REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTES
OBRA / OFICINA:
REAL PLAZA - RIPLEY - PUCALLPA
EMPRESA:
D Y D CONTRATISTAS GENERALES
Tipo de Incidente:
Accidente
Grave y/o Fatal
ACTP
ASTP
Atenci n
Cuasi
M dica
Da o
Accidente
Material
ANTECEDENTES DEL INCIDENTE
FECHA
: 12/06/14
AREA DE TRABAJO
: AZOTEA DEL EDIFICIO
TRABAJO QUE SE REALIZABA
: CORTE DE FIERROS
HORA:10:45
DESCRIPCIN DE LOS LESIONADOS, DAO MATERIAL Y/O AMBIENTAL
IDENTIFICACIN DE LOS LESIONADOS
IDENTIFICACIN DE LOS DAOS MAT
1.- DENNIS RIOS BARBOZA
1.- NINGUNO
3
4
5
3
4
5
BREVE DESCRIPCIN DEL INCIDENTE
A HORAS 10:45 DE LA MAANA EL TRABAJADOR SR. DENNIS RIOS BARBOZA SE ENCONTRABA REALIZANDO SUS TAR
SOLDADURA) EN EL COMPLETO USO DE SUS EPPS. LO CUAL NO IMPIDIO QUE LAS EXQUIRLAS DE LA AMOLADORA
DERECHO. CAUSANDOLE IRRITACIONES Y MOLESTIAS POR LO QUE FUE TRASLADADO A LA CLINICA AMAZONICA
COBERTURA DEL SCTR.
FOTOGRAFIA
APLICA
BRENDA X. CAUPER DEL CASTILLO
NOMBRE Y FIRMA DEL JEFE SSOMA DE OBRA
cidente
Da o
Ambiental
erial
Falla
Operacional
AM PM
MBIENTAL
OS DAOS MATERIALES Y/O AMBIENTAL
ANDO SUS TAREAS COTIDIANAS (CORTE Y
LA AMOLADORA FUERAN A DAR A SU OJO
CA AMAZONICA PARA SER ATENDIDO CON
APLICA NO
APLICA
TILLO
MA DE OBRA
INFORME FINAL DE INCIDENTES
(Registro de Accidentes de Trabajo)
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL :
3. DOMICILIO (DIRECCION, DISTRITO,
DEPARTAMENTO, PROVINCIA)
2. RUC:
1. RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL
Accidente Fatal
TIPO DE INCIDENTE
(Marcar con una X)
4. TIPO DE ACTIVIDAD
ECONOMICA
Accidente Incapacitante
Accidente Ambiental
Accidente con Dano Material
6. COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N DE TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR
N DE TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR
NOMBRE DE LA AS
Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS
7 RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL
9. DOMICILIO (DIRECCION, DISTRITO,
DEPARTAMENTO, PROVINCIA)
8. RUC:
10. TIPO DE ACTIVIDAD
ECONOMICA
12. COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N DE TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR
N DE TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR
NOMBRE DE LA AS
DATOS DEL TRABAJADOR:
13. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
16. AREA
17.PUESTO DE TRABAJO
18. ANTIGEDAD EN EL
EMPLEO
14. DN/CE
19. SEXO F/M
20.TURNO D/T/N
21.TIPO DE CONTRATO
INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
24.FECHA Y AHORA DE OCURRENCIA DEL
ACCIDENTE
DIA / MES
AO / HORA
27.MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE
DE TRABAJO
ACCIDENTE LEVE
ACCIDENTE
INCAPACITANTE
MORTAL
25.FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIN
DIA
MES
28.MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
TOTAL TEMPORAL
PARCIAL TEMPORAL
26.LUGAR EXACTO
AO
29.N DE DAS DEL DESCANDO MDICO
PARCIAL PERMANENTE
TOTAL PERMANENTE
31. DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso) :
32. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa slo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar: Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo, declaracin de testigos, Procedimientos, planos, registros entre otros que ayuden a la investigacin
de ser el caso.
33.DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Cada empresa entiedad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas que mejor se adapte a sus caractersticas y debe adjuntar al presen
POSIBILIDAD DE REPETICION DEL INCIDENTE (Probabilidad que vuelva
a ocurrir)
Muy Alta
Alta
Media
GRAVEDAD POTENCIAL ( Lo que pudo haber ocurrido)
Leve
7 Mediano
Analisis de Causas
Actos Subestndares
Condicio
Inmediatas
Factores Personales
Facto
Bsicas
Factores de la Organizacin
Control
34. MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
FECHA DE EJECUCIN
DD/MM/AA
REALIZADO
PENDIENTE
1
2
3
4
5
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
35. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN
Nombres y Apellidos del Jefe SSOMA de Obra:
Cargo:
Fecha:
Cargo:
Fecha:
Nombres y Apellidos del Jefe de area donde ocurrio el evento:
36. REVISION Y APROBACION
Nombres y Apellidos del Ing. Residente de Obra:
Cargo:
Fecha:
HYHE-P05-FR09
5. N DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
Accidente Leve
Cuasiaccidente de Alto Potencial
ALTO RIESGO
OMBRE DE LA ASEGURADORA
11 N DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
ALTO RIESGO
OMBRE DE LA ASEGURADORA
15. EDAD
22TIEMPO DE EXPERIENCIA
EN EL PUESTO DE TRABAJO
23.NUMERO DE HORAS
TRABAJADAS EN LA JORNADA
LABORAL ( ANTES DEL
ACCIDENTE)
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
30.N DE TRABAJADORES AFECTADOS
investigacin
TO
juntar al presente formato al desarrollo de la misma.
Baja
Muy Baja
Alto
Condiciones Subestndares
Factores de Trabajo
NTO
EN EJECUCION
COMENTARIOS
Firma:
Firma:
Firma:
Declaracin del Accidentado/Testigo
Nombre del Proyecto: FENIX
POWER PERU
Nombre del Jefe de rea o representante de Seguridad y Salud el que est presente):
Lugar de la Reunin:
Fecha:
DD/MM/AA
Hora Inicio:
Indicaciones Obligatorias:
Los testigos deben ser interrogados en presencia del Jefe de rea o del representante de seguridad y salud.
El testigo debe leer la declaracin y firmarla solamente en aceptacin.
El representante de Seguridad y Salud y el investigador cuidarn que las preguntas no sean condicionales.
Declaracin:
Diga usted cul fue la orden de trabajo?
Diga usted qu medidas de seguridad se tomaron antes del Incidente / accidente?
Diga usted cmo ocurri el Incidente/accidente?
Diga usted que hizo despus del Incidente/accidente?
Diga usted cuales cree que fueron las causas de este Incidente/accidente?
Diga usted cmo cree que se podra hacer para evitar la repeticin de Incidente/Accidente?
Tiene usted algo ms que agregar?
Firma del Testigo/Accidentado
Firma del Investigador
HYHE-P05-FR12
Hora Trmino:
idad y salud.
ondicionales.
del Investigador
INVESTIGACION DE ACCIDENTES COMIT DE SST
En________________________________________________________________________________, se reuni a las _____:
(Nombre de la Obra / Oficina Central)
__________________del _______, el Comit de SST, compuesto por los seores:
(Mes)
(Ao)
con el objeto de analizar el incidente ocurrido el ___________ de ________________________ de _______.
(Da)
Antecedentes del Incidente:
Lugar del incidente
Trabajo que se realizaba en el rea
Trabajo especifico que realizaba
Tipo de incidente
:
:
:
:
Accidente
ACTP
Grave y/o Fatal
Antecedentes del trabajador accidentado o Dao Materia / Ambiental:
LESION A PERSONAS
NOMBRE TRABAJADOR
D.N.I.
OFICIO
FECHA NACIMIENTO
EXPERIENCIA
Descripcin del Incidente:
Secuencia de actividades relacionadas con el Incidente:
Anteriores al Incidentes
ASTP
Atenci n
M dica
Durante el Incidente
Posteriores al Incidentes
:
:
Causas Bsicas del Incidente:
Factores Personales
Factores de Trabajo
:
:
Reglamento Interno de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente:
La empresa informa que al trabajador se le entrego su Reglamento Interno de Seguridad, Salud Ocupa
Entrega de elementos de seguridad personal: (En obra)
La empresa informa que al trabajador se le entregaron todos lo elementos de proteccin personal, pa
Realizacin y recepcin de las charlas de seguridad del trabajo correspondientes a los involucrados en el accidente:
La empresa informa que el trabajador participo y recibio las siguientes charlas de seguridad:
Charla
de Inducci n Hombre Nuevo
Charlas
Diaras
Charla
Integral
Instrucci n
Capacitaci n
de An lisis de Trabajo Seguro
en temas de SSO
Capacitaci n en temas de MA
Cursos impartidos por
Aseguradora
INVESTIGACION DE ACCIDENTES COMIT DE SST
Recomendaciones para evitar su repeticin:
Siendo las ___:___ horas del _____ de _________________ del ________, se puso trmino a la presente sesin
(Da)
Presidente del Comit de SST
Secretario del Comit de SST
(Mes)
(Ao)
Vocal del Comit de SST
NTES COMIT DE SST
HYHE-P05-FR10
Lima
, (Da) de (Mes) de (Ao)
________, se reuni a las _____:______ horas del ________ de
(Da)
__ de _______.
(Mes)
ASTP
Atenci n
(Ao)
M dica
Cuasi Accidente
Da o Material
Da o
Falla
Ambiental
Operacional
DAO MATERIAL Y/O AMBIENTAL
PROPIEDAD DAADA
DAOS OCASIONADOS
CUANTA DE LAS PRDIDAS
PERSONAL INVOLUCRADO
INGENIERO A CARGO
de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente para lo cual se adjunta copia.
de proteccin personal, para lo cual se adjunta registro de cargo.
involucrados en el accidente:
(Segn sea obra u Oficina Central)
rlas de seguridad:
NTES COMIT DE SST
HYHE-P05-FR10
rmino a la presente sesin del Comit de SST.
Representante de los Trabajadores
Representante de los Trabajadores
Representante de los Trabajadores
P05-FR10
pia.
P05-FR10
