FREDDY CORTEZ FAJARDO DIPLOMADO SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
Ficha de Evaluacin de Columna Cervical
Anamnesis Nombre: Rut: Fecha de nacimiento: Gnero: Masculino o femenino Procedencia: Domicilio actual: Telfono/celular: Email: Trabajo/ocupacin: Fecha de ingreso: Progreso general: Estado general: Diagnstico mdico: Ayudas tcnicas u rtesis: Tratamiento: Observaciones:
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Historia mrbida Enfermedades: Exmenes complementarios: Evolucin general y secuelas: Medicamentos: Hospitalizaciones: Intervenciones: Antecedentes familiares: Observaciones:
Dolor Fecha de inicio: Causa: Localizacin: Irradiacin: Actividades(posicin que gatilla dolor) Actividad que calma dolor: Comportamiento dolor durante el da:
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Alteraciones asociadas: Gastrointestinales Urinarias Motoras Sexuales Sensitivas Sociales Otras 4 5 6 7 8
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Escala EVA: 1 2 Observaciones:
10
Examen Fsico Inspeccin Postura general: Postura antilgica: Patrn de postura: Alineacin: Simetras: Apoyos necesarios: Cuidados: Evaluacin de la marcha: Observaciones:
Actividades de la vida diaria dependiente Parcial Alimentacin: Vestuario: Traslado: Higiene: Observaciones:
Independiente
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Palpacin General: Estado de la piel: Coloracin: Cicatrices: Hematomas: Texturas Temperatura: Observaciones:
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Otros: Tono muscular: Hipertrofia de masas bilaterales (simetra) Ganglios: reas sensibles o insensibles: Palpacin especifica: Palpacin seas: crestas iliacas EIPS Trocantes mayor Isquion Sacro Hallazgos relevantes: Palpacin blanda: Msculos paravertebrales masa toracolumbar Zona inguinal Puntos superficiales del nervio citico: Espacio intertransverso L5 y hueso Iliaco Hueco poplteo Punto medio del glteo (M. Piriforme) Cuello Fbula Espacio retrotrocantreo Malelo Fibular Zona posteromedial del muslo Hallazgos relevantes: Coxis EIAS EIAI Apfisis espinosas L1 S Relacin EIAS / EIPS
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Trigger points:
Observaciones:
Evaluacin de movilidad
Pruebas de movilidad general lumbar Test de Schober modificado: Flexin: Extensin: Test de mov. Sacroiliaca inferior: SI Derecha SI Izquierda Test de inclinacin anterior/posterior: Flexin Extensin Test mov. Sacroiliaca superior: SI Derecha SI Izquierda Palpacin dinmica lumbosacra: observaciones Test de Long Sitting: Torsin anterior Torsin posterior normal
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Evaluacin muscular funcional Positivo Prueba de fuerza de flexin de tronco Prueba de fuerza de extensin de tronco Prueba de Sorensen Evaluacin Muscular M1 M. M. M. M. Abdominales Extensores de columna Cudriceps Isquitibiales M2
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Negativo
M3
M4
M5
Evaluacin Neurolgica:
Dermatomas Hallazgos:
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Miotomas Hallazgos:
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Evaluacin neurolgica funcional Raz Logra L3 L4: fuerza del cuadriceps: L5: Caminar sobre talones: S1: Caminar en punta de pies: Evaluacin de reflejos Arreflexia Hiporreflexia
No logra
Presente Patelar (L3 -L4) Tibial posterior Aquiliano (L5-S1)
Hiperreflexia
Pruebas especiales Positivo Prueba TEPE Prueba Braggard Prueba de Lasegue Prueba de tensin neural especfica Prueba de Milgram Estiramiento de Nervio Femoral (S.OConnel) Prueba de Ericksen Prueba Contraericksen Prueba de Gaenslen: Prueba de Patricks OFaber Prueba de Thomas Prueba de Ober Signo de Trelenburg Otras evaluaciones Test de Laxitud Ligamentosa Sistmica Observaciones: Negativo
Norma
Moderado
Severo
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Diagnstico kinsico
Objetivo general del tratamiento
Objetivos especficos 1. 2. 3. 4. 5.
Pauta general de tratamiento Recomendaciones dadas al paciente:
