Disfemia

Lic. Renata Barrales Rodrguez. Interna en Fonoaudiologa. Flga. Carolina Gua y Supervisora.

Qu es la Tartamudez? Entre las diferentes alteraciones del lenguaje recogemos en esta categora, disfemia o tartamudez, a sujetos que presentan un marcado deterioro en la fluidez verbal, caracterizado por repeticiones y/o prolongaciones de los elementos del habla tales como sonidos, slabas, palabras y frases. Definindola as, como un trastorno en la fluidez verbal (Gallardo y Gallego, 1995). Cuando hablamos de disfemia o tartamudez hemos de subrayar que nos encontramos ante un trastorno funcional de la comunicacin oral, que afecta al ritmo articulatorio de la palabra y que no deriva de ningn tipo de anomala de los rganos fonatorios. Se trata, adems, de un trastorno que exige la presencia de uno o varios interlocutores para que pueda evidenciarse que est exento de un marco sintomatolgico preciso, por lo que son muchos los autores que sealan que no hay disfemias sino sujetos tartamudos. El trmino disfemiao tartamudez ha experimentado notables transformaciones a lo largo del tiempo en cuanto a su conceptualizacin. El DSM-IV entiende el tartamudeo como una alteracin de la fluidez y de la organizacin temporal normales del habla (inadecuadas para la edad del sujeto), caracterizada por la concurrencia frecuente de uno o ms de los siguientes fenmenos: Repeticiones de sonidos y slabas. Prolongaciones de sonidos. Interjecciones. Palabras fragmentadas por pausas. Bloqueos audibles o silenciosos. Circunloquios para sustituir palabras problemticas. Palabras producidas por un exceso de tensin fsica. Repeticiones de palabras monosilbicas.

Cul es la causa?

Muchas son las teoras propuestas (neurolgicas, psicogenticas, lingsticas, psicolgicas,...) aunque parece ser una realidad la no existencia de un nico factor responsable. Mas bien se trata de un conjunto de factores asociados; podramos hablas de una etiologa multifactorial. Como posibles causas de la disfemia podemos sealar las siguientes: a) Herencia: El papel de la herencia es comnmente aceptado como una posible causa del tartamudeo. b) Sexo: Hay coincidencia entre los investigadores en que el porcentaje de varones tartamudos es muy superior al de mujeres (75% de varones), sin que se pueda dar una explicacin satisfactoria. c) Trastornos de lateralizacin: Existe una relacin entre la tartamudez y los sujetos zurdos, sobre todo los mal lateralizados. Para Kovarsky (1950) la disfemia se presenta en los zurdos contrariados. d) Trastornos neurolgicos: Para M. Seeman la tartamudez consiste en una modificacin del sistema palioestriado, provocado por las emociones o los estados afectivos violentos. e) Trastornos en la estructuracin temporoespacial: Cualquier disfuncin en la adquisicin de la motricidad y de la organizacin del espacio podra generar una alteracin del ritmo. f) Alteraciones lingsticas: No existe una correlacin causa-efecto entre el desarrollo del lenguaje y una alteracin en la fluidez verbal, pues la mayora de los nios y nias con retrasos del lenguaje no tartamudean y, por otro lado, la mayora de los nios y nias con disfemia han seguido un desarrollo del lenguaje aparentemente normal. g) Alteraciones psicolgicas: Perdoncini e Yvon (1968) mantienen que los factores psicolgicos pueden ser la nica causa del tartamudeo en los casos de perturbaciones bsicas, siendo necesaria, a veces, una autntica, psicoterapia.

Cmo se clasifican? Podemos clasificar la tartamudez desde diferentes perspectivas: etiolgica, sintomatolgica, evolutiva, etc. a) Perspectiva etiolgica Se suelen diferenciar los tipos de tartamudez siguientes: Tartamudez psicolgico: el origen se achaca a causas : Emocionales Afectivas inseguridad o ansiedad del sujeto Tartamudez neurolgico: causas orgnicas estn en el origen del trastorno (imperfecciones en el mecanismo del feed-back auditivo, interferencias en el proceso natural de codificacin, problemas en la lateralidad.) Tartamudez de tipo lingstico: causa desencadenante el trastorno un sustrato lingstico.

b) Perspectiva sintomatolgica Clnica. Repeticiones silbicas y/o de elementos fnicos mnimos, producidos antes de que se inicie o contine la emisin de una frase, y los ligeros espasmos repetitivos. El ritmo articulatorio tiene una apariencia normalizada y las contracciones de la musculatura labial se suceden de forma breve y rpida. Tnica. Caracterizada por bloqueos iniciales y fuertes espasmos, el sujeto se muestra incapaz de emitir sonidos cuando empieza a hablar y luego lo hace de forma entrecortada y con un ritmo rpido. Se aprecia un estado inicial de inmovilidad muscular que impide el habla, el cual cesa rpidamente para que la emisin del discurso salga precipitadamente. La tensin muscular es prolongada. Mixta. Tnico-clnica.

c) Perspectiva evolutiva Fisiolgico, primario o de desarrollo, caracterizado por su aparicin temprana y escasa duracin. Transitorio, cuya recuperacin suele ser espontnea. Real tartamudeo, de tipo crnico, que se da en adolescentes, jvenes y adultos.

Instrumentos de Evaluacin

Cuestionario para la recogida inicial de datos. 1991)

(Santacreu y Fdez. Ziga,

Cuadro-gua para la evaluacin de la gravedad de la tartamudez. (Wingate, 1977) 1. Cuestionario para el colegio. (Tough, 1987) 1. Cuestionario de actitudes hacia el habla en los nios. (Brutten, 1985) 1. Cuestionario de tartamudez para padres. (Cooper, 1979) 1. Planificacin de las sesiones y evaluaciones peridicas. (Monge y Peralta, 1997). Escala de Ericson: media de las actitudes ante la comunicacin. (Andrews y Culter, 1974) 1. Evaluacin de la tartamudez. (Wingate, 1977) 1. Disfemia. Gua de deteccin y encuadre. (Moreno, 2001. Proyecto Aidex).

Intervencin

En toda actuacin logopdica podemos diferenciar una intervencin indirecta y una actuacin directa, a ellas nos referimos a continuacin.

Intervencin indirecta

El papel del adulto (padres, familiares, profesores etc.) es de suma importancia, tanto en lo referente a la actitud a mantener ante el nio o la nia que tartamudean, como a la colaboracin para su rehabilitacin. As, resulta importante disponer de unas orientaciones precisas sobre este respecto: Qu debe hacer el adulto para evitar que las dificultades del nio en su habla se afiancen? Es fundamental no reaccionar negativamente ante las dificultades del nio, debemos evitar manifestar signos de ansiedad o impaciencia. Las regainas, crticas y censuras en este aspecto deben olvidarse por completo. Potenciar situaciones para conversar y hablar

en un ambiente relajado y

tranquilo, sin prestar demasiada atencin a sus fallos. Deberemos escuchar con atencin lo que el nio dice y responder a eso, no a su tartamudez. Se procurar evitar las situaciones o personas que al nio le produzcan tensin, pues las alusiones negativas son respecto al modo de hablar del nio por parte de familiares y amigos no lo benefician en nada. Conservar el contacto visual natural cuando el nio est hablando reforzando la conversacin con el lenguaje gestual movimientos de cabeza, sonrisas, titubeos...)

 Evitar las correcciones continuas exigiendo la repeticin de las palabras o frases problemticas. No tenemos que pedirle que hable ms tranquilo o despacio, pues lo nico que conseguiremos es aumentar su ansiedad y nerviosismo. Se le dar el tiempo que necesite para expresarse, no adelantndose adivinando qu quiere decir y no interrumpindolo a cada momento, evitaremos completar o expresar las ideas que quiere trasmitirnos dejando que l lo haga utilizando sus propias palabras. Es importante hablar al nio despacio, con tranquilidad, pronunciando claramente y formulando frases sencillas. Hablar abiertamente sobre la tartamudez si el nio saca el tema.

Las actividades y los ejercicios que tendr que realizar en casa las indicar en cada momento el/la logopeda y siempre se tendr mucho cuidado de no atosigar al nio, pues lo nico que podemos conseguir de ese modo es aburrimiento, desmotivacin o incluso mayor ansiedad (Jimnez y Alonso, 2000).

Intervencin directa

Las distintas teoras existentes sobre la tartamudez han dado lugar al desarrollo de diversas tcnicas de tratamiento,

TEORAS

TIPO DE TRATAMIENTO Seguimiento. Encubrimiento. Habla rtmica: silabeo o metrnomo. Retroalimentacin auditiva demorada (RAD).

Teoras que inciden en el error de retroalimentacin seo-area. -

Tartamudeo aprendida.

como

- Refuerzo positivo a respuestas alternativas a la tartamudez. respuesta - Extincin. - Tiempo fuera. - Contracondicionamiento. Desensibilizacin sistemtica. Condicionamiento encubierto. Entrenamiento en habilidades sociales. Control de la respiracin. Relajacin.

Teoras en base a la reduccin de la ansiedad. -

- Habla rtmica: silabeo o metrnomo. El patrn de habla tartamudo como - La RAD como sistema para enlentecer y cambiar el patrn del habla. responsable de los errores de diccin. - Patrn de habla alternativo, de tono y ritmo especfico. (Santacreu y Forjan, 1997).

TCNICA DE SEGUIMIENTO, HABLA EN SOMBRA O ECO. Se intenta que la persona tartamuda repita las palabras dichas por el logopeda mientras habla o lee un texto. Lo que se pretende es conseguir que la persona tartamuda atienda prioritariamente a la informacin que le llega por el canal auditivo de lo que esta leyendo o diciendo el modelo. Por otra parte, el tartamudo al imitar parece olvidarse de sus dificultades y deja de cometer errores.

TCNICA DE ENCUBRIMIENTO O ENMASCARAMIENTO.

(Yates, 1970 y

1975). Se somete al nio o nia a un ruido blanco (ruido con una amplia gama de tonos) mediante unos auriculares al tiempo que lee o habla, por lo que no puede orse a s mismo. De esta forma se consigue eliminar la retroalimentacin auditiva y sea y, en consecuencia el desfase entre ambas. Cuando no podemos escucharnos modificamos nuestro patrn de habla relentizndolo y en los tartamudos se produce una reduccin de sus errores.

EL HABLA RTMICA, SILABEO O METRNOMO.

Lo que se pretende es

ensear a hablar a la persona tartamuda con un ritmo determinado, generalmente ms lento que el suyo habitual, que se le va marcando. La introduccin de un ritmo en el habla reduce en gran medida las dificultades de la tartamudez, este ritmo se puede producir mediante un metrnomo, balanceo rtmico de los brazos (como un juego), palmadas...El ritmo permite la distraccin del nio, y ste deja de atender a su propio tartamudeo.

Brady (1968, 1971), ha sido uno de los autores que ms se ha preocupado de enfrentar los problemas de modelado y generalizacin del habla. Considera que el metrnomo es un buen mtodo para conseguir cambiar el patrn de habla tartamuda, pues presenta entre otras ventajas el ser ligero y manejable. Permite dotar al disfmico de un ritmo al hablar, haciendo coincidir sus slabas, palabras o frases con el golpeteo regular de un aparato (metrnomo).

El tratamiento consta de varias etapas:

1 Se le demuestra al sujeto que puede hablar sin tartamudear (lo cual acontece en el mismo momento en que empieza a emplear el metrnomo).

2 Se incrementa la tasa de habla usando el metrnomo de forma gradual, segn una jerarqua de ansiedad.

3 Una vez conseguida un habla normal, se desvanece progresivamente el uso del metrnomo.

Sealemos la existencia de metrnomos electrnicos con audfono, que pueden ser usados en el entrenamiento bajo cualquier condicin. Tambin se hallan en el mercado metrnomos de pulsera que emiten impulsos visuales y auditivos (personalmente empleamos uno de estos ltimos, Zen-On Metrina Multi, fcil de hallar en tiendas de msica, para los tratamientos que efectuamos). Un riesgo inherente a cualquier tratamiento de la disfemia es que el nio elimine las repeticiones mientras est con el terapeuta, pero que reincida una vez colocado en su medio normal. De ah la necesidad de entrenar el mtodo en condiciones lo ms normales posible, y la utilidad de los artilugios de pulsera que antes comentbamos.

RETROALIMENTACIN

AUDITIVA

DEMORADA

(RAD)

HABLA

RETARDADA. Consiste en presentar por medio de unos auriculares el discurso que el nio acaba de decir, escuchando de esta manera su propia voz unos segundos despus.

REFUERZO POSITIVO A RESPUESTAS ALTERNATIVAS A LA TARTAMUDEZ. Siguiendo la hiptesis del tartamudeo como conducta adquirida por aprendizaje operante (Richard y Mundy, 1965), utilizaron recompensas como el helado en nios, as como puntuar ms alto en una grfica, para reducir el tartamudeo en

terapia. Los padres eran administradores del refuerzo, y los resultados fueron positivos.

TIEMPO FUERA. En esta tcnica, cuando los sujetos tartamudean, la situacin teraputica permite que se encienda una luz roja durante diez segundos, y en este tiempo no se puede hablar. La base terica de esta tcnica es el supuesto de que el TF es una consecuencia aversiva; sin embargo, Adams y Popelka (1971), afirman que sus tartamudos los encontraron relajante.

CONTRACONDICIONAMIENTO.

(Azrin

Nunn,

1974).

Consiste

fundamentalmente en la produccin de respuestas incompatibles con la conducta de tartamudeo. En el caso del tartamudeo, el sujeto debe ser entrenado para interrumpir su habla en el momento de tartamudear, para inspirar profundamente. El programa incluye otros aspectos: formulacin de pensamientos antes de hablar, identificacin de situaciones favorables al tartamudeo, perodos de habla cortos, ejercicios diarios de respiracin, procedimientos de relajacin, exhibicin de las mejoras corregidas y apoyo de los familiares y personas prximas. El trabajo original de Azrin ha sido recientemente traducido al espaol (Azrin y Nunn, 1987).

DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA. Consistente en descubrir a la persona tartamuda, durante las sesiones de tratamiento, las situaciones que le producen mayor ansiedad y por lo tanto mayor nmero de disfluencias, simulando y analizando cada situacin.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES. Supone el entrenamiento en tcnicas de relacin social y asertividad que le van a servir como recursos especficos para desenvolverse en aquellas situaciones que ms tensin le provocan.

CONTROL DE LA RESPIRACIN.

Aprender a respirar correctamente supone

una parte importante en todos los tratamientos logopdicos, numerosos estudios

demuestran la presencia de e un patrn respiratorio alterado en el tartamudeo ( los sujetos expulsan el aire con rapidez, oscilando bruscamente la cantidad de aire retenida, intentan hablar cuando carecen de aire en los pulmones y en algunos casos respiran superficialmente y con jadeos), el tratamiento pretende que el nio aprenda a controlare la respiracin mientras habla o lee.

Veamos algunos ejercicios.

Ejercicio 1: El objetivo es que el aire inspirado se dirija a la parte inferior de los pulmones. Tumbado, colocar una mano sobre el vientre (por debajo del ombligo) y la otra sobre el estmago. En cada inspiracin, se ha de intentar dirigir el aire a llenar la parte inferior de los pulmones, lo que debe hacer que se mueva la mano colocada sobre el vientre pero no la colocada sobre el estmago, ni el pecho.

Ejercicio 2: El objetivo es conseguir que el aire inspirado se dirija a la parte inferior y media de los pulmones. Tumbado, colocar una mano sobre el vientre (por debajo del ombligo) y la otra sobre el estmago. En primer lugar, se ha de intentar dirigir el aire a cada inspiracin a la parte inferior de los pulmones (como en el ejercicio 1), y despus, en la misma inspiracin pero marcando un tiempo diferente, dirigir el aire a la parte media, notando cmo se hincha la zona bajo la segunda mano (estmago).

Ejercicio 3: El objetivo conseguir una inspiracin completa: Tumbado, colocar una mano sobre el vientre (por debajo del ombligo) y la otra sobre el estmago. Se hace una inspiracin en tres tiempos dirigiendo el aire primero al vientre (se levanta la mano colocada en esta zona), luego al estomago (se eleva la segunda mano) y, finalmente al pecho.

Ejercicio 4: El objetivo es conseguir una espiracin ms completa y regular

Tumbado, colocar una mano sobre el vientre (por debajo del ombligo) y la otra sobre el estmago. Se ha de efectuar la inspiracin como se ha aprendido en el ejercicio 3 y a continuacin comenzar la espiracin cerrando bastante los labios (para que el aire produzca un leve ruido que sirve de feedback para ir ajustando el ritmo de la espiracin).

Ejercicio 5: El objetivo es conseguir una adecuada alternancia respiratoria. Similar al ejercicio 4, pero ahora no se marcan los tres tiempos de inspiracin, sino que se realiza como un continuo (pero manteniendo el recorrido habitual). Se van eliminando los sonido que acompaan a la espiracin para progresar hacia un ciclo respiratorio completamente normal.

Ejercicio 6: El objetivo es generalizar la respiracin completa a las condiciones habituales. Repetir el ejercicio 5 en distintas posiciones y situaciones, incrementando gradualmente el nivel de dificultad. (Sentado, de pie, con ruido, etc.)

RELAJACIN.

Los recursos con los que el logopeda cuenta a la hora de

contribuir a que el nio o nia encuentre el grado de elasticidad, flexibilidad y relajacin adecuados son variados, y lo ms habitual es emplearlos de forma combinada diseando un plan especfico de intervencin para cada caso teniendo en cuenta sus necesidades.

Dichos recursos abarcan las manipulaciones, movilizaciones, masajes y estiramientos que persiguen el objetivo general de tonificar la musculatura corporal y, ms especficamente, la vinculada con la fonacin ya sea colaborando activamente el alumnado o, por el contrario, manteniendo ste una actitud pasiva. Todas estas actuaciones, dirigidas a la disminucin del tono muscular en una, varias o en todas las partes del cuerpo, resultan de la consideracin de que una de las caractersticas que mejor identifica a la tartamudez es, precisamente, el

excesivo tono muscular del cuerpo en general y de la musculatura larngea en particular.

Algunos ejercicios significativos en el entrenamiento en relajacin, entre otros, son: el bostezo, bostezo con la boca cerrada, relajacin del cuello, relajacin de la cara, relajaciones breves, secuencias de relajacin semilarga, etc.