HISTORIA CLNICA PEDITRICA
I.
Fecha: 04 06 14
Tipo: Indirecta
Hora:
Confiable
09:00 pm
ANAMNESIS
1. INFORMANTE:
- Purificacin Nieves Asuncin (Mam) 35 aos
Las Palmeras Mz B lt 15. Liberacin social Vctor Larco Herrera Trujillo
Primaria Incompleta (1 primaria)
2. FILIACIN:
Nombre y Apellidos: O. N. C. A.
Sexo: Masculino
Edad: 1 mes 27 das
Grupo Etario: Lactante menor
Procedencia: Las Palmeras Mz B lt 15. Liberacin social Vctor Larco Herrera Trujillo
Fecha y lugar de nacimiento: 01 04 2014; Vctor Larco Herrera Trujillo
Fecha de Ingreso: 27 05 14
3. MOLESTIA PRINCIPAL: Disnea. Tos.
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 11 das
F.I. Insidioso
11 d.a.i.
Curso: Progresivo
Madre refiere que paciente presenta rinorrea acuosa, estornudos y tos seca poco
exigente asociado a irritabilidad y SAT a la que resta importancia.
7 d.a.i.
Continu con sintomatologa ya referida.
2 d.a.i.
Tos se torna ms exigente y se agrega ronquera de pecho y disnea que le dificulta la
lactancia, siendo llevado al C. S. Vista Alegre donde le cuantifican fiebre de 38C y le
prescriben Ambroxol en jarabe 1 cc cada 8 horas y paracetamol 5 gotas c/8 horas; lo
cual cumple slo por ese da porque no nota mejora.
1 d.a.i.
Familiar refiere que cede la fiebre pero nota aumento de dificultad respiratoria, cianosis,
taquipnea con tirajes subcostales, hipoactividad y anorexia; as mismo se agrega
vmitos de contenido lcteo despus de cada episodio de tos por lo cual es trado al
servicio de emergencia de HBT, decidindose hospitalizar al paciente.
Funciones biolgicas:
a. Apetito: Disminuido.
b. Sed: Conservada.
c. Sueo: Alterado.
d. Diuresis:
Orina amarillo claro, sin sangre ni espuma, con un volumen de aprox. 250 por paal y una
frecuencia de 3 4 veces/da.
e. Deposiciones:
Heces semilquidas, color marrn oscuro, c/moco, s/sangre. Ritmo evacuatorio conservado
(mam refiere 2 en 24 horas)
5. ANTECEDENTES:
5.1.
PERSONALES:
5.1.1. Fisiolgicos:
- Prenatales:
Gestacin N 02, con una duracin de 40 semanas, llev control prenatal
adecuado (06 controles). Lugar: Centro de Salud Vista Alegre Trujillo.
Complicaciones: Refiere ITU en 2 trimestre de gestacin.
-
Natales:
Parto eutcico, a trmino. Peso al nacer 2.800 kg, talla 49 cm. Llanto inmediato,
color de piel rosada sin necesidad de oxigenacin ni reanimacin. Puntuacin
del Apgar al minuto (9); a los 5 (10).
Post natales:
Niega dificultad en la succin, cianosis, ictericia, convulsiones, hemorragia o
parlisis. No requiri de incubadora, fototerapia o exaguinotransfusin. Cada del
cordn: 1 mes sin anomalas.
Desarrollo psicomotor:
Motora:
-
Motora Gruesa: Levanta momentneamente la cabeza cuando est en
decbito prono (eleva la cabeza 45)
- Motora Fina: Sigue objeto girando la cabeza.
Adaptativa
- Sostiene objetos transitoriamente.
Lenguaje:
- Balbucea y re.
Personal social:
- Sonrisa social.
- Reacciona a sonidos fuertes.
Conclusin: Cumple hitos del desarrollo psicomotor.
-
Alimentacin y dieta actual:
Recibe una lactancia materna exclusiva. Niega alimentacin heterologa (con
leche de vaca) No le son administrados suplementos vitamnicos, formulas u
otro tipo de ablactancia.
Inmunizaciones:
Madre cuenta con carnet de vacunacin. Slo cuenta con Vacuna BCG RN
recibida el 11 04 14. No cuenta con anti Hepatitis B RN.
5.2.
Patolgicos:
Niega hospitalizaciones previas por bronquiolitis o alguna otra patologa. Niegan
enfermedades contagiosas, no contagiosas, alergias o intervenciones quirrgicas previas.
5.3.
Familiares:
MADRE
PADRE
35
38
Edad
Primaria
incompleta
Instruccin
Primaria
incompleta
ABUELO
PATERNO
ABUELA
PATERNA
ABUELO
MATERNO
ABUELA
MATERNA
1
(H 10 aos)
67
62
66
61
---
Primaria
incompleta
---
HERMANOS
Primaria
incompleta
Analfabeta
Analfabeta
Ocupacin
Ama de casa
Obrero de
contruccin
---
Estado civil
Conviviente
Conviviente
Soltero
Casado
Casada
Conviviente
Conviviente
Estado de
salud
Sana
Sano
Sanos
Sano
Diabetes
Mellitus
Sano
Asma
#
PERSONAS
INGRESO
FAMILIAR
MENSUAL
---
---
---
5.4 Historia social y econmica:
AGUA
POTABLE
VIVIENDA
PROPIA
S ( )
NO ( X )
ALQUILADA
OTRO
5.4.
DESAGUE
S ( )
NO (X )
MATERIAL
Noble
POZO (x)
CAMIN ()
CIST
()
LUZ
ELECTRIC
A
S
NO
(x)
( )
ELIMINACIN
BASURA
Lo van a
botar cada 2
das a un
montculo de
basura
Animales:
No
4
200
Por
dormitorio
Epidemiolgico:
a.
b.
COMBE
Hermano mayor tuvo cuadro similar una semana antes, requiriendo de nebulizacin.
II. EXAMEN FSICO
1. SIGNOS VITALES:
T
FC
F.R
: 36, 7 C
: 107 lpm
: 58 rpm
SatO2 : 98 %
2. SOMATOMETRIA:
Peso
Talla
PC
: 4, 400 g.
: 56 cm
: 37 cm
P/T
P/E
T/E
: M (-1 DE)
: M (- 2 DE)
: M (- 1 DE)
Apreciacin general:
Lactante varn en ABEG, BEN, BEH, que al momento de la entrevista se encuentra en decbito
dorsal, ventilando espontneamente, activo. Afebril. Taquipneico. Sin uso de oxgeno complementario
3
4
5
ni va venosa perifrica.
Piel y Faneras:
Lisa, normocrnica, normotrmica, turgencia y elasticidad conservados. Uas sin deformidad ni
cianosis. Sin nevos sospechosos, sin exantema, petequias, equimosis. Llenado capilar < 2.
TCSC:
De regular cantidad, distribucin uniforme. No edemas, enfisemas, ndulos ni fumoraciones.
Linfticos:
No se palpan adenomegalias
Cabeza:
Normoceflico, simtrico. Fontanela anterior ligeramente deprimida, No tumoracin, hematoma,
fractura o malformacin evidenciable.
Ojos: Movimientos extraoculares intactos. No nistaqmo, ni estrabismo.
Odos: Odo externo sin alteraciones evidenciables. membrana timpnica no evaluada por falta
6
7
de instrumental.
Boca: mucosas hmedas, sin queilosis,
Faringe: no eritematosa. Amgdalas no hipertrficas ni congestionadas. vula central.
Cuello:
Simtrico, no lesiones evidenciables.
Aparato respiratorio:
Trax simtrico. Frecuencia de 58 rpm (2 ptos). Moderado pasaje de murmullo vesicular en ACP.
Sibilancias espiratorias leves (1 pto.). No tirajes ni retracciones. Ni cianosis. BP (3)
Aparato Cardiovascular:
Inspeccin: no se observa choque de punta.
Palpacin: no se palpa choque de punta.
Percusin: matidez cardiaca conservada.
Auscultacin: RCRR, No soplos, no frotes.
Pulsos perifricos: palpables, amplitud conservada, sincrnicos
Abdomen:
B/D no doloroso, no visceromegalias. Cicatriz umbilical en cicatrizacin sin signos inflamatorios.
10 Aparato genitourinario: genitales externos normales.
11 Aparato locomotor: Activo reactivo.
12 Sistema nervioso Activo reactivo.
Pares craneales: no evaluados.
No se realiz examen de fondo de ojo por no contar con instrumento
EXAMENES AUXILIARES
Radiografa de trax: Pulmones ventilados sin signos de atrapamiento areo. No se evidencia
foco de consolidacin. Silueta cardiaca de forma y tamao normal. Bordes costofrnicos libres.
Hemograma: Normal
DATOS BSICOS.
1
2
3
4
Lactante varn
Edad 1 mes y 27 das
Abuela materna con diagnstico de asma
Antecedente epidemiolgico de hermano mayor con cuadro similar una semana antes
que requiri de nebulizacin.
MOLESTIA PRINCIPAL: Disnea. Tos.
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
TE: 11 das
FI Insidioso
Fiebre
Rinorrea
Estornudos
Tos seca exigente
Taquipnea
Disnea
FR 58 rpm
Tirajes subcostales
Cianosis
Hiporexia
Hipoactividad
Score Bearman Pearson (9) da del ingreso
19 Peso
20
21
22
23
24
25
Curso Progresivo
: 4, 400 g. Talla : 56 cm
P/T
: M (-1 DE); P/E : M (- 2 DE); T/E : M (- 1 DE)
SO 98%
Moderado pasaje de murmullo vesicular en ACP.
Sibilancias espiratorias leves.
Score Bearman Pearson (3) al momento de mi evaluacin
Radiografa de trax: Pulmones ventilados sin signos de atrapamiento areo. No se
evidencia foco de consolidacin. Silueta cardiaca de forma y tamao normal. Bordes
costofrnicos libres.
26 Hemograma: Normal
II
PROBLEMAS DE SALUD
PS 01: Sndrome Obstructivo bronquial (SOB leve)
PS 02: Desnutricin aguda. Peso bajo.
III
HIPTESIS DIAGNSTICA
HD 01: Bronquiolitis Aguda por Virus Sincitial Respiratorio D/ Neumona viral.
Plante esta hiptesis diagnstica basndome en los datos sugerentes de la anamnesis y el examen
fsico del paciente, teniendo en cuenta que el bebe inicia con un prdromos de infeccin respiratoria alta
que dura aproximadamente 8 das, con sntomas caractersticos como rinorrea, estornudos, tos, que se
van incrementando progresivamente con el tiempo, y van agravando el cuadro hasta tal punto de lograr
un score de BP de 9 al momento de su ingreso (FR >70, con sibilancias espiratorias e inspiratorias con
estetoscopio, retraccin de 2 paquetes y cianosis perioral al reposo), sumado a ello tenemos el
antecedente epidemiolgico familiar del hermano mayor, con un cuadro respiratorio alto similar que
requiri nebulizacin una semana previa.
Planteo por lo tanto, una bronquiolitis aguda por virus sincitial respiratorio, pues es la causa
epidemiolgica ms comn en nuestro medio (90%) en nios menores de 2 aos (mi paciente tiene 1
mes 27 das). Pero tambin se reportan como agentes etiolgicos importantes en nuestro medio:
Metapneumovirus, Parainfluenza 2 y 3, influenza, rinovirus y adenovirus.
Por el dato de la edad de nuestro paciente, me orient tambin a pensar en bronquiolitis, y no que haya
sido una crisis asmtica severa al momento de su ingreso, sin embargo teniendo en cuenta el
antecedente de la abuela materna con diagnstico de asma bronquial, podra sugerirme en un futuro que
este nio sea proclive a tener esta patologa.
A descartar una neumona, pues esta al ser una infeccin respiratoria baja que cursa con fiebre y
sntomas respiratorios como tos, taquipnea y/o retraccin costal se podra ajustar al cuadro clnico con el
que viene mi paciente. Si bien es cierto planteo que es viral puesto que segn la edad en < 6 meses (mi
paciente tiene 1 mes 27 das) la literatura menciona como causa principal los virus en un 50% y menos
frecuente bacterias. Entre los virus ms frecuentes estn el Virus Sincitial Respiratorio (13%), pero
tambin Influenza A y B, Parainfluenza 1 3 y el Metapneumovirus. La edad, ms el patrn observado en
la radiografa de trax puede hacerme descartar un cuadro bacteriano.
IV
PLAN DIAGNSTICO
A
-
Etiolgico
Hemograma
Hemocultivo
B Funcional
VSG, PCR, Procalcitotina
C Anatmico
-
Radiografa de trax
Aqu si bien es cierto es importante sealar que tanto para bronquiolitis como para neumona el criterio
CLNICO es lo esencial para identificar uno u otro cuadro. En ninguno de los casos est indicada la
realizacin de mtodos de imagen o estudios laboratoriales de forma rutinaria, puesto que no es de
utilidad e incrementan la probabilidad de internamiento, de tratamientos innecesarios y elevacin de los
costos que al menos para el contexto socioeconmico que manejamos no es aconsejable, a menos que
la evolucin no sea favorable (que no es el caso de mi paciente).
PLAN TERAPUTICO
A
-
Medidas Generales
Reposo en cama semisentado
CFV c/ hora + SO2 + Score BP
Lactancia materna fraccionada y supervisada 80 cc VO c/3h
Limpieza de fosas nasales con SSF c/4h
Como medidas generales he considerado la posicin semisentada para un manejo adecuado
de las secreciones, ya que la posicin en decbito disminuye la movilidad del diafragma hasta en
70% obligando al uso de musculatura accesoria. Adems una alimentacin fraccionada y si fuese
posible supervisada para evitar cualquier riesgo de aspiracin, as como el monitoreo constante
por si presentara alguna descompensacin.Y es aconsejable tambin mantener las vas areas
superiores permeables mediante la limpieza con SSF o gotas nasales.
Medidas Especficas
O2 hmedo por CBN o mascarilla reservorio CONDICIONAL SO2 < 95% o aparicin de signos
de deterioro respiratorio como tirajes, quejido, sibilantes, cianosis etc)
NBZ c/NaCl 3%: 4 cc c/ 20 por 3 veces luego cada 30 min por 4 veces junto con;
NBZ c/adrenalina 1 ampolla + 4 cc NaCl 3% c/2h CONDICIONAL a SO2 < 95% o aparicin de
signos de deterioro respiratorio como tirajes, quejido, sibilantes, cianosis etc)
Todo este manejo est fundamentado en bases tericas: segn Nivel de evidencia A para el
tratamiento de bronquiolitis aguda, el cual refiere OXIGENO E HIDRATACIN. Dado que mi paciente
al momento del examen fsico estaba clnicamente estable (SV: FR 58 rpm, SO2 98% a FIO 21%, T:
36,5), tolerando va oral, yo planteara un manejo ambulatorio pues el paciente esta hidratado, no
luce gravemente enfermo ni presenta manifestaciones de dificultad respiratoria (no tirajes, no aleteo,
no cianosis) y tiene un score clnico > 5.
VI
PLAN EDUCATIVO
1
Medidas higinico dietticas
Descontaminacin de las manos es la medida ms importante para evitar la
diseminacin y futuras reinfecciones. Puede hacerse con jabn antibacteriano o alcohol.
Plan de vacunas acorde a su edad.
