MANEJO DEL SHOCK
PRE HOSPITALARIO
Dra. Margarita Aguilar Grados
Medico Residente Emergencias
HNERM - EsSalud
EPIDEMIOLOGIA
Según OMS se producen más de 5 millones muertes/año por trauma, cifra similar en forma
conjunta, muertes por VHI/SIDA, malaria, TBC
En Colombia, en el 2010 el trauma (como grupo) fue la 2da causa de muerte en el país
Costo anual de los traumatismos es exorbitante, en los EEUU es aproximadamente
500 mil millones dólares.
Patología que aumenta de forma logarítmica. Se espera que para 2020 explique hasta
el 20% de los problemas médicos en el mundo
De acuerdo a los estudios de Trunkey, la mortalidad por trauma se explica, en el 40% de los
casos, por hemorragia, de allí la definición de Hora de Oro en Trauma
SHOCK NO es sinónimo de
Hipotensión Arterial
Perfusión
Tisular
Inadecuada
Incapaz de mantener
adecuada:
Función y Estructura
celular
PA normal no incluye la
presencia de Hipoperfusión
TIPOS DE SHOCK
Hipovolémico: Hemorrágico y No Hemmorrágico
Distributivo (Vasogénico): Neurogénico, Séptico, Anafiláctico
Cardiogénico: IMA, arritmias, contusión miocárdicas
Obstructivo: Embolia pulmonar, Taponamiento cardiaco, Neumotórax
a tensión
CLASIFICACIÓN SHOCK HEMORRAGICO
Cristaloides Cristaloides y Sangre
IRA: Falta de perfusión mas de 45’ a 60’ → NTA
SDRA: Mortalidad del 40% / VM
Hematológica: Coagulopatía
Complicaciones
del Shock Hepática: Hipoglicemia /Acidosis láctica / Ictericia
Infección: ↓ leucos, Isquemia y ↓ producción de Eº células
intestinales (fuga de bacterias), ↓ del sistema inmunitario
Fracaso multiorgánico: 4 órganos afectados, la
mortalidad aumenta al 100%
CUADRO CLINICO
• No solo se manifiesta con Hipotensión arterial sino también por
signos de Hipoperfusión tisular:
Cianosis, frialdad distal, palidez, sudoración
Llenado capilar lento > 2 seg
Oliguria con volumen urinario < 0.5 cc/kg/h. (signo precoz)
Trastorno del nivel de conciencia
Taquicardia, Bradicardia, Pulso paradójico
Taquipnea
Hipotermia
Hipotensión arterial con ↓PAS y conservación de la PAD
VALORACION
• Si la valoración no sugiere una Hemorragia como causa del SHOCK deberían valorarse
otras causas:
Taponamiento cardiaco • Presencia de venas cervicales distendidas
• Ruidos respiratorios ↓
Neumotórax a tensión
• Desviación de la tráquea
• Traumatismo medular
Shock Neurogénico • Bradicardia
• Extremidades frías
VALORACION PRIMARIA
SEGURIDAD
SITUACION
RECURSOS
VALORACION PRIMARIA
2. Ventilación
Apoyo oxigenatorio
Evitar hiperventilación
3. Circulación:
1. Vía aérea Control de Hemorragia
Garantizar la Valorar pulso, color de piel
permeabilidad Nivel de conciencia
Tº, llenado capilar
4 . Evaluación
5. Exposición Neurológica
Hipoxia, Lesión cerebral
corporal traumática, Intoxicación alcohol y
drogas, Procesos metabólicos
EXPOSICIÓN CORPORAL
• Ambiente exterior → Solo lo necesario
• Cubrirlo lo más rápido posible → Evitar la Hipotermia
• Completar la exposición dentro del vehículo de traslado
VALORACION SECUNDARIA
Lesiones
Signos
músculo
vitales
esqueléticas
HEMORRAGIA INTERNA APROXIMADA ASOCIADA A
LAS FRACTURAS
TIPO DE FRACTURA HEMORRAGIA INTERNA (ml)
Costilla 125
Radio o Cúito 250 -500
Humero 500 – 750
Tibia o Peroné 500 – 1000
Fémur 1.000 – 2.000
Pelvis 1.000 - masiva
Objetivos en el Manejo del Shock PH
Asegurar la Oxigenación
VA y Ventilación
Identificar la Hemorragia
Control de Hemorragia externa
Transporte a un Centro Hospitalario
Tto. Definitivo
Administrar Fluidoterapia durante el trayecto
CONTROL DE HEMORRAGIA
• Presión directa manual: Apósitos, compresas, vendaje
• Torniquetes: Como segunda medida (120’ – 150’)
• Agentes hemostásticos tópicos: Combat Gauze
Polvo
Gasa
FLUIDOTERAPIA
• Durante el trayecto (salvo atrapamiento)
• Colocar 2 vías periféricas EV (antebrazo, calibre 14-16G)
1. Cristaloides
2. Hemoderivados
ESQUEMA DE DECISION DE TRIAJE
• Determinar constantes vitales y nivel de conciencia
Escala Glasgow < 13
PAS < 90MMhG
FR < 10 ó > 29
Si No
Trasladar a Centro de Trauma Evaluar anatomía de lesión
• Anatomía de lesión:
Todas las lesiones penetrantes en la cabeza, tórax y extremidades
Tórax flotante o deformidad
2 ó mas fracturas en huesos largos proximales
Lesiones por aplastamiento con pérdida de sustancia
Amputación proximal al tobillo o muñeca
Fracturas pélvicas
Fracturas con hundimiento o abierta de cráneo
Parálisis
Si No
Trasladar da Centro de Trauma Evaluar mecanismo de lesión y el impacto alta Eº
• Mecanismo de lesión y evidencia de impacto de alta Eº:
Caídas:
Adultos > 7 metros
Niños > 3.5 metros
Colisión entre vehículos de alto riesgo:
Intrusión incluyendo techo >30cm en elladodelocupante, > 45cm encualqueirotrolugar
Expulsión parcial o completa del vehículo
Muerte en la misma cabina del pasajero
Datos de la telemetría del vehículo compatibles con lesiones de alto riesgo
Choque entre vehículoypeatón /ciclista que resulta atropellado, propulsado o con un golpe
importante (> 40km/hr)
Choque en motocicleta a > 40km/hr
Si No
Trasladar da Centro de Trauma Valorar consideraciones especiales
• Pacientes especiales o consideraciones de sistemas:
Añosos:
Mayor riesgo de lesión o muerte a > 55 años
PAAS < 110 mmHg → Shock en < 665 años
Mecanismo de bajo impacto
Niños: Centro de Trauma Infantil
Trastornos de la coagulación y hemorragicos: TEC con alto riesgo de deterioro (> 40km/hr)
Quemaduras: Sin otro mecanismo de trauma → Centro de Quemados
Embarazo > 20 semanas
Valoración del profesional
Si No
Trasladar da Centro de Trauma Traslado según protocolo
TRANSPORTE
• ¿Dónde traslado al paciente?
• Distancia – Tiempo de traslado
• Complejidad
• ¿Con qué lo traslado?
• Ambulancia
• Transporte aéreo
• ¿Durante el traslado que se hace sobre el
paciente?
• Monitoreo
• Reevaluación
GRACIAS
