Dr.

See King Emilio Quinto Barrera

EL MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL MANUAL DE TERAPIA COGNITIVA

Colaboradores de la presente edicin: Judith Beck. Ph D. Directora. Instituto Beck
de Terapia Cognitiva e Investigacin. Filadelfia. Estados Unidos. Dr. Carlos Berg
anza. Profesor asociado de Psiquiatra. Universidad de San Carlos de Guatemala. Li
cda. Claudia Escobedo. Psicologa. Universidad Rafael Landvar.
Dr. See King Emilio Quinto Barrera ISBN

EL MODELO COGNITIVO
3
Portada: Un pensamiento feliz De Dana y Andrs Quinto (7 y 5 aos de edad).
Dedicado a: Dios. Mis padres. Mi esposa Claudia. Mis hijos Michelle, Andrs y Dana
.

EL MODELO COGNITIVO
4
PREFACIO A LA PRIMERA EDICIN
La terapia cognitiva ha evolucionado rpidamente, desde las primeras investigacion
es de mi padre buscando una terapia para la depresin en los aos 60, dnde difcilmente
imaginara, el rumbo que tomara la terapia cognitiva para ser til en los trastornos
de ansiedad, trastornos de personalidad, adicciones y trastornos de la alimenta
cin. Ms an, hasta los resultados esperanzadores de las investigaciones de la eficac
ia clnica de la terapia cognitiva en esquizofrenia, como parte de un tratamiento
combinado. Algunos autores como A. Ellis y Meichebaun han escrito sobre como los
pensamientos pueden tener influencia sobre las emociones y existe una gran cant
idad de libros acerca de la denominada Terapia Cognitivo Conductual. Se debe enfat
izar, sin embargo; que la terapia cognitiva de la manera en que Aarn Beck la conc
eptualiza, tiene su caracterstica ms importante en ver los trastornos o problemas
a travs de la conceptualizacin cognitiva, para conocer que tcnicas sern las ms tiles e
n una persona. Y cada trastorno (depresin o ansiedad) tiene su propio modelo cogn
itivo. Adems, cada da que pasa, ms evidencia cientfica se aade a la gran cantidad de
estudios que apoyan a la eficacia clnica de la terapia cognitiva. El Dr. See King
Emilio Quinto, quin ha estado en programas de entrenamiento en el Instituto Beck
en dos ocasiones; ha escrito este libro dirigido a los estudiantes y terapeutas
Latinoamericanos, enfatizando la importancia de realizar una conceptualizacin co
gnitiva antes de aplicar las tcnicas teraputicas. En los primeros cinco captulos, r
ealiza una introduccin sobre el modelo cognitivo e instrumentos muy tiles, como la
tabla de pensamientos disfuncionales y el diagrama de conceptualizacin cognitiva
. En los siguientes captulos, nos presenta una visin general sobre el modelo cogni
tivo y tratamiento de los diversos trastornos como la depresin, las crisis de pnic
o, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno obsesivo compulsivo, mane
jo del suicidio, las adicciones y tambin una innovadora revisin (probablemente una
de las primeras escritas en espaol) sobre la terapia cognitiva en esquizofrenia.
Por ltimo aborda el fin del proceso teraputico y nos brinda algunas guas sobre el
manejo de la culpa y como obtener entrenamiento en la terapia cognitiva. Usa var
ios ejemplos de pacientes latinoamericanos (Guatemaltecos), lo que nos confirma
el hecho de que la terapia puede ser adaptada y aplicada a diferentes pacientes.
Este libro es una prueba de que la terapia cognitiva contina creciendo y evoluci
onando alrededor del mundo, estoy muy complacida de que Emilio

EL MODELO COGNITIVO
5
Quinto lo haya escrito y creo que ser una importante contribucin al mbito acadmico.
Dra. Judith Beck Directora Instituto Beck de Terapia Cognitiva e Investigacin (Fi
ladelfia, Estados Unidos)

EL MODELO COGNITIVO
6
PROLOGO
En una poca del desarrollo de la psiquiatra como disciplina mdica en que los modelo
s biolgicos de interpretacin y tratamiento de la enfermedad predominan, los psicot
erapeutas se han visto compelidos a formular estrategias de tratamiento cuyos re
sultados sean susceptibles de evaluarse empricamente. Uno de los campos ms efectiv
os en este desafo ha sido el de la terapia cognitivo conductual, claramente repre
sentada por la escuela de Beck en Filadelfia. Melvin Sabshin, uno de los ms signi
ficados lderes de la psiquiatra norteamericana de los ltimos tiempos, ha dicho que
en el ltimo cuarto de siglo la psiquiatra basada en la evidencia se hizo ms fuerte y
el tratamiento basado en la experiencia comenz a ser la regla en lugar de la exc
epcin (Pg. 1685). El enfoque cognitivo conductual refleja esa realidad, tanto en el
mbito norteamericano, como en el resto del mundo, en particular, la regin latinoa
mericana. Relacionada filosficamente con escuelas de pensamiento griego y del lej
ano oriente, influida por el pensamiento de Jaspers, Frankl y Mahoney, y fundame
ntada en las teoras de procesamiento de la informacin por el aparato psicolgico y e
n el papel reforzador que la conducta tiene sobre el pensamiento del individuo,
la terapia cognitiva conductual se dirige esencialmente a modificar las cognicio
nes distorsionadas o desadaptativas y las conductas que tales cogniciones genera
n (Wright y Beck, 2001). Mltiples estudios (Ej.: Beck, 1993; Linehan, 1993) han d
emostrado el cumplimiento de la terapia cognitiva conductual con los criterios d
e un modelo teraputico efectivo y basado en preceptos cientficos, a saber: a) una
teora exhaustiva; b) un adecuado apoyo emprico de las principales hiptesis en que

EL MODELO COGNITIVO
7
se funda la teora; c) operativizacin, tanto de los trastornos como de las estrateg
ias para evaluar adecuadamente los efectos de las intervenciones; y d) la eviden
cia emprica suficiente para confirmar la eficacia de tales intervenciones. Estos
avances no dejan lugar a duda sobre la utilidad del modelo cognitivo conductual
en el tratamiento de importantes noxas psiquitricas que aquejan a nuestros pacien
tes. En este libro, Emilio Quinto, cuyas referencias como joven psiquiatra guate
malteco son bien reconocidas, resume, de una manera sencilla y didctica, los conc
eptos ms importantes para orientar al que se inicia en el estudio y aplicacin del
modelo cognitivo conductual para el tratamiento de trastornos psiquitricos. Expre
sados en un lenguaje muy nuestro y recurriendo a ejemplos clnicos locales, el aut
or nos instruye sobre los principales recursos y estrategias con que el modelo c
uenta para modificar las cogniciones problemticas de nuestros pacientes y para ay
udarles a superar trastornos emocionales que son seriamente incapacitantes sin e
l tratamiento adecuado. La lectura resulta agradable; el contenido, muy informat
ivo y bien fundamentado y su utilidad es casi previsible. Con seguridad, sta es u
na referencia que querrn tener en sus bibliotecas aquellos que se inician en el t
rabajo clnico, como aquellos que tienen la tarea de educar a profesionales jvenes
y cuya experiencia psicoteraputica se puede ver enriquecida por este enfoque ya p
robado en el mbito psiquitrico internacional. Guatemala, Febrero de 2002 Dr. Carlo
s Berganza

EL MODELO COGNITIVO
8
INDICE
Introduccin Captulo 1 El modelo cognitivo Captulo 2 Estructura de la sesin y pensami
entos automticos. Captulo 3 Tabla de pensamientos disfuncionales. Captulo 4 Diagram
a de conceptualizacin cognitiva. Captulo 5 Aspectos de la vulnerabilidad: Sociotro
pa versus autonoma. Captulo 6 El modelo cognitivo en el tratamiento de la depresin.
Captulo 7 El modelo cognitivo en el tratamiento de la ansiedad y el pnico. Captulo
8 El modelo cognitivo en la desesperanza y el suicidio.
INTRODUCCION
La terapia cognitiva es el resultado de las investigaciones del Dr. Aarn Beck par
a encontrar una terapia efectiva contra la depresin, que partiendo de una base ps
icoanaltica, logr identificar como las personas deprimidas presentaban ms frecuente
mente pensamientos negativos acerca de s mismos, los dems y el futuro.

EL MODELO COGNITIVO
9
Aparte de la depresin han sido muchas ms las aplicaciones que se han encontrado y
comprobado para la terapia cognitiva. El punto clave que diferencia a la terapia
cognitiva reestructurativa de Beck de otras terapias llamadas cognitivo conduct
uales, es el entender los trastornos emocionales desde una perspectiva cognitiva
, es decir como los pensamientos y creencias pueden tener influencia sobre la co
nducta, emociones y reacciones corporales de la persona, en el contexto de su hi
storia propia. Adems de basarse en el aqu y el ahora para modificar aquellos pensa
mientos y creencias que causen problemas para la persona, a travs de diversas y v
ariadas tcnicas que se individualizan hacia el paciente. Estas terapias han sido
las ms estudiadas actualmente y estn apoyadas por muchos estudios controlados. Com
parada con otras psicoterapias la terapia cognitivo es:
Ms estructurada, con un terapeuta activo que ensea directamente las habilidades de
defensa y adaptacin. Ms especfica. Breve y mejor tolerada.
Ms apoyada por estudios grandes, controlados, replicados y estandarizados.
A continuacin se enumeran las tcnicas que han resultado ms efectivas para los disti
ntos tipos de patologa. TRATAMIENTO COGNITIVO PARA TRASTORNOS ESPECIFICOS FOBIAS
Exposicin in vivo al objeto fbico en dosis que aumentan sistemticamente. (Con el ob
jetivo de corregir errores del pensamiento). Entrenamiento en respuestas ansiolti
cas. Mejora rpida. TRASTORNO DEPRESIVO En sesin: Poner a prueba y quebrar los esque
mas o pensamientos rgidos negativosEntre sesiones: Programar conductas para reest
ructurar los pensamientos. 10-20 sesiones ms seguimiento. TRASTORNO DE PANICO Pro
mover la habituacin a las sensaciones autonmicas, revertir la sensibilizacin. Hiper
ventilacin supervisada. Entrenamiento en pensamientos contra el pnico. Requiere en
trenamiento especializado.

EL MODELO COGNITIVO
10
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Exposicin a los disparadores (suciedad o contaminac
in) junto con la prevencin de respuestas (evitar lavarse). 8-18 sesiones. Requiere
entrenamiento especializado. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Entrenamiento e
n relajacin para disminuir la hiperestimulacin autonmica. Entrenamiento en el contr
ol de las preocupaciones (Agenda de preocupaciones, estimacin de probabilidades,
etc.) La duracin vara, usualmente 6 a 16 sesiones. SINTOMAS FISICOS RELACIONADOS C
ON EL ESTRS Y TRASTORNOS ASOCIADOS Respuestas alternas a los pensamientos ansiogni
cos. Entrenamiento en relajacin. INSOMNIO PRIMARIO (CONDICIONADO) Control de estmu
los. Reacondicionar el pico de sueo, debilitar la asociacin entre cama, hora de do
rmir y despertar. Ordenar la arquitectura del sueo. TRASTORNO BIPOLAR La Dra. Mnic
a Ramrez De Basco ha desarrollado un programa interesante que abarca temas de psi
coeducacin sobre la enfermedad al paciente y sus familiares, los medicamentos uti
lizados, el reconocimiento de los patrones de pensamiento en la depresin, mana y a
nsiedad, las estrategias para prevenir las recadas. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y
PROBLEMAS DE RELACIONES INTERPERSONALES CRONICOS. Cambiar las conductas y relaci
ones interpersonales contraproducentes. Enfocarse en un problema a la vez. Trata
miento de largo plazo (1 a 2 aos). La relacin teraputica es el estmulo central para
el trabajo. La terapia ms difcil de aprender. DEJAR DE FUMAR Reforzamiento deseado
de conducta incompatible con el fumar. Control de estmulos y aprendizaje de habi
lidades conductuales (asertividad, relajacin). Manejo de las recadas. POBRE ADHERE
NCIA AL REGIMEN MEDICO El paciente como colaborador. Aumentar la estructura y el
reforzamiento. Autocontrol. Trabajar cualquier aspecto de la relacin mdico pacien
te. ESQUIZOFRENIA Es una de las reas de ms estudio en los ltimos tiempos de terapia
cognitiva, con un interesante trabajo de la escuela inglesa de Kingdon y Turkin
gton (1995). En este trabajo, se propone un manual de tratamiento para la difere
nte sintomatologa en esquizofrenia, como alucinaciones, delirios y sntomas negativ
os, que en

EL MODELO COGNITIVO investigaciones posteriores han tenido resultados satisfacto

rios en el control de los mismos, con una duracin aproximada de tratamiento de 20
sesiones.
11
TERAPIA COGNITIVA DE PAREJAS Y FAMILIAS. Frank Dattilio y Christine Padesky han
escrito algunos libros y artculos sobre este tema, el cual involucra sesiones ind
ividuales y de conjunto, la elaboracin de un esquema de familia o pareja y manejo
de aspectos especficos como: Manejo de la ira, comunicacin, patrn de pensamientos
negativos hacia el cnyugue y modificacin de los mismos. BULIMIA NERVIOSA Desarroll
ada por el Dr. Fairburn. Consta de 16 sesiones de terapia.

EL MODELO COGNITIVO
12
CAPITULO 1 EL MODELO COGNITIVO

EL MODELO COGNITIVO
13
Mucho se ha escrito acerca de la terapia cognitiva; a los terapeutas nuevos les
impresiona generalmente las tcnicas tan precisas y especficas de la misma, sin emb
argo; hemos de afirmar en palabras del fundador de dicha terapia, el Dr. Aaron B
eck, que lo que realmente hace a un terapeuta un seguidor de la escuela, es conc
eptuar o explicar el trastorno a travs del modelo cognitivo. Incluso sta es una di
ferencia mayor de la terapia cognitiva de Beck respecto de la racional emotiva d
e Albert Ellis, en la cual hay un mismo modelo de conceptualizar todos los trast
ornos y no modelos diferentes para cada uno, como propone la escuela de Beck. Ah
ora trataremos de examinar de manera simple el modelo cognitivo a travs de divers
as etapas. I. La percepcin individual de una situacin lleva a pensamientos automtic
os que tienen influencia en nuestras emociones. Pensamientos automticos Emocin.
Situacin
As, un evento comn a diversas personas, puede desencadenar diferentes emociones, p
or ejemplo ante el aviso de una prueba sorpresa en una clase de alumnos de secun
daria: Alumno 1: Estoy preparado, he estudiado (pensamiento automtico) llevar a la
emocin de tranquilidad. Alumno 2: Qu mala suerte! Soy un haragn, me ir mal. (PA) lle
var a ansiedad. Alumno 3: Me harta este profesor! Siempre nos fastidia (PA) llevar
a la emocin de enojo. II. Los pensamientos automticos no influyen slo la respuesta
emocional, sino tambin las respuestas conductuales y fisiolgicas. Pensamiento auto
mtico
Emocin Conducta Respuesta fisiolgica. Alumno 1: Se sentar tranquilamente a responde
r el examen como conducta, su ritmo cardaco no se ver acelerado. Alumno 2: Agarra
temblorosamente el examen, apenas puede leer las preguntas, tiene palpitaciones
(taquicardia), sudoracin, mareos, siente que le falta el aire. Alumno 3: Golpea e
l escritorio con su puo, ve furiosamente al profesor, su cara se enrojece, su cor
azn late fuertemente. Situacin III. La percepcin individual est bajo la influencia d
e creencias subyacentes. Pensamientos automticos Creencias Emocin.
Situacin

EL MODELO COGNITIVO
14
Alumno 2 puede tener la creencia de que el examen es algo sumamente terrible, pe
ligroso para l, que no cuenta con el estudio y las habilidades necesarias para af
rontarlo. Alumno 3 tiene las creencias de que el profesor no debera hacer exmenes
sorpresa, especialmente a l. PARTICULARIDADES DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMTICOS 1. Co
existen con pensamientos que son ms manifiestos. 2. Aparecen espontneamente, no so
n el resultado de la reflexin o un pensamiento motivado. 3. Casi nunca son recono
cidos, se reconoce ms la emocin asociada. 4. Estn asociados con emociones especficas
, dependiendo de su contenido y significado. 5. Aparecen de una forma breve, cas
i telegrfica. 6. Pueden aparecer de forma verbal o como imgenes. Por ejemplo, ante
la ansiedad de hablar en pblico, una persona puede tener el pensamiento verbal d
e Todos se reirn de m o la imagen del pblico rindose. Esto es de suma importancia a la
hora de ensear a los pacientes a reconocer sus pensamientos automticos. 7. Son de
ordinario aceptados como verdad, sin reflexin o evaluacin, que es precisamente un
a de las tcnicas de la terapia cognitiva. 8. Uno puede aprender a identificar los
pensamientos automticos y a evaluarlos acorde a la validez o utilidad de los mis
mos. El responder a ellos de una forma alterna ms adaptativa usualmente produce u
n cambio positivo en las emociones o el afecto.
PRINCIPIOS DE LA TERAPIA COGNITIVA 1. Se basa en el modelo cognitivo: Los pensam
ientos influyen las emociones, conducta y reacciones corporales. 2. Posee las si
guientes caractersticas: Orientada hacia el presente. Limitada en tiempo a un nmer
o determinado de sesiones. Estructurada. Colaborativa (Se le explica el modelo a
l paciente, quien lo acepta). Educativa. 3. Requiere los mismos ingredientes ese
nciales de las otras psicoterapias, como una buena alianza teraputica y una evalu
acin de diagnstico extensa. 4. La terapia se deriva y procede de la conceptualizac
in del terapeuta, quin la obtiene de datos provenientes del paciente. 5. Usa las tc
nicas de resolucin de problemas: Rompe los problemas mayores en unidades manejabl
es. Identifica los pensamientos y creencias en la resolucin de problemas. 6. Usa
una variedad de tcnicas cognitivas: Utiliza para identificar los pensamientos aut
omticos e imgenes el recuerdo, el cambio en las emociones y el afecto, juego de ro
les, imaginacin inducida, etc.) Usa el descubrimiento guiado para encontrar signi
ficados (Si este pensamiento fuera verdad para ti, Qu significara?). Identifica las
creencias centrales.

EL MODELO COGNITIVO 7.
15
Reestructura los pensamientos y creencias disfuncionales (a travs del empirismo c
olaborativo). Utiliza tambin, varias de las tcnicas conductuales: Control y agenda
de las actividades. Tareas asignadas en forma gradual. Experimentos conductuale
s para poner a prueba las creencias y pensamientos. Jerarqua de estmulos y exposic
in. Relajacin.
A continuacin daremos una explicacin y repaso de lo anteriormente mencionado. El nf
asis se da siempre a la conducta y emociones actuales, as como a los procesos con
scientes de la informacin. Sin embargo, se intenta descubrir las presunciones o c
reencias ocultas (reglas o valores del cliente) que predisponen a la depresin, rabi
a, ansiedad o consumo de drogas. Es importante para el terapeuta el reconocer qu
e cada paciente tiene sus propias presunciones. El abordaje teraputico y las preg
untas cognitivas son tiles para descubrir este tipo de presunciones. Tambin se da
importancia a los pensamientos automticos o distorsiones cognitivas, que son pens
amientos espontneos y conscientes asociadas con los afectos negativos. Algunas ve
ces estos pensamientos automticos son verdaderos o parcialmente verdaderos. Ej.:
A los deprimidos realmente slo les pasan cosas malas. La siguiente tabla ilustra lo
que hemos mencionado. DISTORSION COGNITIVA PRESUNCION O REGLA INTERVENCION APRO
PIADA
GENERALIZACIN
Si aplica en un caso, es aplicable a todos los dems. Esto me pasa siempre a m, sie
mpre meto las patas en todo.
Exponer la lgica FALSA. Establecer criterios de similitudes.
ABSTRACCION SELECTIVA LO UNICO QUE IMPORTA SON LOS FALLOS, FRACASOS, ETC.
USAR LOGICA PARA IDENTIFICAR LOS EXITOS QUE SE OLVIDAN
PERSONALIZACION
YO SOY RESPONSABLE DE TODAS LAS COSAS MALAS, FALLOS, ETC.
USAR LA TECNICA DE DESATRIBUCION.

EL MODELO COGNITIVO GENERALIZACION

16
SI HA SIDO VERDAD EN EL EXPONER LA FALSA PASADO, SIEMPRE SERA LOGICA. ESPECIFICA
R ASI. FACTORES QUE PUEDAN INFLUENCIAR EL RESULTADO, DIFERENTES AL PASADO YO SOY
EL CENTRO DE LA ATENCION DE TODOS, ESPECIALMENTE CUANDO HAGO MAL LAS COSAS. SOY
LA CAUSA DE MIS DESGRACIAS SIEMPRE HAY QUE PENSAR LO PEOR. ES LO MS PROBABLE QUE
TE PASE. ESTABLECER CRITERIOS PARA DETERMINAR CUANDO EL CLIENTE ES EL FOCO DE L
A ATENCION Y TAMBIEN LOS HECHOS PROBABLES QUE CAUSEN MALAS EXPERIENCIAS. CALCULA
R LAS POSIBILIDADES REALES. ENFOCARSE EN LA EVIDENCIA DE QUE LO PEOR NO PAS. DEMO
STRAR QUE LOS EVENTOS, PERSONAS DEBEN SER EVALUADOS EN UN CONTINUO.
PERSONALIZACION
CATASTROFE
PENSAMIENTO DICOTOMICO.
VER LA GENTE, SUCESOS EN TERMINOS DE TODO O NADA. (BLANCO O NEGRO, BUENO O MALO)
.
Son las presunciones y las creencias personales, que llevan a la persona a senti
rse deprimida, ansiosa o consumir drogas. Esta relacin la podemos ver ilustrada e
n la siguiente tabla.

EL MODELO COGNITIVO
17
CREENCIA NUCLEAR O CENTRAL
PRESUNCION o REGLAS
PENSAMIENTO AUTOMATICO
Fracaso
Si impresiono a las personas les gustar. Si me llegan a conocer realmente, pensarn
que soy un perdedor. Si nadie me ayuda no sobrevivir. No soy capaz de mantenerme
a m mismo. Si no obtengo afecto constante, entonces estar solo. No puedo ser feli
z por m mismo.
Soy despreciado. Les caigo mal.
Vulnerabilidad
No puedo hacer nada bien. Si cometo un error, todas las cosas se caern. Me va a d
ejar. Es horrible estar solo. Siempre estar solo.
Abandono
Jeffrey Young, en su libro Reinventa tu vida reconoce los siguientes tipos de cree
ncias nucleares o esquemas:
1. Abandono: La tendencia a interpretarse como solitario y que las personas que
aprecio se irn. 2. Desconfianza y abuso: La tendencia a ser suspicaz, pensar que
las dems personas me pueden hacer algn dao. 3. Vulnerabilidad: La tendencia a pensa
r que en cualquier momento me puede ocurrir una catstrofe a m o a mis seres querid
os 4. Dependencia: La tendencia a interpretar de que necesito una figura fuerte
para validar mis decisiones en la vida, o sentirme bien. 5. Privacin emocional: L
a tendencia a sentirme no querido o amado en mis relaciones interpersonales. 6.
Exclusin social: La expectativa de sentirme fuera de cualquier grupo. 7. Imperfec
cin: Interpretarse como defectuoso, dbil, feo. 8. Fracaso: Tener la expectativa de
que las cosas siempre van a salir mal, independiente del esfuerzo que haga, sen
tirse perdedor. 9. Subyugacin: Anteponer los deseos de los dems, an a costa de los
propios. Lo hace la persona para evitar culpabilidad o ganar aceptacin. 10. Norma
s inalcanzables: Expectativa del perfeccionismo extremo. O las cosas salen perfe
ctas o estn mal. Se tiene la inclinacin a poner mucha atencin a los errores y minim
izar el logro de los aciertos. 11. Grandiosidad: Tendencia a estar centrado en u
no mismo. Dificultad para ver los sentimientos de los dems. La expectativa de obt
ener gratificacin inmediata, es decir que las cosas salgan sin un mayor esfuerzo.
La terapia cognitiva conductual es sumamente amplia en tcnicas, un buen terapeuta
no utiliza el abordaje de receta o las mismas tcnicas con cada paciente o enfermed
ad, las individualiza en base al diagrama de conceptualizacin cognitiva. Aunque u
no puede aprender las tcnicas en los libros, nada reemplaza una prctica

EL MODELO COGNITIVO supervisada. A continuacin presentamos un resumen de las prin

cipales tcnicas utilizadas.
18

EL MODELO COGNITIVO TECNICAS CONDUCTUALES

19

EL MODELO COGNITIVO TECNICA EJEMPLO

20
METAS CONDUCTUALES
Especificar las conductas que el paciente desea modificar. Ej.: Nmero de minutos
de un ejercicio, lavado de manos, tareas. Confrontar un estmulo temido. Ej.: El p
aciente obsesivo compulsivo se abstiene de lavarse las manos luego de tocar basu
ra. Una lista de los objetos o situaciones ms temidas para ser usadas en la expos
icin. Ej.: El cliente hace una lista hace una lista de las situaciones menos temi
das a la ms temidas. a. Dirigiese a una entrevista b. estar sentado en la sala de
espera c. Entrevistarse. El terapeuta demuestra la respuesta deseada. Ej.: Demo
strar una respuesta asertiva, luego el cliente imita. El cliente copia la respue
sta del terapeuta. Ej.: Copiar la respuesta de una persona asertiva pidiendo un
aumento de sueldo. Se practica en la sesin como se comportar el cliente afuera de
la terapia
EXPOSICION
JERARQUIA DE ESTIMULOS/RESPUESTA
MODELAMIENTO
IMITACION
PRACTICAS DE CONDUCTA
ENTRENAMIENTO EN RELAJACION
Relajacin de grupos musculares en secuencia, imaginar lugares relajantes, respira
ciones lentas. Chequear las actividades diarias y calificarlas sobre la base del
placer, control, ansiedad, tristeza, temor y otros sentimientos o sensaciones.
Planear y realizar actividades que se espera produzcan placer o control. Ej.: Si
tuaciones en las cuales antes el individuo se senta bien, de la menos difcil a la
ms difcil.
AGENDA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES GRADUADAS

EL MODELO COGNITIVO ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD

21
ENTRENAMIENTO EN COMUNICACIN
Instrucciones de cmo realizar peticiones legtimas para aumentar el placer o la aut
oestima. Se basa en el principio de que es imposible comportarse de manera afirm
ativa y ser pasivo a la vez. Ej.: El terapeuta educa al paciente sobre la comuni
cacin no agresiva.
ENTRENAMIENTO EN ESCUCHAR ACTIVAMENTE
nfasis en como utilizar las preguntas, repeticin o parafrasear, especificar y vali
dar. Utilizar reforzamientos concretos con uno mismo para aumentar las conductas
deseadas. Ej.: Recompensarse con un dulce o postre, luego de hablar asertivamen
te con una compaera de trabajo.
AUTORRECOMPENSA
TECNICAS COGNITIVAS IDENTIFICAR LOS PENSAMIENTOS NEGATIVOS El cliente controla l
os pensamientos que estn asociados con depresin, ansiedad e ira. Ej.: Me siento ms
triste cuando pienso que nadie me va a querer.
CALIFICAR EL GRADO DE CREENCIA EN EL PENSAMIENTO Y LA EMOCION ASOCIADA CON EL MI
SMO,
Despus de que el paciente identifica los sentimientos negativos (tristeza, ira, f
rustracin), se indican los pensamientos asociados con dichos sentimientos. Luego
se califica de 0 a 100 que tan triste se siente y cuanto cree en el pensamiento
negativo. El paciente clasifica el pensamiento de acorde a la distorsin cognitiva
ejemplificada por el pensamiento. Es identificar las etiquetas, como el Todo o
Nada, Personalizacin, etc.
CATEGORIZAR EL PENSAMIENTO NEGATIVO
DESCENSO VERTICAL Qu significara si el pensamiento fuera verdad? Esta tcnica es til p
ara descubrir creencias nucleares o centrales.
El terapeuta pregunta: Si tu pensamiento fuera real, Qu significara para ti? Por qu s
era un problema? Qu pasara? Se realizan las preguntas por cada respuesta dada. Ej.:
Si no te corresponden la invitacin a salir, usted dice que no es atractivo. Qu pasa
ra si no fuera atractivo?

EL MODELO COGNITIVO CUL ES LA PRESUNCION O REGLA?

22
El terapeuta examina las reglas inconscientes del paciente, los si o debo. Si a algu
ien le caigo mal, entonces soy un desagradable.
CUALES SON LOS COSTOS Y BENEFICIOS Se pide al cliente que liste las ventajas y DE
L PENSAMIENTO? desventajas del pensamiento para s mismo y lo divida en 100 puntos
entre ventajas y desventajas. Esto ayuda a la motivacin del cliente para cambiar
el pensamiento. CUL ES LA EVIDENCIA? (Prueba de la realidad). El cliente lista la
evidencia que apoya y refuta el pensamiento. Es decir las pruebas de que el pen
samiento es falso o verdadero.
COLOCAR EL EVENTO EN PERSPECTIVA (Prueba del continuo).

Se pide al cliente que examine el evento a lo largo de un continuo, de cero a ci

en. Qu pasara si el evento ocurre? Qu podra ser peor, mejor o igual en consecuencia? Q
todava podra yo hacer an si ocurre el evento? Se pregunta al cliente Usted aplica el
mismo estndar a los dems? Por qu no?
ESTANDAR DOBLE
CONTRARRESTAR EL PENSAMIENTO
El terapeuta y el paciente toman roles en el cul el paciente se le pide que argum
ente en contra de su mismo pensamiento negativo. Se pueden cambiar los roles
ANLISIS FUNCIONAL O LOGICO
Saca el cliente conclusiones que son libres de garanta? Ej.: Si pierdo el examen, s
oy un desastre?

EL MODELO COGNITIVO FALTA DE INFORMACION

23
El cliente tiene toda la informacin necesaria para sacar sus conclusiones? Ej.: El
paciente tiene dolor abdominal y concluye que tiene apendicitis. Un doctor le pu
ede orientar al respecto? Se le pide al cliente que examine tantas causas altern
as y consecuencias como sea posible, especialmente las menos negativas. Que busq
ue la mejor manera de ver la situacin.
RESPUESTA ALTERNA
RESOLUCION DE PROBLEMAS
Determinar el problema, las metas, los medios, la informacin, habilidades y accio
nes relevantes. Qu planes puede tomar el cliente para resolver el problema?
ACEPTACIN
Hay alguna realidad que el paciente puede aprender a aceptar, ms que tratar de cam
biarla o pelear con ella? Ej.: Pacientes con cncer terminal, que se niegan a la r
ealidad de la muerte persistentemente.

EL MODELO COGNITIVO
24
CAPITULO 2 ESTRUCTURA DE LA SESION Y PENSAMIENTOS AUTOMATICOS.
Para evocar los pensamientos automticos en los pacientes, existen dos preguntas bs
icas que pueden hacerse:

EL MODELO COGNITIVO
25
Qu pas por su mente? Qu es lo que le molesta ms de esta situacin?
Para identificar los pensamientos automticos: 1. Hacer la pregunta cuando sea evi
dente un cambio o aumente una emocin o afecto durante la sesin. 2. Hacer recordar
al paciente una situacin determinada que haya causado un cambio emocional y hacer
la pregunta bsica. 3. Si es necesario, usar la imaginacin para describir una situ
acin especfica en detalle (como si pasara en el presente) y hacer la pregunta. Por
ejemplo, podemos pedirle a un paciente con ansiedad ante un examen, que se imag
ine que va camino al mismo, se sienta en el escritorio y lo recibe; Qu pasa por su
mente ahora? 4. Se puede utilizar tambin el juego de roles, para recrear una int
eraccin especfica y hacer la pregunta bsica. Por ejemplo, a un muchacho con ansieda
d ante su jefe, se le puede pedir que simule que el terapeuta es el jefe al cual
debe pedir un aumento. Incluso es posible tambin, invertir los roles o papeles.
Nota: Es importante recordar que un pensamiento automtico puede tomar la forma de
un enunciado verbal o la de una imagen. Para aumentar la destreza en el reconoc
imiento de los mismos, es recomendable tratar de identificar los propios en situ
aciones determinadas y anotarlos. Otras preguntas que pueden dirigirse son: 1. Qu
estaba pensando en ese momento preciso? 2. Piensa en ________________ o en_______
__________? (Darle opciones). 3. Qu significa esta situacin para usted? 4. Estabas p
ensando en__________? (El terapeuta menciona una opcin que es totalmente contrari
a a la esperada). A continuacin daremos un ejemplo de la tcnica de descenso vertic
al para identificar las creencias, reglas o presunciones. T: Cuando su esposa le
llam la atencin por no ayudar a vestir a los nios, Qu pas por su mente? P: Ella me fa
stidia. T: Esto que significara para usted si fuera verdad? P: Ella siempre trata
de controlarme, T: El que siempre trate de controlarlo Qu significa para usted? P:
Que me trata de dominar, que no debera hacerlo. T: Esto Qu significa? P: Si me dom
ina, quedar sin poder. T: Y esto... Qu significara para usted? P: Quedar dbil, vulnera
ble, sin poder. En este caso nuestra creencia nuclear es la vulnerabilidad y la
regla: Si soy dominado, entonces no tendr poder. Se pueden utilizar algunas varia
ciones a la pregunta bsica: Si esto fuera verdad... Qu es lo malo de________? Cul es
la peor parte acerca de________? Y qu si_________? Qu significado tiene para usted?
Cogniciones a evaluar.

EL MODELO COGNITIVO
26
Los tipos son interpretaciones, etiquetas, significados, predicciones, memorias
selectivas, imgenes, percepciones, pensamientos dirigidos a uno mismo, atribucion
es de por qu las cosas pasan, presunciones, creencias, conclusiones y focos de at
encin.
Niveles de las cogniciones.
1. Pensamientos automticos o imgenes: El nivel ms superficial de las cogniciones qu
e influyen nuestras emociones y conductas en situaciones determinadas. Ejemplos:
Situacin 1: Un padre regaa a sus hijos. Pensamiento: Soy un mal padre porque le g
rit a mis hijos. Emocin: Tristeza. Situacin 2: Una muchacha se da cuenta de que su
amigo se ha retrasado para la celebracin de su cumpleaos. Pensamiento: No le impor
to, ya que no vino temprano a mi fiesta. Emocin: Tristeza. Presunciones, creencia
s o reglas: Se manifiestan usualmente en forma gramatical de condicionales o imp
erativos como tengo, debo, si pasa tal cosa entonces. Ejemplos: Situacin 1: Los bu
enos padres nunca gritan a sus hijos. Situacin 2: Si me ponen atencin siempre, ent
onces soy amada.
2.
Creencias nucleares: Es el nivel ms profundo de cognicin, donde usualmente termina
el significado de los pensamientos automticos. En el caso de problemas emocional
es usualmente se encuentra un significado en comn a los pensamientos relacionados
con la emocin disfuncional. Ejemplos: Situacin 1: Soy malo. (Imperfeccin) Situacin
2: No soy querida. (Privacin emocional).
3.
Los terapeutas cognitivos deben identificar y manejar los tres tipos de niveles
de cogniciones. Como opcin primaria debe trabajarse primero al nivel de los pensa
mientos automticos, luego cuando el paciente tiene mayor destreza en identificar
los mismos y se encuentra menos sintomtico, trabajar al nivel de las creencias ce
ntrales. Al trabajar en ellas, explicar que pueden o no corresponder a la verdad
, y observar las reacciones verbales y no verbales. El modificar stas ltimas causa
los cambios de mayor duracin.
Cuestionamiento de los pensamientos automticos.
Esta el conjunto de tcnicas denominadas respuestas alternas, cuyo objetivo es bus
car mejores patrones de pensamientos y ms apegados a la realidad para evitar emoc
iones disfuncionales. No es pensar de manera siempre optimista o positiva, sino
de manera realista.
1. Prueba de la realidad: Cul es la evidencia del pensamiento automtico, los pro y
los contra? Cul es la evidencia que apoya esta idea? Cul es la evidencia en contra d
e esta idea? 2. Hay una explicacin diferente o alterna a la idea? 3. Prueba del co
ntinuo: Qu es lo peor que puede pasar? Podra vivir con ello? Qu es lo mejor que puede
pasar? Qu es lo ms probable y real que pase? 4. Qu debera hacer acerca de ello?

EL MODELO COGNITIVO
27
5. Cul es el efecto de creer en mi pensamiento automtico? Cul sera el resultado de cam
biar este pensamiento? 6. Cambio de posicin o autodistanciamiento: Si (Nombre de
un amigo) estuviera en esta situacin y tuviera este pensamiento, Qu le dira yo a l? 7
. Cul es una manera ms razonable de ver la situacin?
Estructura de la entrevista teraputica.
La terapia cognitiva tiene la caracterstica de ser altamente estructurada, lo que
le brinda una mayor objetividad en los resultados, a continuacin presentamos por
orden, los puntos ms importantes de la entrevista.
1.
2.
3.
4.
5. 6. 7.
Chequeo del nimo, ansiedad o los sntomas. Es recomendable utilizar escalas objetiv
as o validadas, el autor recomienda las escalas de Beck para depresin y ansiedad
(pueden obtenerse por medio de The Psychological Corporation, San Antonio, Texas
), las escalas de Hamilton para ansiedad y depresin. Estas pueden ser llenadas po
r el paciente quince minutos antes de la sesin la noche previa a la misma. Establ
ecer la agenda. Con los puntos ms importantes en la reunin. En las primeras sesion
es el terapeuta tomar la iniciativa y promover que el paciente proponga temas; en
las sesiones posteriores se espera una participacin ms activa del paciente en la e
laboracin de la agenda. Recordar la sesin previa. Los puntos de la agenda, las tar
eas, las escalas objetivas. Discusin de los puntos de la agenda. Tareas asignadas
. Para ser llevadas a cabo por el paciente previo a la prxima reunin y que van rel
acionados con los puntos de la agenda. Resumen. De los puntos tratados en la age
nda, las tareas a realizar, en fin de toda la sesin, para no dejar nada al aire.
Retroalimentacin de parte del paciente. Acerca de lo tratado y inquietudes person
ales.
La sesin puede ser dividida en tres partes: Durante la primera se realizan los pu
ntos 1 a 3, en la segunda el punto 4 y en la tercera parte y final, los puntos 5
al 7. Si las sesiones duran 45 minutos, la divisin sera en tres partes de 15 minu
tos; si la sesin dura una hora, se utilizan tres partes de 20 minutos.

EL MODELO COGNITIVO
28
CAPITULO 3 TABLA DE PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES

EL MODELO COGNITIVO
29
Este es uno de los instrumentos ms utilizados por los terapeutas cognitivos, ya q
ue es de suma utilidad para identificar pensamientos automticos y distorsiones co
gnitivas, adems de brindar un apoyo teraputico al formular respuestas alternas a d
ichos pensamientos. Al ensear esta tabla a los pacientes se recomienda practicar
primero las primeras cuatro columnas como regla general, y cuando el paciente al
canza la destreza necesaria; las siguientes columnas que comienzan en la respues
ta alterna. Es recomendado, que como terapeutas cognitivos, se utilice la tabla
en los pensamientos automticos de uno mismo y aplique la respuesta alterna, escri
biendo todo en la tabla, para familiarizarse con el modelo cognitivo. Asimismo,
el demostrar esta tabla a los pacientes con sus ejemplos de experiencias recient
es. A continuacin presentamos el ejemplo de una tabla. (Impreso con autorizacin de
l Instituto Beck de Terapia Cognitiva e investigacin)

EL MODELO COGNITIVO
30
T AB L A D E PE N SAMIE NT O S D ISF UN CIO N AL E S
Instrucciones: Cuando mi nimo se ponga ms encendido o peor, me preguntar
pasa por mi mente ahora?, tan pronto sea posible escribir el pensamiento o
gen en la columna de pensamientos automticos. FEC HA HO RA S IT U A C IO N
S A M IE N T O S A U T O M A T IC O S E M O C IO N E S RESP UEST A A LTE RN
E SU L T A D O

a m mismo Qu
la ima
P E N
A R

Situaci n: Q u eve ntos o recuerdos me llevaron a sentir la emoci n desagradable? Q u

se nsaciones fsicas molestas tuve? Pensa mie ntos a uto mticos: Q u pensa mie ntos o
i m ge nes pasaron por mi me nte? E n q u porcentaje crea en ellas en ese mo me nto
? E mociones: Q u e mocin (e nojo, ansiedad, tristeza), tuve en ese mo me nto? Q u ta
n inte nsa (0-100% ) fue esa e mocin?

EL MODELO COGNITIVO
28

INDICACIONES PARA LA RESPUESTA ALTERNA Y RESULTADO EMOCIONAL

Respuesta alterna: Se pueden utilizar las siguientes preguntas. Cul es la evidenci
a de que el pensamiento automtico no es verdad? De que el pensamiento automtico es
verdad? (Estas dos preguntas se refieren a la prueba de la realidad). Se puede ex
plicar de otra manera? Qu es lo peor que puede pasar? Puedo vivir con ello? Qu es lo
mejor que puede pasar? Qu es lo ms probable que pase? (Esta se refiere a la prueba
del continuo, en la cual se explica que la vida es un escenario donde pueden pas
ar cosas muy malas o muy buenas, pero la mayora de veces las cosas pasan en el co
ntinuo de los dos extremos). Qu efecto me causa el creer en el pensamiento automtic
o? Qu efecto podra tener el cambiar mi pensamiento al respecto? (Ac cambia la intens
idad emocional, lo que es el resultado emocional). Qu debera hacer acerca de ello?
Si... (nombre de un amigo) estuviera en esta situacin y tuviera este pensamiento Q
u le dira? (Es la tcnica denominada cambio de posicin o autodistanciamiento, donde p
uedo la persona pone distancia entre ella y sus sntomas, para evaluar la situacin
de una manera objetiva). Cul es una forma ms adecuada de ver esta situacin? Codifica
r el porcentaje (0-100%) de creencia en la respuesta alterna. Resultado: 1. En cun
to creo ahora cada pensamiento automtico? 2. Qu emocin siento ahora? Qu tan intensa es
(0-100%)? 3. Qu har? Qu hice? EJEMPLO Fecha-hora: Lunes por la maana. Situacin: Pensa
a acerca de la evaluacin de mi trabajo como psicoterapeuta que tendra al da siguien
te. Pensamiento automtico: La fregar... Har probablemente un mal trabajo y me sacarn
. (95% de creencia en la idea). Emociones: Ansiedad, nerviosismo (90% de intensi
dad) Respuesta alterna: Estoy utilizando la distorsin de predecir el futuro Respu
estas a las preguntas para componer la respuesta alterna: 1. Cuando comenc a eval
uar pacientes me senta inexperto pero nunca me despidieron por ello (100% de cree
ncia). 2. De hecho obtuve una buena evaluacin al final de mi carrera (100% de cre
encia). 3. Lo peor que podra pasar es que realice un mal trabajo y me llamen la a
tencin, lo mejor que puede pasar es que tenga una excelente evaluacin en todo y me
den un aumento. Lo ms real que pase es que haga un trabajo aceptable (75%). 4. M
e estoy alterando, pero si me doy cuenta de que puedo realizar un trabajo acepta
ble me sentir mejor (75%). 5. Puedo utilizar mis ejercicios de relajacin o ir a ca
minar quince minutos. 6. Si Claudia estuviera en esta situacin, le recordara a ell
a que es una buena terapeuta y aunque este nerviosa, an as, puede evaluar adecuada
mente a sus pacientes (100%). 7. No tengo que hacer un trabajo perfecto maana, slo
uno aceptable. Resultado: La creencia en el pensamiento automtico disminuye a un
50% y la ansiedad a un 60%.

EL MODELO COGNITIVO
29
En ocasiones, es posible que el paciente no se sienta nada mejor despus de llenar
la tabla de pensamientos disfuncionales, en esos casos, es conveniente realizar
las siguientes preguntas: Examin realmente mis pensamientos automticos? (Utilizar
lista de preguntas que me ayuden a identificar los pensamientos, preguntarme que
le dira a un amigo en esta situacin). Crea en la respuesta alternativa? Hay algo ms
ue me pueda ayudar a creer ms en ella? Regate con la respuesta alternativa? (S, es v
erdad pero...) Si lo hice, escribir el juego de roles racional y emotivo. Si mi p
ensamiento fuera verdad, que significara para m o que sera lo peor? Escribir un des
censo vertical, identificando de esta manera la creencia subyacente y evaluarla.
Tuve una imagen junto con la forma verbal del pensamiento? Luego trabajar en exa
minar y modificar dicha imagen. Tengo otros pensamientos automticos a los cuales n
o he respondido an? Concierne realmente al pensamiento automtico mi respuesta alter
nativa o slo es una manera de ver mejor las cosas? Soy lo suficientemente especfico
en presentar mi evidencia en contra del pensamiento automtico? (Describir detall
es, nombres, lugares, fechas que apoyen la evidencia). Me siento un poco mejor? Es
pero ms alivio del que es razonable?

EL MODELO COGNITIVO
30
CAPITULO 4 DIAGRAMA DE CONCEPTUALIZACION COGNITIVA

EL MODELO COGNITIVO Nombre:_______________ Diagnstico:_________________________ F

echa:______
31
DIAGRAMA DE CONCEPTUALIZACION COGNITIVA
HISTORIA RELEVANTE
CREENCIAS NUCLEARES
}
REGLAS, CREENCIAS CONDICIONANTES REGLAS CREENCIAS CONDICIONALES
POSITIVAS
Positivas: Negativas:
NEGATIVAS
ESTRATEGIAS CONDUCTUALES
SITUACION 1 SITUACION 1
SITUACION SITUACION 2 2
SITUACION 33 SITUACION
PENSAMIENTO AUTM.
PENSAM. AUTOM.
PENSAM. AUTOM.
SIGNIFICADO
SIGNIFICADO SIGNIFICADO
SIGNIFICADO
EMOCION CONDUCTA
EMOCION CONDUCTA
EMOCION CONDUCTA
FISIOLOGIA
FISIOLOGIA
FISIOLOGIA

EL MODELO COGNITIVO Como habamos mencionado anteriormente, lo que hace realmente

a un terapeuta tener la categora de cognitivo es explicar o comprender el trastorno
a travs del modelo cognitivo, para lo cual podemos utilizar el diagrama de conce
ptualizacin cognitiva. Este diagrama se empieza a realizar desde la primera sesin
y puede ser cambiado entre las mismas, de acuerdo a la informacin que recibimos p
or parte del paciente. Como recomendaciones generales:

32
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Trabajar primero en el nivel de situaciones y pensamientos automticos. Trabajar e
n las creencias nucleares cuando los sntomas han disminuido y el paciente ya es c
ompetente en trabajar con los pensamientos automticos. Al trabajar con las creenc
ias nucleares, explicar al paciente que en algunas situaciones, estas pueden ser
verdaderas y en otras no. Observar las reacciones verbales y no verbales del pa
ciente. Para identificar las presunciones, reglas o creencias nucleares se puede
utilizar las siguientes estrategias: Buscar la expresin de una creencia en un pe
nsamiento automtico (Ver flecha en diagrama cognitivo). Decir los condicionantes s
i... entonces... y pedirle al paciente que los complete, para identificar presunc
iones. Buscar directamente la regla. Usar la tcnica de descenso vertical. Reconoc
er un tema comn dentro de varios pensamientos automticos. Preguntarle al paciente,
cul cree que es su creencia. Revisar un cuestionario de creencias del paciente.
A continuacin se revisarn dos ejemplos de pacientes, con sus respectivos diagramas
de conceptualizacin cognitiva. PACIENTE 1 J, es un paciente masculino de 28 aos d
e edad, soltero, ingeniero en sistemas. Vive con sus padres y tres hermanos ms. S
u queja principal fue desmotivacin, desgano, prdida de inters en sus actividades de
tres aos de evolucin, que haca un mes haba empeorado, hasta el punto de faltar algu
nas veces al trabajo, no dormir bien y encontrarse irritable con su familia y no
via. En su historia social el paciente es el cuarto de cinco hijos, creci en un a
mbiente dominado por la madre y un padre muy trabajador pero alejado afectivamen
te de ellos. Recordaba que en su infancia algunas veces su madre se emborrachaba
y peleaba con el padre; tambin que ella se mantena tensa e irritable con todos. l
tuvo un rendimiento acadmico destacado en la escuela, y muchos amigos tanto en la
escuela como en la colonia donde viva. Al completar su carrera universitaria com
enz a trabajar en una compaa grande de computadoras, donde estaba bajo la supervisin
de un jefe corrupto (que robaba los equipos) y exigente. El paciente manejaba l
os papeles en orden y tena todo al da lo que exasperaba al jefe por el peligro de
ser descubierto. El paciente refera haber tenido dos novias, la ltima de las cuale
s era una estudiante universitaria con la que se llevaba bien, pero ltimamente pe
nsaba que no le quera y se enojaba mucho con ella. Sin relaciones sexuales. El pa
ciente tuvo una infancia libre de enfermedades graves, crecimiento y desarrollo
normales. No ha tenido ninguna complicacin mdica, quirrgica o traumtica en la actual
idad.

EL MODELO COGNITIVO
33
No ha utilizado sustancias, aparte de haber probado alcohol en forma muy ocasion
al y fumar 5 cigarrillos a la semana. Haba sido evaluado previamente por un psiqu
iatra que le prescribi Fluoxetina(antidepresivo). 20 mg al da por tres meses, lueg
o imipramina (antidepresivo)150 mg por un mes, luego de lo cual dej de ir a las c
itas y tomar el medicamento, ya que no senta ninguna mejora. Al paciente se le for
mul un diagnstico de Distimia ms un episodio depresivo moderado-grave. Para llenar
el diagrama de conceptualizacin cognitiva, se llena primero la mitad inferior del
mismo. SITUACION 1 Fue regaado por el jefe. SITUACION 2 Su novia le dijo que que
ra pasar unos das fuera de la ciudad, visitando a los abuelos SITUACION 3 Al llega
r del trabajo a casa, su madre no lo salud, estaba viendo televisin.
PENSAMIENTO AUTOMATICO Est tratando de hacerme de menos, denigrarme.
PENSAMIENTO AUTOMATICO Ella no me quiere. No le importo
PENSAMIENTO AUTOMATICO Nadie me quiere. No le importo a nadie.
SIGNIFICADO No soy amado.
SIGNIFICADO No soy amado
SIGNIFICADO No soy amado
EMOCION Tristeza, coraje.
EMOCION Tristeza.
EMOCION Tristeza.
CONDUCTA Quedarse callado. Trabajar menos.
CONDUCTA CONDUCTA Irse a acostar a la cama. Irse a acostar a la cama. Aislarse e
n su cuarto. Aislarse en su cuarto. No llamar a la novia en tres das.
REACCION FISIOLOGICA
REACCION FISIOLOGICA
REACCION FISIOLOGICA

EL MODELO COGNITIVO Taquicardia, sudoracin, falta de concentracin, rubor. Fatiga,

alteracin del sueo, dificultad para concentrarse. Fatiga, alteracin del sueo, dificu
ltad para concentrarse.
34
Posteriormente, con los datos obtenidos en la historia inicial y las sesiones po
steriores, podemos llenar la porcin superior del diagrama, tomando en cuenta la r
elacin lgica que existe entre el significado de los pensamientos automticos y las c
reencias nucleares. HISTORIA PASADA RELEVANTE Padre alejado emocionalmente. Madr
e irritable, con embriaguez ocasional, dominante. CREENCIAS NUCLEARES No soy ama
do. (Privacin emocional). PRESUNCIONES, CREENCIAS, REGLAS Positivas: Si las perso
nas me ponen atencin todo el tiempo, me quieren. Negativas: Si alguien no me pone
atencin, no me quiere. Si alguien me rechaza, me sentir desgraciado. ESTRATEGIAS
CONDUCTUALES Aislarse.
PACIENTE 2 M, es una paciente femenina de 58 aos, viuda, ama de casa, que vive co
n sus dos hijos solteros que trabajan y la mantienen econmicamente. La paciente c
onsulta ya que desde hace dos aos viene padeciendo de nerviosismo incontrolable,
que ha sido tratada por diversos mdicos sin alivio significativo. Dicho nerviosis
mo se desarroll despus de haber sido despedida de su trabajo de contadora, luego d
e un accidente en la calle, que le caus lesin en una mano y por lo cual tuvo que s
er hospitalizada un mes. El nerviosismo se manifiesta como una sensacin de intran
quilidad, desesperacin, en ocasiones sofocacin, insomnio y dificultad para concent
rarse. Se presenta en forma constante a lo largo del da. En su historia personal,
la paciente proviene de una familia de 3 hijas, con un padre alcohlico, con lmite
s rgidos hacia la familia, lo que provocaba regaos y castigos constantes, as como a
menaza fsica de nia. Con una madre sumisa al padre. La paciente tuvo un rendimient
o promedio en la escuela, lleg a sacar el ttulo de contadora y desde los 20 aos haba
trabajado en ese oficio. Tuvo 2 novios, se cas con el ltimo, un ingeniero de cami
nos con el que procre 2 hijos, su relacin con l afectivamente era satisfactoria has
ta su muerte haca ya 4 aos. Paciente sin enfermedades graves en la infancia, con c
recimiento y desarrollo normal. Presenta mltiples quejas corporales, como dolor d
e cabeza, gastritis, dolor abdominal, tensin muscular en cuello y espalda. Haba si
do operada de la mano izquierda luego de una lesin al ser atropellada en la calle
por un automvil. Nunca haba tomado alcohol, fumado o utilizado drogas prohibidas.
Haba sido tratada por varios mdicos que le haban prescrito analgsicos y tranquiliza
ntes (Diazepam, midazolam), sin alivio de los sntomas. Fue evaluada por un psiclog
o quin durante tres sesiones le ense tcnicas de relajacin corporal, que no pudo emple
ar y dej de asistir a las reuniones.

EL MODELO COGNITIVO La paciente se le diagnostic un trastorno de ansiedad general

izada y un episodio depresivo leve-moderado. SITUACION 1 Estando sola en casa. S
ITUACION 2 Estando en una comida familiar en casa de su hermana.
35
SITUACION 3 Ver sonrer a unas vecinas en la calle.
PENSAMIENTO AUTOMATICO No puedo estar sola, no puedo aguantar.
PENSAMIENTO AUTOMATICO Tengo nervios, an estando con mi familia.
PENSAMIENTO AUTOMATICO Por qu no puedo estar feliz como ellas?
SIGNIFICADO Vulnerabilidad
SIGNIFICADO Vulnerabilidad
SIGNIFICADO Vulnerabilidad
EMOCION Ansiedad, temor.
EMOCION Ansiedad, tristeza.
EMOCION Tristeza, clera.
CONDUCTA Llamar frecuentemente a los hijos al trabajo, a la clnica de su terapeut
a.
CONDUCTA Irse acostar a la cama. Aislarse.
CONDUCTA Aislarse en su cuarto. Seguir pensando y comparndose con otras personas s
anas
REACCION FISIOLOGICA Taquicardia, sudoracin, falta de concentracin, insomnio, temb
lor, tensin muscular, dolores.
REACCION FISIOLOGICA Fatiga, alteracin del sueo, dificultad para concentrarse, tem
blores.
REACCION FISIOLOGICA Taquicardia, rubor, temblor en manos y cuerpo, dificultad p
ara concentrarse, cansancio.

EL MODELO COGNITIVO Y en la parte superior del diagrama: HISTORIA PASADA RELEVAN

TE Padre alcohlico, estricto, amenazante. Madre sumisa. Muerte de esposo hace 4 ao
s. Despido del trabajo hace 2 aos. CREENCIAS NUCLEARES Nadie me puede ayudar esto
y desamparada. (Vulnerabilidad) PRESUNCIONES, CREENCIAS, REGLAS Positivas: Si es
toy tranquila, sin nada de nervios, estoy bien. Negativas: Si no estoy tranquila
, estoy mal, ser terrible.
36
ESTRATEGIAS CONDUCTUALES Ser dependiente de la compaa de las dems personas, quejars
e frecuentemente de los sntomas.

EL MODELO COGNITIVO
37
CAPITULO 5 VULNERABILIDAD: SOCIOTROPIA VERSUS AUTONOMIA.

EL MODELO COGNITIVO La sociotropa y la autonoma han sido descritas por Beck como d
imensiones de la personalidad, en cuanto los aspectos sociales e individuales, q
ue toman la forma de disfuncionales y pueden predisponer a la depresin y ansiedad
. Las personas sociotrpicas invierten sus energas en los intercambios sociales pos
itivos y en obtener ayuda, apoyo y atencin de otros. As, estn particularmente prope
nsos a la depresin o ansiedad, luego de acontecimientos vitales que representen u
na prdida del apoyo social.
38
Las personas autonmicas se enfocan en la independencia y libertad de lo que consi
deren como ataduras. Estaran predispuestos a la ansiedad o depresin en situaciones
que representen para ellos una disminucin en su capacidad de operar de una maner
a autodeterminista, libre de obstculos o interferencias. Como queriendo mantener
el control de todo por sus propios medios exclusivamente. Butler (2,000) ha indi
cado algunos aspectos importantes: 1. La sociotropa y autonoma son funciones de la
personalidad que pueden cambiar dependiendo del medio y el estrs. As, una persona
puede tornarse ms sociotrpica en situaciones de abandono por parte de la pareja a
fectiva; pero la misma persona puede cambiar hacia el aspecto autonmico en la sit
uacin de estar bajo la supervisin de un jefe malhumorado en el trabajo. 2. Las carac
tersticas de motivacin para cada uno de los dos aspectos, por ejemplo en la fase d
e anhedonia de depresin probablemente sea ms autnoma la persona y en las crisis de
angustia o pnico ms sociotrpica. 3. La determinacin subjetiva (por cada persona en i
ndividual) de los acontecimientos vitales como sociotrpicos o autnomos. 4. Los pro
cesos de afiliacin o individualidad que pueden proveer proteccin de la depresin. Po
r ejemplo, una persona que se concentra ms en su trabajo luego de la prdida de un
ser querido. En los dos casos ejemplos del captulo anterior, podemos observar que
la Seora con el diagnstico de Ansiedad Generalizada (Caso 2), en el momento actua
l se encuentra ms enfocada hacia la sociotropa; mientras que el joven con diagnstic
o de depresin (Caso 1) se encuentra ms enfocado hacia la autonoma; en base a ello p
odemos delimitar las tareas y tcnicas que usaremos en el plan teraputico.

EL MODELO COGNITIVO
39
CAPITULO 6 EL MODELO COGNITIVO EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN

EL MODELO COGNITIVO
40
La terapia cognitiva tiene su aparicin en los estudios de Beck sobre la depresin.
Desde entonces los estudios controlados que demuestran la efectividad de la tera
pia cognitiva se han ampliado a varios trastornos mentales como la ansiedad, esq
uizofrenia, adicciones y trastornos de personalidad. La eficacia clnica demostrad
a de la terapia cognitiva en el tratamiento de la depresin ha llevado que sea una
de las terapias ms utilizadas en el tratamiento de este trastorno, utilizndose de
manera individual o combinada con medicamentos antidepresivos. La terapia cogni
tiva se basa en el principio de que nuestras emociones, comportamientos y respue
stas corporales estn bajo la influencia de pensamientos o interpretaciones que te
nemos en diversas situaciones. Adems estos pensamientos estn bajo la influencia de
creencias aprendidas a lo largo de nuestra vida (esquemas). Un ejemplo de ello
sera: SITUACIN: Un amigo que pasa por la calle no me ve y no me saluda. Ante esta
situacin puedo tener diversas interpretaciones: PENSAMIENTO 1: Estaba distrado, no
me vi. PENSAMIENTO 2: Qu mal! No me quiere saludar. Como respuesta emocional al pr
imer pensamiento encontraramos un poco de perturbacin, pero el segundo pensamiento
nos implica frustracin y tristeza.
Para entender a la depresin desde un punto de vista cognitivo, hemos de considera
r tres aspectos importantes: a. La trada cognitiva. 2. Los esquemas o creencias n
ucleares de la depresin. 3. Las distorsiones cognitivas o errores de pensamiento
predominantes. Concepto de trada cognitiva. Consiste en tres patrones de pensamie
nto principales que inducen al paciente a considerarse a s mismo, su futuro y sus
experiencias de un modo caracterstico negativo y que van a tener influencia sobr
e la emocin (tristeza, desnimo), conducta (aislamiento social, abandono del cuidad
o de s mismo, etc), y fisiologa (Trastornos del sueo, prdida o aumento de peso, fati
ga, etc).

EL MODELO COGNITIVO
41
Visin negativa acerca de s mismo. 0. Se mira desgraciado, torpe, enfermo, con poco
valor. Ejemplo: Nadie me quiere, soy feo, soy mala persona. 1. Atribuye las exp
eriencias desagradables a un defecto suyo. Ejemplo: Es un castigo de Dios por se
r tan mala persona, tengo tan mala suerte que esto me pasa, soy un tonto y me lo
merezco. 2. Cree que a causa de estos defectos, es un intil y carece de valor. V
isin negativa de las experiencias. 3. El mundo le hace demandas exageradas o le p
resenta obstculos insalvables. Ejemplo: Todos en el trabajo me odian, la vida es
insoportable para m. 4. Interpreta sus interacciones con el medio en trminos de de
rrota o frustracin. Ejemplo: Un alumno que no sac 100 en el examen, pero si lo apr
ob con 75 puntos, piensa: Soy un bruto, no puedo sacar 100 como Juan lo sac. O mi no
via me presta atencin continuamente, o est pensando en dejarme. Visin negativa acer
ca del futuro. 5. Anticipa que las dificultades o sufrimientos actuales continua
rn indefinidamente. Ejemplo: Nunca estar bien, siempre estar mal, las cosas cada ve
z estn peor. 6. Cuando piensa hacerse cargo de una tarea en el futuro, inevitable
mente sus expectativas son de fracaso. Ejemplo: Alguien que antes de someterse a
una entrevista de trabajo piensa Me van a rechazar y me sentir humillado. 7. La vi
sin negativa del futuro puede producir una inhibicin psicomotora. Ejemplo: Si pien
so que las cosas no van a mejorar, o incluso pueden empeorar, para que voy a usa
r mis energas en luchar. 8. Los dems sntomas, motivacin, suicidio, dependencia hacia
los otros y fisiolgicos pueden ser consecuencia de los patrones cognitivos.

EL MODELO COGNITIVO
42
Esquemas del pensamiento depresivo. Los pensamientos tienen significados comunes
que responden a las creencias nucleares, que el individuo ha desarrollado por a
prendizaje a lo largo de su vida. Las categoras de creencias nucleares ms comunes
en la depresin son del tipo NO AMADO (Privacin emocional, abandono segn Jeffrey You
ng) y DESAMPARADO (Vulnerabilidad, imperfeccin). 0. El individuo atiende selectiv
amente a estmulos especficos (los que se adaptan a sus creencias nucleares de no a
mado o desamparado), los combina y conceptualiza la situacin, en trminos de un pen
samiento negativo. 1. Este patrn de modelo cognitivo se vuelve cada vez ms comn y s
e generaliza a situaciones menos relacionadas. Por ejemplo: Un paciente deprimid
o al ser regaado por su madre porque no se levanta temprano puede tener el pensam
iento automtico de No me quiere en una situacin con cierto grado de relacin y lgica; p
ero posteriormente al pasar el tiempo puede generalizar el pensamiento automtico
de No me quiere cuando un amigo despistado no lo saluda por la calle. Distorsiones
cognitivas ms frecuentes en la depresin. Representan los tipos ms comunes de error
es de pensamientos en la depresin: 1. Inferencia arbitraria: Adelantar determinad
a conclusin en ausencia de evidencia o pruebas reales. Ej.: Pensar que mi jefe me
va a despedir del trabajo, cuando nunca he recibido una llamada de atencin suya,
ni he dejado de cumplir con mis obligaciones laborales. 2. Abstraccin selectiva:
Centrarse en un detalle abstrado de su contexto, ignorando otras caractersticas r
elevantes de la situacin. Ej.: En la fiesta de mi cumpleaos, en la cual recib a muc
hos amigos, mi novia lleg 15 minutos despus de la hora acordada, yo pens No me quier
e, a pesar de que despus me explic que estaba terminando de empacar el regalo sorpr
esa y fue muy atenta y cariosa conmigo durante el resto de la fiesta. 3. Generali
zacin: Elaborar una conclusin general a partir de uno o varios hechos aislados neg
ativos, aplicar el contexto a situaciones relacionadas e inconexas. Ej.: Pensar
que siempre ser un fracasado por haber fallado en un examen, y que perder todos lo
s cursos. 4. Magnificacin y minimizacin : A los errores o defectos se les presta m
ucha atencin y al xito poca. Ej.: Han disminuido los sntomas de depresin y mi jefe m
e felicita por mi trabajo, yo pienso es pura suerte. Una noche no logro conciliar
el sueo y mi nimo esta bajo, a pesar de que estado por muchos das durmiendo bien y
con buen nimo, yo pienso Estoy deprimido, las cosas empeorarn... 5. Personalizacin: T
endencia y facilidad de la persona para atribuirse a s mismo fenmenos externos, cu
ando no existe base firme para hacer tal conexin. Ej.: Un paciente deprimido mira
a unas personas charlando y rindose en la calle y piensa Me miro ridculo y se estn
burlando de m.

EL MODELO COGNITIVO
43

6. Pensamiento absolutista, dicotmico Todo o nada: Se manifiesta en la tendencia a

clasificar todas las experiencias segn una o dos categoras opuestas. Ej.: O saco 1
00 en el examen o soy un fracasado. Otra manera de conceptualizar el desorden de
l pensamiento es en trmino de modos primitivos o infantiles contra modos maduros
de organizar la realidad. Es la analoga del desarrollo cognitivo de Jean Piaget y
las distorsiones cognitivas de Beck. Recordemos que segn la teora de Piaget, los
nios hasta cierta edad piensan que todo lo que ocurre alrededor es por su causa (
egocentrismo), esto sera muy parecido a la distorsin cognitiva de personalizacin. P
rimitivo: Soy un miedoso. Soy un despreciable cobarde. Siempre fui y siempre ser
un cobarde. Maduro: Soy medianamente miedoso, bastante generoso y ciertamente in
teligente. Soy ms cobarde que la mayora de personas que conozco. Mis miedos varan d
e un momento a otro y de una situacin a otra. TRATAMIENTO Usualmente el plan de t
ratamiento de la depresin va involucrar la activacin gradual de la persona a travs
de las tcnicas conductuales, para despus aplicar las cognitivas (en el momento que
la concentracin ha mejorado). Un plan aproximado de sesin tras sesin incluira: 1 -2 se
sin: Explicacin del modelo cognitivo de las emociones, establecer agenda de activi
dades graduadas. 3 -4 : Explicacin del modelo cognitivo de la depresin, actividades de
Dominio y Agrado. 5 : Experimentos conductuales para poner a prueba los pensamien
tos negativos. 6 -7 : Identificacin de pensamientos negativos a trves de las preguntas
Qu pasa por mi mente? O Qu me molesta ms de esta situacin? Diario de Pensamientos. 8 Elaboracin de las respuestas alternas a los pensamientos negativos: Ponerlos a p
rueba en la realidad. Describir en un diario las respuestas. 10 -11 : Errores de pen
samiento ms comunes en la depresin (distorsiones cognitivas). Identificacin y chequ
eo de la frecuencia. Tcnicas de asertividad o resolucin de problemas. 12 -14 : Identif
icacin de las creencias nucleares o esquemas subyacentes. Modificacin de los mismo
s. 15-16 : Modificacin de creencias nucleares. 17 -20 : Preparar el fin de la terapia y
sesiones de retroalimentacin (de mayor intervalo de tiempo entre cada una de ell
as).

EL MODELO COGNITIVO
44
APLICACIN DE LAS TCNICAS CONDUCTUALES. La modificacin cognitiva a travs de la modifi
cacin comportamental. La idea de utilizar las tcnicas conductuales no est basada en
el modelo del conductismo tpico, en el cual nuestra conducta es el resultado de
un determinado estmulo; se basa en el modelo cognitivo, en el cual los pensamient
os juegan un papel primordial en el establecimiento de conductas, emociones y re
spuesta corporal. A travs de la modificacin de la conducta, podemos realizar modif
icacin en nuestros pensamientos. Programacin de actividades. A los pacientes depri
midos les cuesta realizar las tareas que anteriormente les costaban poco. Por la
misma anhedonia, falta de motivacin, fatiga e inhibicin psicomotriz, es convenien
te comenzar con un trabajo de actividades antes de realizar la correccin de disto
rsiones en forma temprana en el tratamiento. Antes de aplicar un programa de act
ividades diarias conviene sugerir: 9. No preocuparse si no consigue realizar tod
o lo propuesto. 10. Determine el tipo de actividad que va a emprender, no la pro
porcin de tarea que va a conseguir realizar. 11. Aunque no tenga xito recuerde que
lo ms importante es intentar llevar a cabo el programa. 12. Reserve algunos mome
ntos al final de la tarde para hacer el programa del da siguiente; anote la activ
idad propuesta para cada hora en el programa. Tcnica de dominio y agrado. Esta se
basa en la idea de que el paciente realizaba, antes de estar deprimido activida
des con cierto grado de precisin y control (DOMINIO) y tambin con gusto y placer (
AGRADO).
Ejemplo: A una paciente, ama de casa de 38 aos quin cursaba por una depresin modera
da, se le pidi a manera de experimento que graduara qu tanto controlaba y le agrad
aba el hacer un pastel (Actividad que antes de la depresin le gustaba y haca bien)
. ACTIVIDAD: Hacer un pastel.
DOMINIO (0 A 10): 5.
AGRADO (0 A 10): 3 Esto nos puede servir como un punto de partida para corregir
posibles distorsiones cognitivas; por ejemplo la paciente calific de 5 su grado d
e dominio en la actividad de hacer el pastel, T: Por qu 5? P: No lo hice tan bien c
omo antes, T: Se le quem? Mezcl mal los ingredientes?, P: No, de hecho mis hijos dijer
on que haba quedado muy rico, T: No estar calificndose de un modo en el cual lo ve co
n el filtro de la trada cognitiva de la depresin?
Asignacin de tareas graduadas. De una forma gradual, lenta, se asigna cada vez ac
tividades de mayor grado de complejidad; por ejemplo: Primero a un paciente depr
imido que pasa mucho tiempo en cama se le puede decir que pruebe dar una caminat
a de 10 minutos alrededor de su casa una vez a la semana, luego dos veces por se
mana, luego todos los das y despus a distancias y tiempo ms largo, dependiendo de s
u estado y capacidad.
La accin precede a la motivacin es una frase importante en la realizacin de estas act
ividades.
Podemos resumir los pasos de la manera siguiente:
1. Definir problema. 2. Formular un proyecto.

EL MODELO COGNITIVO
3. 4. 5. 6. 7. Observacin inmediata y directa para conseguir determinado objetivo
(por paciente). Eliminar dudas del paciente. Estimular para una evaluacin realis
ta. Enfatizar a que se alcanza el xito, gracias a esfuerzo propio. Asignar tareas
nuevas y ms complejas en colaboracin con el paciente.
45
Prctica cognitiva. Se refiere al hecho de modificar a travs de las actividades con
ductuales, las distorsiones cognitivas. Entrenamiento en asertividad y juego de
roles. Se le ensea al paciente a expresar sus emociones de una manera segura y si
n daar los derechos de los dems. Tambin durante la sesin se puede realizar el juego
de roles, en el cual el terapeuta juega diversos papeles para ayudar a modelar d
eterminada conducta en el paciente. Por ejemplo: Un paciente deprimido que tiene
mucho temor al rechazo y no puede pedirle a una amiga que le acompae al cine, se
puede realizar en el juego de roles las probables estrategias a tomar por el pa
ciente, analizar sus pensamientos automticos y los diferentes desenlaces de la si
tuacin. APLICACIN DE LAS TCNICAS COGNITIVAS 13. Explicar el fundamento terico al pac
iente.
Este paso indica el socializar el modelo cognitivo de la depresin al paciente y cm
o nuestros pensamientos pueden tener influencia sobre nuestras emociones, conduc
ta y reacciones corporales.
14. Definicin de Cognicin para el paciente.
Qu entiende el paciente por este trmino? O qu entiende por pensamientos?
15. Influencia de las cogniciones sobre los afectos y la conducta. 16. Cognicin y
experiencias recientes.
Se utilizan ejemplos recientes sobre situaciones que hayan provocado algn tipo de
emocin al paciente, lo que son las primeras cuatro columnas de la tabla de pensa
mientos disfuncionales.
17. Deteccin de los pensamientos automticos. 18. Examinar y someter a
e realidad los pensamientos automticos.
Cuando existen distorsiones cognitivas, como en el ejemplo del muchacho
r al rechazo y que no se atreve a pedirle a la amiga que lo acompae al
e tiene pensamientos del tipo Me dir que no, me sentir muy mal! Se
ego del juego de roles se le pide que le pregunte a la amiga y luego se
como termin la situacin (prueba de la realidad).

una prueba d

con temo
cine porqu
molestar conmigo! L
analiza

19. Tcnicas de retribucin.

En el ejemplo anterior, luego de que la amiga aceptar salir con el paciente el vi
ernes, se reanalizan y reformulan los pensamientos automticos, o en el caso de qu
e no aceptara salir con el paciente, se analiza de que no pas lo peor, no se mole
st ella, etc.
20. Bsqueda de soluciones alternas.
Pensamientos ms apegados a la realidad, una mejor manera de ver la situacin..
21. Registro de pensamientos inadecuados.
Observar a lo largo del tiempo de la terapia en conjunto con el paciente, cules s
on las distorsiones cognitivas ms frecuentes que l tiene, como personalizacin o inf
erencia arbitraria..
Preguntando el significado de los pensamientos automticos (tcnica de descenso vert
ical) Ejemplo: Un paciente deprimido nos presenta dos situaciones que le causaro
n tristeza. En la primera situacin nota que no desempea su trabajo con la misma en
erga que antes, su pensamiento automtico es No saldr de esta! Estoy mal!, cuando se l
e pregunta que le dolera ms si esos pensamientos fueran una verdad responde: No pu
edo hacer nada (Desamparo).

22. Identificacin de creencias nucleares.

EL MODELO COGNITIVO
46
En la segunda situacin el paciente sale a una reunin social, donde no se siente cmo
do, sus pensamientos son: Realmente no me puedo integrar!, Estoy mal! El significa
do de estos pensamientos es No soy capaz de mejorar (Desamparo). Puede ser reali
zada de la siguiente manera; primer paso es buscar pruebas en contra de la misma
, por ejemplo si mi creencia es el abandono, buscar pruebas en la realidad de qu
e no ha sido as. Tambin se intenta buscar mejores maneras de ver la situacin (El he
cho de estar solo en determinados momentos de mi vida, no quiere decir que sea u
n abandonado). Se realiza un ejercicio en el cual se le pide al paciente que rec
uerde la edad ms temprana de su vida en la que esta creencia empez a tenerla, lueg
o de ello se hace un juego de roles donde el paciente en su parte adulta o prese
nte, le explica a su parte joven (pasado) lo inadecuado de tener esa creencia y
las pruebas en contra de ella y cmo se puede ver la vida de una mejor manera. Est
o se hace debido a que las creencias nucleares se modifican de mejor manera a tr
avs de experiencias que movilicen afecto, como son nuestras estructuras del pasad
o.
23. Modificacin de creencias nucleares.
CASO EJEMPLO
La paciente L, de 24 aos de edad, casada, estudiante universitaria consult a la cln
ica por sentirse muy triste, abandonada por su esposo desde hace 2 meses. Estos
sntomas junto con la prdida de peso, algunas ausencias a sus clases, interferan con
su vida. Todo lo relacionaba a raz de que su esposo haba estado aconsejando a su
cuada, que a su vez tena problemas maritales con el hermano de L. Entre los antece
dentes de importancia se encontraba el hecho de haber crecido en un hogar donde
el padre era muy autoritario, beba frecuentemente y despreciaba a la madre de L,
y a las hijas, dndole slo importancia al nico hijo varn.
Los sntomas principales de L eran: Cognitivos: Mi matrimonio se est destruyendo! Mi
esposo no me quiere! Le presta demasiada atencin a mi cuada! Emocionales: Tristeza,
clera, desesperacin. Conductuales: Discutir frecuentemente con el esposo, insulta
rlo y acusarlo de serle infiel (sin pruebas objetivas). Fisiolgicos: Temblor, dol
ores de cabeza, falta de sueo, falta de apetito, falta de gusto e inters en sus ac
tividades. Se le diagnostic un Episodio depresivo moderado. Una tabla de pensamie
ntos disfuncionales tpica de la paciente incluira: Fecha y Hora Situacin Pensamient
o Automtico Lunes a las 20:00 Mi esposo llam Otra vez! horas diciendo que iba a Me e
star siendo venir tarde a cenar, ya infiel? que an estaba en su no me quiere! traba
jo. Domingo a las 15:00 Mi esposo est Desgraciada! horas escuchando a mi Cmo se atre
ve! cuada que le cuenta Mi esposo no me da sus problemas mi lugar! maritales en un
a reunin familiar. Emocin 0-100
Clera 60%
Tristeza 70%
Clera 90% Tristeza 70%
Cuando se efectuaba un descenso vertical en los pensamientos automticos los signi
ficados comunes eran ser abandonada. As se estructur la parte superior del diagram
a de conceptualizacin cognitiva:
HISTORIA RELEVANTE: Padre machista, alcohlico.

EL MODELO COGNITIVO
47
CREENCIAS NUCLEARES:
Ser abandonada.
CREENCIAS INTERMEDIAS:
Si obtengo toda la atencin de mi esposo, entonces soy amada. Si no obtengo toda l
a atencin de mi esposo, no soy amada.
ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS:
Discutir y reclamarle frecuentemente a esposo. Fijarse excesivamente en los deta
lles de atencin de l para con ella.
En el plan teraputico, en las primeras sesiones se desarroll la alianza teraputica
y se le explic el modelo cognitivo de las emociones y posteriormente de la depres
in, identificando pensamientos propios de la trada cognitiva de la depresin. En dec
isin conjunta con ella se le inici un antidepresivo. En posteriores sesiones (3 a 6 )
se realiz un plan de actividades graduadas a efecto de lograr un nivel de activi
dad mayor a nivel conductual. Luego se realizaron actividades de dominio y agrad
o, aprovechando a iniciar la correccin de distorsiones cognitivas en cuanto a la
calificacin de dichas actividades. A partir de la 10 sesin se empez a trabajar fuert
emente en la generacin de respuestas alternativas a los pensamientos que causaban
depresin y tambin se efectu la resolucin de problemas, en cuanto a la posibilidad d
e que su esposo fuera infiel con la cuada. Se utiliz tcnicas de asertividad, juego
de roles con las que finalmente la paciente pudo afrontar el conflicto con su es
poso (que no haba sido infiel). A la 15 sesin la paciente haba disminuido en un 75%
el punteo de las escalas clnicas de depresin y haba mejorado notablemente la relacin
con su esposo. A partir de la 16 sesin se inici la modificacin de creencias nuclear
es.

EL MODELO COGNITIVO
48
CAPITULO 7 EL MODELO COGNITIVO DE LA ANSIEDAD Y EL TRASTORNO DE PANICO

EL MODELO COGNITIVO
49
Dentro del proceso de abordar estas dos manifestaciones de los trastornos de ans
iedad tan comunes, debemos siempre establecer un modelo cognitivo de como se lle
gan a desarrollar. En la ansiedad, un estmulo que es caracterizado por un cambio
del ambiente o evento interno, por ejemplo, el escuchar el ladrido de un perro,
lleva a una primera consideracin cognitiva de "peligro" (De pequeo un perro me mor
di y fue muy doloroso para m, por lo que asocio el ladrido con peligro). Esto cond
uce a una segunda consideracin cognitiva de defensas versus riesgo (El perro es g
rande, rpido, no puedo defenderme o evitar el que me muerda); se produce, as, una
reconsideracin final del peligro, riesgo y habilidades de afrontar dicho peligro,
lo que provocar tanto una respuesta conductual (pelear, huir, quedarme paralizad
o), emocional (ansiedad, miedo, terror), como una respuesta fisiolgica (Taquicard
ia o palpitaciones, sudor, tensin muscular, sensacin de ahogo). Al volverse patolgi
ca esta secuencia, puede suceder que yo llegue a tener una ansiedad extrema al s
olo tener la imagen mental de un perro. Como lo demuestra el siguiente esquema.
CONSIDERA CION PRIMARIA DE PELIGRO. CONSIDERACION SECUNDARIA RIESGO VS DEFENSAS.
ESTIMULO
RECONSIDERACIONES DE PELIGRO, RIESGO Y HABILIDADES DE DEFENSA.
En el de se da una secuencia de eventos: 1. El paciente se da cuenta de una sens
acin de su cuerpo o un pensamiento. (Paciente que se da cuenta de que tiene 2. Se
interpreta la sensacin incorrectamente, pensando que una catstrofe corporal o men
tal va suceder o pasar en los prximos segundos. (Piensa rpidamente "Me va dar un in
farto, me voy a morir"). 3. La ansiedad se incrementa, volvindose pnico. DISPARADO
R (SENSACION CORPORAL O
CONDUCTA PELEAR, HUIR, PARALIZARSE.
EMOCION MIEDO ANSIEDAD TERROR
FISIOLOGIA TAQUICARDIA TENSION trastorno MUSCULAR AHOGO pnico SUDORACION.

EL MODELO COGNITIVO
50
PENSAMIENTO)
PERCEPCION
DE PELIGRO E
ANSIEDAD SENSACIONES
PENSAMIENTOS DE CATASTROFE CORPORALES HIPERVENTILACION
Los disparadores de un ataque de pnico pueden ser: 1. Sensaciones que provienen d
e emociones fuertes como ansiedad, ira, vergenza, alegra). 2. Sensaciones de susta
ncias ingeridas (cafena, drogas). 4. Sensaciones corporales u hormonales normales
. (Sofocacin durante el perodo menstrual). 5. Sensaciones provenientes de la activ
idad o el ejercicio fsico. (palpitaciones y sudoracin despus de correr). En el tras
torno de angustia o pnico se dan distorsiones cognitivas de que algo malo o terri
ble pasar, que son las llamadas distorsiones de catstrofe, apareadas con los sigui
entes sntomas: Sentimiento de desrealizacin = perder el control o volverse loco. P
alpitaciones o sensaciones cardacas = ataque cardaco. Opresin en el pecho y dificul
tad en la respiracin = sofocacin. Mareo = desmayo. Hormigueo o cosquilleo = infart
o. La interpretacin de catstrofe se da en forma comn del siguiente enunciado: Cuando
yo siento________ (sensaciones especficas) entonces ______ (catstrofe) pasar. Ejemp
lo: Cuando me sienta mareada entonces me desmayar enfrente de todos. Pero tambin e
s posible reformular la distorsin cognitiva de catstrofe en forma de una hiptesis t
eraputica: O usted est en peligro de (desmayarse) cuando sienta (mareos) O el prob
lema es que usted cree que est en un inmediato peligro
ELEMENTOS PRINCIPALES DEL TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD:
Antes de iniciar el plan teraputico es necesario haber realizado una conceptualiz
acin cognitiva del problema. Los componentes de la terapia incluyen:

EL MODELO COGNITIVO
51
o o
EN LA PRIMERA SESION ESTABLECER METAS, AGENDA, DESARROLLAR LA ALIANZA TERAPUTICA.
SOCIALIZAR AL PACIENTE EN EL MODELO COGNITIVO. Explicar el diagrama de la ansie
dad, las consideraciones primarias y secundarias y el triple sistema de respuest
a (emocin, conducta y fisiologa). EDUCAR ACERCA DE LA ANSIEDAD. La ansiedad en s no
es mala, nos sirve para muchas situaciones de emergencia, se vuelve patolgica cu
ando es en respuesta a estmulos no peligrosos (realmente). Al igual que otras emo
ciones como la alegra, tristeza y enojo. INTRODUCIR EL CONCEPTO DE EVALUAR Y PROB
AR LOS PENSAMIENTOS. Utilizando los propios ejemplos del paciente y la tabla de
pensamientos disfuncionales. Exponindose a las situaciones temidas y corrigiendo
las distorsiones cognitivas.
o
o
a IDENTIFICACION DE DISTORSIONES COGNITIVAS: 1. PREDICCION (Si salgo a la calle
toda la gente se me quedar viendo y sentir mucha vergenza) 2. CATASTROFIZAR (Si le
pido a mi jefe permiso para asistir a la cita, se enojar y probablemente me despe
dir) 3. INFERENCIA ARBITRARIA (Ninguno de estos ejercicios de relajacin me servir,
aunque el paciente no los haya probado ni una vez) 4. TODO O NADA, PENSAMIENTO D
ICOTMICO (O estoy totalmente tranquilo, libre de ansiedad o no me he curado), 5.
AUMENTAR EL PELIGRO (De los estmulos, por ejemplo pensando que un perro chihuahua
me puede morder muy duro y saltar hacia mi cara), 6. DISMINUIR LAS DEFENSAS (Pr
opias, descartando de que pueda correr ms rpido que el chihuahua o asustarlo con u
n grito o ademn mo), 7. VISION DE TUNEL (Fijndome slo en los detalles especficos de u
na situacin que me aterran, entro a un saln de clases tarde y me fijo en la mirada
de cada uno de los compaeros y el profesor). a ENTRENAR AL PACIENTE A TRATAR CON
LAS IMGENES ANSIOGENICAS: COMPLETACION (Se le pide imaginar una situacin temida a
l paciente y que complete la catstrofe, piense que va por la calle un perro lo mu
erde, que es lo peor que pasara, pero luego Qu hace? Qu pasa? Es tan terrible como pen
s? Cules son sus alternativas?), INTRODUCIR COMPONENTES DE DEFENSA (Imagine ahora l
a situacin de caminar en la calle cono el temor a los perros, pero con las habili
dades de relajacin que aprendi, corrigiendo tambin sus distorsiones del peligro de
ser mordido por un perro y evaluando las alternativas que tiene para defenderse)
, PROYECCION EN EL TIEMPO (El paciente imagina qu pasara despus de que pasara lo pe
or, lo ms temido en una situacin, Terapeuta: Imagine que entra al saln de clases ta
rde, todos lo miran, se burlan de usted, el profesor le regaa, luego, Qu pasa? Paci
ente: Bueno despus de algunos minutos de ansiedad extrema en m, los dems continuaran
escuchando la clase y dejaran el asunto por un lado,Es esto tan terrible para ust
ed?, Paciente: Supongo que no. IMPLOSION E IMAGINERIA POSITIVA, la implosin se re
fiere a exponer directamente al paciente a la situacin que le causa ansiedad sin
permitirle huir de ella, lo

EL MODELO COGNITIVO
52

que causa es una correccin en las distorsiones cognitivas de peligro y catstrofe,

eliminndose las respuestas de ansiedad. En la imaginera positiva se le pide al pac
iente que se imagine en la situacin temida, pero muy relajado, siendo capaz con l
as habilidades adquiridas de estar en un nivel de ansiedad manejable, no huyendo
de la situacin. o RESOLUCION DE PROBLEMAS. Se le ensea al paciente a analizar los
pro y contra de un problema, Qu pesa ms? Qu me hace ms sentido como decisin?Cules s
s alternativas, sus consecuencias? Qu hacer? TECNICAS CONDUCTUALES: PRUEBA DE PENS
AMIENTOS, ADQUISICION DE HABILIDADES INTERPERSONALES (Como el entrenamiento en a
sertividad), TARJETAS DE DEFENSA (Un tarjeta pequea de 3 por 5 centmetros, para ll
evarla en el bolsillo y recordar qu puedo hacer en un caso de ansiedad extrema: R
elajacin, llamar a un amigo, caminar, corregir mis distorsiones), RELAJACIN (Hay ml
tiples tcnicas que pueden ser enseadas; las ms tiles en mi opinin, son las de respira
cin controlada, en el que se le pide al paciente que efectu una inspiracin profunda
y luego a travs de sus labios cerrados, expire o saque una pequea cantidad de air
e dos veces para, posteriormente, realizar la expiracin del aire restante en form
a ms lenta y prolongada; la otra tcnica es la relajacin muscular de Jacobson en la
cual se van tensando y relajando los grupos musculares por separado desde los pi
es hasta la cabeza, tomando cada vez ms grupos musculares en cuenta. A esta tcnica
se le puede hacer una modificacin, que consiste en tomar solo en cuenta los grup
os musculares de los pies y manos, lo que hace que la tcnica sea realizable prctic
amente en cualquier lugar), DISTRACCIN (Que el paciente desve su atencin a otro estm
ulo no temido, por ejemplo, escuchar msica, leer, fijarse en detalles del cuarto
donde se encuentra), AUTOINSTRUCCION (Que el paciente se diga a s mismo, Puedo tol
erar esta situacin) y AGENDA DE ACTIVIDADES.
o
a IDENTIFICAR Y MODIFICAR PRESUNCIONES O CREENCIAS NUCLEARES: Cuando el paciente
ya identifica y corrige adecuadamente las distorsiones cognitivas que causan an
siedad, manejndose mejor por s mismo; se puede ir hacia atrs en la historia de la p
ersona, recordando el evento ms remoto en el cual se haya sentido amenazado y en
el que probablemente desarroll la creencia nuclear. Se realiza esto en el context
o de un ejercicio de imaginacin, en el cual se le pide a la persona actual (adult
a) que le explique a su persona pasada (nio o joven) como corregir esa distorsin c
ognitiva, en palabras adecuadas a la edad (ms joven del mismo) con los recursos a
ctuales que la misma persona (ya adulta) posee. Esto tiene como objetivo la rees
tructuracin de las creencias nucleares patolgicas. Un modelo propuesto para el ord
en de las sesiones en el tratamiento de la ansiedad: Sesin 1-3: Explicacin del mod
elo cognitivo de la ansiedad, utilizacin de ejemplos propios, enseanza de una tcnic
a de relajacin. Sesin 4-6: Identificacin de Pensamientos automticos, distorsiones co
gnitivas ms frecuentes en la ansiedad, introduccin de poner a prueba los

EL MODELO COGNITIVO
53
pensamientos automticos a travs de las respuestas alternas. Enseanza de otra tcnica
de relajacin. Uso de la tabla de pensamientos disfuncionales. Sesin 7-9: Ejercicio
s de respuestas alternas como la prueba de la realidad, prueba del continuo, aut
odistanciamiento. Sesin 10-12: Uso de tcnicas de imaginacin. Sesin 13-15: Tcnicas de
resolucin de problemas, introduccin al papel de las creencias nucleares y reglas.
Tcnica del descenso vertical. Sesin 16-20: Modificacin de creencias nucleares. Fin
de la terapia y sesiones de retroalimentacin.
TRASTORNO DE ANGUSTIA O ATAQUES DE PNICO
o Historia e identificacin de ataques de pnico. Identificar las interpretaciones c
atastrficas. Para ello puede ser til la utilizacin de una tabla que incluya:
Fecha y hora
Situacin
Pensamiento Sntomas automtico principales Me falta el aire! Me voy a desmayar enfren
te de esta gente! Me falta el aire! Me desmayar! Ahogo Palpitaciones
Jueves a las 14 :0 0
Viernes a las 10:00
Iba al supermercado a comprar, estaba lleno de gente, sent un poco de ahogo Subie
ndo por un elevador lleno de gente, sintiendo que le falta el aire
Intensidad de la crisis de pnico 0-100% 75%
Ahogo, temblor, palpitaciones.
80%

EL MODELO COGNITIVO
54
o o o
Educacin acerca el pnico y la ansiedad: El modelo cognitivo, riesgo versus defensa
s, explicacin evolutiva, diferencias entre el pnico de la alta ansiedad. Descripcin
del escenario de pnico. Cules son las situaciones comunes en las que se presentan
las crisis? Cules son las distorsiones de catstrofe ms comunes? Contrarrestar las in
terpretaciones de catstrofe: Inducciones al pnico, experimentos conductuales, conc
lusiones y disputar la evidencia. Ejemplo: Para inducir sensaciones fisiolgicas d
e pnico, podemos hacer que el paciente respire en forma rpida y profunda (hiperven
tilacin) por 2 minutos, dicindole que es para realizar un experimento y entender m
ejor sus ataques, se le instruye que levante su mano cuando sienta ya no aguanta
r, para as parar de hiperventilar (aunque se le nima a que aguante por lo menos un
os segundos ms). Al levantar la mano el paciente, se le pregunta Qu pasa por su men
te ahora? y cules son las sensaciones fisiolgicas y emocionales que siente?; este p
uede ser un buen momento para corregir distorsiones como: Me voy a desmayar! Me voy a
morir!. Otras formas de induccin de pnico pueden ser palabras que recuerden los snt
omas, tales como Ahogarse o bien los lugares en dnde sean ms frecuentes las crisis (
Ascensores). Reducir la evitacin agorafbica: Jerarqua graduada, eliminar la evitacin
sutil. Ejemplo: Exponer gradualmente al paciente a situaciones temidas en donde
se han presentado los ataques de pnico, comenzando por la situacin de ms bajo nive
l (o aqulla que tiene la menor probabilidad de que se presente una crisis de pnico
). Disminucin del medicamento: Identificar y contrarrestar creencias acerca de lo
s mismos (Sobre todo, cuando se han utilizado benzodiacepinas, que por su rapide
z de accin, son adictivas tanto en forma fisiolgica como psicolgica, ya que en este
ltimo caso el paciente crea la distorsin cognitiva de que slo sus pastillas le pue
den ayudar a afrontar los ataques; por ello, en forma personal estoy ms a favor d
el uso de los inhibidores de la recaptura de serotonina, ya que no actan de forma
inmediata y no tienen tanto potencial adictivo como las benzodiacepinas) , proc
eso de descontinuacin lento (caso de la mayora de benzodiacepinas), predecir sntoma
s de abstinencia (que se dan al descontinuar el uso prolongado de un frmaco y que
son similares a los sntomas de ansiedad). Ensear instrumentos para manejar la ans
iedad y el pnico: Respuestas alternas a las distorsiones de catstrofe, tabla de pe
nsamientos disfuncionales, tarjetas de defensa (Que incluya las estrategias ante
un ataque de pnico), respiracin controlada, reenfocar la atencin en otro estmulo (D
iferente a los sntomas fisiolgicos) y relajacin (Cualquiera de las tcnicas conocidas
).
o
o
o

EL MODELO COGNITIVO
55
o
Tcnicas de imaginacin: Identificar y responder a las imgenes espontneas (Ante la ima
gen de que me estoy desmayando luego de sentir mareos, me puedo decir: He tenido
estas crisis por ms de 2 aos y no me he desmayado ninguna sola vez), inducir imgen
es de defensa (Imaginarse situaciones en las que los ataques de pnico han sido fr
ecuentes, pero utilizando las habilidades de la terapia cognitiva, ante los ataq
ues de pnico), inducir imgenes para reestructurar experiencias previas de pnico (Re
cordando el ataque de pnico ms intenso que haya tenido la persona, pero con las ha
bilidades actuales para manejar la situacin). Prevencin de las recadas: Plan de aut
o-terapia, responder a los ataques futuros.
o
Un modelo propuesto del orden de sesiones para el tratamiento del pnico es: Sesio
nes 1-3: Explicacin del modelo cognitivo de las emociones y el pnico, uso de ejemp
los propios. Enseanza de la tcnica de respiracin controlada. Sesiones 4-6: Identifi
cacin de situaciones disparadoras del pnico. Correccin de los pensamientos catastrfi
cos. Poner a prueba los pensamientos mediante respuestas alternas. Sesiones 7-10
: Respuestas alternas a los pensamientos de ansiedad. Enseanza de otras tcnicas de
relajacin como la muscular. Tcnicas de imaginera. Sesiones 11-13: Exposicin a sensa
ciones disparadoras del pnico mediante hiperventilacin, imaginacin o ejercicio. Des
ensibilizacin a estos estmulos. Sesiones 14-16: Exposicin a situaciones que causen
agorafobia. Modificacin de creencias nucleares disfuncionales. Sesin 17-20: Sesion
es de fin de terapia y retroalimentacin.
CASO EJEMPLO
I. HISTORIA DEL CASO
A. Datos de Identificacin: Paciente de sexo masculino, de 42 aos de edad, originar
io de Belice, residente en Guatemala, casado, con 3 hijos, de nivel socioeconmico
alto, quien se especializa en administracin de empresas.
B. Queja principal: Solicita ayuda psiquitrica por experimentar sueos vvidos de estrs
y pesadillas.

EL MODELO COGNITIVO
56

C. Historia de la enfermedad actual refiere que desde hace 3 meses viene experim
entando lo que l describe como sueos vvidos de estrs de milsimas de segundo, acompaad
de una sensacin como de una corriente elctrica sobre todo cuando est muy nervioso.
Explica tambin ver imgenes en movimiento y algunas pesadillas en horas de siesta a
l medio da.
En su admisin el paciente report los siguientes sntomas:

Emocionales: ansiedad, preocupacin, miedo, alteracin del nimo. Cognitivos: pensamie
ntos de catstrofe. Conductuales: evitacin, hipervigilancia. Fisiolgicos: movimiento
s de ojos y boca, tensin muscular, temblores, rubor.
D. Historia psiquitrica: Paciente no posee ningn antecedente de enfermedad psiquitr
ica anterior y/o consultas.
E.
Historia personal y social: El paciente inmigr de Belice a Guatemala en 1999 por
el Se describe como una persona responsable que le
traslado de la compaa en la que labora.
gusta tener todo planificado y como una persona preocupada por los dems. Siendo e
l menor de una familia de 4 hermanos le toc vivir una infancia difcil a causa de l
as constantes ausencias y peleas de sus padres. El alcoholismo y la infidelidad
de su padre lo coloc en el papel de rbitro entre l y su madre. A pesar de ello logr
un buen rendimiento escolar, desarrollando habilidades sociales y deportivas. Es
tudi administracin de empresas en
Estados Unidos. Tuvo varias novias y finalmente, a los 28 aos, se cas con su actua
l esposa con quien tiene 3 hijos. Su relacin con la esposa es cordial aunque a ve
ces ella tiende a ser un poco directiva pero sin llegar a desencadenar peleas. S
u relacin con sus hijos es muy cariosa y se describe como un padre afectuoso. El p
aciente admite sentirse culpable por el hecho de haber trado a un lugar desconoci
do a toda su familia donde tendran que pasar por un proceso de adaptacin que no se
ra fcil, sin embargo se describe como un hombre trabajador que debe de correr los
riesgos que implique su trabajo. F. Historia mdica: no refiere enfermedad alguna
de carcter relevante.

EL MODELO COGNITIVO
57
G. Examen mental: Con una complexin promedio y 1.70mts., el paciente se presenta
vestido adecuadamente, con lenguaje fludo y rpido. El contenido del pensamiento re
fleja
preocupacin por su enfermedad. Orientado en tiempo, espacio y persona, el pacient
e no presenta delirios ni ideacin suicida. Juicio adecuado. H. Diagnstico: Trastor
no de angustia sin agorafobia
II. FORMULACIN DEL CASO
A. Desencadenantes: Es posible que el cambio tanto de pas como de trabajo haya si
do una de las causas principales en la aparicin de sntomas de ansiedad en el pacie
nte en cuestin. Por otro lado, pudo afectar tambin el hecho de sentirse culpable p
or traer a un lugar extrao a toda su familia para empezar toda una vida desde cer
o.
B. Diagrama de conceptualizacin cognitiva del paciente:
Datos Relevantes de la Infancia Infancia difcil por problemas familiares. Familia
pobre orientada hacia el xito. Creencias Nucleares Sentimientos de catstrofe. (Vu
lnerabilidad) Temor a perder el control. Presunciones/Creencias/Reglas Condicion
ales Tengo que hacer todo bien para triunfar. Debo tener siempre el control o de
l contrario fracasar. Estrategias Conductuales Culpa Aislamiento Evitacin Situacin
1 Empezar a tener sensaciones como de electricidad en el cuerpo. Situacin 2 Habla
ndo con jefe malhumorado.
Situacin 3 Hablando con su esposa acerca de la vivienda.

EL MODELO COGNITIVO
58
Pensamiento Automtico Me va a dar una crisis!, Que no me d!! Significado del P.A. Ca
tstrofe. Emocin Ansiedad, pnico. Conducta Aislamiento. Fisiologa Temblores, tensin mu
scular, sudoracin, taquicardia.
Pensamiento Automtico Se va a enojar! Significado del P.A. Catstrofe. Emocin Ansieda
d, enojo. Conducta Aislamiento, evitacin. Fisiologa Taquicardia, rubor, temblores.
Pensamiento Automtico Est molesta!, Nunca me va a perdonar!! Significado del P.A. Ca
tstrofe. Emocin Ansiedad, temor, preocupacin. Conducta Aislamiento. Fisiologa Tensin
muscular, sudoracin, movimientos fsicos involuntarios.
C.
Fortalezas y valores: es un hombre responsable y trabajador con buenas relacione
s
sociales y familiares.
III. PLAN DE TRATAMIENTO A. Listado de problemas: Crisis de ansiedad (ataques de
pnico) Tensin muscular. Sensacin de catstrofe. Hipervigilancia. Disfuncin sexual.
B. Objetivos del tratamiento:
1. Reducir sntomas disfuncionales: Ansiedad. Pnico. Tensin.

EL MODELO COGNITIVO
Evitacin. Temblores. Aislamiento.
59
2. Reducir el pensamiento distorsionado negativo a travs del cuestionamiento
acerca
de
ideas de catstrofe (me va a dar una crisis!) y utilizando herramientas como la pru
eba de realidad, en la cual el paciente debe demostrar las evidencias que indiqu
en qu tan ciertas son las situaciones que l plantea. 3. Lograr que el paciente con
trole sus crisis de pnico en cualquier mbito.
C. Plan de tratamiento:
Tomando en cuenta que el objetivo principal del paciente es entender qu es lo que
le pasa, el plan de tratamiento se enfoca a:

Explicar el trastorno de angustia o pnico: Es una enfermedad multicausal (biolgica

, psicolgica y social) que incluye la distorsin del pensamiento como sntoma princip
al, la cual viene a causar una deformacin de la realidad de la persona que la pad
ece pero que puede controlarse.

Explicar el modelo cognitivo: Como es que los pensamientos influyen sobre la emo
ciones y causan una reaccin indeseable.

Terapia cognitiva: Es una forma de psicoterapia breve que implica la participacin

activa de las partes, en la cual se entrena al paciente para que logre identifi
car errores del pensamiento, cmo corregirlos y prevenirlos para lograr el control
de sus emociones y conducta.
IV. CURSO DEL TRATAMIENTO

EL MODELO COGNITIVO
60
A. Relacin teraputica: Se logr establecer una alianza teraputica bastante positiva,
lo cual ayud al paciente en su proceso de recuperacin.
B. Intervencin (Procedimiento): 16 sesiones de terapia cognitiva para el trastorn
o de angustia o pnico.
C. Obstculos: El perfeccionismo del paciente fue un obstculo que muchas de las vec
es impeda la mejora en el proceso teraputico del mismo.
D. Resultados: Luego de 16 sesiones con terapia cognitiva, el paciente alcanz una
mejora de ms del 50% en cuanto a los sntomas de ansiedad propiamente y ms de un 75%
en cuanto a las crisis de pnico por semana; volviendo a realizar actividades que
evitaba por miedo a entrar en dichas crisis. Tambin mejor el ambiente familiar gr
acias al xito conseguido a travs de la terapia y ahora disfruta ms de cada cosa que
hace y de los momentos que comparte con su gente. El paciente asegura que de ve
z en cuando siente entrar en crisis pero no son intensas y no les presta atencin,
afirma que ahora lucha ms contra ellas logrando muchas de las veces evitar su ap
aricin o bien que salgan de proporcin.
La puntuacin obtenida por el paciente en el inventario de ansiedad BAI (Beck Anxi
ety Inventory) fue la siguiente:
Puntuacin inicial (primera sesin) A las 4 semanas A las 8 semanas A las 12 semanas
A las 20 semanas 28 pts. 10 pts. 12 pts. 8 pts. 13 pts. Ansiedad severa. Ansied
ad media. Ansiedad media. Ansiedad media. Ansiedad media.
As, las sesiones de terapia fueron administradas de la siguiente manera: Las prim
eras cuatro sesiones fueron asignadas semanalmente.

EL MODELO COGNITIVO
Las siguientes cuatro sesiones fueron asignadas cada dos semanas.
61
Las siguientes cuatro sesiones conocidas como booster o retroalimentacin se dieron
cada 3 semanas.

Las ltimas cuatro sesiones se dieron mensualmente.

En promedio, el paciente alcanz lo que se define como una remisin parcial logrando
una mejora de ms del 50% en los sntomas de ansiedad propiamente. Por otro lado, la
aparicin de crisis de pnico por semana se vio disminuida en ms del 75%, lo que se
definira como una remisin completa, puesto que el paciente inici la terapia present
ando 6 crisis completas por semana y finaliz el tratamiento presentando 1 crisis
completa y eventualmente 2 crisis parciales por semana. Al finalizar la terapia
el paciente fue evaluado por el terapeuta a cargo a travs de la escala llamada Imp
resin Clnica Global (CGI por sus siglas en ingls), la cual especifica la mejora del p
aciente en forma general en comparacin a su condicin al momento de su admisin a la
terapia.
Con una puntuacin de 6 en una escala de 0 a 7 puntos, el paciente califica como: E
l paciente se encuentra mejor, lo cual confirm la mejora demostrada en la escala d
e ansiedad aplicada durante el proceso de terapia.

EL MODELO COGNITIVO
62
CAPITULO 8 EL MODELO COGNITIVO EN LA DESESPERANZA Y EL SUICIDIO

EL MODELO COGNITIVO
63
La desesperanza y el suicidio son complicaciones que pueden presentarse en una v
ariedad de cuadros clnicos y situaciones impulsivas, que pueden ir desde la depre
sin a la esquizofrenia y de actos impulsivos en la adolescencia. Son situaciones
que deben ser consideradas como crisis y ameritan un abordaje inmediato (la mayo
ra de veces con hospitalizacin). El presente captulo brinda unas pautas generales e
n el tratamiento de stas condiciones.
DESESPERANZA (CRISIS)
o o Identificar el aspecto clave. Qu es lo que ms duele de la situacin, lo que moles
ta a la persona? Encuadrar el aspecto como un problema. Dividir los problemas gr
andes en unidades ms pequeas, identificar las alternativas, las ventajas y desvent
ajas de cada una de ellas. Identificar los pensamientos automticos y creencias cl
aves. Desde este primer momento se le pueden presentar varias respuestas alterna
s a las distorsiones cognitivas del paciente (Recordemos de que se trata de una
crisis). Reconocer el dolor de la persona sin validar las ideas distorsionadas.
Indudablemente ha sido muy duro para ti el hecho de que tu novia te haya dejado,
pero eso no quiere decir que nadie te quiera. Ofrecer la posibilidad (no una ce
rteza) de ayuda. En esta situacin tan dolorosa para ti, podemos ver entre los dos
que hacer al respecto, Dos cabezas piensan mejor que una. Evitar el recurso de la
frase no tengas pena, todo saldr bien. Que es una distorsin cognitiva. Especificar
el plan de tratamiento. Empezar a tomar accin sobre el problema que llev a la pers
ona a desesperarse: Resolucin de problemas a corto y largo plazo. Modificacin de c
ogniciones dolorosas.
o
o
a
o

EL MODELO COGNITIVO
64

INTERVENCION PARA IDEACION SUICIDA AGUDA

Caso ejemplo: J es un nio de 15 aos de edad, cuyos padres se separaron hace 1 ao, 3
meses despus de este hecho, l empez a deprimirse, tener malas notas en el colegio,
no dormir bien y hace una semana intent cortarse las venas de las muecas con un c
uchillo. Sus sntomas afectivos son Desesperacin, tristeza; sus sntomas cognitivos,
pensamientos automticos como Nadie me quiere Soy basura. Sntomas fisiolgicos: Insomnio
falta de apetito, sentirse fatigado. Por este intento suicida la madre lo lleva
a consulta. Dentro de las tcnicas utilizadas para abordar la ideacin suicida estn:
o Desarrollar un enunciado de defensa. En el cual se incluya el reconocer que s
e siente triste y desesperado, pero que esta es una sensacin pasajera y aunque se
a muy desagradable, no es razn suficiente para matarse, ya que en las veces pasad
as se ha podido soportar. o Listar las razones de la persona para morir y vivir.
Ayudar al paciente a reconocer las razones para vivir, ya que muchas veces por
la fuerza del esquema de creencias nucleares que causan la depresin, no se ven. R
eestructurar las razones para morir. Utilizando el truco de reformular las razon
es para morir, por ejemplo, si dice Descansara de la desesperacin se le aade, pero no
habra resuelto ningn problema y no tendra la oportunidad de saber si era posible r
esolverlo. Escribir el enunciado para que el paciente lo lea cuando se sienta su
icida. Se puede utilizar la ya mencionada tarjeta de defensa (pieza de papel de
3 por 5 cm) que puede llevar la persona a todas partes.
o
o
En el reverso de la tarjeta de defensa se puede incluir los siguientes temas: 1.
Desarrollar un plan de manejo y defensa. 2. Buscar y describir actividades de d
efensa para que el paciente realice cuando se sienta suicida. 3. Por lo menos in
cluir: Leer el enunciado de defensa, salir a una caminata, tratar de hacer una t
area pequea, llamar a un amigo o un familiar (nombres), llamarte (al terapeuta) y
si es necesario ir al hospital (direccin). a o o Discutir un plan para comenzar
a resolver algunos problemas que provocan la ideacin suicida. Escribirlos. Planea
r en cooperacin las actividades que el paciente realizar hora por hora para las si
guientes 24 horas. No dejar ningn espacio vaco, listar hasta el descanso; recordem
os que la inactividad o pasividad es un terreno frtil para la repeticin de pensami
entos negativos.

EL MODELO COGNITIVO
65
o
Evaluar el intento y planeacin suicida. Para este respecto existen mltiples escala
s clnicas, como el inventario de Beck para la depresin y la escala de optimismo y
pesimismo del mismo autor. MODELO PARA UNA TARJETA DE DEFENSA
o o o o a
Reconocer y aceptar el sentimiento. De tristeza o desesperacin. Reconocer que es
temporal. Ver mis propios recursos (habilidades). Iniciar acciones constructivas
. Caminar, leer, en fin de ponerse
activo. Piense en que le dira a un amigo deprimido. Que sirve para ver desde una
perspectiva ms objetiva la situacin y moviliza los recursos propios del paciente.
Tarjeta de defensa. Tengo un gran dolor ahora, pero puede pasar. Y pasar probable
mente. Me puedo sentir cansado tratando, pero puedo seguir luchando hacia adelan
te. No tengo que sufrir solo. Puedo seguir mi plan o llamar a mi terapeuta. He t
enido bastantes ideas acerca de morirme o matarme en el pasado y siempre he esta
do feliz de no hacerlo. Si Claudia se quisiera suicidar, yo le dira que las cosas
pueden cambiar, que merece vivir, que la quiero y es importante para varias per
sonas. Esto tambin me sirve a m.
o o o o o o o o a o
RAZONES PARA VIVIR Mis padres me aman. Mis amigos del colegio me quieren. Mi ter
apeuta cree en m, que saldr de esta. Sera una pena si me mato hoy, y me podra haber
sentido bien maana o en el futuro. Si me matara, nunca tendra la oportunidad de gr
aduarme, tener una familia, etc. Mi familia sufrira, mi perrito tambin. Puedo hace
rlo mal y quedarme como vegetal, sufriendo el resto de mi vida. RAZONES PARA MOR
IR (Reestructuradas). Mi vida nunca mejorar. Pero estoy aprendiendo nuevas cosas
en la terapia para cambiar. A nadie le importo. Todos estarn mejor sin m. Aunque p
iense que a nadie le importo, s razonablemente que mi muerte afectara a Claudia, C
arlos, mis padres, etc. Porque les importo No puedo soportar esto. Lo he soporta
do en el pasado y ahora tengo (y estoy aprendiendo) recursos para manejarlo. Pue
do leer mi plan.
Tambin se implementa un plan contra la ideacin suicida, que se coloca en la tarjet
a de defensa y que tiene como objetivo evitar la pasividad y repeticin de

EL MODELO COGNITIVO
66
pensamientos de la trada cognitiva de la depresin que conllevan a ms desesperanza y
riesgo de suicidio. o o o o o o a PLAN Leer la tarjeta de defensa. Llamar a....
. (Amigos o personas de apoyo a quines se les puede instruir sobre qu hacer y teng
an disponibilidad inmediata). Ejercicio: Caminar, ir al gimnasio, nadar, ejercic
ios aerbicos. Relajarse: Bao caliente, CD msica, revistas, ejercicios de relajacin o
respiracin. Leer las notas de las sesiones de terapia. Compararse con el peor es
tado. Llamar a mi terapeuta: Reconocer las capacidades del paciente, dejar la di
sposicin abierta (es un manejo de crisis 5 minutos aproximadamente).
CMO ENTRENARSE EN TERAPIA COGNITIVA? Leer libros sobre la terapia cognitiva es un
buen comienzo, se debe ser cuidadoso en cuanto a la seleccin de los mismos, ya qu
e hay una serie de autores denominados cognitivo conductuales, quienes no compar
ten el nfasis que se le hace a la conceptualizacin de la enfermedad dentro del mod
elo cognitivo. Las referencias citadas en este libro son confiables, yo en lo pe
rsonal recomiendo iniciar con la lectura del libro de Terapia Cognitiva de Judit
h Beck : Terapia Cognitiva, lo bsico y ms all, y continuar progresivamente con los
libros del Dr. Beck :Terapia Cognitiva para la Depresin, Fobias y trastornos de a
nsiedad: una perspectiva cognitiva, terapia cognitiva para las adicciones a drog
as y terapia cognitiva para los trastornos de personalidad. Obviamente los libro
s no reemplazan a una supervisin y tutora adecuada, por lo que yo recomendara como
siguiente paso el buscar un terapeuta cognitivo en su ciudad, o instituciones qu
e ofrezcan dicha supervisin (acreditadas). En Guatemala contamos con el centro de
Terapia cognitiva-SIAD, para programas de entrenamiento aplicables a tiempo de
la Academy of Cognitive Therapy, que es la institucin con mayor prestigio para la
acreditacin como terapeuta cognitivo a nivel mundial. Su sitio web es www.academ
yofct.org.

EL MODELO COGNITIVO
67
Para fines de retroalimentacin y consultas puede contactarme a travs del correo el
ectrnico [email protected] Quiero al final agradecerle su atencin a lo largo de este
pequeo libro y animarlo a continuar con su formacin como terapeuta.
REFERENCIAS

Beck, J. Cognitive therapy. Basics and Beyond. Guilford press. USA 1995 Beck A,
Emery G. Anxiety disorders and phobias. A cognitive perspective. Perseus books.
USA 1985 Beck A, Rush J, Shaw B, Emery G. Terapia cognitiva de la depresin. 9 ed.
Descle de Brouwer. Espaa 1983. Beck Institute for cognitive therapy and research.
Abstractos varios. Beck Institute for cognitive therapy and research. Cognitive
therapy today. Newsletter. Leahy R. Practicing Cognitive Therapy. A guide to Int
erventions. Jason Aronson Inc. New Jersey 1997. Greenberg D, Padesky C. El contr
ol de tu estado de nimo. Paidos. Mxico. 1998 Datillio F, Padesky C. Terapia cognit
iva de parejas. Desclee de Brouwer. Espana 1998 Kingdon D, Turkington. Cognitive
Behavioral Therapy of Schizophrenia. Guilford Press. New York 1994. Westermeyer
R. Pinpointing Nasty Conditions. (Online). www.cts.com. 1999. Pp 1-2. Butler A.
Reconceptualizing research on Sociotropy and Autonomy. Cognitive therapy today.
June 2,000 Newsletter.

EL MODELO COGNITIVO

68

Westermeyer R. Depression (Online). www.cts.com. 1999. Cotterell N. Generalized

Anxiety Disorder. Cognitive therapy today. October 2,000 Newsletter. Cotterell N
. Obsessive Compulsive Disorder. Cognitive therapy today. February 2,001 Newslet
ter. Phillipson S, When seeing is not believing: A cognitive therapeutic differe
ntiation between conceptualizing and managing OCD. (Online). www.ocdonline.com/d
efinecbt.htm 1999. Beck A, Cognitive therapy of Schizophrenia: Part I. Cognitive
therapy today. February 2,001 Newsletter Wright J, Thase M, Beck A. T, Ludgate
J, Cognitive Therapy with inpatients. Developing a Cognitive Milieu. Guilford Pr
ess. New York 1993. Beck, A.T. Succesful outpatient psychotherapy of a chronic s
chizophrenic with a delusion based on borrowed guilt. Psychiatry, 15, 305-312 Jo
nes C, Cormac I, Mota J, Campbell C. Cognitive behaviour therapy for schizophren
ia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 4, 2001. Oxford: Update Software
Tarrier N, Yusupoff L, Kinney C, et al. Randomised controlled trial of intensiv
e cognitive behaviour therapy for patients with chronic schizophrenia. BMJ 1998
Aug 1;317(7154):303-7 Strunk D, DeRubeis R. Cognitive therapy for depression: A
Review of its efficacy. Journal of Cognitive Psychotherapy. (2001).15; 289-297.
Beck, At (1993). Cognitive therapy: past, present and future. Journal of Consult
ing and Clinical Psychology, 61, 194-198. Linehan, MM (1993). Cognitive-Behavior
al treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford. Sabshin, M.
(2001). El futuro de la psiquiatra. En: RE Hales, SC Yudofsky y JA Talbott (Eds.
) Tratado de Psiquiatra. Tomo II (Pgs. 1685-1692. Washington, DC: The American Psy
chiatric Press. Wright, JH, Beck, AT (2001). Terapia cognitiva. En: RE Hales, SC
Yudofsky y JA Talbott (Eds.) Tratado de Psiquiatra. Tomo II (Pgs. 1203-1240). Was
hington, DC: The American Psychiatric Press. Kuipers E, Fowler D, Garety P, et a
l. London-East Anglia randomised controlled trial of cognitive-behavioural thera
py for psychosis. III: Follow-up and economic evaluation at 18 months. Br JPsych
iatry 1998 Jul;173:61-8 Sensky T, Turkington D, Kingdon D, et al. A Randomized C
ontrolled Trial of Cognitive-Behavioral Therapy for Persistent Symptoms in Schiz
ophrenia Resistant to Medication. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:165-172 Bowers, W
. A. (2001). Cognitive model of eating disorders. Journal of Cognitive Psychothe
rapy: An International Quarterly, 15(4), 322-331. Fairburn, C. y G. T. Wilson. (
1993) Binge eating: nature, assessment and treatment. Nueva York. The Guilford P
ress. Garner, W. Rockert, R. Davis, MV. Garner, MP. Olmsted y M. Eagle. (2001) C
omparison of cognitive-behavioral and supportiveexpressive therapy for bulimia n
ervosa. Disponible en: http://ajp.psychiatryonline.org Hay PJ, Bacaltchuk J. (20

02) Psychotherapy for bulimia nervosa and binging (Cochrane Review) Disponible e
n:

EL MODELO COGNITIVO

69

http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab000562.htm Miller, Karl. (2001) Cogn

itive Behavioral Treatment of Bulimia Nervosa. Disponible en: http://www.aafp.or
g/afp/20010201/tips/6.html Ruiz J.J. y Justo Jos Cano. Manual de Psicoterapia Cog
nitiva. Disponible en: http://www.psicologiaonline.com/ESMUbeda/Libros/Manual/ma
nual20.htm Walsh BT, GT Wilson, KL Loeb, MJ Devlin, KM Pike, SP Roose, J Fleiss
and C Waternaux. Medication and psychotherapy in the treatment of bulimia nervos
a. Disponible en: http://ajp.psychiatryonline.org Wilson, Terence. (1997) Cognit
ive Behavioral Treatment of Bulimia Nervosa. Disponible en: http://www.apa.org/d
ivisions/div12/rev_est/cbt_bulimia.shtml Beck A. Con el amor no basta. Paids. Mxic
o 2002.
De. Om. Gl.
Emilio Quinto es padre de familia con 3 hijos, nacido en Guatemala; mdico y ciruj
ano con la especialidad en Psiquiatra por las Universidades Francisco Marroqun y S
an Carlos de Guatemala. Bajo la direccin de los Doctores Beck recibi entrenamiento
de terapia cognitiva en el Instituto Beck de Terapia Cognitiva e Investigacin de
Filadelfia. Postgrado en Logoterapia por la Sociedad Mexicana de Anlisis Existen
cial y Logoterapia. Presidente electo de la Asociacin Psiquitrica de Guatemala. Pr
esidente pasado de la Asociacin Guatemalteca de Terapia y Orientacin familiar. Es
miembro del comit de acreditacin de la Academia de Terapia Cognitiva (USA). Miembr
o Internacional de la Asociacin Americana de Psiquiatra. Fellow de la Asociacin Psi
quitrica Mundial y Asociacin Psiquitrica de Latinoamrica. Se dedica a la prctica priv
ada, investigacin y docencia en Psiquiatra y Psicologa.
COMENTARIOS AL LIBRO

EL MODELO COGNITIVO
70
Este libro es una prueba de que la terapia cognitiva contina creciendo y evolucio
nando alrededor del mundo, estoy muy complacida de que Emilio Quinto lo haya esc
rito y creo que ser una importante contribucin al mbito acadmico. Dra. Judith Beck D
irectora Instituto Beck de Terapia Cognitiva e Investigacin (Filadelfia, Estados
Unidos) Profesora asociada de Psiquiatra en la Universidad de Pensilvannia En est
e libro, Emilio Quinto, cuyas referencias como joven psiquiatra guatemalteco son
bien reconocidas, resume, de una manera sencilla y didctica, los conceptos ms imp
ortantes para orientar al que se inicia en el estudio y aplicacin del modelo cogn
itivo conductual para el tratamiento de trastornos psiquitricos... La lectura res
ulta agradable; el contenido, muy informativo y bien fundamentado y su utilidad
es casi previsible. Con seguridad, sta es una referencia que querrn tener en sus b
ibliotecas aquellos que se inician en el trabajo clnico, como aquellos que tienen
la tarea de educar a profesionales jvenes y cuya experiencia psicoteraputica se p
uede ver enriquecida por este enfoque ya probado en el mbito psiquitrico internaci
onal.
Dr. Carlos Berganza
Profesor asociado del Postgrado de Psiquiatra de la Universidad de San Carlos.