ANEXO DE CONTRATO
DE SALUD PREVISIONAL
Plan PLENO
PLE 830
Plan de Salud
Complementario con
Modalidad Libre Eleccin
PLENO
Plan con cobertura reducida
En prestaciones obsttricas y de neonatologa
Plan PLENO
PLE 830
5490
%
Bonificacin
sobre
Valor Real
PRESTACIONES
de la Prestacin
TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(1)
HOSPITALARIAS Y CIRUGA MAYOR AMBULATORIA
Da Cama
Da Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Da Cama Cuidados Intermedios
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa
Kinesiologa
Derecho de Pabelln
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalizacin) (***)
Materiales e Insumos Clnicos (Por evento durante la Hospitalizacin) (***)
Procedimientos
Honorarios Mdicos Quirrgicos
Visita por Mdico Tratante
Visita por Mdico Interconsultor
Traslados Mdicos
Quimioterapia
Prtesis y Ortesis y Elementos de Osteosntesis
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
4,00
8,61
4,20
1,30
1,30
1,20
4,80
16,00
4,00
1,43
4,59
0,35
0,35
AMBULATORIAS
Consulta Mdica
Consulta Oftalmolgica
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa
Procedimientos
Kinesiologa
Fonoaudiologa
Radioterapia (Incluye Insumos)
Quimioterapia
Prtesis y Ortesis
Lentes con Fuerza Diptrica
Atencin Integral de Enfermera
Atencin Integral de Nutricionista (****)
Prestaciones Dentales (PA D) (*****)
Honorarios Mdicos Quirrgicos
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas)
Pabelln Ambulatorio
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
100%
100%
100%
0,40
0,46
1,20
1,20
1,20
1,00
1,00
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Da Cama Sala Cuna
Da Cama Incubadora
Da Cama Psiquiatra
Psicoterapia y Procedimientos Psiquitricos y/o Psicolgicos Hospitalarios
Honorarios Matrona
Consulta Psiquitrica
Consulta Psicolgica
Resonancia Nuclear Magntica Ambulatoria
Psicoterapia y Procedimientos Psiquitricos y/o Psicolgicos Ambulatorios
100%
100%
100%
100%
100%
80%
80%
80%
80%
UF
UF
UF
VAM
VAM
VAM
VAM
UF
UF
VAM
VAM
UF
UF
SIN TOPE
UF
UF
VAM
VAM
VAM
VAM
VAM
SIN TOPE
0,57
0,57
1,00
4,59
0,95
5,04
UF
UF
VAM
VAM
UF
VAM
1,30
3,30
0,90
1,40
1,84
1,60
1,60
1,20
1,00
UF
UF
UF
VAM
VAM
VAM
VAM
VAM
VAM
TOPE MXIMO
Ao Contrato
por Beneficiario
en U.F.
(2)
AMPLIACIN
DE
COBERTURA
(3)
100%
Valor Factura
SIN TOPE
Si Da Cama
Individual es menor
o igual a 3,70 U.F.
(**)
SIN
COBERTURA
1,54 UF
30,80 UF
11,88 UF
SIN COBERTURA
SIN TOPE
2,54
2,40
22,90
28,00
8,00
0,45
1,71
1,71
UF
UF
UF
UF
UF
UF
UF
UF
90 % Nivel I (*)
SIN
COBERTURA
SIN TOPE
SIN TOPE
13,50 UF
2,70 UF
SIN TOPE
1,70 UF
1,70 UF
SIN TOPE
1,90 UF
SIN
COBERTURA
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo N 188 del DFL N 1 de 2005, modificado por la ley N 20.317, Isapre Masvida otorgar a cambio de la
renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Consulta Mdica
Consulta Oftalmolgica
% Bonificacin sobre
Valor real de la
Prestacin
80%
80%
Topes de Bonificacin
expresados
en Unidades de Fomento
0,46
0,53
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificacin regir siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente
a los excedentes de cotizacin.
OTRAS COBERTURAS
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2).
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Masvida. El listado de prestadores y Arancel estn disponibles en las oficinas de atencin de pblico de la Isapre.
LAS PRESTACIONES OBSTTRICAS (PARTO, CSAREA O ABORTO) Y DE NEONATOLOGA TENDRN UNA COBERTURA REDUCIDA TAL COMO SE
INDICA A CONTINUACIN.
COBERTURA
25%
DE LA COBERTURA
DEL PLAN
COMPLEMENTARIO
DE SALUD
- Para aquellos planes en que el clculo de la bonificacin de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su
modalidad libre eleccin, la Isapre otorgar dicha cobertura mnima. Para el clculo de la Cobertura Reducida, no rige la Ampliacin de Cobertura
expresada en la columna 3 del Plan complementario de Salud.
- No ser aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el Articulo 189, letra g) del DFL N 1 de Salud de 2005.
CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO
Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estar obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite.
El(la) cotizante tendr derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud:
a) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrn efectuarse los ajustes que correspondan en relacin a los restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn
realizarse los ajustes pertinentes en relacin al precio del nuevo plan.
En todo caso, las partes podrn convenir, de comn acuerdo, que el (la) cotizante se incorpore a un plan que otorgue mayores
beneficios, realizando los ajustes de precio que correspondan.
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35
GRUPOS
DE EDAD
0 a menos de 2 Aos
2 a menos de 5 Aos
5 a menos de 10 Aos
10 a menos de 15 Aos
15 a menos de 20 Aos
20 a menos de 25 Aos
25 a menos de 30 Aos
30 a menos de 35 Aos
35 a menos de 40 Aos
40 a menos de 45 Aos
45 a menos de 50 Aos
50 a menos de 55 Aos
55 a menos de 60 Aos
60 a menos de 65 Aos
65 a menos de 70 Aos
70 a menos de 75 Aos
75 a menos de 80 Aos
80 y ms Aos
PRECIO BASE
COTIZANTE
HOMBRE
MUJER
1,90
1,90
0,90
0,90
0,70
0,70
0,70
0,70
0,70
1,20
0,80
2,00
0,85
2,60
1,00
2,80
1,05
2,80
1,25
2,80
1,40
2,80
1,90
3,00
2,40
3,30
3,20
3,30
4,00
4,00
4,00
4,00
4,00
4,00
4,00
4,00
CARGA
HOMBRE
MUJER
1,80
1,80
0,80
0,80
0,60
0,60
0,60
0,60
0,60
0,70
0,70
1,40
0,80
1,60
1,00
1,85
1,00
1,85
1,20
1,85
1,40
1,85
1,80
2,00
2,20
2,20
3,00
3,00
4,00
4,00
4,00
4,00
4,00
4,00
4,00
4,00
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
(Segn composicin del grupo familiar)
Unidades de Fomento *
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotizacin de salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que se devenga la remuneracin.
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO
4.000
UNIDAD:
U.F.
Ao/Contrato
PESOS
Plan PLENO
PLE 830
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCION
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
(1) COBERTURAS:
-
Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los prestadores que mantienen convenio vigente con Isapre
MASVIDA S.A..
Cobertura Internacional: La bonificacin opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro
del plazo de 90 das de la emisin. El tipo de cambio que se utilice ser el del da de la emisin de las respectivas boletas.
(*) Si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiologa, cuyas prestaciones estn pactadas en los precios equivalentes a los
niveles indicados en la columna Ampliacin de Cobertura, slo mediante la modalidad de Orden de Atencin (Bono).
(**) Se cumple requisito para obtener Ampliacin de Cobertura si se dan las siguientes dos condiciones:
(1) Que el valor de la Pieza Individual ms simple con bao privado del establecimiento asistencial (da cama estndar) sea
menor o igual al valor estipulado en el recuadro de Ampliacin de Cobertura, de acuerdo al listado de establecimientos
asistenciales (*****).
(2) Y que el beneficiario opte por el da cama estndar del establecimiento u otra de menor valor.
La opcin de Ampliacin de Cobertura se perder cuando no se cumpla alguna de las condiciones precedentes, en cuyo caso
operar el porcentaje de bonificacin y los Topes expresados en la columna (1).
-
(***) Para la Bonificacin de la Prestacin Medicamentos, Materiales e Insumos Clnicos se considerar como EVENTO al
perodo contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales
Clnicos se dar solamente a aquellos administrados durante la Hospitalizacin en el Centro Asistencial.
(****) Estas atenciones estn destinadas a pacientes entre 15 y 35 aos, con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten
obesidad o sobrepeso segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (Diabetes Mellitus
Tipo II o Pre-Diabetes). Por el carcter integral de la atencin de nutricionista, se entiende que la prestacin incluye en su valor una
evaluacin al inicio, cuatro controles y una evaluacin al trmino.
(*****) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 aos, que requieran algunas de las prestaciones dentales que
estn incorporadas en el Arancel de Prestaciones. Slo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que est
disponible en la pgina web de Isapre Masvida.
Quimioterapia: El Tope de Bonificacin para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios
Mdicos, administracin y preparacin de la droga y Drogas Antineoplsicas.
(*****) El listado de los prestadores y establecimientos asistenciales con sus correspondientes camas estndar est disponible
en las oficinas de atencin de pblico de la isapre.
(2) DEFINICIONES:
Prestaciones Hospitalarias y Ciruga Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilizacin de un da cama
en un establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestacin asociada a un guarismo
de un pabelln 5 o superior, se entender que se trata de una prestacin de este grupo y recibir cobertura hospitalaria.
Box Ambulatorio: La lsapre podr bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilizacin de
cualquier tipo de acomodacin dentro del establecimiento asistencial -cama, silln, camilla u otro- con fines de diagnstico
o tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas.
Ciruga Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o
menos.
(3) VALOR DE CONVERSION DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR:
-
La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estn pactadas en dicha unidad, corresponder al que
dicha unidad tenga el ltimo da del mes anterior al de la respectiva bonificacin.
La Cotizacin de Salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que
se devenga la remuneracin.
(4) REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES:
-
Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($), la isapre considerar un valor entre 10% y 100%
de la variacin que haya experimentado el I.P.C. el ao calendario anterior al cual se est aplicando el reajuste y ser aplicable
30 das despus de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial.
Firma Representante Isapre
Nombre:
RUT:
Fecha:
Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre:
RUT:
