HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA
GINECOLOGIA : TRATADO DE LA MUJER
POSIBILIDADES DE ENFERMAR EN
GINECOLOGIA
ORGANOS GENITALES INTERNOS
ORGANOS GENITALE EXTERNOS
MAMA
CLASIFICACION DELAS ENFERMDADES DELA MUJER:
1. ORGANICAS TRASTORNO: LOCAL
ADQUIRIDAS (INFECCIONES ,TRAUMASTISMOS ,NEOPLASIAS, DISTROFIAS
CONGENITAS
1. FUNCIONALES O DISFUNCIONALES : QUIMICAS U HORMONALES
NERVIOSAS O SICOGENAS
ENFERMEDADES FUNDAMENTALES
CANCER GENITAL
CANCER MMARIO
MIOMAS
ENDOMETRIOSIS
INFECCIONES
AMENORREAS
HEMORRAGIAS DISFUNCIONALES
ESTERILIDAD
PROLAPSOS
ALGIA PELVICA CRONICA
MOTIVO DE CONSULTA
EXPLORACION COMO PRECAUCION PARA D/C CA GENITAL O MAMARIO
CONTRACEPCION
TRASTORNOS HEMORRAGICOS Y ALTERACIONES DEL CICLO
MENTRUACIONES DOLOROSAS
SINTOMAS MAMARIOS
ALGIA PELVICA Y LUBAR
FLUJOS GENITALES
TRASTORNO ED LAS RELACIONES SEXUALES
AUMENTO DEL VOLUMEN ABDOMINAL
DIGNOSTICO DE EMBARARAZO
ESTERILIDAD CONYUGAL
MENOPAUSIA Y POSTMENOPUSIA
PROLAPSO GENITAL E INCONINENCIA URINARIA
ENVIO POR OTRO MEDICOQUE LA TRATA PARA EXPLORACION EINFORME
EXAMENES PERIODICOS DE
SALUD. SCREENING
EXAMENS PERIODICOS SIN MOTIVO CONCRETO
FRECUENCIA VARIABLE
ESTUDIO DE CUELLO UTERINO. PAP
ESTUDIO DE MAMA MAMOGRAFIA, ECOGRAFIA
DIABETES
OBESUDAD
HIPERTENSION
MALNUTRICION
TRIADA GINECOLOGICA
HEMORRAGIA
DOLOR
FLUJO
HEMORRAGIA GENITAL
CICLICA,ACICLICA MENSTRUAL, CONTINUA , IRREGULAR
CONOCER LOS PATRONES MENSTRUALES
TERMINOLOGIA : OLIGO O POLIMENORREA
HIPER O O HIPOMENORREA
MENORRAGIAS
METRORRAGIAS, MENOMETRORRAGIAS
AMENORREAS . PRIMARIAS SECUNDARIAS
DOLOR
NO EXISTE DOLOR CARACTERISTICO
LEUCORREA
PRURITO
CARATERISTICAS
OLOR
DOLOR
HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA
COMPONETE MAS IMPORTANTE DE TODOS LOS REGISTROS MEDICOS
IMPORTANTE DESDE EL PUNTO DE VISTA DIAGNOSTICO Y
TERAPEUTICO
INVESTIGACION , DOCENCIA
INSTRUMENTO LEGAL
HISTORIA GINECOLOGICA
FILIACION}
E NFERMDAD ACTUAL
ANTECEDENTES FAMILARES
ANTCEDENTES PERSONALES.GINECOLOGICOS OBSTETRICOS
CONTRACEPCION
HABITOS Y MDICAMENTOS
ANTEVEDENTS MEDICOS
ANTECEDENTES QUIURGICOS
ALERGIAS
DIATESIS HEMORRAGICAS
ANTECEDENTES OBSTETRICOS
ANTECEDENTS GINECOLOGICOS
ANTECEDENTES SEXUALES
ANTECEDENTES SOCIALES
HISTORIA CLINICA DE GINECO
BSTETRICIA
Como en todos los campos de la medicina, el conocimiento de
la semiologa es fundamental para el adecuado tratamiento y
ver su pronstico de la paciente ginecolgica u obsttrica.
Es muy importante una buena relacin mdico-paciente para
lograr una buena anamnesis y examen ginecolgico; y an
ms importante es saber interpretar todos los hallazgos.
La historia clnica gineco obsttrica es similar a la medicina
general, dndole mayor nfasis en el aparato reproductor.
La historia clnica debe ser realizada en un ambiente grato y
privado. El tomar una buena historia clnica esta ms en
relacin con el arte de la medicina, que con la ciencia de ella.
ANAMNESIS:
Es una parte fundamental de la historia clnica, siendo en ocasiones el principal
elemento de orientacin diagnstica. Se debe iniciar preguntando el motivo de
la consulta
I.
IDENTIFICACION DEL PACIENTE:
Nombre
Edad
Estado civil
Ocupacin
Religin
Domicilio
Telfono
Fecha
Nombre del mdico.
II.
MOTIVO DE LA CONSULTA:
Anotar con los mismos trminos expresados por la paciente.
III.
ENFERMEDAD ACTUAL.
Interrogar en forma ms detallada la enfermedad, forma de inicio, evolucin, situaciones que alivian o empeoran, etc.
Los sntomas ginecolgicos ms recientes por los que consultan. Son: flujo vaginal, alteraciones menstruales, dolor
plvico, tumoracin vaginal, incontinencia urinaria.
Si es flujo vaginal interrogar sobre cantidad, olor, ardor, prurito.
Alteraciones menstruales:
Polimenorrea
Hipermenorrea
Hipomenorrea
Amenorrea.
Infertilidad: Tiempo, uso de anticonceptivos, frecuencias de
relaciones sexuales, etc.
Sntomas de climaterio: bochornos, mareos , palpitaciones, etc.
Sntomas de la vida sexual: dispareunia, frigidez, prdida de libido,
etc.
Sntomas mamarios: galactorrea, tumores, dolor, inflamacin, etc.
Unas pocas vienen para el control del PAP exmenes de rutina.
Si esta gestando.
PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO:
Sangrado
Dolor plvico
Nauseas, vmitos
Fiebre, etc.
SEGUNDA
IV.
FUNCIONES BIOLOGICAS.
Apetito
Sed
Orina
Deposiciones
Sueo
V.
ANTECEDENTESA GINECO OBSTETRICOS.
1.
MITAD DEL EMBARAZO:
Sangrado
Dolor Y Contracciones
Prdida De Lquido
Movimientos Fetales
Edema
Cefalea, Epi Gastralgia, Etc.
Historia menstrual y obsttrica:
Menarquia (M) espontnea o provocada.
Rgimen Catamenial ( RC= / )
Frmula Paridad :
Gesta_
Para _ _ _ _
1
2 3 4 5
1 Nmero total de embarazos.
2 Partos a Trmino
3 Partos prematuros
4 Abortos
5 Hijos vivos en la actualidad.
De cada embarazo debe consignarse: evolucin, complicaciones en el
embarazo, fecha y lugar del parto, tipo de parto, complicaciones en el parto
y puerperio. Datos del RN: sexo, apgar, peso, lactancia.
Debe consignarse adems datos del embarazo actual, evolucin y
complicaciones en el embarazo actual.
De cada aborto debe detallarse : tipo espontneo o provocado, edad
gestacional, lugar y fecha de atencin, quien realiz el legrado, tratamiento
que recibi, complicaciones, hemorragia, infecciones u operaciones.
2.
Antecedentes Ginecolgicos:
-
3.
Alteraciones Gineco endocrinas: evolucin, HUD, amenorrea, Infertilidad.
Enfermedades tumorales, miomas, quistes.
Cirugas Previas: conizacin, cauterizaciones, polipectomias, prolapso, etc.
Tratamiento anticanceroso: Ciruga, radioterapia, quimioterapia.
Tratamiento hormonal.
Tratamiento de infertilidad.
Infecciones vulvovaginales.
Antecedentes anticonceptivos:
-
Tipo de anticonceptivo.
Inicio de uso
Causa de cese
Control y seguimiento
Efectos colaterales.
4.
VI.
Historia sexual: ( requiere mucho tacto y discrecin.)
Inicio Relaciones sexuales.
Frecuencia de relaciones
Tipo de relaciones sexuales.
Relaciones sexuales satisfactorias.
Lbido.
Dispareunia
Nmero de compaeros sexuales.
ANTECEDENTES PERSONALES.
Antecedentes de embarazo, nacimiento y niez de la paciente.
Todas las enfermedades: TBC, ETS, DBTHTA, nefropatas,
enfermedades pulmonares, etc.
Alergias a medicamentos.
Antecedentes quirrgicos.
Ingestin de medicinas.
Enfermedades psiquitricas, etc.
VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES.
-
Antecedentes del cnyuge: De importancia en
infertilidad y ETS.
Antecedentes de enfermedades familiares:
especialmente de carcter hereditario o contagioso:
TBC, DBT, CA, etc.
EXAMEN FISICO:
1.
FUNCIONES VITALES:
Temperatura.
Pulso
Presin arterial
Peso
Talla
2. EXAMEN FISICO GENERAL:
Evaluar el estado general de la paciente,actitud, tipo
constitucional, estado psico intelectual, nutricin,
hidratacin y deambulacin.
3. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO Y POR SISTEMAS:
A. Examen de mamas: Debe ser por cuadrantes:
Inspeccin: Asimetra, irregularidades, color, pigmentacin
caractersticas de los pezones y de las mamas.
Palpacin superficial y profunda.
Palpacin del hueco axilar.
B. Examen de abdomen: Se complementa con el
ginecolgico:
Inspeccin: Forma, movimientos respiratorios,
pigmentacin, estras, cicatrices, hernias, deformaciones,
distribucin de vello, circulacin venosa, movimientos
fetales( gestante).
Palpacin superficial : sensibilidad, contracciones, hernias.
Profunda: puntos dolorosos, masas, tumores. Si es
gestante: altura uterina, ubicacin del feto, situacin,
presentacin, etc. ( maniobras de Leopold)
Percusin: timpanismo o matidez.
Auscultacin: Ruidos hidroareos, latidos fetales a partir
de las 20 semanas con el estetoscopio de Pinard.
C
D
C. Examen ginecolgico propiamente dicho:
Elementos necesarios:
Lugar confortable y privado.
Mesa ginecolgica, escalinata, taburete.
Iluminacin adecuada.
Mesa para instrumental: guantes, especulos, etc.
Preparacin de la Paciente:
Vejiga vaca.
Saque toda la ropa, se coloque una bata.
Sin Menstruacin , de preferencia.
Enema ( muy ocasionalmente).
Posicin del examen:Ginecolgica o litotoma.
A.-INSPECCION:
Observar la piel que recubre los labios mayores, caras
internas del muslo, la regin perineal, distribucin de
vellos pbico, si hay pediculosis,ulceras, vrices,
hemorroides, etc.
Dedo pulgar e ndice de la mano izquierda se entreabren
los labios mayores, para ver los menores, cltoris, meato
urinario, vestbulo, himen, horquilla, etc. Buscar lceras,
plipo, varices, quistes, etc.
Hacer pujar para buscar uretrocisto retrocele o
histerocele.: Perfil Vaginal
Desde el punto de vista mdico legal es importante la
inspeccin del himen.
B.-ESPECULOSCOPIA:
Existen espculos de varios tamaos y materiales.
Con la mano izquierda se separan los labios mayores y
con la derecha se introduce el espculo en vagina y una
vez dentro recin se abren las valvas.
Permite ver: Las paredes vaginales; flujo, ulceras,
condilomas, etc.
Cervix: Plipos, ulceras, leucoplasia, quistes, etc.
Permite hacer:
Pruebas de moco.
Colposcopas
Papanicolau
Biopsia de cervix o endometrio.
Colocar DIU
Histerectoma, etc.
C.-TACTO VAGINAL:
Se puede realizar con cualquier mano con dedos
meique y anular flexionados sobre la mano, el pulgar ,
ndice y medio extendidos, generalmente se introduce
dos dedos ( ndice y medio), salvo en vaginas estrechas,
en las cuales se examina con un solo dedo.
Se palpa y ordea el meato y uretra.
Se palpa las glndulas de Bartholino
Se palpa el conducto vaginal: deformaciones,
tabiques cicatrices, abombamiento del fondo de saco.
Palpa el cervix: consistencia, movilidad, dolor, etc.
Pelvimetra interna.
Tacto Bimanual o vagino abdominal.
Se introduce los dedos en forma de saco posterior y
se eleva el crvix y tero.
Se examina el tero: posicin, tamao, forma,
consistencia, sensibilidad, movilidad, superficie, etc.
Examen de ambos anexos: habitualmente no se
palpan, salvo mujeres delgadas, palpar si existen
tumoraciones, dolor, etc.
D.-TACTO RECTAL:
En ocasiones es necesario complementar el estudio con
tacto rectal especialmente aquellos que tienen
sintomatologa rectal, fstulas, infiltracin tumoral de
parametrios, palpar ligamento utero-sacro, etc.
EXAMENES AUXILIARES:
1.
PAPANICOLAU: Para obtener una muestra de buena calidad
requiere:
Especulo estril y seco.
No limpiar el cervix.
Toma de la unin del epitelio escamoso y columnar.
Extensin adecuada y fijacin inmediata.
2.
ESTUDIO DE SECRECION VAGINAL:Cristalizacin,
celularidad, ph, bacteriolgico, etc.
Se obtiene con especulo, secrecin del 13 interno de
vagina, fondo de saco.
Tambin se puede estudiar secrecin de las glndulas de
Bartholino, de Skene o Huguier y de la uretra.
3.
COLPOSCOPIA:Es un estudio vivo, con intensa iluminacin
de la imagen estereoscpica y amplificada del cuello uterino,
vagina o vulva.
4.
5.
Es rpido , inocuo, bajo costo, etc.
Detecta lesiones premalignas o malignas, se puede tomar
biopsias dirigidas.
BIOPSIAS:La mayor parte puede hacerse en forma ambulatoria:
Biopsia de vulva o vagina.
Biopsia de Cervix
Conizacin de cervix
Biopsia de endometrio.
ECOGRAFIA GINECO OBSTETRICA: La ultra sonografa es un
procedimiento fundamental en GO., especialmente por su exactitud
diagnstica, es inocua y no invasiva, cuyos resultados se obtiene
inmediatamente.
La ultrasonografa utiliza ondas snicas de alta frecuencia y
forma,una imagen con los ecos reflejados.
Es el exmen auxiliar ms utilizado de la GO:
6.
HISTEROSALPINGOGRAFIA: Procedimiento radiogrfico,
permite observar la cantidad uterina de permeabilidad
tubrica.
7. HISTEROSCOPIA:
Procedimiento endoscpico, por la cual se observa por
una fuente de luz, toda la cavidad uterina y endometrio.
Procedimiento diagnstico y teraputico.
8. LAPAROSCOPIA:
Es un procedimiento endoscpico, permite ver los
rganos, la cavidad abdominal a travs del
laparoscopio.
Sirve como diagnstico y teraputico.
9. AMNIOCENTESIS:
Se determina la cantidad de liquido amnitico a travs
de la pared abdominal, para extraer lquido y estudiar la
madurez pulmonar, malformaciones, etc.
10.
AMNIOSCOPIA: Es la observacin del lquido amnitico a travs del polo
inferior del embarazo intacto , por medio del amnioscopio, se le introduce
a travs del cuello, se realiza en las ltimas semanas.
11. Otros Exmenes complementarios:
Estudio de moco cervical.
Curva de temperatura basal.
Radiografa de silla turca.
Radiografa de abdomen y trax.
Pielografa excretoria.
Tomografa axial computarizada.
Resonancia magntica nuclear.
Dosajes hormonales
Test de embarazos
Test post coitales
Rectoscopios.
Citoscopios
Exmenes hematolgicos y bacteriolgicos.
