TIPO PLAN
INDIVIDUAL
GRUPAL
N FOLIO FUN
Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
GLOBAL 2010
LE-4
3566
GBL 2010
Plan con Cobertura restringida en Prestaciones Psiquitricas, Cirugia Fotorrefractiva y
Hospitalizacin Domiciliaria.
PRESTACIONES
TOPE DE
BONIFICACION
% DE BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AO CONTRATO
POR BENEFICIARIO
AMPLIACION DE
COBERTURA
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Da cama
Da cama cuidados intensivos o coronarios
Da cama cuidados intermedios
Derecho Pabelln
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa
Kinesiologa
90% Prestadores G11
70% Prestadores G12
60% Prestadores G13
45% Prestadores G14
35% Prestadores G15
25% Prestadores G16
Sin Tope
Sin Tope
Medicamentos
15.00 UF por evento
30.00 UF
Materiales e Insumos Clnicos
8.00 UF por evento
16.00 UF
4.50 UF por ciclo
45.00 UF
Quimioterapia
Procedimientos
90%
1.40 AC
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ)
90%
8.00 AC
Visita por Mdico Tratante
90%
0.50 UF
Visita por Mdico Interconsultor
90%
0.50 UF
Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis
90%
3.00 AC
15.00 UF
Traslados Mdicos
90%
1.40 AC
0.70 UF
Sin Tope
80% en Habitacin
compartida de
Prestadores G12
Sin Ampliacin de
Cobertura
AMBULATORIAS
Consulta Mdica
70%
0.40 UF
Exmenes de Laboratorio
70%
1.40 AC
Imagenologa
70%
1.40 AC
Procedimientos
70%
1.40 AC
Kinesiologa
70%
1.40 AC
3.00 UF
Fonoaudiologa
70%
1.40 AC
3.00 UF
Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista
70%
1.40 AC
2.00 UF
Radioterapia
70%
1.40 AC
Sin Tope
Prtesis y Ortesis
70%
1.40 AC
3.75 UF
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ)
90%
8.00 AC
Pabelln Ambulatorio
90%
1.40 AC
Box Ambulatorio
90%
1.40 AC
Quimioterapia
Sin Tope
Sin Ampliacin
de Cobertura
Sin Tope
Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatra y/o Psicologa
70%
0.35 UF
1.20 UF
Consulta Psiquitrica Hospitalaria
90%
0.35 UF
5.50 UF
Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica
90%
1.25 UF por da
37.50 UF
Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica
25% de la Cobertura General
Hospitalizacin Domiciliaria
25% de la Cobertura General
Sin Ampliacin
de Cobertura
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos
70%
Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria
0.45 UF
Sin Ampliacin
de Cobertura
Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias
0.45 UF
Igual a la cobertura nacional
Igual a la cobertura nacional con un tope mximo para cada prestacin igual al precio de las
mismas en Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
Cobertura adicional para Enfermedades Catastrficas
Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO :
En Listado Prestadores CAEC Red de Atencin L
LE-4
Plan de Salud Complementario
GLOBAL 2010
Modalidad Libre Eleccin
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE
U.F
COTIZACION LEGAL
TABLA N
21
TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD
COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 aos
2 a menos de 5 aos
5 a menos de 10 aos
2.00
0.90
0.70
2.00
0.90
0.60
2.00
0.90
0.70
2.00
0.90
0.60
10 a menos de 15 aos
15 a menos de 20 aos
0.60
0.80
0.60
0.90
0.60
0.80
0.60
0.90
20 a menos de 25 aos
25 a menos de 30 aos
0.80
0.90
1.40
2.30
0.80
0.90
1.00
1.80
30 a menos de 35 aos
35 a menos de 40 aos
1.00
1.20
3.10
2.70
0.90
0.90
2.30
2.00
40 a menos de 45 aos
45 a menos de 50 aos
1.30
1.50
2.20
2.20
0.90
1.00
1.50
1.90
50 a menos de 55 aos
55 a menos de 60 aos
1.90
2.50
2.40
2.80
1.20
1.80
2.10
2.40
60 a menos de 65 aos
65 a menos de 70 aos
2.90
3.40
3.00
3.10
2.50
3.40
2.60
3.10
70 a menos de 75 aos
75 a menos de 80 aos
4.00
4.50
3.10
3.70
4.00
4.50
3.10
3.70
80 y ms
4.90
4.30
4.90
4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL
ARANCEL COLMENA
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
MONTO
MODALIDAD DEL
ARANCEL
2000
PESOS
U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma y Cdigo Agente de Venta
Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Nombre:
FECHA:
Rut:
