O. C., vol. VI. 17. Slo que en la primera afirmacin figura tambin el motivo que impulsa al yo. Una reflexin ms detenida nos descubre que esta primera enfermedad de nuestro paciente (dejando aparte la anorexia) no se limita a la fobia, sino que ha de ser considerada como una verdadera histeria, a la que, adems de los sntomas de angustia, corresponden fenmenos de conversin. Una parte de la tendencia homosexual es conservada en el rgano correspondiente, y el intestino se conduce a partir de este momento, e igualmente en la poca ulterior, como un rgano histrico. S. Freud (1914 [1918]). Hombre de los lobos. En O. C., vol. VI. 18. Por la duplicidad de funciones de la zona labial, la represin se extender al instinto de la alimentacin. Muchas de mis pacientes con perturbaciones anorxicas, globo histrico, opresin en la garganta y vmitos, haban sido en sus aos infantiles grandes chupeteadores. S. Freud (1905). Tres ensayos para una teora sexual. En O. C., vol. IV, p. 1200.

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Anexo B: Vmitos
1. Por medio de esta clave se aclaran ahora muchos problemas. Sabes, por ejemplo, por qu la X. Y. sufre de vmitos histricos? Porque en su fantasa est embarazada, porque es tan insaciable que no puede dejar de tener un nio en la panza, hasta del ltimo de sus amantes imaginarios. Pero tambin vomita porque con eso quedar emaciada y flaca, perder su belleza y ya no atraer a nadie. As, el sentido del sntoma consiste en un par contradictorio de realizaciones de deseo. S. Freud (1899). Viena, 19-2-1899. En Cartas, pp. 376-378. 2. As sucede para elegir un ejemplo vulgarsimo cuando un afecto doloroso, surgido en ocasin de hallarse comiendo el sujeto, y retenido por el mismo, produce despus malestar y vmitos, que luego perduran a travs de meses enteros en calidad de vmitos histricos. S. Freud (1895). Estudios sobre la histeria. En O. C., vol. I, p. 42. 3. Hemos podido referir a tales factores causales neuralgias y anestesias de formas muy distintas, que en algunos casos venan persistiendo a travs de aos enteros; contracturas y parlisis, ataques histricos y convulsiones epileptoides, diagnosticadas de epilepsia por todos los observadores; petit mal y afecciones de la naturaleza de los tics, vmitos persistentes y anorexia, llevada hasta la repulsa de todo alimento, perturbaciones de la visin, alucinaciones visuales continuas, etc., etctera. S. Freud (1895). Estudios sobre la histeria. En O. C., vol. I, p. 42.

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4.

La sintomatologa histrica puede compararse a una escritura jeroglfica que hubiramos llegado a comprender despus del descubrimiento de algunos documentos bilinges. En este alfabeto, los vmitos significan repugnancia. As, pues, dije a Catalina: El que tres das despus tuviera usted vmitos repetidos me hace suponer qu, al ver lo que pasaba en la habitacin de su ta, sinti usted asco. S. Freud (1895); Estudios sobre la histeria (Caso Catalina). En O. C., vol. I, p. 103.

5.

A esto sigui un corto perodo de incubacin, apareciendo luego los sntomas de la conversin, o sea, los vmitos sustitutivos de la repugnancia moral y fsica. S. Freud (1895). Estudios sobre la histeria (Caso Catalina). En O. C., vol. I, p. 105.

6.

Estas palabras me recordaron que el primer sntoma de la histeria, o sea, los vmitos, desapareci a poco, subsistiendo el ataque de angustia con un nuevo contenido. Tratbase, pues, de una histeria derivada por reaccin (Abreagiert)... S. Freud (1895). Estudios sobre la histeria (Caso Catalina). En O. C., vol. I, p. 106.

7.

Cuando el enfermo dilata mucho la expresin verbal de los recuerdos patgenos, oponiendo una enrgica resistencia, se hace intolerable la tensin de la sensacin en nuestro caso de las nuseas, y si no logramos forzarle por fin a la reproduccin verbal deseada, aparecern incoerciblemente los vmitos. Recibimos as una impresin plstica de que el vmito sustituye a una accin psquica, como lo afirma la teora de la conversin. S. Freud (1895). Estudios sobre la histeria. En O. C., vol. I, p. 163.

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8.

Otra serie de fenmenos histricos mucho ms corrientes deseo doloroso de orinar, dolor al defecar, trastornos de la actividad intestinal, espasmos larngeos y vmitos, perturbaciones digestivas y

repugnancia a los alimentos demostr ser tambin en el anlisis, y con sorprendente regularidad, derivacin de los mismos sucesos infantiles, quedando fcilmente explicada por peculiaridades constantes de los mismos. S. Freud (1896). La etiologa de la histeria. En O. C., vol. I, p. 312. 9. En una paciente demostraron ser los vmitos histricos la realizacin de una fantasa inconsciente de sus aos de pubertad, esto es, la del deseo de hallarse continuamente embarazada, tener muchsimos hijos y tenerlos del mayor nmero posible de hombres. S. Freud (1900). Interpretacin de los sueos (cap. VII). En O. C., vol. II, p. 692. 10. Pero dado que los continuos vmitos haban de desmejorar a la paciente, hacindole perder su belleza, de manera que no pudiera inspirar a los hombres ningn deseo, resultaba que tambin el proceso mental punitivo hallaba su realizacin en el sntoma. Aprobado as por ambos lados, poda ste pasar a la realidad. S. Freud (1900). Interpretacin de los sueos (cap. VII). En O. C., vol. II, p. 692. 11. Si esta importancia se conserva, tales nios llegan a ser, en su edad adulta, inclinados a besos perversos, a la bebida y al exceso en el fumar; mas, si aparece la represin, padecern de repugnancia ante la comida y de vmitos histricos. Por la duplicidad de funciones de la zona labial, la represin se extender al instinto de alimentacin. Muchas de mis

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pacientes con perturbaciones anorxicas, globo histrico, opresin en la garganta y vmitos, haban sido en sus aos infantiles grandes chupeteadores. En el acto de la succin productora de placer hemos podido observar los tres caracteres esenciales de una manifestacin sexual infantil. S. Freud (1905). Tres ensayos para una teora sexual. En O. C., vol. IV, p. 1200. 12. El carcter ms singular del estado anmico histrico es, en efecto, el dominio de las representaciones inconscientes. Los vmitos de una paciente histrica pueden ser una consecuencia de su idea de que se halla encinta. Sin embargo, la sujeto no tiene conocimiento alguno de tal idea, aunque no sea difcil descubrirla en su vida anmica y hacerla emerger en su conciencia por uno de los procedimientos tcnicos del psicoanlisis. S. Freud (1912). Algunas observaciones sobre el concepto de inconsciente. En O. C., vol. V, p. 1698. 13. Aquello que una histrica representa por medio de vmitos se exteriorizar en las enfermas de neurosis obsesivas por medio de penosas medidas preventivas contra la infeccin y en las parafrnicas por medio de la acusacin o la sospecha. Slo a los veintisis aos, despus de haber tenido un hijo, despert en m la mujer, pues hasta entonces (durante medio ao) siempre haba tenido fuertes vmitos durante el acto sexual. Tambin posteriormente vomitaba ante la menor contrariedad. S. Freud (1913). El mltiple inters del

Psicoanlisis. En O. C., vol. V, p. 1858.

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