VALORACIN DE ENFERMERA POR NECESIDADES.
INFORMACIN GENERAL
Iniciales del paciente__________Habitacin_____Sexo: F___ M___ Edad___Vive solo/a___
Lugar de residencia actual__________ En caso de urgencia localizar a:________Tel.______
Motivo de la hospitalizacin:
Respirar:____________________________________________________________
Beber y comer:________________________________________________________
Eliminar :____________________________________________________________
Moverse y mantener una postura adecuada:________________________________
Dormir y descansar: ___________________________________________________
Vestirse y desnudarse: ________________________________________________
Mantener la temperatura corporal dentro de los lmites de la normalidad:__________
Estar limpio y aseado, y proteger los tegumentos: ___________________________
Evitar los peligros: _____________________________________________________
Comunicarse con los semejantes: ________________________________________
Actuar segn las propias creencias y valores: _______________________________
Preocuparse de la propia realizacin: ______________________________________
Distraerse:___________________________________________________________
Aprender: ___________________________________________________________
VALORACIN DE NECESIDADES
1. RESPIRAR
Amplitud respiratoria: profunda_________ superficial ________frecuencia _________/min.
Tos: tipo________________________ frecuencia de los accesos de tos_______veces/da.
Secreciones: abundantes S___ No___ descripcin________________________________
Expectoracin: S___ No___ Sensacin de ahogo:_____ Sofoco: _____ Disnea:______
Ruidos respiratorios: lbulo sup. dcho.______________ lbulo sup. izqdo._____________
lbulo inf. dcho._______________lbulo inf. izqdo.______________
Tiraje: msculos implicados__________________ Fracturas de costillas: _____________
Hiperventilacin?___________ Oxigenoterapia: ________________________________
Tabaquismo: n cig/da ______ Ha dejado de fumar desde__________________________
Otras drogas: tipo____________________________ cantidad_______________________
Datos subjetivos:___________________________________________________________
Medios que utiliza para respirar mejor: __________________________ Otros: ________
2. BEBER Y COMER
Buen apetito: S__No__ Rechaza el alimento:____ Necesita estmulo para comer: ____
Dificultad para masticar: ______ Dificultad para tragar: lquidos _______ slidos_______
Dificultad para comer solo: __________ Dificultad para hidratarse solo: _____________
Necesita ayuda: para cortar los alimentos ______ para comer________ para beber ______
Dolores de estmago: caractersticas_________________________ frecuencia ________
Gases en el estmago:____________ Nuseas:____________ Vmitos: _____________
Alimentos y lquidos que toma habitualmente, cantidad/da y hora:
Desayuno:___________________________________________________________
Comida:_____________________________________________________________
Merienda:____________________________________________________________
Cena:_______________________________________________________________
Alimentos y lquidos que no le gustan o que intolera: ____________________________
Buen estado de la mucosa bucal: S___ No___ Buen estado de la lengua: S___ No____
Buen estado de las encas: S____ No____ Buen estado de la dentadura: S___ No____
Prtesis dentales: superior____ inferior____ bien ajustada/s S___ No___
Peso actual: ___ kg. prdida____ ganancia____ desde hace 6 meses ___ kg. Talla: ____
Bebidas alcohlicas: tipo___________________ n vasos/da _____ Caf: ____ tazas/da
Datos subjetivos:___________________________________________________________
Medios que utiliza:________________________________ Otros:____________________
3. ELIMINAR
Patrn intestinal: frecuencia_____ heces duras____ diarrea____ sangre en heces ______
tendencia a fecalomas __________ incontinencia ___________________
Hemorroides______ Fisuras ______ Prurito anal________ Dolores anales: __________
Dolores abdominales:___ caractersticas________________________________________
Gases e hinchazn de vientre:__________ Ruidos intestinales: ____________________
Ostomas: tipo____ clase de dispositivo______ autnomo para sus cuidados____________
Otros:____________________________________________________________________
Patrn urinario: frecuencia/da ____ disuria___ hematuria____ polaquiuria____ nicturia___
orina concentrada_____ maloliente______ retencin______
debe hacer fuerza para orinar_____ urgencia de orinar_____
incontinencia: por el da________ por la noche_________
incontinencia de esfuerzo_____ dificultad para contenerse____
Sondaje vesical: _____________ Preservativo de incontinencia: _______ Paal: ______
Al lavabo va: solo_____ con ayuda. Otros:______________________________________
Diaforesis /transpiracin: abundante_________________ olor nauseabundo___________
Secreciones relacionadas con el aparato sexual.
Secrecin vaginal:__ loquios__ poco abundante___ abundante___ color______ olor_____
Regularidad menstrual: S__ No__ ausencia de menstruacin____fecha de ltima ______
Dolores premenstruales: ______ poco intensos___intensos___ dolor/tensin mamaria ___
Secrecin de los senos: ____ tipo_____________ poco abundante____ abundante______
Secrecin uretral: _____ tipo_______________ poco abundante_____ abundante_______
Inquietudes:______________________________ Otros:___________________________
Datos subjetivos que se refieren a la eliminacin:________________________________
__________________________________________________________________________
Medios que utiliza para eliminar mejor:_________________________________________
4. MOVERSE
Modo de llegada: a pie___silla de ruedas___ camilla___Se desplaza: solo__ con ayuda___
Se sienta en el silln: solo___ con ayuda___Se levanta de la cama: solo___ con ayuda__
Se mueve en la cama: solo__ con ayuda__Debilidad:___ Fatiga:___Incoordinacin:____
Dolores:_______ Temblores:_______ Contracturas:______ Edema:_____ Varices:_____
Signo de Homans: pierna izqda.___ pierna dcha___Coloracin extremidades:_________
Amplitud limitada del movimiento:______________ Miembro/s paralizado/s:_________
Fuerza extremidades: mano izqda buena____dbil____ mano dcha buena____ dbil_____
pierna izqda buena____ dbil____pierna dcha buena____ dbil____
Mareos: __________ Movimientos incontrolados:________________________________
P.A.____/_____. Pulso: frecuencia____/min. regular: S__ No__ caractersticas__________
Medios utilizados: bastn____ muletas____silla de ruedas____ andador___ ninguno_____
Sedentarismo:_____Datos subjetivos:_____________________Otros:_______________
5. DORMIR Y DESCANSAR
N de horas habituales de sueo:____ h Dificultad para conciliar el sueo:___________
Se despierta: muy pronto_____ sueo agitado_____ pesadillas_____ nerviosismo_______
Situaciones que afectan al sueo y reposo: dolores_____prurito____ incomodidad______
preocupaciones_______ miedos Pide medicacin para dormir:______________________
Hbitos para dormir mejor: __________________________________Siesta:______horas
Datos subjetivos:_____________________________________Otros:________________
6. VESTIRSE Y DESNUDARSE
Capaz de vestirse / desnudarse solo: S___ No__ Capaz de elegir su ropa: S___ No___
Factores que lo impiden: dolores____ rigidez articular______ confusin____ debilidad___
dficit visual____ amputacin______ estado depresivo________
Mantenimiento de la ropa: por la persona_________ la familia_______ el centro________
Datos subjetivos:________________________________Otros:_____________________
7. MANTENER
NORMALES
LA
TEMPERATURA
CORPORAL
DENTRO
DE
LOS
LMITES
Temperatura: bucal___ rectal___ axilar___ Habitualmente es: friolero_____ caluroso_____
Temperatura de la piel: fro en extremidades_____ escalofros_______
Medios que utiliza para mantener la T corporal:_________________________________
Datos subjetivos:___________________________________________Otros:__________
8. ESTAR LIMPIO Y ASEADO, Y PROTEGER LOS TEGUMENTOS
Capaz de lavarse: en la ducha___ en la baera___ en la cama____ siempre con ayuda___
Necesidad de ayuda para el cuidado: del cabello___ uas__ dientes__ prtesis dental___
Estado de la piel: enrojecimiento/s______ prurito___________ equimosis_____________
lcera/s_______ nmero___ extensin_______ situacin____________
laceraciones______ situacin__________________________________
Factores asociados a las lesiones: inmovilidad____incontinencia___ deshidratacin_____
posible violencia____ vellosidad especial____ otros___
Estado de los senos:_____________________ autoexamen_____ frecuencia___________
Estado de los rganos genitales externos: _______________ autoexamen testculos____
Medios que utiliza para proteger sus tegumentos:_______________________________
Datos subjetivos:___________________________________________________________
Otros:____________________________________________________________________
9. EVITAR LOS PELIGROS
Alergia:___________________________________________________________________
Estado de conciencia: inconsciente______________bien orientado___________________
desorientado: en tiempo_____ personas______ espacio________
confuso_____
Ansiedad: poco marcada___ marcada___Hiperactividad____ Agresividad verbal______
Agitacin_____ Riesgo de violencia hacia los dems______Riesgo de cada_________
Dolores: intensidad poco____ marcada___ tipo: agudo___ crnico_____ constante_____
intermitente____ localizacin____ medios para aliviarlos_____________________
Contenciones:_______________________ Barandillas:____________________________
Utilizacin de medicamentos en casa (nombre y posologa):_______________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Inquietudes respecto a su estado u hospitalizacin:______________________________
Datos subjetivos:___________________________________________________________
Medios que utiliza de proteccin:_____________________________________________
10. COMUNICARSE CON LOS SEMEJANTES
Lengua hablada:_________ no domina la lengua del medio:___se expresa con dificultad__
Afasia:______ Disartria:______ Ritmo ralentizado:_______________________________
Se expresa mediante: signos____ indicaciones en una pizarra____ capaz de comprender
lo que se dice: S__ No__
Limitaciones visuales: ojo dcho__ ojo izqdo__ ceguera: ojo dcho___ ojo izqdo__
lagrimeo: ojo dcho__ ojo izqdo__ presencia de pus: ojo dcho__ ojo izqdo__ pupilas:
simtricas__ asimtricas__ Lleva: gafas___ lentillas___ prtesis ocular__ izqda__dcha____
Sordo: odo dcho__ odo izqdo__ acfenos:___ intermitentes__ constantes__ forma______
Lesiones: del conducto auditivo___ pabelln auricular___prtesis auditiva: izqda__dcha__
Dificultades intelectuales: de concentracin___memoria__Capacidad lectora: S__ No__
Quejas somticas frecuentes:____ Dificultades en el plano sexual:_________________
Expresa sus preocupaciones:____ Datos subjetivos:_____________________________
Personas que le gustara tener a su lado en este momento:_______________________
11. ACTUAR SEGN SUS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES
Prescripciones o prohibiciones religiosas que hay que respetar:___________________
Est bien adaptado al medio de cuidados: S__ No__
Aceptacin: de la enfermedad___ del tratamiento___ de la cultura del medio hospitalario__
Importancia de los valores religiosos:_____ Objetos de culto deseados:_____________
Desea hablar con un sacerdote: S__ No__ Otros:________________________________
Piensa que puede actuar o tomar decisiones relacionadas con la situacin que vive:
_________________________________________________________________________
Datos subjetivos:___________________________________________________________
12. PREOCUPARSE DE LA PROPIA REALIZACIN
Profesin:___________sin empleo___ baja___ invalidez___ temporal___ permanente____
Deseo de ser autnomo:_______ Capacidad de iniciativa: _____ de decisin: ________
factores de influencia: falta de confianza en s mismo____ dolor___ estado depresivo____
modificacin del esquema corporal____
Capaz de marcarse unos objetivos:______ Otros:________________________________
Datos subjetivos:___________________________________________________________
13. DISTRAERSE
Le gusta rer y divertirse:___ suele estar triste:__ capaz de buscar actividad de ocio:__
Distraccin preferida: lectura__ cartas__ msica__ deportes__ caminar__ otras_________
Disminucin de los centros de inters:____ factores de influencia: dolor__ ansiedad___
debilidad___ depresin___ soledad___ Otros:____________________________________
Datos subjetivos:___________________________________________________________
14. APRENDER
Capacidad de adquirir conocimientos: _________Motivacin para aprender:_________
Factores de influencia: ansiedad___ dolor___ somnolencia___ limitaciones sensoriales___
confusin___ falta de inters___ otros____________
Tiene inters por conocer el proceso de su salud: S__ No__ Qu informacin le
gustara saber:_____________________________________________________________
