[MANUAL CURSO DE

TRAUMA]
Universidad de los Andes
Facultad de Medicina
Internado de Ciruga y Traumatologa

MANUAL CURSO DE TRAUMA

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

MDICOS COLABORADORES
Dr. Felipe Court
Dr. Rolando Seplveda
Dr. Sergio lvarez
Dr. Pablo Mena
Dr. Domingo Videla
Dr. Fabio Valds
Dr. Nelson Fritis
Dr. Ricardo Olgun
Dr. Max Buchheister
Dra. Flavia Garbin
Diseo
Interna Brbara Wipe

NDICE DE CONTENIDOS
CAPTULO I

Introduccin y evaluacin inicial

CAPTULO II

Ventilacin y va area
CAPTULO III

Shock
CAPTULO IV

Trauma de trax

CAPTULO V

Trauma de abdomen

CAPTULO VI

Trauma craneoenceflico

CAPTULO VII

Traumatismo raquimedular
CAPTULO VIII

Trauma de extremidades

CAPTULO IX

Traslado de pacientes

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Sexto ao de medicina

Cap
Captulo I

Evaluacin inicial
MANUAL CURSO DE TRAUMA

INTRODUCCIN
El trauma, como causa de muerte, ocupa el primer lugar en los menores de 40 aos. Solamente es
superado por el cncer y las enfermedades cardiovasculares cuando se considera a la poblacin
general.
En 1980 el American College of Surgeons crea el primer Curso para el Manejo Avanzado del
Trauma o ATLS, introduciendo un cambio cualitativo en la atencin del paciente politraumatizado
grave. Esta nueva modalidad se ha ex
extendido
tendido por todo el mundo y hoy constituye la forma ms
adecuada de atencin del paciente politraumatizado, con nfasis en la atencin mdica inmediata
despus de ocurrido el trauma.
La posibilidad de muerte en el paciente politraumatizado grave muestra una curva trimodal a o
largo del tiempo desde que ocurre el trauma, donde se aprecian tres momentos de ocurrencia.
La primera elevacin de esta curva ocurre a los pocos segundos o minutos del accidente y est
originada por la presencia de apnea, secundar
secundaria
ia a lesiones cerebrales graves o en niveles altos de
la mdula espinal, y a hemorragias masivas por dao en grandes vasos o rotura cardaca.
La segunda elevacin de la curva de mortalidad ocurre minutos a horas de producido el trauma y
la mortalidad en esta etapa est ocasionada por neumotrax, hemotrax, rotura heptica o
esplnica y fracturas con importante hemorragia a nivel de fmur y pelvis. Este primer periodo de
tiempo es el que los expertos han denominado HORA DORADA, porque es aqu donde existe
exis la
mayor oportunidad de que un buen manejo mdico logre la supervivencia del paciente y evite
secuelas graves.
Este curso est orientado a entregar los elementos suficientes para lograr un adecuado manejo de
los pacientes politraumatizados graves en eesta hora crucial.
La tercera elevacin de la curva de mortalidad ocurre das o semanas despus del trauma y est
originada por la sepsis y falla multiorgnica, muchas veces relacionada con la calidad de la
atencin otorgada en las etapas anteriores.
Las instituciones formadoras de futuros profesionales mdicos no pueden permanecer ajenas a
esta realidad y as lo han manifestado todas las Facultades de Medicina pertenecientes a
ASOFAMECH a travs de la formulacin de un consenso de 93 competencias generales,
general entre las
cules se explicitan que el mdico egresado debe estar capacitado para reconocer y categorizar las

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emergencias mdicas, manejar la fase inicial de las emergencias mdicas y realizar soporte vital
avanzado.
La Facultad de Medicina de la Universidad de Los Andes, tomando las consideraciones expuesta
anteriormente, ha incorporado a partir del 2009 cursos de reanimacin bsica y avanzada para sus
estudiantes. Uno de ellos, dirigido a internos de sexto ao, aborda el manejo del paciente
politraumatizado grave basado en los conceptos ms generales difundidos por el Curso ATLS,
dando cumplimiento al logro de las competencias generales acordadas en este tema.
Este manual es la gua para el estudiante en la incorporacin de los contenidos generales de este
curso, requisito fundamental para acceder a los talleres destinados a la adquisicin y evaluacin
de las competencias mencionadas.
RESULTADOS DE APRENDIZAJE
Este curso pretende que los internos de Medicina de la Universidad de los Andes adquieran de
forma efectiva las herramientas necesarias para el manejo inicial de un paciente politraumatizado
grave, orientando las actividades a su futuro desempeo como un mdico general de policlnico,
servicio de urgencia o unidad de rescate.
Las actividades, planificadas utilizando la simulacin clnica como metodologa docente, les
otorgan la oportunidad de desarrollar las destrezas necesarias para la atencin de estos pacientes,
enfrentndolos a diferentes escenarios de trauma construidos en base a simulacin de mediana y
alta fidelidad, lo que les permite incorporar la metdica de abordaje para la solucin de problemas
en un orden adecuado que asegure el mejor resultado para la evolucin del paciente
politraumatizado.
CAPTULO I
EVALUACIN INICIAL

Competencias secundarias

1. Identificar en forma rpida y ordenada cul es la situacin de amenaza vital que enfrenta el
paciente politraumatizado haciendo uso de lo que se ha llamado el ABC del trauma.
2. Establecer prioridades en el manejo adecuado de va area, ventilacin y oxigenacin con
un control del problema circulatorio o hemorrgico.
3. Completar el ABC con el D y E que implica reconocer el menoscabo neurolgico y la
exposicin completa del paciente.

(A) Va Area
El manejo de la va area en un paciente politraumatizado es lo que inicialmente nos debe
preocupar, porque con maniobras muy sencillas se puede rpidamente obtener una va area
despejada permitiendo la entrada de aire. La sola inspeccin permite apreciar presencia de
cuerpos extraos como prtesis dental, alimentos, piezas dentarias que pueden ser fcilmente
removidas o realizar fciles maniobras de elevacin del mentn o traccin de la mandbula para

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mejorar las condiciones de oxigenacin. El mayor dao inicial ocurre por un inadecuado aporte de
oxigeno a los tejidos, la hipoxia es la responsable de la muerte tisular por acidosis y es esto es lo
que hay que evitar.
Junto con proveer una buena va area se deben extremar los cuidados en el manejo de la
columna cervical, evitando movimientos que pudieran daar la mdula espinal en riesgo,
utilizando inmovilizadores de cuello apropiados hasta no haber descartado una lesin de columna
cervical.
(B) Respiracin y Ventilacin
Una va area permeable no asegura que la ventilacin sea la adecuada. Para tener un intercambio
gaseoso eficiente debe existir una buena funcin pulmonar por lo que se debe rpidamente
evaluar la condicin del pulmn y de la cavidad torcica descartando toda aquella condicin que
ponga en riesgo inminente la vida del paciente como un neumotrax a tensin, hemotrax
masivo, neumotrax abierto o una contusin pulmonar grave.
En ocasiones puede resultar muy a difcil poder diferenciar entre un problema de la va area y
una dificultad en la ventilacin.
(C) Circulacin con Control de Hemorragia
En todo paciente politraumatizado grave en estado de shock se debe asumir la hipovolemia, por
prdida aguda de sangre, como la primera causa probable de hipotensin y se debe tratar de
detener la hemorragia visible lo antes posible. Siempre considerar los probables sangramientos
ocultos que pueden estar presentes en la cavidad torcica, cavidad abdominal, partes blandas
adyacentes a fracturas de huesos largos o en el retroperitoneo como es el caso de una fractura de
pelvis. Como regla general en el trauma se dice que todo paciente taquicrdico y fro est en
shock hasta demostrar lo contrario. Basta con tomar el pulso para darse cuenta de las
condiciones de temperatura de la piel y establecer la posibilidad de un paciente con compromiso
circulatorio.
Las medidas de reanimacin se deben iniciar en forma conjunta con el control de la va area y
ventilacin. Si bien se plantea como una nemotecnia el ABC, el proceso debe ser simultneo
aunque no resulta aceptable gastar tiempo en la instalacin de una va venosa sin tener antes
resuelta la va area ya que la hipoxia siempre se debe considerar como la principal causa del dao
ocasionado en el trauma.
(D) Evaluacin Neurolgica
Es conveniente siempre establecer la condicin neurolgica del paciente al momento del ingreso.
Basta preguntarle el nombre para obtener mucha informacin, si el paciente responde nos dar
cuenta del estado de su va area, de su perfusin cerebral y estado de conciencia. En la
evaluacin inicial no cabe aplicar la Escala de Coma de Glasgow, se reserva para la evaluacin
secundaria. En este primer momento basta saber si se encuentra naturalmente en estado de
alerta, responde al estmulo verbal, al dolor o no responde.

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(E) Exposicin
El paciente politraumatizado grave debe ser completamente expuesto para el realizar el examen
fsico, tanto por la parte anterior como posterior del cuerpo. No examinar el dorso puede significar
perder hasta un 50% de la oportunidad de hacer el diagnstico de una lesin.
Se debe evitar la prdida de calor abrigndolo rpidamente una vez finalizado el examen.
En la evaluacin inicial se debe actuar decididamente en la reanimacin del paciente y no avanzar
a la segunda fase de evaluacin secundaria hasta tener resuelto todo aquello que est
amenazando en forma urgente la vida del paciente.
Si es necesario colocar una cnula de Mayo, una cnula nasofarngea o intubar al paciente, es en
esta etapa que se debe realizar y no postergar la decisin. As mismo es el momento de drenar un
neumotrax a tensin y de colocar dos vas venosas cortas y gruesas para la administracin de
bolos de fluidos necesarios para la estabilizacin del paciente, slo una vez lograda sta se puede
avanzar a la etapa de evaluacin secundaria.
Al trmino de la etapa de reanimacin inicial se instalan la sonda vesical y nasogstrica, que sirven
para la monitorizacin del paciente. Tambin se solicitan las imgenes convencionales de
radiografa de columna cervical, trax y abdomen-pelvis.
EVALUACIN SECUNDARIA
En esta etapa se realiza una evaluacin completa del paciente, desde la cabeza hasta los pies y una
historia mdica que contiene los antecedentes del escenario y mecanismo del accidente,
requiriendo de los paramdicos la mayor informacin posible, como nmero de fallecidos y sangre
presente en el lugar de los hechos. Tambin corresponde averiguar por los antecedentes
personales disponibles: uso de medicamentos, patologas crnicas, alergias, posibilidad de
embarazo.
El mecanismo del accidente es muy importante para establecer las posibles lesiones asociadas.
Resulta muy distinto si el paciente fue rescatado del interior de un automvil con el cinturn de
seguridad puesto a que si fue encontrado fuera del vehculo por haber sufrido una eyeccin o
porque fue atropellado, las lesiones en cada caso pueden resultar de muy diversa gravedad.

Examen Fsico

(El detalle de condiciones particulares se debe revisar en cada captulo)

1. Cabeza
El examen de la cabeza se realiza mediante la inspeccin y palpacin bimanual de todo el
crneo y los contornos seos del macizo facial buscando lesiones de partes blandas, heridas o
escalpes de cuero cabelludo y fracturas del crneo, arco zigomtico, rbitas o fractura nasal.
Especial importancia es el reconocimiento de escurrimiento de lquido o sangre a travs de
odos o nariz como buscar presencia de equimosis en regin periorbital o retroauricular, que
pueden hacer sospechar fractura expuesta de crneo.

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Se debe consignar el estado de las pupilas o presencia de alguna lesin en los ojos y buscar
presencia de lentes, heridas o cuerpos extraos.
2. Cuello
En el examen del cuello se aplica la semiologa clsica: inspeccin, palpacin y auscultacin. La
presencia de una herida cortante que atraviese el platisma se considera penetrante y solo debe
ser explorada en pabelln por un cirujano experimentado, nunca hacerlo en el box de
reanimacin. No solo las heridas penetrantes deben hacer pensar en dao de estructuras
vasculares, las contusiones tambin pueden provocar desgarros de la intima que se traducen
posteriormente en lesiones vasculares graves. Hay que buscar presencia de soplos, enfisema
subcutneo, sensibilidad, ingurgitacin de vasos, desviacin de la trquea, es decir, cualquier
signo que nos haga sospechar dao de algn rgano del cuello.
Cuando existe el antecedente de trauma de crneo el examen del cuello se debe realizar sin
quitar el inmovilizador cervical o manteniendo el cuello fijo mediante inmovilizacin manual
con ayudantes y volver a colocar el collar cervical hasta que se haya descartado dao de
columna con imgenes adecuadas. Un examen neurolgico normal no es garanta de
indemnidad.
3. Trax
En la evaluacin del trax es importante el examen anterior y posterior en bsqueda de una
herida o contusin que pueda pasar inadvertida. Se debe inspeccionar, palpar y auscultar para
detectar lesiones que no son evidentes en la evaluacin inicial. Siempre se debe incluir una
radiografa de trax.
La auscultacin en un box de urgencia a veces resulta dificultosa por el ruido existente
impidiendo escuchar adecuadamente los tonos cardacos o el murmullo pulmonar por lo que
siempre se deben sumar al examen fsico otros hallazgos clnicos como disnea, dolor torxico o
shock.
4. Abdomen
En el examen fsico del abdomen no debe existir la intencin de realizar un diagnstico, eso no
es lo relevante, lo que interesa conocer es si existe una lesin interna que haga necesaria una
intervencin quirrgica urgente. Puede que el examen inicial resulte completamente normal,
es la reevaluacin permanente lo que har sospechar un cambio y la necesidad de intervenir,
esto es especialmente vlido en los traumas contusos cerrados.
En los pacientes que no colaboran en la evaluacin por presencia de alcohol, drogas, dao
neurolgico o alguna otra condicin, es importante contar con el apoyo del Ecofast y la
Tomografa Axial Computada (TAC) de abdomen.
Especial relevancia adquiere el diagnstico de una fractura de pelvis, este hallazgo por si solo
puede justificar la existencia de un shock grave por la asociacin a extensa hemorragia
retroperitoneal.
La evaluacin del perin, recto y vagina en bsqueda de equimosis, laceraciones o presencia de
sangre resulta importante para la sospecha de lesiones asociadas en las vas urinarias o trauma
complicado en la mujer embarazada.

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5. Msculo esqueltico
En la evaluacin de las extremidades afectadas por el trauma, aparte de la bsqueda de
fracturas se debe realizar una correcta valoracin de la condicin vascular y neurolgica de
dicha extremidad con especial cuidado en la deteccin del desarrollo de un sndrome
compartamental.
Tambin es necesario recordar que pueden existir lesiones muy graves en ausencia de fracturas
y que estn dadas por dao sobre estructuras ligamentosas que otorgan estabilidad a nivel de
columna y extremidades.
6. Examen neurolgico
La evaluacin neurolgica del paciente incluye un examen completo de la motilidad y
sensibilidad de las extremidades, el estado de conciencia medido por la Escala de Coma de
Glasgow y el tamao y simetra pupilar.
Las lesiones neurolgicas pueden ser evolutivas en el tiempo y la reevaluacin permanente
resulta indispensable.
La proteccin de la columna debe ser permanente hasta que un especialista haya descartado
dao sobre ella. Es importante tomar en cuenta que la inmovilizacin prolongada en tablas
espinales puede ocasionar lesiones en los puntos de apoyo, por lo tanto, si el paciente
requiere de un traslado se debe proteger esas zonas con almohadillas blandas.
Una vez realizada la evaluacin secundaria, es muy posible que se requieran una serie de
procedimientos diagnsticos y teraputicos, por lo que es indispensable mantener una
permanente revaloracin de la estabilidad del paciente y no permitir que en esta etapa se pierda
el esfuerzo realizado. No debiera realizarse una TAC de abdomen ni ningn otro estudio con un
paciente inestable.
Si se pierde la estabilidad obtenida hay que buscar la causa que la est provocando, como un
sangramiento persistente, prdida de la va area o aparicin de una situacin oculta inicialmente.
Solo la reevaluacin permanente permitir mantener la condicin del paciente.
7. Traslado
Si las condiciones del paciente obligan a una atencin definitiva en un centro de mayor
complejidad, es necesario realizar el traslado oportunamente en las condiciones de estabilidad
y seguridad que se discutirn en el capitulo respectivo.

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Captulo III

Manejo de la va area y
ventilacin
MANUAL CURSO DE TRAUMA

OBJETIVOS

Objetivo general

El objetivo de este captulo es unificar que el interno logre identificar una va area obstruida,
conocer las tcnicas para establecer y mantener una va area permeable y confirmar que la
ventilacin sea adecuada.

Objetivos especficos

1. Identificar situaciones donde existe posibilidad de compromiso de la va area.

2. Reconocer sntomas y signos de la obstruccin aguda de la va area.
3. Describir las alternativas tcnicas para conseguir una va area permeable y una ventilacin
y oxigenacin adecuadas.
4. Explicar el trmino va area definitiva, y delinear los pasos necesarios para mantener la
oxigenacin antes, durante y despus de estab
establecerla.

INTRODUCCIN
El manejo de la va area y la ventilacin constituye la primera prioridad en el paciente
traumatizado, ya que la perfusin del cerebro y otros rganos vitales con sangre inadecuadamente
oxigenada lleva a la muerte en cosa de minu
minutos.
tos. Prevenir la hipoxemia requiere los mximos
esfuerzos para obtener una va area permeable segura y una ventilacin eficiente, lo que debe
tener prioridad sobre cualquier otra situacin en el manejo inicial. La va area debe estar
asegurada, el oxgeno
o debe estar correctamente suministrado y el apoyo ventilatorio
adecuadamente proporcionado previo a cualquiera otra accin teraputica. Al ingresar un
paciente traumatizado con mltiples lesiones, un mdico del equipo debe ser especficamente
designado para
ra evaluar, asegurar y controlar la va area. Todos los pacientes traumatizados
deben recibir oxigeno suplementario. No olvidar: la va area y la ventilacin son las primeras
prioridades.
Muertes tempranas en trauma por problemas prevenibles de la va area resultan con frecuencia
de alguna de las siguientes situaciones:
1. Incapacidad en reconocer la necesidad de una va area.
2. Inhabilidad para establecer una va area.
3. Falla en reconocer una va area incorrectamente ubicada.
4. Desplazamiento de una va area previamente colocada.

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5. Incapacidad de reconocer la necesidad de ventilar al paciente.

6. Aspiracin de contenido gstrico.
I. VA AREA
EVALUACIN DE DIFICULTADES Y PROBLEMAS
Para efectos de esquematizacin, la va area superior va desde la boca hasta el cartlago tiroides
de la laringe, en tanto que la inferior se extiende desde este lmite hacia distal, incluyendo la caja
torcica y su contenido (trquea, bronquios, etc.). El compromiso de la va area puede ser sbito
y completo, insidioso y parcial, progresivo o recurrente. La taquipnea puede ser un signo sutil pero
precoz del compromiso de la va area, aunque tambin puede ser causada por dolor y/o
ansiedad. En esta situacin es til la evaluacin y las reevaluaciones peridicas de la
permeabilidad de la va area y de una ventilacin adecuada. La cianosis es un signo tardo de
hipoxia.
El paciente inconsciente por traumatismo craneano o con trastorno de la conciencia por ingesta de
alcohol y/o drogas se encuentra especialmente en riesgo importante de tener problemas con su
va area y con frecuencia requiere el establecimiento de una va area definitiva.
En estos casos la intubacin endotraqueal tiene por objeto:
1. Establecer una va area segura
2. Administrar oxigeno suplementario
3. Apoyar la ventilacin
4. Prevenir la aspiracin
Mantener la oxigenacin y evitar la hipercapnea son pasos crticos en el manejo del paciente
traumatizado, especialmente con traumatismo de crneo.
Se debe estar preparado ante la posibilidad de vmito en todo paciente traumatizado. La
presencia de contenido gstrico en la orofaringe indica riesgo inminente de aspiracin hacia la va
area, por lo que est indicado aspirar estas secreciones en forma inmediata y rotar lateralmente
al paciente en bloque.
Hay dificultades que deben ser anticipadas para evitar situaciones catastrficas. El vello facial, una
mandbula pequea, fracturas faciales o mandibulares, edema facial severo o dientes perdidos
pueden hacer difcil o imposible ventilar al paciente con mascarilla. Asimismo puede preverse una
laringoscopia dificultosa en pacientes con mandbula retrada, cuello corto y grueso, apertura
bucal estrecha, lengua grande y anormalidades dentarias.
Entre las posibles lesiones especficas de la va area superior estn:
1. Traumatismo mxilofacial: demanda un manejo agresivo de la va area, porque la
orofaringe y la nasofaringe estn a menudo comprometidas en este tipo de trauma. Un
ejemplo de este mecanismo de lesin es el conductor o pasajero de auto que viaja sin
cinturn de seguridad e impacta contra el tablero y parabrisas. Las fracturas faciales
producen deformidad y hemorragia, cada de dientes, prtesis, trozos de huesos y
acumulacin de secreciones que comprometen la permeabilidad de la va area y peligro de

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aspiracin. En estos casos la obstruccin de la va area se presenta con el paciente en

posicin supina y es habitual que se niegue a acostarse, permaneciendo sentado hacia
adelante para poder respirar. Adems puede existir compromiso de conciencia por TEC,
trauma laringotraqueal, sangrado, edema o hematoma facial o lingual masivo que llevan a
obstruccin de la va area.
En fracturas Le Fort II, en donde existe una separacin de los huesos del crneo de los
faciales, hay asociado usualmente fracturas de base de crneo, por lo que la colocacin de
una sonda nasogstrica o de un tubo nasotraqueal puede ocasionar su paso a la cavidad
craneana a travs de la placa cribiforme. En estos casos la obstruccin de la va area es
mejor manejada con intubacin orotraqueal con ayuda de un fibrobroncoscopio flexible, o
con una cricotiroidotoma si la intubacin no es exitosa.
2. Traumatismo de cuello: una lesin penetrante del cuello puede causar injuria vascular con
hemorragia importante que puede resultar en obstruccin parcial o total de la va area por
desplazamiento o compresin que provoca el hematoma en los tejidos blandos del cuello.
Un traumatismo penetrante o cerrado del cuello puede producir ruptura de trquea o
laringe, con obstruccin aguda de la va area y/o hemorragia dentro del rbol
traqueobronquial. Inicialmente un paciente con algn tipo de estas graves lesiones puede
tener molestias mnimas y ser capaz de mantener la ventilacin, pero si se sospecha este
tipo de compromiso se debe establecer una va area definitiva a la brevedad, porque
pueden progresar rpidamente a una obstruccin completa de ella por edema o hematoma
expansivo. En primer lugar debe intentarse una intubacin endotraqueal, con mucha
precaucin para evitar empeorar una lesin ya existente. Si no se logra la intubacin o se
pierde la permeabilidad de la va area, est indicado establecer una va area quirrgica.
3. Traumatismo larngotraqueal: la fractura de laringe, aunque poco frecuente, puede
presentarse con obstruccin aguda de la va area, con la triada: (1) ronquera, (2) enfisema
subcutneo y (3) fractura palpable.
Si la va area est totalmente obstruida o el paciente est en insuficiencia respiratoria
grave, debe intentarse primero una intubacin endotraqueal, y si esta fracasa est indicado
establecer una va area quirrgica. Si los signos sospechosos de fractura de laringe son
sutiles, la tomografa computarizada (TAC) de cuello puede ser de ayuda en diagnosticar
esta lesin. El trauma penetrante de laringe o trquea con compromiso de va area por
seccin completa u oclusin por sangre requiere ciruga inmediata. Con frecuencia esta
lesin se asocia con lesiones del esfago, arteria cartida y/o vena yugular.
EVALUACIN CLNICA

Signos de obstruccin de la va area

a. Pregunte: el paciente que logra conversar nos da cierta seguridad, al menos por un tiempo
que la va area est permeable. La mejor forma de iniciar la evaluacin es hablar al
paciente, formulndole alguna pregunta sobre su identidad o sobre el accidente: Qu
ocurri?. Si la respuesta verbal es coherente y con voz normal, indica va area permeable,
ventilacin apropiada y perfusin cerebral adecuada. Si es incapaz de contestar o la

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respuesta es inadecuada indica trastorno del estado de conciencia o que la va area y/o la
ventilacin estn comprometidas.
b. Observe si el paciente esta agitado y/o agresivo (sugiere hipoxia) o estuporoso (sugiere
hipercapnea). La presencia de cianosis en lecho ungueal y peribucal indica hipoxemia por
mala oxigenacin. El uso de musculatura intercostal accesoria, respiracin diafragmtica,
retraccin esternal y supraclavicular tambin son demostracin de compromiso de la va
area.
c. Escuche sonidos anormales. Una respiracin ruidosa es una respiracin obstruida. El
ronquido, gorgoreo y estridor pueden ser consecuencia de obstruccin parcial de laringe o
faringe. La disfona o ronquera implica obstruccin funcional de laringe.
d. Palpe la localizacin de la trquea y compruebe si se encuentra en la lnea media o existe
desviacin de ella.
II. VENTILACIN
EVALUACIN DE DIFICULTADES Y PROBLEMAS
El examen de la va area inferior tiene por objeto diagnosticar y manejar las lesiones existentes
que han sido sospechadas por el conocimiento del mecanismo de la lesin. Se realiza inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin. A la inspeccin se observa la presencia de taquipnea, disnea,
cianosis, contusiones o heridas penetrantes de la pared torcica, abombamiento de un hemitrax,
simetra de la expansin respiratoria, uso de musculatura intercostal e ingurgitacin venosa
yugular. En la palpacin se buscan signos de fracturas costales y esternn, enfisema subcutneo,
grado de penetracin de las heridas y desviacin de la trquea. La percusin puede revelar
hipersonoridad o matidez por ocupacin pleural con aire o sangre. La auscultacin puede
demostrar ausencia de murmullo pulmonar en algn hemitrax.
Si bien establecer una va area segura es un primer paso importante, el paciente no obtendr
beneficios si no est ventilando adecuadamente. La ventilacin puede estar comprometida por
una va area obstruida, pero tambin por alteracin de la mecnica ventilatoria o por depresin
del SNC. Si la ventilacin no mejora al asegurar una va area permeable deben buscarse otros
problemas, tales como:
Traumatismo de trax: de gran frecuencia entre los accidentados, sobre todo las fracturas
costales, que originan dolor con la respiracin y pueden producir una ventilacin superficial
e hipoxemia. Hay sin embargo otras lesiones torcicas criticas que requieren un diagnstico
y tratamiento inmediato, tales como el neumotrax a tensin, el trax volante y el
hemotrax masivo (ver capitulo Trauma torcico).

Lesin intracraneana: afecta la eficiencia de la ventilacin al producir patrones ventilatorios

anormales.

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Lesin medular cervical: puede resultar en respiracin diafragmtica o abdominal con

parlisis de los msculos intercostales, provocando hipoxemia que necesitar ventilacin

mecnica asistida.

Pacientes de edad avanzada y aquellos con mala funcin pulmonar previa tienen alto riesgo
de presentar insuficiencia en la ventilacin.

EVALUACION CLNICA

Signos de ventilacin inadecuada

1. Mire atentamente si la amplitud de expansin del trax con la respiracin es adecuada y si

existe simetra en los movimientos de inspiracin y espiracin. Una asimetra sugiere la
presencia de trax volante. Si la respiracin es laboriosa, debe interpretarse como un
peligro inminente para la oxigenacin del paciente.
2. Tenga presenta que la taquipnea puede indicar necesidad de administrar oxigeno al
paciente.
3. Ausculte el murmullo vesicular en ambos hemitrax, la disminucin o ausencia de ste
puede indicar la existencia de una lesin torcica (ver capitulo Trauma torcico).
4. Utilice un oxmetro de pulso, que informa la saturacin de oxigeno y la perfusin perifrica,
aunque no asegura que la ventilacin sea adecuada es de gran utilidad como monitorizacin
de reanimacin.

III. MANEJO
La evaluacin de una va area permeable y de una ventilacin adecuada es casi ntegramente
clnica y debe efectuarse de manera rpida y segura en forma simultnea en la resucitacin. Ante
la sospecha o la identificacin de algn problema deben tomarse medidas inmediatas para
mejorar la oxigenacin, estos procedimientos estn destinados a mantener la va area, realizar
una va area definitiva y mtodos de ventilacin suplementaria. El manejo de la va area es
siempre la primera prioridad, aunque retarde otras intervenciones en el paciente traumatizado.
El manejo de la va area presupone obligatoriamente y como acto automtico la proteccin de la
columna cervical. Hasta el 3% de los sobrevivientes a un Trauma tienen lesin de la columna
cervical. Los pacientes que se presentan adems con TEC tienen mayor riesgo, 5% que aumenta a
8% con un Glasgow < 8. Todas las maniobras necesarias para el control de la va area,
permeabilizacin, intubacin y ventilacin, pueden producir algn grado de movimiento de la
columna cervical poniendo en riesgo potencial de provocar una lesin medular o agravar una ya
existente. Por lo tanto, el manejo de la va area debe realizarse siempre como si tuviera una
lesin cervical y considerar que la ausencia de signos clnicos no la descarta completamente.
La proteccin de la columna cervical debe realizarse en todos los pacientes en que existe la
posibilidad de su presencia por el mecanismo de lesin, traumatismo crneo-enceflico,
maxilofacial, cervical o por arriba del nivel de la clavcula
La columna cervical debe protegerse siempre durante las maniobras de manejo de la va area
hasta que se haya excluido con seguridad la posibilidad de una lesin de la mdula espinal.

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El obtener una va area segura no justifica agravar una lesin cervical. El examen clnico debe
complementarse en un tiempo posterior con un estudio radiolgico de columna cervical con
proyecciones lateral, antero posterior y a veces una adicional por va axilar, esta ltima proyeccin
permite cumplir la obligacin de visualizar las siete vrtebras cervicales y la primera torcica.
Ante la presuncin o hallazgo de lesin de columna cervical se debe solicitar la evaluacin por
neurocirujano.
El mtodo de manejo de la va area que ha demostrado ser ms seguro, efectivo y con menos
posibilidad de provocar o agravar una lesin neurolgica es la intubacin orotraqueal de
secuencia rpida con inmovilizacin cervical manual en lnea.
Caso todos los pacientes traumatizados llegan al servicio de urgencia inmovilizados sobre una
tabla espinal, con collar cervical y con la cabeza y cuello en posicin neutra. Se debe mantener el
collar cervical bien colocado desde el primer momento de la atencin inicial en el sitio del
accidente, de preferencia del tipo semirgido y con una ventana anterior que permita insertar una
cnula de cricotiroidotoma o de traqueostoma. Hay que recordar que los collares cervicales son
eficientes nicamente para la inmovilizacin en flexo-extensin, pero no contienen totalmente los
movimientos laterales del cuello. Por ello su uso debe complementarse con la fijacin de la cabeza
a la tabla espinal. Toda movilizacin del paciente debe hacerse respetando el eje del raquis y sobre
una superficie dura.
En pacientes que usan casco y requieren manejo de la va area, la cabeza y cuello deben ser
mantenidos en posicin neutral mientra se realizan las maniobras de retiro. Este procedimiento
debe ser efectuado por 2 personas, una de ellas mantiene la inmovilizacin manual de la columna
cervical mientra la otra retira el casco. Igual precaucin debe tenerse cada vez que con fines de
examen o realizacin de algn procedimiento se quita la porcin anterior del collar.
Debe administrarse oxigeno durante todas las fases del manejo de la va area.
Es fundamental contar con una cnula de aspiracin rgida. En pacientes con traumatismo facial
existe posibilidad de fractura de la placa cribiforme, por lo que debe evitarse el uso de cnulas de
aspiracin blandas insertadas por la nariz debido a que pueden introducirse en la cavidad
craneana, situacin semejante a lo descrito para la SNG.
La introduccin de la intubacin orotraqueal en secuencia rpida ha revolucionado el moderno
manejo de emergencia de la va area en el trauma, para convertirse en la actualidad en el
mtodo de eleccin de va area definitiva.
Es importante tener presente que algunos pacientes requieren slo de simples maniobras para
lograr una va area permeable, tales como traccin de la mandbula o insercin de una cnula
oral. Pero como regla, la intubacin orotraqueal de secuencia rpida con inmovilizacin cervical
debe ser realizada tan pronto como parezca necesaria, mientras se prepara una va area
quirrgica por si la intubacin no es exitosa.

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1. TCNICAS NO INVASIVAS DE MANTENIMIENTO DE LA VA AREA

Al arribo del paciente a urgencia la fase de permeabilizacin de la va area comienza verificando
que el paciente se encuentre con un collar cervical. La causa ms frecuente de hipoxia,
especialmente en pacientes inconscientes, corresponde a obstruccin de la va area superior por
cada de la lengua hacia atrs obstruyendo la faringe, por lo que la permeabilizacin de la va
area se inicia realizando dos maniobras muy importantes y de fcil ejecucin: elevacin del
mentn y traccin de la mandbula hacia delante. Estas maniobras permiten abrir la boca e
inspeccionar la cavidad bucal buscando heridas, fracturas y signos de quemadura por inhalacin.
Luego con dedos enguantados se explora digitalmente y remueven posibles cuerpos extraos,
dientes, prtesis dentales y fragmentos seos que se encuentren al alcance. Nunca proceder a
manipulaciones intrabucales en pacientes agitados o estuporosos, por el riesgo de mordedura. A
continuacin y en condiciones aspticas se aspira la va area con una sonda semirgida. La
mantencin de una va area superior permeable puede lograrse con una cnula oro farngea
denominada Cnula de Mayo o con una cnula nasofarngea. Las maniobras para establecer una
va area permeable deben efectuarse con movimientos precisos pero suaves, ya que pueden
causar o agravar un dao de la columna cervical o una lesin medular. Por lo mismo, la
inmovilizacin del cuello en posicin neutra es esencial durante estos procedimientos.
Elevacin del mentn (chin lift): con los dedos de una mano colocados debajo de la mandbula
inferior se tracciona suavemente hacia arriba, moviendo el mentn hacia delante mientras el
pulgar deprime suavemente el labio inferior para abrir la boca. El pulgar tambin puede
colocarse detrs de los incisivos inferiores y as levantar el mentn. Debe evitarse
hiperextender el cuello en esta maniobra.
Traccin mandibular (jaw-thrust): la mandbula es levantada tomndola desde los ngulos con
una mano en cada lado y empujndola hacia arriba y adelante.
Cnula orofarngea (Mayo): si las maniobras anteriores mejoran la oxigenacin, entonces se
inserta una cnula oral de Mayo, cuya etapas son:
- Seleccionar el tamao apropiado de cnula midiendo desde el ngulo de la boca hasta canal
auditivo externo.
- Abra la boca del paciente levantando el mentn.
- Desplace la lengua hacia delante con la ayuda de una baja-lenguas, no lo introduzca muy
profundo para no provocar reflejo nauseoso
- Inserte la cnula orofarngea por detrs de la lengua, deslizndola suavemente sobre la
curvatura de la lengua hasta que el tope de la cnula contacte los labios del paciente. Retire
el baja-lenguas. La cnula no debe empujar la lengua hacia atrs porque bloqueara la va
area.
- Otra manera es insertar la caula invertida con su concavidad mirando hacia arriba hasta
llegar al paladar blando y ah se gira en 180 quedando el dispositivo colocado sobre la
lengua.
- Ventile al paciente con dispositivo bolsa-vlvula-mascarilla o Amb.
No usar esta cnula en paciente consciente o semiconsciente porque puede provocar vmitos
y peligro de aspiracin. Este procedimiento es temporal, no es una va area definitiva, por lo
que el paciente requiere observacin constante o prepararlo para intubacin endotraqueal.

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Cnula nasofarngea: este procedimiento es utilizado cuando el paciente presenta nauseas con
la cnula orofarngea. Sus etapas son:
- Evale las fosas nasales y elija aquella no obstruida
- Lubrique bien la cnula con crema vasoconstrictora para evitar epistaxis.
- Inserte suavemente la cnula en el orificio nasal y dirjala hacia posterior con un movimiento
rotatorio hasta la faringe posterior.
- Si encuentra dificultad u obstruccin durante la insercin, intente por el otro orificio nasal.
- Ventile al paciente con dispositivo bolsa-vlvula-mascarilla.
En el paciente consciente es mejor tolerada y preferida que la orofarngea porque es menos
probable que induzca vomito.
Est contraindicada en fractura de base crneo conocida o sospechada.
Ventilacin bolsa-vlvula-mascarilla (Amb): es un importante mtodo de manejo inicial de la
va area, a menudo utilizado por el personal paramdico durante el traslado del paciente al
hospital y tambin como medida de oxigenacin previa a la intubacin endotraqueal. Lo ideal
es que una persona aplique la mscara y una segunda persona ventile apretando la bolsa. La
tcnica se realiza de la siguiente manera:
- Seleccione el tamao apropiado de mascarilla para que quede bien ajustada a la cara
permitiendo una adecuada ventilacin.
- La primera persona aplica la mscara en la cara del paciente, colocando el pulgar e ndice de
una mano sobre la mascarilla y con los otros tres dedos realiza traccin mandibular; la
misma maniobra ejecuta con su otra mano.
- La segunda persona ventila al paciente, comprimiendo la bolsa con las dos manos.
- Conectar la manguera de la fuente de oxigeno a la bolsa y ajuste el flujo a 12-15 L/min
- Constatar ventilacin adecuada con lo movimientos del trax.
- Ventilar de esta manera cada cinco segundos.
La ventilacin con Amb no funciona en pacientes agitados o mientras se realiza masaje
cardiaco externo.
No debe ser realizada en pacientes con secreciones u otros lquidos en la faringe por el riesgo
de aspiracin.
2. TCNICAS INTERMEDIAS DE VA AREA
Son vas areas temporales que permiten ventilar a pacientes inconscientes mientras se logra
establecer una va area segura y definitiva. Su mayor uso es en el ambiente pre-hospitalario. No
ofrecen ninguna ventaja significativa sobre una va area definitiva, por lo que han ido quedando
relegadas a su empleo slo para emergencia extrema.
Mscara larngea: consiste en un tubo de silicona con una mscara elptica inflable en su
extremo larngeo que se sita en la hipofaringe sellando la glotis. Es relativamente fcil de
insertar, pero su correcta ubicacin es difcil de lograr. No protege contra la aspiracin de
contenido gstrico. No es una va area definitiva y debe ser reemplazada por una que si lo sea
tan pronto sea posible.

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Tubo esfago-traqueal (Combitubo): consiste de un tubo con dos lmenes (uno de los cuales
comunica con el esfago y el otro con la trquea) y dos balones inflables. El lumen traqueal
posee una salida abierta en tanto el lumen farngeo posee una salida sellada y 8 perforaciones.
El tubo esofgico es ocluido inflando un baln y por el tubo traqueal se ventila. Se utiliza en
atencin pre-hospitalaria cuando no es posible establecer una va area definitiva, pero
requiere personal entrenado en su uso. Permite una adecuada ventilacin temporalmente. Al
llegar el paciente al hospital es removido, y se coloca una va area definitiva dependiendo de
las necesidades del paciente.
3. VA AREA DEFINITIVA
Cuando a pesar de las maniobras de permeabilizacin de la va area superior descritas
anteriormente persisten los signos de obstruccin respiratoria, debe establecerse una va area
definitiva, que requiere de un tubo colocado en la trquea con un baln inflado y conectado a
alguna forma de ventilacin asistida con oxigeno suplementario.
Existen 3 tipos de va area definitiva:
a. Tubo orotraqueal.
b. Tubo nasotraqueal.
c. Va area quirrgica (cricotiroidotoma o traqueotoma).
La tcnica ms utilizada es la intubacin orotraqueal. Solo cuando existe una clara indicacin de
realizar una va quirrgica, se debe siempre intentar intubar al paciente como primera eleccin. La
contraindicacin a la intubacin endotraqueal es una faringe obstruida.
El peligro de una lesin simultnea de la columna cervical es la preocupacin ms importante en
un paciente que requiere una va area definitiva. La cabeza debe mantenerse alineada en
posicin neutra, evitando la hperextensin durante la introduccin del laringoscopio, lo que hace
la intubacin ms difcil. La introduccin nasal del tubo permite disminuir la movilizacin cervical,
pero esta tcnica requiere mayor experiencia y de un paciente con respiracin espontnea. El
empleo de un fibrobroncoscopio corto como gua para intubar facilita esta maniobra. Si el
paciente est consciente u opone resistencia involuntaria, debe ser anestesiado con frmacos de
accin rpida.
La decisin de establecer una va area definitiva se fundamenta en hallazgos clnicos que incluye
lo siguiente (Tabla 1):
1. Presencia de apnea.
2. Esfuerzo respiratorio inadecuado.
3. Incapacidad de mantener una va area permeable por otros medios.
4. Necesidad de proteger la va area inferior de aspiracin de sangre o vmitos.
5. Compromiso inminente o potencial de la va area, lesin trmica por inhalacin, fracturas
faciales, heridas cervicales penetrantes por proyectil, traumatismo cerrado de cuello.
6. Presencia de TEC cerrado que requiere ventilacin asistida (Glasgow <8).
7. Incapacidad de mantener una oxigenacin adecuada con mscara de oxigeno
suplementario.
8. Politraumatizado con shock persistente.

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Tabla 1: Indicaciones de Va area definitiva.

Necesidad de proteccin de va area

Necesidad de ventilacin

Prdida de conocimiento
Riesgo de obstruccin (lesin facial masiva, injuria
trmica, traumatismo cerrado cuello con
hematoma en expansin o alteracin voz)

Apnea

Riesgo de aspiracin (vomito, sangre)

Traumatismo maxilofaciales graves
Herida penetrante cuello por proyectil

Esfuerzo respiratorio inadecuado (taquipnea,

hipoxia, hipercarbia, cianosis)
TEC cerrado grave con necesidad de
hiperventilacin (Glasgow <8)
Hipoxia que no responde a O2 100%
Politraumatizado con shock persistente

Antes de proceder con la intubacin endotraqueal es fundamental establecer la presencia o

ausencia de fractura de la columna cervical, lo que implica una evaluacin clnica y obtencin de
radiografas cuando no hay una necesidad inmediata de intubacin. Sin embargo la realizacin de
la radiografa no debe retardar la rpida obtencin de una va area cuando est claramente
indicada, paciente en apnea, paciente con Glasgow <8, en cuyo caso debe utilizarse la tcnica de
intubacin con 2 personas con inmovilizacin de la columna cervical.
a. Intubacin orotraqueal
En secuencia rpida y con inmovilizacin cervical, es la mejor manera, la ms directa y la ms
rpida de establecer una va area definitiva en la mayora de los pacientes traumatizados, aun
en presencia de lesin conocida de columna cervical y/o medular. Requiere experiencia del
mdico y el paciente debe tener algn grado de compromiso de conciencia para tolerar el
procedimiento. En la situacin que la intubacin no sea exitosa a pesar de razonables intentos,
el mdico debe estar preparado para efectuar una va area quirrgica.
Los beneficios del uso de esta tcnica en trauma son:
1. La intubacin precoz en TEC grave limita las lesiones secundarias por hipoxia e hipercarbia.
2. El control de la va area en un paciente traumatizado confuso, intoxicado o
hemodinmicamente inestable permite prevenir la obstruccin de la va area, la aspiracin
de contenido gstrico, completar rpidamente la evaluacin inicial, realizar estudio de
imgenes y planear tratamiento.
La tcnica para una intubacin orotraqueal en secuencia rpida se puede dividir en seis
etapas, denominadas las 6 P.
1. Preparacin: planifique que tcnica usara primero y cul si no consigue xito. Rena el
personal, equipo e instrumental necesarios. Establezca un adecuado acceso venoso y
monitorizacin de pulso, presin arterial, actividad cardiaca y oximetra. Debe contar con
una fuente de oxgeno y medicamentos necesarios, sedantes, hipnticos y relajantes.
Adecuada inmovilizacin cervical. Seleccionar tubo traqueal adecuado segn el tamao del
paciente, en hombres 7.5 a 8.0 y en mujeres 7.0 a 7.5. Pruebe el inflado del baln del tubo
traqueal para asegurarse que no tiene prdidas. Eventual uso de estilete o conductor en
paciente con anatoma difcil de la va area. Elegir hoja de laringoscopio, curva (Macintosh)
o recta (Miller), depender de la preferencia del mdico. Conecte la hoja al mango del
laringoscopio y verifique que el foco enciende. Asegrese que el equipo de aspiracin est
funcionando por si el paciente vomita.

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2. Preoxigenacin: es la administracin de oxigeno 100% a altos flujos para optimizar la

concentracin arterial de O2 durante el periodo de apnea resultado de la administracin
del relajante muscular previo a la intubacin. En el paciente respirando espontneamente
esto se consigue con la ventilacin con oxigeno 100% por mascarilla por 4 a 5 minutos, lo
que se admite es entre 3 a 5 minutos de apnea sin afectar la saturacin del paciente. Con
esfuerzo respiratorio inadecuado se aconseja realizar 4 a 5 ventilaciones profundas con el
Amb aplicando la maniobra de Sellick, presin sobre el cricoides, para evitar la insuflacin
gstrica y la posible aspiracin.
3. Premedicacin: el objetivo es evitarle al paciente los efectos de la administracin de
relajantes musculares y las sensaciones de la intubacin. Los medicamentos ms usados son
los agentes sedantes e hipnticos por va intravenosa, cuyos efectos van desde la sedacin
hasta la anestesia y amnesia. Debe recordarse que no producen analgesia. Existen varios
agentes a utilizar y su eleccin est sujeta al estado del paciente y a la preferencia del
mdico. Entre los ms utilizados estn:
- Tiopental: (3 mg/kg) es el barbitrico ms usado por su rpido inicio, 12 a 30 segundos,
con corta duracin de accin, 10 a 30 minutos, con efectos beneficiosos a nivel de
irrigacin y metabolismo cerebral. Su principal desventaja es producir severa hipotensin
en pacientes con shock compensado.
- Etomidato: (0,3 mg/kg) tiene un rpido inicio de accin, 20 a 30 segundos, con muy corta
duracin, 7 a 14 minutos. Sus efectos beneficiosos a nivel cerebral son mejores que los
barbitricos y a diferencia de estos ltimos tiene mucho menor tendencia a provocar
hipotensin y no tiene efecto sobre la contractilidad cardiaca, por lo que se est
convirtiendo en la sedacin de eleccin en trauma.
- Propofol: Se usan 1 a 2 mg/kg, tiene una ultracorta duracin, 3 a 10 minutos, con rpido
inicio de accin, 10 a 50 segundos.
- Midazolam: La dosis es 2 a 5 mg en total, agente hipntico que adems produce
amnesia.
4. Parlisis: a todos los pacientes que se les efectuar una intubacin orotraqueal se les debe
administrar por va intravenosa un bloqueador neuromuscular que produce parlisis y
relaja la musculatura facilitando la laringoscopia. Existen bloqueadores depolarizantes y no
depolarizantes. El relajante muscular ms utilizado por aos es la succinilcolina, 1 a 2 mg/kg,
dosis usual 100 mg, es un bloqueador neuromuscular depolarizante. Es el preferido debido a
que tiene la ms corta duracin de accin, 3 a 12 minutos con el ms rpido inicio, 30 a 60
segundos. Se debe usar con cautela en situaciones de aumento de la presin intracraneana.
5. Procedimiento, colocacin del tubo traqueal: (ver la enumeracin completa de las etapas
en Anexo 1).
- Estar preparado para efectuar una va area quirrgica en caso de prdida del control de
la va area.
- Administrar oxigeno al 100%.
- Efectuar presin sobre el cartlago cricoides.
- Administrar un sedante y un relajante muscular por va i.v.
- Intubar al paciente por va orotraqueal despus de conseguida la relajacin muscular.
- Inflar el globo del tubo endotraqueal, confirmar su correcta ubicacin y asegurarlo en su
lugar.
- Liberar la presin cricodea.

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- Ventilar al paciente.
6. Post-procedimiento: inmediatamente despus de colocado el tubo, su correcta ubicacin
debe ser verificada por alguno de los siguientes mtodos:
- Observacin directa del pasaje del tubo a travs de las cuerdas vocales durante la
intubacin.
- Observar la expansin torcica con la ventilacin.
- Auscultar el trax ambos costados y el abdomen en el epigastrio. El murmullo vesicular
debe ser simtrico en los campos pulmonares. Asimetra en los ruidos respiratorios
significa intubacin de un bronquio principal, debiendo readecuar la longitud del tubo. La
presencia de borborigmos a la auscultacin del epigastrio con la insuflacin sugiere
fuertemente intubacin esofgica y obliga a reposicionar correctamente el tubo.
- Observar empaarse las paredes internas del tubo con la expiracin.
- Usar un detector de CO2 en aire expirado.
- Obtener saturacin mayor a 95% en la oximetra de pulso al ventilar con oxigeno 100%.
- Verificar en radiografa de trax la ubicacin de la punta del tubo entre 2 a 5 cm arriba
de la carina.
La presin del cricoides es til en prevenir aspiracin al ocluir el esfago y adems ayuda a una
mejor visualizacin de la va area superior. El uso de sedantes y bloqueadores
neuromusculares para la intubacin endotraqueal en el paciente traumatizado tiene algunos
riesgos potenciales que deben ser conocidos por el mdico y capacitado en su manejo. Muchas
veces no es necesaria la administracin de estos frmacos en una intubacin urgente durante
la evaluacin inicial.
La obtencin de una va area segura no garantiza su permeabilidad indefinida, en cualquier
momento puede producirse obstruccin aguda potencialmente letal como consecuencia de la
movilizacin de cuerpos extraos intraluminales o compresin extrnseca por acodamiento o
mordedura del tubo. Si el paciente es movilizado o viene ingresando al hospital, la posicin del
tubo debe ser reevaluada, ya que puede haberse desplazado hacia el bronquio principal o fuera
de la trquea.
En los pacientes con cuello corto musculoso, artrosis cervical severa, lesiones de columna
cervical o maxilofacial, la intubacin puede ser difcil, en estos casos el uso de
fibrobroncoscopio flexible es de utilidad. La intubacin orotraqueal en secuencia rpida tiene
dos contraindicaciones:
1. Orofaringe obstruida o imposibilidad de abrir la mandbula
2. Imposibilidad de adecuada ventilacin con mascarilla o amb previa a la administracin
del relajante muscular.
b. Intubacin nasotraqueal
Requiere un paciente despierto, cooperador y con respiracin espontnea. Adems, la
necesidad de va area definitiva debe ser menos urgente, ya que este procedimiento toma
ms tiempo que el tubo orotraqueal. Esta tcnica tiene un rol limitado en el paciente
traumatizado y es cada vez menos usada, pero puede estar indicada en pacientes sin acceso
oral por alteraciones anatmicas que hacen imposible la intubacin orotraqueal. Est
contraindicada en:

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1. Paciente en apnea o poco cooperador

2. Fracturas faciales, del seno frontal, de la base del crneo y de la placa cribiforme, las
cuales se deben sospechar ante la presencia de fractura nasal, ojos de mapache, rinorrea
u otorrea.
De la misma manera que con la intubacin orotraqueal, debe inmovilizarse la columna cervical.
Las etapas del procedimiento se enumeran en el Anexo 2.
Se considera va area fallida con tres intentos no exitosos de intubacin endotraqueal en un
paciente que no puede ser adecuadamente ventilado y oxigenado con Amb. En presencia de
la situacin no poder intubar, no poder ventilar debe realizarse una va area quirrgica
inmediata.
Si es posible ventilar con mascarilla, se pueden considerar otras tcnicas auxiliares para la
intubacin, mascara larngea, combitubo, fibroscopio flexible o solicitar ayuda a un mdico
anestesista.
La intubacin endotraqueal tiene complicaciones:
1. Incapacidad de completar la intubacin provocando hipoxia.
2. Intubacin esofgica con resultado de hipoxia.
3. Intubacin bronquio principal derecho con colapso del pulmn izquierdo por falta de
ventilacin.
4. Induccin de vomito y aspiracin.
5. Trauma de la va area con hemorragia secundaria.
6. Traumatismo dental.
7. Ruptura del baln del tubo con prdida de aire durante la ventilacin necesitando reintubacin.
8. Conversin de fractura de columna cervical sin dficit neurolgico en una con lesin
medular.
c. Va area quirrgica
La incapacidad de intubar la trquea por obstruccin insalvable de la va area superior es una
clara indicacin de establecer una va area quirrgica.
La tcnica de puncin e intubacin cricotirodea aunque sencilla en teora, comporta elevada
morbilidad, falsa va, puncin pared posterior trquea.
La cricotiroidotoma quirrgica es preferible a la traqueostoma abierta para los pacientes que
necesitan una va area quirrgica de emergencia, ya que es ms fcil de efectuar, toma menos
tiempo realizarla y sangra menos.

Cricotiroidotoma por puncin

La insercin de un catter de tefln dentro de la traquea a travs de la membrana

cricotirodea es una tcnica de utilidad en situaciones de emergencia. Proporciona oxigeno
por un corto periodo hasta establecer una va area definitiva.
Se utiliza un catter grueso N 12 a 14 que se conecta a una fuente de oxigeno que insufla
a alto flujo, 15 L/minuto la va area mediante el uso de una sonda de oxgeno con un
orificio lateral que se ocluye en forma intermitente (ver Anexo 3).

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Esta tcnica permite oxigenar temporalmente al paciente manteniendo una PaO2 adecuada
slo por 30 a 45 minutos. Requiere pacientes con funcin pulmonar normal. Contraindicada
en pacientes con lesin torcica grave y en TEC por inadecuada exhalacin, esta tcnica
tiende a acumular lentamente CO2. Entre las sus posibles complicaciones podemos
mencionar:
1. Aspiracin.
2. Laceracin esofgica.
3. Hematoma cuello.
4. Perforacin pared posterior de trquea.
5. Enfisema subcutneo y mediastnico.
6. Inadecuada ventilacin que lleva a hipoxia.
7. Ocasionar barotrauma, sobre todo cuando existe obstruccin completa del rea
gltica.
La tcnica es descrita en Anexo 3.

Cricotiroidotoma quirrgica

Est indicada cuando una va area definitiva es necesaria y no se puede obtener por otros
medios. La tcnica, muy resumidamente, consiste en efectuar una incisin en la piel que se
profundiza hasta la membrana cricotiroidea, luego se dilata el trayecto con una pinza
hemosttica curva y finalmente se inserta una cnula de traqueotoma o un tubo
endotraqueal fino de5 a 7 mm (ver Anexo 4).
Contraindicada en menores de 12 aos por posibilidad de lesin del cricoides con posterior
estenosis y en transeccin traqueal completa.
Aunque parece un procedimiento simple y rpido, puede presentar dificultades que
incluyen imposibilidad de palpar la trquea por alteracin anatmica, obesidad mrbida,
trauma cuello, hematoma cervical.
Algunas complicaciones de la Cricotiroidotoma quirrgica son:
1. Aspiracin.
2. Creacin de falsa va.
3. Estenosis o edema subgltico.
4. Estenosis larngea.
5. Hemorragia o hematoma cervical.
6. Laceracin del esofago y/o la trquea.
7. Enfisema mediastnica.
8. Paralisis de cuerdas vocales y ronquera.

Traqueotoma

Es la opcin final en la obtencin de una va area definitiva.

Consiste en una abertura de la piel del cuello que se profundiza hasta la trquea y se
introduce una cnula que la comunica al exterior permitiendo mantener permeable la va
area. Debe ser realizada en pabelln en condiciones aspticas y por un mdico con
experiencia.
Una traqueotoma en el servicio de urgencia slo estara indicada en caso de:
1. Fractura larngea.
2. Falla en la intubacin oro o nasotraqueal y contraindicacin a la cricotiroidotoma por
razones anatmicas. Aunque en estos casos pueden aplicarse mtodos transitorios,

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como una cricotiroidotoma por puncin hasta realizar procedimiento definitivo en

pabelln.
Recientemente se ha reportado la utilizacin de la traqueotoma percutnea como
alternativa a la abierta. Requiere el uso de una gua de alambre y dilatadores, se debe
hiperextender el cuello, por lo que es considerado un mtodo no seguro. Adems,
consume mucho tiempo en una situacin de urgencia.
4. OXIGENACIN Y VENTILACIN
La oxigenacin y ventilacin deben mantenerse antes y despus de establecer una va area
definitiva. Es necesario evitar periodos prolongados de falta de ventilacin. Entre los mtodos de
administracin de aire inspirado oxigenado estn el catter nasal o bigotera, la mascarilla facial no
recirculante, la mascarilla con reservorio de oxigeno o recirculante con flujo de 12 L/minuto, o
bien la administracin directa en el tubo traqueal o en la cnula de va area quirrgica. Un
efectivo mtodo de ventilacin es el Amb, pero es una tcnica difcil de realizar correctamente
debido a la fuga de aire a nivel del contacto entre la mscara y la cara, adems, por la mala
coordinacin con la respiracin habitualmente irregular del paciente. Idealmente debe ser
efectuada por dos personas.
La intubacin endotraqueal del paciente en apnea puede no resultar al primer intento y el
paciente debe ser ventilado peridicamente entre cada uno. Una vez lograda la intubacin de la
trquea se contina con el manejo de la ventilacin usando tcnicas de insuflacin a presin
positiva, con un respirador de volumen o de presin, dependiendo de la disponibilidad de equipo.
La oximetra de pulso es un mtodo no invasivo que mide continuamente la saturacin de oxigeno
en la sangre arterial. No mide la presin parcial de oxigeno, PaO2. Sin embargo una saturacin de
95% o ms indica una adecuada oxigenacin perifrica arterial, PaO2 >70 mmHg.
La oximetra de pulso requiere una adecuada perfusin perifrica y no distingue la
oxihemoglobina de la carboxihemoglobina o la metahemoglobina. La anemia severa, Hb <5 gr y la
hipotermia, <30 C, disminuyen su eficacia, pero a pesar de estas limitaciones es de utilidad en la
mayora de los pacientes traumatizados, puesto que la monitorizacin continua de la saturacin de
oxigeno sirve para evaluacin inmediata del resultado de las intervenciones teraputicas.
5. ESQUEMA DE DECISIN DE VA AREA
El algoritmo de toma de decisiones de va area se aplica solamente al paciente en insuficiencia
respiratoria aguda o en apnea que necesita una va area inmediata y que tiene sospecha de
lesin de columna cervical dado por mecanismo de lesin o por el examen fsico.
La primera prioridad es asegurar oxigenacin continua e inmovilizacin de la columna cervical.
Inicialmente se aplican tcnicas no invasivas de mantenimiento de la va area, elevar el mentn,
levantar la mandbula, cnula oral de Mayo. En el paciente con algn grado de respiracin
espontnea, la indicacin es colocar un tubo nasotraqueal si el mdico tiene destreza en esa
tcnica. Si no es as, colocar un tubo orotraqueal mientras una segunda persona mantiene

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inmovilizado el cuello. Si no se logra la intubacin oro o nasotraqueal y la ventilacin peligra, debe

realizarse una va area quirrgica.
Cuando el paciente est en apnea, deber efectuarse una intubacin orotraqueal mientras otra
persona
ona mantiene la inmovilizacin del cuello. Si un trauma mxilofacial severo desaconseja una
intubacin nasotraqueal y no se logra intubar orotraqueal, est indicado proceder con una va
area quirrgica.

FIGURA 1: Algoritmo de manejo de la va area

III. RESUMEN
1. La posibilidad de obstruccin de la va area debe sospecharse en todo paciente traumatizado.
2. La columna cervical debe ser inmovilizada durante todas las maniobras de manejo de la va
area.
3. El manejo de la va area en un paciente con compromiso de ella incluye asegurar una va area
permeable y suministrar una ventilacin adecuada enriquecida en oxigeno.
4. Debe establecerse una va area definitiva ante cualquier duda acerca de la integridad o
permeabilidad de ella.
5. El paciente debe ser ventilado con aire oxigenado antes y despus de establecer una va area
definitiva y deben evitarse periodos de apnea prolongados.
6. La seleccin de intubacin oro o nasotraqueal se basa en la experiencia y habi
habilidad
lidad del mdico.
7. La va area quirrgica est indicada si es necesaria una va area y la intubacin endotraqueal
fracasa.

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ANEXOS: PROCEDIMIENTOS EN EL MANEJO DE LA VA ARA

ANEXO 1: INTUBACION OROTRAQUEAL (DE SECUENCIA RAPIDA)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

Revise el equipo: pruebe el inflado del baln del tubo traqueal y conecte la hoja al mango del
laringoscopio para verificar que el foco enciende.
Asegrese que est realizando una adecuada ventilacin y oxigenacin previa, y que la
aspiracin est disponible por si el paciente vomita.
Un ayudante realiza inmovilizacin manual de cabeza y cuello en lnea sin traccin. El cuello
del paciente no debe hiperextenderse ni hiperflexionarse durante las maniobras.
Administrar un sedante, midazolam o etomidato, y un relajante muscular, intravenoso,
succinilcolina.
Un segundo ayudante efecta presin sobre el cartlago cricoides.
Remover prtesis dentales.
Mantener el laringoscopio en la mano izquierda y abrir la boca con la mano derecha.
Aspirar sangre u otras secreciones que pudieran oscurecer la visin.
Insertar la hoja del laringoscopio por la comisura derecha de la boca del paciente y deslcela
posteriormente a lo largo del borde derecho de la lengua desplazndola hacia la izquierda. Un
ayudante puede ayudarlo traccionando la mejilla lateralmente.
Una vez que vea la epiglotis, coloque la punta de la hoja curva en la vallecula, parte anterior
de la epiglotis, y levante levemente el mango del laringoscopio hasta visualizar las cuerdas
vocales debajo de la epiglotis. No usar la hoja como palanca, puede daar la dentadura
superior. Si utiliza una hoja recta, avance la punta pasando la epiglotis y luego levntela hacia
anterior exponiendo las cuerdas.
Sin quitar la vista de las cuerdas, introduzca el tubo dentro de la trquea a travs de ellas.
Remueva el estilete o conductor con la ayuda de un ayudante evitando desplazar el tubo de la
trquea.
Estimar la longitud apropiada en la insercin del tubo endotraqueal, usando la marca de 21
cm en la mujer y 23 en el hombre hasta los incisivos superiores.
Infle el baln del tubo hasta no tener perdida de aire con la ventilacin, evite inflarlo ms de
lo necesario.
Liberar la presin sobre el cricoides.
Ventile al paciente con Amb y confirme cuidadosamente la adecuada ubicacin del tubo
dentro de la trquea con los mtodos descritos anteriormente.
Asegure el tubo en la posicin correcta. Si el paciente es movilizado, la ubicacin del tubo
debe ser revaluada.
Si la intubacin no se logra en 30 segundos, tiempo que se puede estimar inspirando
profundamente antes de intentar la intubacin, cuando el mdico requiere volver a respirar
se debe discontinuar el intento, ventilar al paciente y tratar de nuevo.
Coloque un oxmetro de pulso en un dedo del paciente y monitoree la saturacin de oxigeno.

17

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ANEXO 2: INTUBACION NASOTRAQUEAL

1.

Recuerde: la intubacin nasotraqueal a ciegas est contraindicada en el paciente en apnea,

con fractura de tercio medio de cara o sospecha de fractura de base de crneo.
2. Rena el personal y equipo necesario. Pruebe el baln del tubo, el foco del laringoscopio y la
aspiracin.
3. Identificar la fosa nasal de mayor dimetro o la ms permeable.
4. Aplique un vasoconstrictor y lidocana tpicos en la mucosa nasal. Pulverizar lidocana en la
faringe.
5. Un ayudante mantiene la inmovilizacin manual de cabeza y cuello.
6. Lubricar el tubo nasotraqueal con una crema anestsica.
7. Insertar con suavidad un tubo traqueal 6.5 a 7.5 en la fosa nasal elegida, dirigindolo hacia
arriba de la nariz , evite el cornete inferior ms grande y oriente el bisel hacia el tabique, evita
epistaxis.
8. Luego avanzar el tubo hacia la faringe, rotndolo siguiendo su curvatura natural. Una vez en la
faringe escuche el flujo de aire que sale del tubo.
9. En la posicin en que el sonido del aire sea mximo, introducir rpidamente el tubo en la
trquea durante una inspiracin.
10. Si la insercin no es exitosa, repita el procedimiento aplicando ligera presin sobre cartlago
tiroides previa nueva ventilacin y oxigenacin.
11. Si la intubacin no se logra en 30 segundos o en el mismo tiempo que el mdico requiere para
inspirar profundamente, contener la respiracin hasta exhalar, se debe discontinuar el
intento, ventilar al paciente y tratar de nuevo.
12. Inflar el baln, asegurar el tubo en posicin y confirmar la adecuada ubicacin con los
mtodos descritos previamente.

ANEXO 3: CRICOTIROIDOTOMIA POR PUNCION

1.
2.
3.
4.

5.

6.

Reunir el equipamiento e instrumental necesario.

Coloque al paciente en posicin supina. Preparar el cuello con tcnica asptica e infiltrar con
anestesia local de ser necesario.
Prepare un tubo de oxigeno y crtele un orificio lateral antes del extremo. Disponer de una
fuente de oxigeno 100% de alta presin.
Estabilizar la trquea con la mano no dominante usando el pulgar y el dedo medio, para evitar
el desplazamiento lateral durante el procedimiento. Con el dedo ndice palpe la membrana
cricotirodea entre los cartlagos tiroides y cricoides. Mantener esta mano en el cuello del
paciente hasta completar el procedimiento.
Puncione la piel directamente sobre la membrana cricotirodea con un catter sobre aguja
tefln N 12 o 14 conectado a una jeringa. Una pequea incisin con bistur facilita el paso de
la aguja por la piel. Dirija la aguja hacia caudal con un ngulo de 30 a 45 a travs de la mitad
inferior de la membrana cricotirodea, mientras mantiene aspirando la jeringa.
La aspiracin de aire significa la entrada en el lumen traqueal. Una vez obtenido aire,
desconecte la jeringa y avance cuidadosamente el catter hacia abajo en la va area,
cuidando de no perforar la pared posterior de la trquea.

18

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7.

8.
9.

Conectar el tubo de oxigeno al catter. Se realiza ventilacin intermitente ocluyendo el orificio

lateral del tubo de oxigeno con el pulgar por un segundo, insuflacin y liberndolo por cuatro
segundos, exhalacin pasiva, conectado a una fuente de oxigeno de alta presin. Si no se
dispone de oxgeno a alta presin puede usarse oxigeno a alto flujo ,15 L/min, aunque no es lo
ptimo.
Verifique una ventilacin adecuada con los mtodos descritos anteriormente.
Recuerde: una adecuada PaO2 puede ser mantenida slo por 30 a 45 minutos, luego ocurre
rpida acumulacin de CO2.

ANEXO 4: CRICOTIROIDOTOMIA QUIRRGICA

1.
2.

Reunir el equipamiento e instrumental necesarios.

Coloque al paciente en posicin supina con el cuello en posicin neutra. Preparar el cuello con
tcnica asptica e infiltrar con anestesia local de ser necesario.
3. Para orientarse palpe la muesca del cartlago tiroides, manzana de Adn, el cricoides y la
horquilla supraesternal.
4. Estabilizar el cartlago tiroides con la mano no dominante usando el pulgar y el dedo medio y
palpar la membrana cricotirodea con el ndice. Mantener esta mano en el cuello del paciente
hasta completar el procedimiento.
5. Realizar incisin longitudinal de 3 a 4 cm en la piel sobre la membrana.
6. Efectuar una incisin transversa a travs de la membrana.
7. Dilatar la apertura de la va area con el mango del bistur, rotndolo en 90, tambin puede
usar una pinza hemosttica curva, tijeras curvas o un dilatador traqueal. Precaucin: no corte
o reseque el cartlago cricoides.
8. Insertar un tubo traqueal o una cnula de traqueostoma fina, 4 a 6 mm con baln a travs de
la incisi con la punta dirigida hacia distal.
9. Infle el baln y ventile al paciente.
10. Asegure el tubo o cnula en posicin y verifique que la oxigenacin y la ventilacin sean
adecuadas de la manera descrita previamente.

BIBLIOGRAFA
1. Colegio Americano de Cirujanos. Comit de Trauma: Manejo de la va area y la ventilacin. En
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma. Chicago, 7 edicin, 2005.
2. Trauma. Dr. Carlos Carvajal. Editorial Mediterrneo.

19

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Cap
Captulo III

Shock
MANUAL CURSO DE TRAUMA

OBJETIVOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Definir la condicin de shock

shock.
Reconocer clnicamente la condicin de shock
shock.
Comprender los eventos fisiopatolgicos involucrados en el shock
shock.
Distinguirr las distintas causas de shock.
Conocer el manejo inicial de acuerdo las distintas causas de shock
shock.
Clasificar las hemorragias segn la gravedad.
Evaluar las distintas respuestas a los tratamientos
tratamientos.

CONTENIDOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Concepto de shock.
Hipoxia y acidosis: consecuenc
consecuencias metablicas a nivel celular.
Tipos de shock en el paciente politraumatizado, compromiso hemodinmico y tratamiento.
tratamiento
Vas venosas adecuadas para la rpida administracin de fluidos
fluidos.
Terapia de reemplazo de fluidos
fluidos.
Monitoreo, balance hdrico, ndice de perfusin
perfusin.
Clasificacin de hemorragias segn cuanta, forma de manejo y valoracin de la respuesta al
tratamiento.
8. Errores de apreciacin clnica
clnica.
9. Manejo de vas venosas y del shock
shock.
10.Terapia
Terapia de reposicin de fluidos
fluidos.
DEFINICIN
Shock se define como una condicin de inadecuada perfusin y oxigenacin de los tejidos siendo
la hipovolemia por hemorragia aguda la principal causa en el trauma, existiendo tambin la
posibilidad de la etiologa cardognica, neurognica o sptica.
Desde el punto de vista celular la con
condicin
dicin de inadecuada perfusin tisular desva el metabolismo
aerbico normal hacia un metabolismo anaerbico con acumulacin de cido lctico y acidosis. La
mantencin del estado de shock perpeta la acidosis lo que lleva al dao de estructuras
intracelulares,
res, como mitocondrias y lisosomas determinando la muerte celular.

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CUADRO CLNICO
Reconocer un estado de shock avanzado no es complejo, lo importante es poder reconocer esta
condicin en forma precoz, antes de que aparezcan signos tardos como hipotensin arterial,
oliguria y compromiso de conciencia. Los signos tempranos del shock son el resultado de la
compensacin cardiovascular: taquicardia y vasoconstriccin cutnea. Estos signos tambin
pueden presentarse por dolor, ansiedad o miedo. Es muy importante su reconocimiento precoz
diferenciando si realmente obedecen a la respuesta fisiolgica frente a la prdida de volumen.
Como una regla general en el paciente politraumatizado grave se dice que cualquier paciente
taquicrdico (FC >100/min?) y fro est en shock hasta no demostar lo contrario.
Los signos y manifestaciones clnicas de shock son:
Piel plida y fra, particularmente en pies y manos.
Llene capilar lento (>4seg), evidenciable en los pulpejos de dedos de manos y pies o en el
lecho ungueal, que tarda en recuperarse o que no se recupera.
Colapso de las venas subcutneas.
Hipotensin arterial, con descenso de la presin arterial (PA) sistlica y conservacin de la
PA diastlica. Disminucin de la presin diferencial por vasoconstrictora secundaria a la
respuesta adrenrgica.
Taquicardia, secundaria a la respuesta adrenrgica.
Angustia, aprehensin y obnubilacin mental. En etapas precoces del shock hay inquietud,
a medida que el paciente se agrava va disminuyendo progresivamente su estado de alerta
hasta quedar inconsciente.
Oliguria, la disminucin de la diuresis es un excelente medio de monitorizar la respuesta al
tratamiento del shock. Una diuresis adecuada, en adulto 0.5 a1 ml/k/hora, es el mejor ndice
de perfusin tisular, al contrario la oliguria o anuria es una seal de mala perfusin.
La hipotensin es una manifestacin a la cual se le presta errneamente mucha atencin como
nica seal del estado de shock. Se considera que existe hipotensin cuando el valor de la PA
sistlica desciende de su nivel normal (valor?). Valores inferiores a 90 mm/Hg son indicativos de
estado de shock o shock inminente. Los fenmenos compensatorios pueden mantener niveles
normales de PA, pudiendo llegarse a la prdida de hasta un 30% del volumen circulatorio antes de
que se produzca hipotensin clnica.
La hipovolemia tiene efectos hemodinmicos definidos:
1. Disminucin del volumen de retorno venoso al corazn, que se manifiesta por descenso de
la presin venosa central o de la presin en el capilar pulmonar.
2. Descenso del volumen ventricular de fin de distole.
3. Disminucin del gasto cardaco.
4. Incremento de la postcarga, por aumento de la resistencia vascular sistmica.
5. Hipoperfusin renal con disminucin de la filtracin glomerular, efecto antidiurtico y
retencin de sodio, lo que se manifiesta como oliguria.
En las fases iniciales de hipovolemia, el organismo desencadena una serie de mecanismos
neurohormonales compensatorios, fundamentalmente por descarga adrenrgica e incremento de
catecolaminas circulantes, vasopresina, angiotensina y aldosterona,
desencadenando los
siguientes efectos:

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Vasoconstriccin sistmica, selectivamente en piel, tejido graso, tejido conectivo, huesos,

msculos, intestino, hgado, pncreas, bazo y riones, mantenindose el flujo cerebral y
cardiaco.
Reabsorcin renal de agua y de sodio, destinada a mantener el volumen extracelular;
Redistribucin del lquido extracelular intersticial al espacio intravascular, con el objeto de
restablecer y mantener el volumen circulatorio.

El comn denominador para los distintos tipos de shock en el perodo inicial es la disminucin del
consumo de oxgeno tisular (VO2), con una disminucin marcada del metabolismo energtico
oxidativo a nivel mitocondrial y produccin de cido lctico por metabolismo anaerbico. Esta
variacin del VO2 puede ser secundaria a una disminucin del transporte de oxgeno (DO2) o a una
alteracin en la extraccin de oxgeno como se ve en el shock sptico.
Pese a que no existe un examen de laboratorio que permita identificar un paciente en estado de
shock, siendo la evaluacin clnica el elemento ms importante, se puede medir el nivel de lactato
en sangre arterial como un elemento que apoya el diagnstico, teniendo adems un valor
pronstico en la evolucin del paciente.
CLASIFICACIN ETIOLGICA DEL SHOCK
En trauma el shock se divide de acuerdo a su origen: hemorrgico y no hemorrgico.
1. El shock hemorrgico se produce por prdida aguda de volumen circulante que y es la
situacin ms frecuente post trauma. El paciente clsicamente se ve plido, fro y sudoroso
evidenciando una mala perfusin perifrica. La cianosis puede no evidenciarse por el grado de
anemia y no siempre existe una prdida macroscpica de sangre. Hay que llevar una estricta
monitorizacin de la reposicin de volumen ya que algunos pacientes en shock no hemorrgico
inicialmente responden a estas medidas pero posteriormente presentan un deterioro frente al
aporte de volumen.
2. El shock no hemorrgico incluye al shock cardiognico, shock sptico y shock neurognico.
En el shock cardiognico el paciente se observa pletrico y ciantico. A menudo presenta los
sntomas de una insuficiencia ventricular izquierda severa, disnea y ortopnea, o signos de
insuficiencia cardiaca global con edema pulmonar, ingurgitacin yugular y cianosis distal. Su origen
puede estar en una contusin cardiaca, taponamiento cardiaco o embolia area.
En la contusin cardiaca es necesario el monitoreo de electrocardiograma continuo para la
deteccin de arritmias, elemento clave para la sospecha diagnstica. El valor de las enzimas
cardacas es de utilidad relativa para tomar decisiones en la urgencia, excepto cuando a la
contusin se asocia un infarto al miocardio. El uso de Ecofast constituye un gran apoyo para
establecer el diagnstico diferencial con el taponamiento cardiaco cuando se encuentra derrame
pericrdico.
El taponamiento cardaco suele ser secundario a un trauma penetrante, aunque tambin puede
verse en traumas contusos. Desencadena una ocupacin aguda del espacio pericrdico que impide
la contraccin eficiente del ventrculo y se manifiesta por taquicardia, tonos cardiacos apagados,
ingurgitacin yugular e hipotensin que no responde al manejo habitual del shock hipovolmico,

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al contrario se aprecia un deterioro con el aporte brusco de volumen. La clnica es muy parecida a
la observada en el shock por neumotrax hipertensivo que constituye su diagnstico diferencial. A
veces en un servicio de urgencia muy ruidoso puede ser difcil la auscultacin de los tonos
cardacos apagados o la ausencia del murmullo pulmonar e hiperresonancia en el hemitrax
comprometido, signos que diferencian a ambas patologas, por lo que es necesario recurrir a
maniobras teraputicas invasivas para establecer el diagnstico y salvar la emergencia.
Colocar una aguja en el segundo espacio intercostal lnea medio clavicular del hemitrax afectado
sirve para drenar inicialmente un neumotrax hipertensivo. Realizar una pericardiocentesis
subxifoidea permite el manejo inicial de un taponamiento. Ambas patologas son emergencias
mdicas impostergables.
El shock sptico no se presenta en el paciente politraumatizado reciente, habitualmente resulta
ser una complicacin infecciosa tarda. En sus etapas precoces el paciente est profundamente
vasodilatado y con gran alteracin de la permeabilidad, lo que condiciona una salida del lquido
intravascular al intersticial generando una hipovolemia relativa por lo que la primera etapa del
tratamiento est dirigida a restaurar el volumen intravascular, semejante al shock hipovolmico,
agregndose la indicacin de drogas vasoactivas.
Shock neurognico. Como concepto general un trauma craneoenceflico aislado no es causal de
shock, siempre se debe buscar otra causa. Sin embargo una lesin de mdula espinal puede
comportarse como un shock hipovolmico en sus etapas iniciales, la prdida del tono simptico
produce una vasodilatacin generalizada que semeja una hipovolemia y se debe tratar
inicialmente como tal con aporte generoso de volumen.
CLASIFICACIN DE LAS HEMORRAGIAS
Las hemorragias se han clasificado en cuatro clases de acuerdo a la magnitud de la prdida de
sangre, estimada clnicamente utilizando como referente un paciente hombre, adulto, de 70 kilos.
1. Hemorragia Tipo I. Implica una estimacin de prdida aguda menor al 15% de la volemia,
entre 750 a 1000 ml, no existiendo cambios en los parmetros hemodinmicos
clnicamente pesquisables. El ejemplo clsico de este tipo de hemorragia es el del donante
de sangre.
2. Hemorragia Tipo II. Implica una prdida entre un 15 y un 30% de la volemia, 750 a 1500ml.
Es una hemorragia aguda no complicada que se manifiesta por taquicardia, taquipnea y un
aumento en la presin de pulso debido a descarga de catecolaminas que aumenta la
resistencia vascular perifrica elevando la presin diastlica. A nivel de sistema nervioso
central el paciente puede presentar cierto grado de ansiedad, miedo o agresividad.
Habitualmente responden bien con el bolo de solucin fisiolgica inicial.
3. Hemorragia Tipo III. Es la clsica hemorragia con signos clnicos evidentes de shock, en ella
existe una prdida estimada entre un 30 y 40% de la volemia, cerca de 2000 ml de sangre. El
paciente presenta taquicardia, taquipnea, hipotensin y compromiso del estado de
conciencia, requiriendo habitualmente transfusin de sangre y ciruga de urgencia para
detener la hemorragia.

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4. Hemorragia Tipo IV. Denominada exsanguinante, pone en riesgo vital al paciente,

traduciendo una prdida mayor al 40% de la volemia, ms de 2000 ml de sangre. En estos
casos el paciente se encuentra intensamente plido, fro, taquicrdico, hipotenso, muy
comprometido de conciencia, no orina. Se requiere transfusin inmediata y detener la
hemorragia de forma urgente en pabelln.

Tabla 1. Tipos de hemorragia

PARMETRO
% hipovolemia
Frecuencia pulso
Presin Arterial (supino)
Llene capilar
Diuresis (ml/h)
Estado mental
Aporte volumen (L)
Transfusin
Ciruga

CLASE I
<15%
<100
Normal
Normal
>30
Ansioso
2
No
No

CLASE II
15 - 30%
100 - 119
Normal
Lento
20 - 30
Agitado
4
No
No

CLASE III
30 - 40%
120 - 139
Reducida
Muy lento
5 - 15
Confuso
7
Probable
Probable

CLASE IV
>40%
> o = 140
Reducida
Muy lento
<5
Letrgico
10
S
Probable

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DEL SHOCK HIPOVOLMICO

El objetivo inicial es restablecer la perfusin y oxigenacin tisular, para lograrlo se debe comenzar
con un eficiente manejo del ABC.

Manejo inicial
1. Establecer una va area confiable con una ventilacin adecuada y aporte de oxigeno junto
con comprimir simultneamente cualquier sitio con sangramiento activo visible
2. Evitar la dilatacin gstrica aguda colocando una sonda nasogstrica, por el peligro de
aspiracin bronquial y alteracin de la mecnica ventilatoria debido al ascenso
diafragmtico. Si existe trauma mxilo-facial o sospecha de fractura de la placa cribiforme
hay contraindicacin de colocar la sonda por va nasal y se debe instalar por va oral.
3. Obtener un acceso vascular venoso perifrico con brnulas cortas y gruesas, calibre 16 o de
dimetro mayor (14G; 12G; 10G; 8G y 6G) las que permiten infundir grandes volmenes. El
flujo es directamente proporcional a la cuarta potencia del radio e inversamente
proporcional al largo del catter. El uso de catter venoso central en la etapa inicial de
manejo no est indicado, se considera solamente como un elemento de monitorizacin para
medir la presin venosa central una vez estabilizado el paciente. Los catteres venoso
centrales no cumplen la regla de ser cortos y de dimetro amplio, al contrario, son largos y
de dimetro angosto, difciles de instalar, requiriendo ms tiempo y retardando las
maniobras de reanimacin inicial.
4. Si no existe contraindicacin (sospecha de lesin de uretra), se debe colocar una sonda
vesical para monitorizar la respuesta a la terapia de reposicin de fluidos.

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Reposicin de volumen
La reposicin de volumen se efectuar inicialmente con cristaloides, suero fisiolgico y Ringer
Lactato. Estas soluciones no ejercen presin onctica por lo que tienen corta vida media en el
intravascular pasando rpidamente al intersticio. Al realizar una sobrecarga aguda de volumen con
cristaloides slo un tercio del volumen infundido permanece en el intravascular al cabo de 1 hora.
Es necesario infundir cerca de cuatro veces el dficit de volumen plasmtico para su restauracin,
por lo que la formacin de edema intersticial es una caracterstica de la reanimacin exclusiva con
cristaloides. La administracin de grandes volmenes de solucin fisiolgica lleva a la produccin
de acidosis hiperclormica por exceso de cloro en su composicin. La solucin de Ringer al agregar
lactato como anin evita ese inconveniente.
Los coloides no tienen un rol en el manejo inicial de un shock hipovolmico hemorrgico en
trauma. Si la hemorragia es grave se debe considerar transfundir sangre y no perder tiempo en
medidas ineficientes, el paciente necesita transportar oxgeno y solamente los glbulos rojos
podrn realizar esa funcin. Se debe calentar las soluciones de cristaloides a 38C para evitar la
hipotermia secundaria a la rpida reposicin de volumen.
Debe comenzarse con 1000 a 2000 ml de cristaloides en adultos y 20 ml/k en nios, este bolo
inicial se debe pasar lo ms rpido posible y evaluar la necesidad de ulterior reposicin. En la
reposicin de volumen se aplica la regla de 3:1, es decir por cada ml de sangre perdida se debe
aportar 3 ml de suero. La misma regla se aplica al revs, por cada 3 litros de aporte de suero se
debe considerar la indicacin de transfusin de sangre.
Junto con iniciar la reposicin de cristaloides deben efectuarse a la brevedad pruebas de
compatibilidad sanguneas ya que pueden tardar hasta 60 minutos cuando se realiza el estudio
completo con pruebas cruzadas. Si no es posible esperar se utiliza sangre grupo 0 Rh negativo para
evitar
sensibilizacin,
especialmente
en
la
mujer
joven
en
edad
frtil.
La sangre de banco que ha permanecido almacenada tiene una curva de disociacin de la
hemoglobina hacia la izquierda, es decir, libera el oxgeno con dificultad porque los eritrocitos han
perdido su reserva de 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG) y ATP.
EVALUACIN DE LA RESPUESTA A LA REANIMACIN
Los mismos sntomas y signos de perfusin tisular utilizados para el diagnstico del estado de
shock son empleados para valorar la respuesta del paciente. Se debe obtener una mejora del nivel
de conciencia y de la perfusin de la piel a travs de la recuperacin del color, temperatura y llene
capilar. Estos signos revelan mejora pero son difciles de objetivar. El flujo urinario es el mejor
ndice de perfusin. La medicin peridica de la diuresis permite obtener una aproximacin del
estado de perfusin renal. La oliguria suele indicar hipovolemia, sin embargo, la ausencia de
oliguria no implica necesariamente que el gasto cardaco sea suficiente. Si no hay uso de diurticos
la medicin de la diuresis horaria es un muy buen ndice de perfusin renal. En adultos y nios
mayores de un ao se acepta como diuresis normal valores entre 0.5 a 1 ml/k/hora. En el nio
menor de un ao ste se eleva a 2 ml/k/ hora.
La persistencia de acidosis en un paciente normotrmico puede indicar una falla en el proceso de
reanimacin o sangramiento no controlado, por lo que aportes masivos de sueros no sustituyen la
necesidad de controlar la hemorragia que muchas veces requiere de una intervencin quirrgica.

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Sexto ao de medicina

Una vez iniciada la reanimacin, el monitoreo continuo permite distinguir diferentes tipos de
respuestas en los pacientes:

Existe lo que se ha denominado el respondedor rpido, paciente que presenta una rpida
normalizacin de su condicin hemodinmica despus del aporte del primer bolo de
cristaloides, estos pacientes han tenido una prdida de un 20% de su volemia y usualmente
no requieren de transfusin de sangre pero no se puede descartar completamente la
necesidad de ciruga, deben siempre ser evaluados por cirujanos y mantener su condicin
de estabilidad en el tiempo, no hay que suspender la monitorizacin y observacin.

En un segundo grupo se identifican los pacientes respondedores transitorios, son

aquellos que responden inicialmente al aporte del bolo de cristaloides, pero rpidamente
presentan un nuevo deterioro de su condicin hemodinmica. Estos pacientes
habitualmente tienen una prdida entre un 20 y 40% de su volemia y presentan un
sangrado activo que requiere de intervencin quirrgica de urgencia.

Por ltimo existe el grupo de los pacientes ms graves que son aquellos no
respondedores, en ellos no se aprecia ningn efecto despus del aporte con el bolo de
suero lo que se explica por hemorragias exsanguinantes y que requieren ciruga inmediata o
con menor probabilidad este fenmeno se debe a una causa distinta al shock como un
taponamiento cardaco o un neumotrax hipertensivo.

ERRORES FRECUENTES
En una persona hipertensa hay hipotensin cuando la PA sistlica desciende del valor habitual
para ese paciente, incluso manteniendo cifras mayores a 120 mm/Hg.
En pacientes usuarios de beta bloqueadores, marcapasos o jvenes y deportistas la frecuencia
cardiaca puede aparecer falsamente normal a pesar de un sangrado importante.

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Cap
Captulo IV

Trauma de trax
MANUAL CURSO DE TRAUMA

OBJETIVOS
El objetivo de este captulo es unificar criterios de diagnstico y conducta ante el trauma torcico
en aquellos pacientes atendidos en un servicio de urgencia pblico o privado en el contexto de un
politraumatizado grave.
CONTENIDOS
1.
2.
3.
4.

Definicin y epidemiologa del trauma de trax.

Fisiopatologa del trauma de trax: hipoxia, hipercarbia y acidosis.
Manejo del trauma torcico
Lesiones con riesgo vital y tipo de acciones inmediatas: obstruccin de la va area, relacin
con ABC, neumotrax abierto, neumotrax a tensin, trax volante, hemotrax masivo y
taponamiento cardaco.
5. Lesiones sin riesgo vital: hemotrax y neumotrax, fracturas costales y contusin pulmonar.
pulmo
6. Generalidades y sospecha de lesiones de esfago y de grandes vasos: ensanchamiento del
mediastino, neumomediastino, rotura del diafragma.
DEFINICIN
El trauma torcico aislado o en un politraumatizado constituye una de las causas ms frecuentes
de morbimortalidad. Al trauma torcico se le atribuye entre el 20 y 25% de la mortalidad del
paciente politraumatizado.
Es importante sealar que un 65% de estos pacientes llegan vivos a la sala de emergencia y de
stos van a requerir ciruga solam
solamente un 10 a un 15% de los traumatismos torcicos cerrados y
un 15 a un 30% de los traumatismos torcicos abiertos. El resto de los pacientes se manejan con
medidas simples, como la colocacin de un tubo pleural.
La mayora de los traumatizados graves proceden de accidentes vehiculares en donde influyendo
varios factores en su ocurrencia. Los ms importantes son la ingesta de alcohol, el estado de las
carreteras y las condiciones climticas. Siguen en frecuencia llos
os accidentes laborales en la
construccin (precipitacin), minera (aplastamiento), industrias diversas (miscelnea) y labores
agropecuarias (vuelco de tractor, cada de caballo, etc.).

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Sexto ao de medicina

Por ltimo, lo que se conoce como patologa de la violencia experimenta un crecimiento

alarmante (heridas por arma blanca, arma de fuego, etc.).
Los pacientes traumatizados torcicos que mueren antes de llegar al hospital podran haber
recibido una atencin especializada en el sitio del accidente. Cambiar esto depende de una
correcta planificacin para agilizar los traslados y quizs an ms importante son las primeras
medidas diagnsticas y teraputicas. Puede afirmarse que lo que haga u omita el primer mdico y
personal paramdico durante los primeros minutos depende el resultado final.
Los cambios fisiopatolgicos que se producen en el trauma torcico y que deben ser rpidamente
corregidos son la hipoxia, hipercarbia y acidosis, de un buen manejo de estas situaciones
depender el xito o fracaso de nuestra reanimacin.
La hipoxia la mayora de las veces es la resultante de una inadecuada perfusin tisular por
hipovolemia o de una prdida de la funcin del parnquima pulmonar (contusin, hematoma,
atelectasia, etc.). La hipercarbia se asocia a prdida en el nivel de conciencia o cambios en la
presin intratorcica y la acidosis siempre es la resultante de un estado de shock mantenido.
I. MANEJO INICIAL
La primera fase del manejo de un trauma torcico es aplicar el concepto del ABC y realizar un
correcto manejo de la va area, muchas veces estableciendo una buena va area se logra
solucionar el problema ventilatorio del paciente.
Establecida una va area segura se deben identificar aquellas lesiones ms graves del trax que
constituyen una amenaza de muerte y por lo tanto no permiten una postergacin de su
tratamiento:
1. Neumotrax a tensin.
2. Trax volante con contusin pulmonar.
3. Neumotrax abierto.
4. Hemotrax masivo.
5. Taponamiento cardaco.
1. NEUMOTRAX A TENSIN
Se produce por entrada de aire a la cavidad pleural desde el pulmn o desde la pared del trax sin
posibilidad de salida. Se establece un sistema univalvular que lleva a un colapso pulmonar total del
lado afectado con desplazamiento del mediastino provocando una disminucin del retorno
venoso que se traduce en hipotensin.
La causa ms frecuente de neumotrax a tensin es la ventilacin mecnica en pacientes con
alguna herida pulmonar inadvertida. Tambin se puede ver como una complicacin de un
neumotrax simple, colocacin de un catter venoso central o en un neumotrax abierto mal
manejado.

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Esta patologa constituye una emergencia mdica impostergable y no se debe tomar una
radiografa para realizar el diagnstico, ya que ste es clnico: paciente con dificultad respiratoria
importante, taquicrdico, con ingurgitacin de las venas del cuello, desviacin de la trquea,
ausencia de murmullo pulmonar a la auscultacin e hipotensin.
El manejo inmediato es la introduccin de un tefln N 14 en el segundo espacio intercostal
anterior del lado afectado, para en un segundo tiempo, colocar un tubo de drenaje pleural
definitivo en el quinto espacio intercostal, lnea medio axilar.
2. TRAX VOLANTE
Esta condicin ocurre cuando existe fractura bifocal de dos o ms costillas que dejan un fragmento
intermedio libre de la pared del trax sin estabilizacin y que sigue los movimientos respiratorios
en forma paradojal. Al momento de la inspiracin se hunde ese segmento siguiendo la presin
negativa intratorcica mientras el resto del trax se expande. Lo mismo ocurre, cuando hay
desinsercin condrocostal asociada a fracturas costales o una fractura del esternn.
Afecta por lo general a la regin nterolateral del trax y puede ser bilateral y asociarse a otras
lesiones graves.
La contusin pulmonar secundaria es lo que da la gravedad del cuadro por el distrs respiratorio
asociado. El diagnstico se establece por la clnica y los hallazgos radiolgicos. En ocasiones es
necesaria una TAC y/o angiografa para estudio de lesiones asociadas.
Generalmente ocurre en el contexto de un politraumatismo. El tratamiento obliga a la
hospitalizacin en una Unidad de Cuidados Intermedios quirrgicos o Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) para lograr una monitorizacin adecuada de la funcin respiratoria y evaluar el
uso de ventilacin mecnica (VM) segn parmetros respiratorios.
Es fundamental un buen manejo del dolor, es frecuente la utilizacin de analgesia epidural
continua para poder realizar una adecuada eliminacin de secreciones bronquiales y
kinesioterapia respiratoria.
La indicacin de fijacin de la pared torcica la determinar el equipo de ciruga torcica, no es lo
ms importante en el manejo, lo prioritario es la estabilizacin interna que muchas veces solo se
logra con el uso de VM.
La fijacin quirrgica es una tendencia actual para evitar las complicaciones del uso prolongado de
VM y sus indicaciones son las siguientes:
Inmediatas:
- Asociacin a lesiones intratorcicas.
- Intervencin abdominal.
- Fracturas costales mltiples bilaterales.
- Edad avanzada en dependientes de VM prolongada (> de 7 das).
- Toracoplastia traumtica significativa.

Diferidas:

- Trax volante a las 48 horas de VM.

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- Grandes aplastamientos torcicos.

- Lesiones pleuro-pulmonares contralaterales previas.
- Trax volante con insuficiencia respiratoria tras extubacin.
El seguimiento quirrgico del paciente hospitalizado es responsabilidad del cirujano de trax como
su control al alta. El manejo de la contusin pulmonar es de responsabilidad del mdico
especialista en cuidados intensivos y del especialista en broncopulmonar.
En caso de derivacin a otro centro hospitalario, el cirujano de trax responsable certificar
cundo el paciente puede ser trasladado y bajo qu condiciones.
3. NEUMOTRAX ABIERTO
El neumotrax abierto resulta de lesiones importantes de la pared torcica que provocan un
equilibrio entre la presin intratorcica y la presin atmosfrica generando una ventilacin
deficiente que conduce a la hipoxia e hipercarbia.
Si el dimetro del defecto de la pared torcica es dos tercios del dimetro de la trquea, el aire
entrar preferentemente por la pared del trax.
El manejo inmediato es la colocacin de un apsito oclusivo en tres de sus cuatro bordes
generando un mecanismo valvular que permite evacuar el aire de la pleura cada vez que el
paciente espira y evita la entrada del aire durante la inspiracin.
El manejo definitivo es la colocacin de un tubo pleural alejado de la zona de la herida.
4. HEMOTRAX MASIVO
Se denomina hemotrax masivo a la acumulacin de 1.500 ml de sangre en la cavidad pleural o
ms de un 1/3 de la volemia del paciente
El manejo inicial es el ABC con aporte de oxgeno, manejo de la va area, restablecimiento de la
volemia y descompresin torcica colocando un tubo pleural. El aporte de soluciones cristaloides
va seguido de transfusin de sangre, idealmente autotransfusin de la sangre aspirada de la
cavidad pleural.
Nunca se debe explorar el trayecto de una herida de la pared torcica en el box de urgencia.
La gran mayora de los hemotrax masivos drenados que continan sangrando van a requerir de
toracotoma por un cirujano de trax. La indicacin de ciruga est dada principalmente por la
condicin hemodinmica del paciente y no necesariamente hay que esperar ver la prdida
continua de sangre por el tubo pleural.

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5. TAPONAMIENTO CARDACO
El taponamiento cardaco es frecuentemente causado por una herida penetrante torcica, pero
tambin puede ser la resultante de una contusin. En esta situacin se impide la contraccin del
msculo cardaco porque el pericardio est lleno de sangre proveniente del corazn, de los vasos
mediastnicos o del mismo pericardio. Como el sangrado producto de un trauma ocurre en forma
aguda y la tolerancia del pericardio para aceptar volumen es muy baja debido a su estructura
fibrosa y rgida, bastan solo 50 ml de sangre para que comiencen a manifestarse sntomas que van
a dar origen a la trada de Beck: ingurgitacin de las venas del cuello, cada de la presin arterial
y dificultad para auscultar los tonos cardiacos. Con 200 ml de sangre en el saco pericrdico el
paciente puede presentar un paro cardaco.
La evaluacin clnica de un paciente con un taponamiento cardaco puede resultar difcil y ser
confundida con un neumotrax hipertensivo izquierdo, ambas condiciones se acompaan de
ingurgitacin de las venas del cuello y signos de shock, pudiendo resultar la auscultacin de los
tonos cardacos el elemento diferenciador que en un box de reanimacin no siempre resulta fcil.
El taponamiento cardaco siempre debe ser sospechado en un paciente politraumatizado en
shock, con compromiso torcico, que no responde a las medidas de reanimacin inicial con
volumen y que, al contrario de lo esperado, se deteriora con el aporte de fluidos.
El ecocardiograma o el Ecofast son elementos hoy en da muy tiles de considerar en el manejo
de estos pacientes.
Una vez sospechado o confirmado un taponamiento cardaco el manejo inicial adecuado es la
rpida evacuacin del lquido del pericardio, limitando el aporte de volumen. Ideal resulta resolver
el problema en pabelln con un cirujano de trax, pero la urgencia muchas veces hace necesario
realizar una descompresin transitoria mediante una pericardiocentesis antes de que el paciente
sea llevado a pabelln para una resolucin definitiva.
II. EVALUACIN SECUNDARIA
Una vez tratadas las lesiones del trax que ponen en riesgo la vida del paciente y estabilizado en
el ABC, se procede a la evaluacin secundaria, en donde es muy importante, junto a la evaluacin
clnica detallada, contar con una radiografa de trax. Hay que pesquisar lesiones que pudieran
haber pasado inadvertidas en la evaluacin inicial como una ocupacin pleural, un
ensanchamiento del mediastino, una inadecuada expansin pulmonar o alteraciones en la
indemnidad de la pared torcica.
Las lesiones que se deben buscar son las siguientes:
1. Fracturas costales.
2. Neumotrax simple.
3. Hemotrax.
4. Contusin pulmonar.
5. Contusin cardaca.
6. Traumatismo del diafragma.
7. Traumatismo de la aorta.
8. Trauma de esfago.

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1. FRACTURAS COSTALES
Pueden ser nicas o mltiples, pueden clasificarse en unilaterales o bilaterales segn
comprometan uno o ambos hemitrax o tambin como focales o bifocales de acuerdo al nmero
de focos de fractura en el mismo hueso.
Producen dolor espontneo que se exacerba con la respiracin profunda y la tos. Se provoca dolor
localizado, preciso, al palpar el foco de fractura, lo que no se recomienda explorar en un paciente
politraumatizado. Tambin se puede evidenciar crepitacin sea.
El diagnstico se hace de acuerdo a los antecedentes, el examen fsico y la radiologa.
Una radiografa de trax anteroposterior es esencial en primera instancia, no es necesaria la
proyeccin lateral. Lo que interesa es descartar complicaciones de la fractura como un hemotrax
y/o neumotrax. No es relevante confirmar la fractura en s misma, slo se pide estudio de
parrilla costal para constatar lesiones desde el punto de vista legal.
Hay que recordar que alrededor del 15 % de las radiografas son normales aun existiendo fractura,
por lo tanto es importante que el paciente sea controlado al cabo de 3 a 5 das.
En 2 a 3 semanas cesan las molestias y avanza la formacin del callo seo.
Hay que descartar lesiones asociadas como rotura esplnica o trauma heptico ya que ambos
hipocondrios estn protegidos por la pared torcica. En todos los casos es indispensable la
exploracin fsica del abdomen y el control de hematocrito. Tambin es recomendable descartar
contusin renal en pacientes con fracturas costales bajas de ambos lados.
El tratamiento de las fracturas no complicadas consiste en reposo y analgesia efectiva las 24 horas
del da. En los pacientes hospitalizados puede anestesiarse el foco de fractura Si las fracturas son
mltiples y muy dolorosas estara indicada la analgesia en bomba de PCA o una epidural continua.
Hay que actuar teraputicamente para suprimir y/o evacuar las secreciones bronquiales. No es
aconsejable el uso de vendajes constrictivos.

Criterios de hospitalizacin:
-

Edad: mayor de 70 aos y pacientes con afecciones cardiorrespiratorias.

Paciente en tratamiento anticoagulante.
Fractura de ms de tres costillas.
Fracturas de la 1 y 2 costillas para descartar lesin vascular y/o del rbol
trqueobronquial.
Dolor intratable.
Hemo y/o neumotrax.
Trax volante.
Hallazgo de bulas o enfisema importante en la radiografa.

Al ingreso la analgesia se maneja con antiinflamatorios no esteroidales intravenosos en dosis

progresivas segn escala analgica de dolor.
De acuerdo a la evolucin se pueden utilizar opiceos en bomba de PCA, bloqueo intercostal o
catter epidural.

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Naturalmente hay que tratar las complicaciones como el hemo y/o neumotrax en forma urgente.
Aquel paciente que no cumple con los criterios de hospitalizacin, debe ser derivado a control con
el cirujano de trax.
2. NEUMOTRAX
El neumotrax se produce por la entrada de aire al espacio virtual existente entre la pleura visceral
y la parietal provocando un colapso del parnquima pulmonar en la zona afectada, alterando la
relacin ventilacin/perfusin por la persistencia de irrigacin de un segmento de pulmn no
oxigenado.
Esta condicin es secundaria a un trauma torcico abierto o cerrado.
Los hallazgos clnicos en un paciente con un neumotrax son: aumento de la resonancia con
disminucin del murmullo pulmonar en el hemitrax comprometido. La radiografa de trax
confirma el diagnstico.
El tratamiento consiste en la colocacin de un tubo pleural en el cuarto o quinto espacio
intercostal lnea axilar media, segn recomendacin del ATLS. Este drenaje debe ir conectado a un
sello de agua con o sin aspiracin y controlarse con radiografa de trax para comprobar la buena
posicin del tubo y la re-expansin pulmonar.
Si el paciente requiere ciruga con anestesia general por cualquier motivo, deber previamente
instalarse un drenaje pleural por el riesgo de desarrollar un neumotrax hipertensivo. Se aplica la
misma conducta si va a ser trasladado en avin.
3. HEMOTRAX
Es la acumulacin de sangre en la cavidad pleural secundaria a un traumatismo torcico abierto o
cerrado que ha lesionado vasos intercostales, arteria mamaria interna, parnquima pulmonar,
grandes vasos o corazn.
Los hallazgos clnicos en un paciente con un hemotrax abierto son: herida en la pared torcica y
signos de ocupacin pleural asociados a signos clnicos de shock. En el hemotrax cerrado
adems se agregan dolor localizado por la presencia de fractura costal y en ocasiones un trax
volante. En ambos casos los pacientes pueden presentar angustia, disnea, signos de anemia
aguda y deterioro progresivo de la funcin respiratoria.
Segn la cuanta de sangre se pueden dividir en:
Leve: hemotrax estimado en 300 a 500cc con ocupacin del seno costofrnico. Tiene
indicacin de drenaje pleural.
Moderado: hemotrax estimado en 500 a 1.500cc. Tiene indicacin de drenaje pleural. Si el
dbito es mayor a 200 ml/hora o hay dbito inmediato de ms de 1.000cc est indicada la
toracotoma.
Severo: hemotrax estimado en ms de 1.500cc. Radiolgicamente se suele ver como un
hemitrax blanco. El tratamiento es la ciruga con toracotoma.

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4. CONTUSIN PULMONAR
Es una lesin ocasionada por un traumatismo cerrado sobre el pulmn, generalmente
acompaando al trax volante, aunque puede existir sin l.
La contusin pulmonar y la hipo ventilacin secundaria al dolor son las principales responsables de
la hipoxia y el severo compromiso respiratorio que presenta el paciente politraumatizado.
La lesin corresponde a una zona condensada y no ventilada de variada extensin que no respeta
segmentos y lbulos. Es de instalacin progresiva, horas despus de ocurrido el trauma. La porcin
pulmonar no ventilada sigue siendo perfundida ocasionando un shunt e hipoxia en aumento que
puede llevar a la instalacin de un Sndrome de Distrs Respiratorio del Adulto (SDRA). El
tratamiento inicial es aporte de oxgeno, buen manejo del dolor para mejorar la mecnica de
ventilacin y un juicioso aporte de volumen evitando una sobre hidratacin y agravamiento del
distrs respiratorio
El paciente se debe hospitalizar en Unidad de Cuidados Intermedios o en UCI y es el monitoreo
permanente de su condicin respiratoria mediante la medicin de saturacin de oxgeno,
frecuencia respiratoria y anlisis de gases arteriales lo que definir la necesidad de uso de VM,
mecanismo llamado de estabilizacin interna.
Radiolgicamente se aprecian las fracturas costales con un pulmn que progresivamente se va
poniendo blanco en las imgenes de control.
5. LESIN CARDACA
Las lesiones que comprometen al corazn son muy graves y un elevado porcentaje de estos
pacientes, entre el 85 a 90%, fallecen en el lugar de ocurrencia a causa de una hemorragia
exsanguinante, shock hipovolmico y paro cardaco.
Sus expectativas de vida dependen de la oportunidad y calidad de la atencin en el lugar del
accidente, durante el traslado y al momento de llegar al servicio de urgencia.
Las causas ms frecuentes de lesin cardaca son un trauma contuso o lesiones penetrantes por
arma blanca o de fuego que provocan heridas a nivel de pericardio, aurcula, ventrculos, sptum,
cuerdas tendneas y grandes vasos. Las heridas por arma de fuego son mucho ms graves y de
peor pronstico porque son transfixiantes y ocasionan mayor dao.
Los hallazgos clnicos del paciente con lesin del corazn varan entre una estabilidad
hemodinmica completa hasta colapso cardiovascular con paro cardaco, suele existir
taponamiento cardaco, su presencia es manifestacin casi segura de lesin cardiaca y es un
factor determinante para la supervivencia (73%), es decir, tiene efecto protector y daino a la vez.
El uso del Ecofast es de gran utilidad tanto en la herida como en la contusin del corazn.
La contusin miocrdica es de ms difcil diagnstico y se debe descartar en un trauma de trax en
donde el paciente presenta alteraciones en el trazado del electrocardiograma (ECG), arritmias

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como contracciones ventriculares prematuras mltiples, fibrilacin auricular, alteraciones del ST,
bloqueos de rama o infarto al miocardio. No est establecida la utilidad del estudio de enzimas
cardacas como valor predictivo pronstico en una contusin cardaca, excepto si existe un infarto
agudo al miocardio.
La recomendacin es el monitoreo cardaco por 24 horas, una vez pasado este periodo la
posibilidad de complicaciones graves disminuyen notablemente. En el manejo siempre considerar
la estabilidad del ABC manteniendo una buena oxigenacin.
6. TRAUMATISMO DEL DIAFRAGMA
La rotura del diafragma puede ser secundaria a un trauma contuso o penetrante de trax o
abdomen.
En las lesiones del diafragma por un trauma cerrado se producen grandes desgarros, verdaderos
estallidos del diafragma, que favorecen la inmediata migracin de rganos abdominales al trax.
Un ejemplo en donde se debe descartar un desgarro del diafragma es en el paciente con fractura
de pelvis por accidente de trnsito debido al aumento brusco de la presin intrabdominal.
Al contrario de lo que sucede en las heridas por trauma cerrado, las heridas por arma blanca que
causan lesiones del diafragma provocan una seccin limpia, de bordes no separados de difcil
identificacin inicial, pudiendo incluso pasar aos antes del desarrollo de una hernia diafragmtica
secundaria a la migracin de contenido abdominal al trax estimulada por la presin negativa
intratorcica.
La sospecha clnica o confirmacin radiolgica de la lesin del diafragma a travs de la
visualizacin de una sonda nasogstrica (SNG) o imagen de intestino en la cavidad torcica, obliga
a realizar una exploracin y reparacin quirrgica urgente.
El abordaje quirrgico de eleccin en estos casos es la va abdominal.
El manejo de las hernias diafragmticas crnicas se realiza por la va torcica.
7. TRAUMATISMO DE AORTA
Es una causa comn de muerte inmediata posterior a un accidente automovilstico o cada de
altura. Cuando la lesin es incompleta o est contenida por un hematoma en el mediastino es
posible lograr el rescate de la vctima mediante un diagnstico oportuno y manejo adecuado.
Esta lesin se debe sospechar cuando ocurren mecanismos de desaceleracin o de alta energa
como fractura de primera y/o segunda costilla o fractura de escpula junto a los siguientes
hallazgos en la radiografa de trax: ensanchamiento del mediastino, elevacin del bronquio
fuente derecho, depresin del bronquio fuente izquierdo, desviacin de la trquea a derecha,
obliteracin del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta o desviacin del esfago a derecha.
Esto ocurre por la presencia del hematoma cercano al ligamento arterioso, sitio habitual de la
rotura de la aorta.

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Frente a la sospecha de una lesin de grandes vasos del mediastino la realizacin de un TAC de
trax es obligatoria, estudio que alcanza una sensibilidad y especificidad cercana al 100%. No se
debe retardar la realizacin del estudio ni la evaluacin por cirujano cardiovascular por el riesgo de
rotura completa y muerte del paciente. Las tcnicas endovasculares de reparacin son hoy una
rpida y excelente alternativa de tratamiento.
8. TRAUMA DE ESFAGO
Las lesiones traumticas ms frecuentes del esfago son las penetrantes que a nivel cervical dan
dolor e enfisema subcutneo que hacen ms fcil su sospecha diagnstica. Cuando la lesin del
esfago es a nivel del trax es de ms difcil diagnostico y se puede encontrar asociado a lesin de
otro rgano.
La rotura por trauma contuso es semejante a la rotura post vmito, en dnde se produce un
desgarro de la pared del esfago permitiendo el paso de contenido intestinal al mediastino
provocando una mediastinitis. Se debe sospechar en cualquier paciente que ha recibido un
impacto a nivel del esternn bajo o regin epigstrica y que presente un dolor o shock
desproporcionado a las lesiones evidentes. Tambin frente a la presencia de neumomediastino o
cuando existe un hemotrax o neumotrax sin fractura costal visible.
El estudio recomendado es una esofagoscopa y esofagograma, exmenes complementarios que
juntos tienen un 100% de sensibilidad.
El tratamiento es el drenaje y la reparacin precoz de la lesin.
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24. Captulo IV Manual para Alumnos Curso ATLS. American College of Srgenos, 8a edicin.

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Cap
Captulo V

Trauma de abdomen
MANUAL CURSO DE TRAUMA

OBJETIVOS
Al terminar este captulo el interno ser capaz de identificar las caractersticas comunes del
trauma abdominal de acuerdo al mecanismo de lesin y establecer prioridades de tratamiento.
CONTENIDOS
1.
2.
3.
4.
5.

Regiones anatmicas del abdomen.

Diferencias entre trauma abdominal cerrado y trauma abdominal abierto
Clnica del trauma abdominal: lesiones intraperitoneales, retroperitoneales y plvicas.
Procedimientos diagnsticos utilizados en la apreciacin del trauma abdominal.
Modalidades teraputicas en trauma abdominal y plvico.

INTRODUCCIN
El abdomen es un desafo en la evaluacin inicial del paciente politraumatizado grave y se debe
incluir en el ABC un rpido reconocimiento de la posibilidad de hemorragia oculta dentro del
abdomen o la pelvis.
Las heridas penetrantes del torso entre el pezn y el perin tambin deben ser consideradas como
potencialmente causantes de lesin porque pueden afectar a rganos retroperitoneales
intrabdominales.
La historia siempre tiene mucho valor ya que el mecanismo, la energa y la ubicacin de la lesin,
orientan rpidamente hacia las posibilidades de dao.
Las lesiones abdominales no reconocidas contin
continan
an siendo causa de muertes prevenibles, por lo
que es un error asumir que la ruptura de una vscera hueca o el sangrado de un rgano slido
puedan ser fcilmente reconocibles. Influye mucho en la evaluacin de estos pacientes la
presencia de intoxicacin alcohlica, uso de drogas ilcitas, lesiones del cerebro o de la mdula
espinal, como tambin la presencia de lesiones de estructuras adyacentes, como costillas,
columna o pelvis.

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Despus de las lesiones en el crneo y extremidades, el abdomen es la tercera zona ms afectada,

siendo el trauma contuso el mecanismo de dao ms comn.
ANATOMA DEL ABDOMEN

Anatoma externa del abdomen

Es importante reconocer las distintas zonas anatmicas del abdomen y los rganos que se
relacionan con ellas, para poder as sospechar las lesiones que puedan existir.
1. Abdomen Anterior
Reconociendo que el abdomen est parcialmente cubierto por la parte inferior del trax,
es posible decir que el abdomen anterior se define como el rea localizada entre la lnea
superior que cruza los pezones y una lnea inferior que une ambos ligamentos inguinales
pasando por la snfisis del pubis y alcanza lateralmente hasta las lneas axilares anteriores.
2. Costado
Es el rea entre las lneas axilares anteriores y posteriores desde el sexto espacio intercostal
hasta la cresta iliaca.
En esta regin la gruesa musculatura, a diferencia de las finas capas aponeurticas del
abdomen anterior, acta como una barrera parcial a las heridas penetrantes,
particularmente las producidas por arma blanca.
3. Espalda
rea localizada detrs de las lneas axilares posteriores desde la punta de la escpula hasta
las crestas iliacas. Al igual que en los msculos del costado, en el espesor de la espalda los
msculos actan como una barrera parcial a las heridas penetrantes.
Figura 1. Anatoma externa del abdomen.

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Anatoma interna del abdomen

Las tres regiones diferentes del abdomen incluyen la cavidad peritoneal, espacio retroperitoneal
y cavidad plvica. La cavidad plvica incluye componentes tanto de la cavidad peritoneal como del
espacio retroperitoneal.
1. Cavidad Peritoneal
Es conveniente dividir la cavidad peritoneal en dos partes, superior e inferior. La cavidad
peritoneal superior est cubierta por la parte inferior del trax seo incluyendo al
diafragma, hgado, bazo, estmago, y colon transverso. Esto eess referido como el
componente traco-abdominal
abdominal del abdomen.
El diafragma se eleva hasta eell cuarto espacio intercostal en una espiracin total, por lo que
fracturas de las costillas inferiores o heridas penetrantes por debajo de la lnea del pezn
pueden lesionar vsceras intraabdominales.
La cavidad peritoneal inferior contiene el intestino de
delgado,
lgado, partes del colon ascendente y
descendente, colon sigmoide y, en la mujer, los rganos reproductivos.
2. Cavidad Plvica
La cavidad plvica se encuentra rodeada por los huesos plvicos y es esencialmente la parte
inferior de los espacios peritoneal y retroperitoneal.
Contiene el recto, la vejiga, los vasos iliacos y, en la mujer, los rganos reproductivos.
Similar
ar a lo que sucede en el rea t
traco-abdominal,
abdominal, una fractura de la pelvis debe hacer
sospechar la posibilidad de compromiso de los rganos ccontenidos
ontenidos en la cavidad plvica.
3. Espacio Retroperitoneal
Este es el espacio posterior a la cubierta peritoneal del abdomen y contiene a la aorta
abdominal, la vena cava inferior, la mayor parte del duodeno, el pncreas, los riones,
urteres, parte posterior
rior del colon ascendente y descendente y los componentes
retroperitoneales de la cavidad plvica. Las lesiones de las estructuras viscerales del
retroperitoneo son de ms difcil diagnstico debido al mal acceso para detectar el dao en
el examen fsico, inicialmente las lesiones no presentan signos o sntomas de peritonitis.
Figura 2. Anatoma interna del abdomen.

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MECANISMOS DE LESIN
1. Trauma Cerrado
Un impacto directo en un choque vehicular el manubrio, tablero o puertas del auto puede causar
compresin o lesin por aplastamiento de las vsceras. Estas fuerzas deforman los rganos slidos
y huecos llegando a causar su ruptura con hemorragia y peritonitis secundaria.
Las heridas por desgarro en las vsceras abdominales son una forma de aplastamiento que puede
ser el resultado de la colocacin inadecuada del cinturn de seguridad.
Los pacientes lesionados en choques vehiculares tambin pueden sufrir lesiones por
desaceleracin, en donde existe un movimiento diferencial entre la parte fija y la no fija del
rgano, por ejemplo las frecuentes lesiones del hgado y bazo en el sitio de sus ligamentos de
sostn, estructura fija del rgano.
Importante considerar que el despliegue de las bolsas de aire no excluye las lesiones abdominales.
En pacientes sometidos a ciruga por trauma cerrado, los rganos ms frecuentemente lesionados
incluyen el bazo (40 a 55%), el hgado (35 a 45%) y el intestino delgado (5 a 10%). Adicionalmente,
hay 15% de incidencia de hematoma retroperitoneal en pacientes intervenidos por trauma
cerrado.
Figura 3. Lesin abdominal en trauma cerrado.

2. Trauma Penetrante
Las heridas por arma blanca y arma de fuego de baja velocidad causan dao al tejido por corte y
laceracin respectivamente. Las heridas por proyectiles de alta velocidad transfieren mayor
energa cintica a las vsceras abdominales, teniendo como efecto adicional la cavitacin temporal
del tejido u rgano, causando adems lesiones adicionales por la desviacin y fragmentacin.
Los traumas por arma blanca lesionan vsceras adyacentes a la zona de la herida, el rgano que se
afecta ms comnmente es el hgado (40%), el intestino delgado (30%), el diafragma (20%) y el
colon (15%).

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Las heridas por arma de fuego provocan ms dao dentro del abdomen por la mayor longitud de
la trayectoria y la mayor energa cintica del proyectil, el cual tiene la posibilidad de rebotar en las
estructuras seas creando misiles secundarios. Las heridas por arma de fuego involucran ms
comnmente al intestino delgado (50%), colon (40%), hgado (30%) y estructuras vasculares
abdominales (25%).
EVALUACIN
En un paciente en shock el objetivo del mdico es determinar rpidamente si existe una lesin
abdominal causante de la hipotensin, si el paciente est hemodinmicamente estable sin signos
de peritonitis, se puede realizar una evaluacin ms detallada y ver si se desarrollan signos de
peritonitis o hemorragia durante el periodo de observacin.
1. HISTORIA
La informacin de lo ocurrido en un accidente vehicular debe incluir la velocidad, el tipo impacto,
es completamente distinto un choque frontal, lateral, impacto trasero o volcamiento . Uso de
cinturones de seguridad, activacin de la bolsa de aire, la posicin del paciente en el vehculo.
Importante resulta saber si producto del impacto el paciente fue eyectado. El estado de los dems
pasajeros, conocer si hubo fallecidos. Esta informacin puede ser proporcionada por el paciente,
otros pasajeros, la polica o el personal paramdico.
La informacin sobre signos vitales, lesiones obvias y respuesta al tratamiento prehospitalario
debe ser obtenida directamente del personal que realiz el manejo prehospitalario.
Cuando se evala a un paciente que ha sufrido un trauma penetrante, la informacin debe incluir
el tiempo transcurrido desde la lesin, el tipo de arma (cuchillo, pistola, rifle, escopeta), la
distancia del asaltante, esto resulta importante en el caso de escopetas, ya que la posibilidad de
lesiones viscerales disminuyen cuando el disparo fue realizado ms all de los 3 metros. El
nmero de pualadas o balazos recibidos y la cantidad de sangre en el lugar del hecho resulta
informacin importante.
Cuando es posible obtener la informacin directamente del paciente se debe preguntar por la
intensidad y localizacin del dolor abdominal.
2. EXAMEN FSICO
El examen abdominal debe realizarse de manera meticulosa, sistemtica y en una secuencia
establecida: inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin.
Los hallazgos positivos o negativos debern documentarse cuidadosamente en la historia clnica.
a. Inspeccin
El paciente debe estar totalmente sin ropa, pero luego cubrirlo para evitar la hipotermia. El
abdomen debe ser evaluado tanto por anterior y posterior al igual que el trax bajo y el

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perineo. Se debe inspeccionar buscando abrasiones, contusiones, marcas dejadas por los
cinturones de seguridad y bolsa de aire, laceraciones, heridas penetrantes, presencia de
cuerpos extraos, evisceracin del epipln o intestino delgado y estado de gravidez. El
paciente debe ser cuidadosamente rotado para facilitar el examen completo.
b. Auscultacin
La auscultacin del abdomen puede ser difcil en una sala de emergencias ruidosa, pero se
debe realizar para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. La sangre o el
contenido gastrointestinal libre en el peritoneo pueden producir leo provocando la
desaparicin de ruidos intestinales. Lesiones de costillas, columna o pelvis, tambin pueden
producir leo an en ausencia de lesiones de vsceras por lo tanto la abolicin de ruidos
intestinales no constituye un diagnstico de lesin intraabdominal.
c. Percusin
Esta maniobra puede evidenciar signos sutiles de peritonitis. La percusin tambin puede
demostrar sonidos timpnicos en caso de una dilatacin gstrica aguda en el cuadrante
superior izquierdo o matidez difusa cuando existe un hemoperitoneo.
d. Palpacin
La defensa muscular voluntaria por parte del paciente da lugar a una exploracin abdominal
no confiable, al contrario, la resistencia muscular involuntaria es un signo confiable de
irritacin peritoneal. Con la palpacin se puede evidenciar y localizar el signo de rebote
que cuando es positivo generalmente indica peritonitis establecida por extravasacin de
sangre o contenido intestinal a la cavidad peritoneal.
La palpacin tambin puede determinar la presencia de un tero grvido y la edad fetal.
e. Evaluacin de heridas penetrantes
La mayor parte de las heridas de bala en el abdomen son de tratamiento quirrgico porque
la incidencia de lesin intraperitoneal es cercana al 90%. Las heridas de bala tangenciales a
menudo no son realmente tangenciales o pueden ocasionar dao por concusin o
explosin sin penetracin peritoneal.
Las heridas en el abdomen por arma blanca son manejadas ms selectivamente,
aproximadamente un 30% causan dao a algn rgano interno.
Lo importante es que cualquier paciente inestable con una herida por arma de fuego o arma
blanca en el abdomen que tenga signos de peritonitis o distensin abdominal progresiva
requiere de ciruga de urgencia. Cuando existe la sospecha que una herida penetrante es
superficial y pareciera no ir ms all de la capa abdominal musculo aponeurtica, un
cirujano experimentado puede elegir explorar la herida localmente para determinar la
profundidad de la penetracin. Este procedimiento nunca debe ser utilizado en heridas
cercanas a las costillas por el riesgo de producir un neumotrax, tampoco est indicado en
un paciente con peritonitis o hipotensin con sospecha de lesin intraabdominal, la
conducta en este caso es realizar ciruga de urgencia en pabelln.
El procedimiento se realiza bajo condiciones estriles con anestesia local. El trayecto de la
herida se sigue a travs las capas de la pared abdominal con una sonda acanalada, la
confirmacin de penetracin del peritoneo ubica al paciente en mayor riesgo de una lesin
intraperitoneal y muchos cirujanos de trauma ven este hallazgo como una indicacin para
realizar una laparotoma.

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Cualquier paciente a quien el trayecto no puede ser seguido debido a obesidad, falta de
cooperacin, hemorragia de partes blandas o distorsin anatmica debe ser hospitalizado
para observacin o exploracin quirrgica.
f. Evaluacin de la estabilidad plvica
La estabilidad de la pelvis se prueba mediante una compresin bimanual de las espinas
iliacas anterosuperiores o crestas iliacas. Esta maniobra puede provocar movimientos
anormales o dolor intenso que sugieren una fractura de la pelvis por lo que debe ser
realizada con suavidad, ya que tambin puede provocar o agravar el sangrado.
g. Examen genital y rectal
La presencia de sangre en el meato uretral, equimosis o hematomas en el perin o en el
escroto sugieren fuertemente una lesin de la uretra.
El examen rectal permite evaluar el tono del esfnter, presencia de fractura en los huesos
plvicos, presencia de sangre en el lumen intestinal y la posicin de la prstata. Si se
encuentra una prstata ascendida o no palpable, la posibilidad de lesin de uretra es alta. Si
hay sangre en el lumen intestinal y el paciente tiene una herida penetrante, se debe asumir
que el proyectil da el intestino.
En una fractura de pelvis la presencia de sangre en el lumen intestinal debe hacerla
considerar una fractura expuesta.
h. Examen Vaginal
La laceracin de la vagina puede ocurrir por fragmentos seos de una fractura plvica o por
heridas penetrantes.
i. Examen Glteo
La regin gltea se extiende desde las crestas iliacas hasta los pliegues glteos.
Lesiones penetrantes en esta rea se asocian a lesiones de rganos intraabdominales hasta
en 50%. Esto incluye lesiones rectales por debajo del repliegue peritoneal de difcil
diagnstico.
Heridas de bala y por arma blanca de esta regin anatmica requieren de una bsqueda de
lesiones intraabdominales.
3. INTUBACIN
La colocacin de sonda gstrica y catter urinario es realizada al trmino de la reanimacin, una
vez que los problemas de la va area, respiracin y circulacin han sido diagnosticados y tratados.
a. Sonda Nasogstrica (SNG)
El objetivo de colocar precozmente una SNG en el proceso de reanimacin es aliviar la
dilatacin gstrica aguda al poder descomprimir el estmago. Tambin permite remover el
contenido gstrico reduciendo el riesgo de aspiracin. La presencia de sangre en las
secreciones gstricas despus de excluir un origen nasofarngeo sugiere una lesin del
esfago o del tracto gastrointestinal superior.

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PRECAUCIN. Si existen graves fracturas faciales o la sospecha de una fractura de la base

del crneo, la sonda gstrica debe ser colocada por va oro gstrica para prevenir el pasaje
del tubo hacia el cerebro a travs de la lmina cribiforme.
b. Sonda Foley
La colocacin de este catter en etapa precoz durante el proceso de reanimacin es aliviar
la retencin y permitir el monitoreo de la diuresis como un buen ndice de perfusin
tisular.
PRECAUCION. Incapacidad de orinar, sangre en el meato uretral, hematoma en el escroto,
equimosis perineal, fractura de pelvis inestable, prstata alta o no palpable en el examen
rectal obligan a realizar una uretrografa retrgrada para confirmar la indemnidad de la
uretra antes de colocar una sonda vesical.
Una uretra lesionada requiere la colocacin de una cistotoma por un mdico con
experiencia.

4. EXMENES DE LABORATORIO
En el momento de la colocacin de los accesos venosos perifricos se debe tomar una muestra de
sangre para la clasificacin sangunea y exmenes de laboratorio para pruebas especficas,
usualmente recuento de glbulos, potasio, glucosa, amilasa y niveles de alcohol. Otras pruebas
adicionales pueden estar indicadas en algunos pacientes con condiciones mdicas preexistentes o
en aquellos en que se contemplan estudios adicionales con material de contraste yodado.
Si est indicado se debe enviar muestra de orina para bsqueda de drogas. Una prueba de
embarazo est indicada en todas las mujeres en edad frtil.
5. ESTUDIOS RADIOLGICOS
a. Radiografas en Trauma Cerrado
Las radiografas de columna cervical, trax y abdomen -pelvis son las primeras que se
realizan en pacientes con trauma multisistmico cerrado.
La radiografa de abdomen puede ser til para detectar aire extraluminal, en el
retroperitoneo o aire libre bajo el diafragma. La prdida de la sombra del psoas sugiere
una lesin retroperitoneal.
b. Radiografas en Trauma Penetrante
En el paciente inestable y con una herida abdominal penetrante no requiere ningn
estudio radiolgico en el departamento de urgencia, se debe pasar rpidamente a pabelln.
Si el paciente est estable y tiene un trauma penetrante por encima del ombligo o una
sospecha de lesin traco-abdominal, una radiografa de trax es til para excluir un
hemotrax, un neumotrax o para evaluar la presencia de aire intraperitoneal. En estos
pacientes estables la radiografa de abdomen puede ser til en mostrar presencia de aire
retroperitoneal.

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c. Estudios Contrastados en Circunstancias Especiales

Uretrografa. Debe ser realizada antes de introducir un catter urinario cuando se
sospecha la ruptura uretral. El uretrograma es un procedimiento sencillo y que puede ser
realizado en el mismo servicio de urgencia o en pabelln con un equipo porttil. Se
realiza con una sonda Foley de #8 french asegurando que no escurra el medio de
contraste en la fosa del meato inflando el baln con 1 a 2 cc. Con suave presin se instila
aproximadamente 15 a 20 cc contraste no diluido y se toma una radiografa en
proyeccin oblicua con una suave extensin del pene.

Cistografa. La rotura de vejiga es mejor diagnosticada con una cistografa, la cual se

realiza conectando el bulbo de una jeringa al catter vesical y se mantiene unos 40cm
por encima del paciente permitiendo fluir 300 ml de contraste hidrosoluble hacia la
vejiga hasta que el flujo se detenga o el paciente sienta molestias u orine
espontneamente. Las radiografas se deben tomar en proyecciones anteroposteriores,
oblicuas y post miccionales para poder descartar definitivamente una lesin.
La evaluacin con TAC de la vejiga y pelvis es un estudio particularmente til porque
proporciona informacin adicional sobre los riones y huesos plvicos.

Tomografa Axial Computarizada (TAC) Pielografa endovenosa (IVP). En los pacientes

estables y que presentan hematuria se debe sospechar una lesin en el sistema
urinario y la mejor forma de evaluacin es mediante una tomografa computarizada
con contraste o UROTAC, ya que puede definir el tipo de lesin renal presente.
La pielografa intravenosa es una alternativa de menor uso que puede ser utilizada si no
se dispone de TAC.

Imgenes gastrointestinales. Lesiones aisladas de estructuras retroperitoneales

digestivas como el duodeno, colon ascendente, descendente o recto no causan

peritonitis y se puede tardar en hacer el diagnstico, de manera que cuando existe la
sospecha de lesin de una de estas estructuras est indicado realizar un TAC con
contraste o estudios radiolgicos con contraste hidrosoluble (gastrografin) especficos
del aparato gastrointestinal alto o bajo.

d. Estudios diagnsticos en trauma cerrado.

Como norma fundamental se debe tener presente que cuando un paciente debe ser
transferido a otro centro asistencial, no deben realizarse pruebas de diagnstico que
consuman tiempo.
Las pruebas para estudiar el trauma abdominal cerrado incluyen estudios urolgicos,
gastrointestinales, lavado peritoneal diagnstico, Eco-FAST o TAC.
Lavado Peritoneal Diagnstico (LPD). Este procedimiento no se analizar en este curso,
solo cabe mencionar que tiene una alta sensibilidad diagnstica, pero que
progresivamente ha perdido indicaciones con la mejora en la sensibilidad y
especificidad junto a una mayor disponibilidad del TAC y del ECO-FAST, exmenes
rpidos de efectuar y de bajo riesgo. Adems que la aplicacin masiva del LPD resulta en
una gran incidencia de laparotomas no teraputicas, variando del 5 al 37% segn
distintos estudios. Esto se debe a que el sangrado intraperitoneal ya no es aceptable
como una indicacin absoluta de laparotoma.

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FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma - Evaluacin de Trauma por

Ultrasonido Focalizado). El ultrasonido es utilizado para detectar la presencia de

hemoperitoneo en el box de urgencia cuando existe un trauma abdominal cerrado. Con
un equipo adecuado y en manos entrenadas el ultrasonido tiene una sensibilidad,
especificidad y seguridad comparable al LPD y a la tomografa axial computarizada del
abdomen. El ultrasonido provee un mtodo rpido, no invasivo, certero y econmico
para diagnosticar hemoperitoneo y puede ser repetido frecuentemente. La exploracin
por ultrasonido permite ser realizada al lado de la cama en la sala de reanimacin,
mientras se realizan simultneamente otros procedimientos diagnsticos o teraputicos.
Las indicaciones son aquellos pacientes con trauma abdominal cerrado con una difcil
evaluacin del abdomen por estar con compromiso de conciencia o bajo efecto de
alcohol o droga. Los nicos factores que afectan el rendimiento de este procedimiento es
la obesidad, la presencia de aire subcutneo y en ciertas ocasiones la presencia de
operaciones abdominales previas.
Se deben obtener imgenes de los siguientes cuatro espacios:
- Saco pericrdico.
- Fosa hepatorrenal.
- Fosa esplenorrenal.
- Pelvis o fondo del saco de Douglas.
Despus de realizado el primer estudio hay que hacer una segunda ecografa de
"control" a los treinta minutos, para detectar un hemoperitoneo ms tardo en aquellos
pacientes que presenten una hemorragia de lenta instalacin.
Figura 4. Imgenes del EcoFAST.

Tomografa Computarizada (TAC). La TAC es un procedimiento diagnstico que requiere

trasladar al paciente a la sala de rayos, por lo que debe ser usado slo en pacientes con
hemodinamia estable en los que no existe indicacin de laparotoma de emergencia.

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La TAC provee informacin acerca de la existencia de lesin y extensin de ella en un

rgano especifico del abdomen. Tambin diagnostica lesiones de difcil acceso al examen
fsico y del ultrasonido como son los rganos del retroperitoneo y de la pelvis.
Contraindicaciones relativas al uso de la TAC son aquellos pacientes que no cooperan y
que no pueden ser sedados con seguridad o aquellos con alergia al medio de contraste
no estando disponible un contraste no inico.
Es necesario tener precaucin con exmenes que resulten normales. En la TAC pueden
pasar inadvertidas algunas lesiones gastrointestinales, diafragmticas o pancreticas. En
ausencia de lesin heptica o esplnica, la presencia de lquido libre en la cavidad
abdominal debe sugerir una lesin del tracto gastrointestinal o de su mesenterio y es
por este motivo que muchos cirujanos de trauma consideran este hallazgo como una
indicacin de laparotoma temprana.
Con el desarrollo de la TAC helicoidal, se ha visto un incremento en su utilizacin, este
examen es capaz de mostrar la direccin de una bala e identificar los daos provocados
en las estructuras peritoneales, vsceras macizas o signos de perforacin de vsceras
huecas, con mayor sensibilidad. Por otro lado, se ha demostrado que los falsos negativos
adems de ser pocos, acaban evidenciando signos clnicos que indican ciruga en pocas
horas, sin que hayan aumentado su morbimortalidad.
e. Estudios Diagnsticos en Trauma Penetrante
Los pacientes con posible lesin del diafragma o de estructuras abdominales superiores por
herida penetrante con arma blanca deben ser sometidos a examen fsico repetido, estudio
radiolgico seriado de trax, videotoracoscopia, laparoscopia o TAC. An con todas estas
opciones de estudio las hernias diafragmticas postraumticas del lado izquierdo pueden
presentarse tardamente.
La exploracin quirrgica temprana es una opcin a considerar en este tipo de heridas.
En las heridas por bala la poltica ms segura es la laparotoma.
Aproximadamente el 55 a 60% de todos los pacientes con heridas por arma blanca que
penetran el peritoneo anterior tienen hipotensin, peritonitis o evisceracin del omento o
intestino delgado.
Estos pacientes requieren de ciruga inmediata. El resto de los pacientes en los que se puede
confirmar la penetracin o sta es sospechada firmemente por la exploracin local de la
herida, la mitad requerir ciruga.
Una conducta menos invasiva se puede optar en aquellos pacientes relativamente
asintomticos usando el examen fsico seriado por un periodo de 24 horas o la laparoscopia
diagnstica.
Los exmenes fsicos seriados bien realizados, con un cirujano comprometido con el paciente
alcanzan un ndice de certeza de un 94%.
La laparoscopia diagnstica puede confirmar o excluir la penetracin peritoneal, pero es menos
til para identificar lesiones especficas.

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El espesor de los msculos en el costado y dorso del abdomen protegen ocasionalmente a las
vsceras subyacentes de lesiones por heridas de arma blanca y en algunas lesiones por bala. La
laparotoma es una opcin razonable para tales pacientes, pero conductas menos agresivas en
pacientes que inicialmente estn asintomticos incluye el examen fsico seriado y el TAC con
doble o triple contraste.
El examen fsico seriado en pacientes que estn inicialmente asintomticos y que luego se
convierten en sintomticos, es muy certero para detectar lesiones intraperitoneales o
retroperitoneales en heridas posteriores a la lnea axilar anterior.
El TAC reforzado con medio de contraste endovenoso y oral o el TAC con medio de contraste
oral, endovenoso y rectal demandan ms tiempo y requiere un estudio completo del colon del
lado de la lesin. Su confiabilidad es comparable a la del examen fsico seriado, pero permite
un diagnstico ms temprano de la lesin en un paciente relativamente asintomtico. En raras
ocasiones pueden pasar inadvertidas estas lesiones para exmenes fsicos seriados o TAC
contrastada.
Es obligatorio un seguimiento temprano luego del alta una vez completado el periodo de 24 h
de observacin intrahospitalaria, debido a la presentacin insidiosa de algunas lesiones del
colon.
INDICACIONES DE LAPAROTOMA EN ADULTOS
Las siguientes condiciones son comnmente usadas para facilitar la toma de decisin al cirujano e
indicar una exploracin quirrgica de urgencia:
1. Trauma abdominal cerrado con hipotensin y evidencia clnica de hemorragia
intraperitoneal.
2. Trauma abdominal cerrado con ecografa (FAST) positiva.
3. Hipotensin con herida abdominal penetrante.
4. Heridas de bala que atraviesan la cavidad peritoneal o retroperitoneo.
5. Evisceracin.
6. Presencia de sangre en el estmago, recto o aparato genitourinario por trauma penetrante.
7. Peritonitis.
8. Neumoperitoneo, neumoretroperitoneo y ruptura del diafragma despus de trauma
cerrado.
9. TAC demostrando ruptura del aparato gastrointestinal, lesin de vejiga, lesin del pedculo
renal o lesin parenquimatosa visceral grave producto de un trauma cerrado o abierto del
abdomen.

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PROBLEMAS ESPECIALES
TRAUMA CERRADO
El hgado, el bazo y el rin son los rganos predominantemente lesionados en el trauma
abdominal cerrado, pudindose presentarse dificultades en el diagnstico de lesiones del
diafragma, duodeno, pncreas, sistema genitourinario e intestino delgado.
LESIONES ESPECFICAS
1. Diafragma
Los desgarros pueden ocurrir en cualquier porcin del diafragma; sin embargo, el hemidiafragma
izquierdo es el ms comnmente lesionado e involucra la porcin posterolateral del
hemidiafragma izquierdo.
Las anormalidades en la radiografa inicial del trax incluyen elevacin o "borramiento" del
hemidiafragma, hemotrax, una sombra anormal de gas que obscurece el hemidiafragma o el
estmago posicionado en el trax. Sin embargo, la radiografa inicial de trax puede ser normal en
un pequeo porcentaje de casos.
2. Duodeno
La rotura duodenal es clsicamente encontrada en el conductor sin cinturn de seguridad en un
choque frontal o en el paciente con un golpe directo en el abdomen, por ejemplo con el manubrio
de una bicicleta. Un aspirado gstrico sanguinolento o la presencia de aire retroperitoneal en una
radiografa simple de abdomen o TAC abdominal deben hacer sospechar esta lesin.
3. Pncreas
La lesin pancretica ocurre generalmente como resultado de un golpe directo en el epigastrio en
donde se comprime el rgano contra la columna vertebral.
Un resultado de amilasa srica normal en un comienzo no excluye una lesin pancretica, pero la
presencia de una amilasa elevada o en elevacin requiere una rpida evaluacin del pncreas y de
otras vsceras abdominales. Sin embargo una amilasa srica puede estar elevada por causa no
pancretica.
La TAC con doble contraste puede no identificar lesin pancretica significativa en el periodo
inmediato a la lesin y debe ser repetida si se sospecha lesin del rgano.
Alternativamente si el paciente lo permite se puede realizar una pancreato-resonancia.
4. Genitourinario
Golpes directos en el dorso o los costados dan como resultado contusiones, hematomas o
equimosis que son signos potenciales de una lesin renal subyacente y merecen una evaluacin
con UROTAC.
Indicaciones adicionales para evaluar el aparato urinario incluyen hematuria macroscpica o
microscpica en pacientes con:
Herida penetrante abdominal.
Episodio de hipotensin en pacientes con trauma abdominal cerrado

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Lesiones intraabdominales asociadas en pacientes con trauma cerrado.

Una lesin renal cerrada en el 95% de las veces puede ser tratada en forma no quirrgica.
La trombosis de la arteria renal o la disrupcin del pedculo renal secundario a desaceleracin, son
lesiones en las cuales la hematuria puede estar ausente y el paciente tener fuerte dolor
abdominal.
La TAC, la pielografa endovenosa o la arteriografa renal son tiles en el diagnstico de cualquiera
de estas lesiones.
En pacientes con lesiones uretrales generalmente est presente una fractura plvica anterior. Las
lesiones uretrales se dividen en aqullas por encima y por debajo del diafragma urogenital que se
denominan respectivamente posterior y anterior.
Una lesin uretral posterior ocurre usualmente en pacientes con lesiones mltiples y fracturas
plvicas.
En contraste, las lesiones anteriores resultan de una lesin o impacto a horcajadas y pueden ser
una lesin aislada.
5. Intestino delgado
El intestino generalmente resulta lesionado por una brusca desaceleracin que produce un
desgarro en los puntos de fijacin o sostn.
La presencia de equimosis lineales o transversales en la pared abdominal signo del cinturn de
seguridad o la presencia radiolgica de una fractura lumbar por distraccin, Fractura de Chance,
debe alertar al mdico sobre la posibilidad de una lesin intestinal.
Aunque algunos pacientes tienen dolor y sensibilidad abdominal tempranamente, el diagnstico
puede a veces ser difcil, especialmente porque la lesin de desgarro puede producir sangrado
mnimo.
La ecografa (FAST) temprana y la TAC a menudo no diagnostican estas lesiones sutiles, la
laparoscopia diagnostica es una mejor eleccin ante la presencia de equimosis en la pared
abdominal.
6. Lesiones en rganos slidos
Las lesiones de hgado, bazo o rin que resultan en shock e inestabilidad hemodinmica, siguen
siendo indicaciones de laparotoma urgente.
En el caso de pacientes estables con una lesin aislada de un rgano slido se puede ser
conservador en el tratamiento y manejar la situacin sin operacin. Estos pacientes deben ser
hospitalizados para una cuidadosa observacin y evaluacin por el cirujano, ya que pueden
existir lesiones de vsceras huecas concomitante en un 5% de los pacientes que inicialmente se
crey que tenan lesin aislada de rganos slidos.

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COMPLICACIONES EN EL TRAUMA ABDOMINAL QUIRRGICO

1. Triada Letal en sangrado: Hipotermia Acidosis Coagulopata. Esta triada a su vez tiene un
factor pronstico de sobrevida.

pH
Temperatura
TP
TTPK
Transfusiones

<
<
>
>
>

7.18
33 C
16 segundos
50 segundos
10 unidades de glbulos rojos

N Factores Mortalidad (%)

1
18
2-3
83
4-5
100

Por lo tanto, se debe responder prontamente frente a las complicaciones mediante la

Laparotoma abreviada Ciruga de Control de Dao:
Se debe controlar el sangrado rpido (mediante compresas).
Control de la contaminacin ligando intestino si es necesario.
Taponamiento de lesiones sangrantes con el empaquetamiento packing.
Cierre temporal abdominal y manejo en UCI:
- Corregir temperatura.
- Corregir coagulopata.
- Corregir hemodinamia y equilibrio cido base.
- Soporte ventilatorio.
En segundo tiempo quirrgico, el paciente ya no presenta la triada letal y se realiza la
reparacin definitiva con el retiro de compresas. Con esta tcnica la sobrevida quirrgica ha
aumentado hasta el 60-80%.
2. Hipertensin intraabdominal. Producida por:
Resucitacin con volumen en manejo inicial provoca edema.
Lesin vascular y mesentrica provocan edema.
Laparotoma abreviada aumenta presin por taponamiento.
Cierre a tensin de fascia y piel.
Coagulopata, hemorragia y triada letal que tambin aumentan la presin.
Si la hipertensin intraabdominal no es corregida, es decir sobrepasa los 20-25 mmHg, pude
desencadenar un Sndrome Abdominal Compartimental que puede llevar a una falla
multisistmica:
Pulmn: Aumenta la presin sobre la caja torcica causando un aumento de la pCO2 y
una disminucin de la pO2.
Corazn: Disminuye el retorno venoso y el debito cardiaco, aumentando la resistencia
perifrica.
Rin: por lo anterior se produce oliguria y anuria.

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Cerebro: aumenta la presin intracraneana produciendo una disminucin de la presin

de perfusin cerebral.
Vsceras y rganos abdominales: isquemia por falta de perfusin.

El Sndrome Abdominal Compartimental se debe sospechar en todo paciente con trauma

abdominal que curse con:
Abdomen tenso.
Oliguria o anuria.
Disminucin de la pO2 y aumento de la pCO2.
Por lo grave del cuadro se debe monitorizar y prevenir en todo trauma abdominal
hemodinmicamente inestable y eventualmente laparotoma contenida.
FRACTURAS PLVICAS Y LESIONES ASOCIADAS
La pelvis incluye el sacro, los huesos iliacos, isquion, pubis y un gran nmero de complejos
ligamentosos.
Las fracturas o disrupciones ligamentosas de la pelvis son usualmente el resultado de atropellos,
choques de autos o motocicletas. Las fracturas plvicas tienen una asociacin significativa con
lesiones de estructuras viscerales y vasculares intraperitoneales y retroperitoneales.
La incidencia de desgarros de la aorta torcica pareciera estar incrementada en pacientes con
fracturas plvicas, especialmente aqullas del tipo anteroposterior. Por lo tanto, la hipotensin
puede estar o no relacionada con la fractura plvica en s misma cuando el mecanismo de lesin es
trauma cerrado.
Los pacientes con shock hemorrgico y fractura de pelvis inestables tienen cuatro focos posibles
de prdida de sangre:
1. De las superficies seas de los huesos fracturados.
2. Plexos venosos plvicos.
3. Lesiones de arterias plvicas.
4. Fuente extraplvica.
MECANISMO DE LESIN Y CLASIFICACIN
Las cuatro fuerzas que llevan a la fractura plvica incluyen:
1. Compresin anteroposterior.
2. Compresin lateral.
3. Cizallamiento vertical.
4. Tipo combinado.
Una lesin por compresin puede ser causada por atropello, impacto con motocicleta o lesin
directa a la pelvis por aplastamiento o cada desde una altura mayor de 3.6 metros.

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Con la disrupcin de la snfisis pubiana generalmente existe un desgarro de los complejos

ligamentosos posteriores, sacro iliaco, sacro espinoso, sacro tuberoso y del piso plvico lo que se
representa en una fractura sacroilaca o en la luxacin o fractura sacra.
Con la apertura del anillo plvico puede haber hemorragia del plexo venoso posterior y
ocasionalmente de las ramas de la arteria iliaca interna.
Una lesin por compresin lateral es a menudo resultado de una colisin vehicular y lleva a la
rotacin interna de la hemipelvis involucrada. Esta rotacin lleva al pubis a daar al sistema
urinario provocando una lesin de la vejiga y / o de la uretra.
Una gran energa de cizallamiento aplicada en el plano vertical a travs de los aspectos anterior y
posterior del anillo plvico rompe los ligamentos sacro espinoso y sacro tuberoso permitiendo una
inestabilidad plvica mayor.
EVALUACIN
Se debe examinar bien los flancos, el escroto y el rea perianal. Buscar la presencia de sangre en el
meato uretral, edema, abrasiones o laceraciones en el perin. El hallazgo de sangre en la vagina,
recto o en los glteos, es sugerente de una fractura de pelvis expuesta.
La palpacin de una prstata alta es signo de fractura plvica significativa.
La inestabilidad mecnica del anillo plvico es evaluada por palpacin bimanual de la pelvis. Este
procedimiento debe realizarse slo una vez durante el examen fsico, ya que la repeticin
buscando una inestabilidad plvica puede mover trombos de vasos coagulados y resultar en una
hemorragia fatal.
La primera indicacin de inestabilidad mecnica es la discrepancia en la longitud de las piernas o la
deformidad con rotacin externa sin fractura de la extremidad.
Una pelvis inestable rota externamente por lo que la pelvis puede ser cerrada al empujar las
crestas iliacas hacia adentro a nivel de las espinas iliaca anterosuperiores.
Cuando sea apropiado, una radiografa AP de la pelvis confirma el examen clnico.
TRATAMIENTO
Pueden ser usadas tcnicas simples para inmovilizar una fractura de pelvis inestable. Se usa una
sbana enrollada en la pelvis a manera de una hamaca que causa una rotacin interna de las
extremidades inferiores
Aunque el tratamiento definitivo de los pacientes con fractura de pelvis vara, se presenta un
algoritmo de tratamiento basado en el estado hemodinmico del paciente en el departamento de
emergencias.
Dado que se requieren recursos importantes para el tratamiento de estos pacientes, es esencial la
consideracin temprana de traslado a un centro de trauma.

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MANEJO FRACTURAS PLVICAS

INTERCONSULTA A CIRUJANO

HAMACA PLVICA

DETERMINAR EVIDENCIA DE SANGRE

S
LAPAROTOMA

CONTROL DE LA
HEMORRAGIA

HEMOPERITONEO
MASIVO?

NO
ANGIOGRAFA

ESTABILIZACIN
PLVICA

RESUMEN
La consulta con el cirujano siempre es necesaria cuando un paciente con un trauma abdominal es
llevado a un servicio de urgencia.
Una vez que las funciones vitales del paciente han sido restauradas, la evaluacin y el tratamiento
varan dependiendo del mecanismo de lesin:

En el trauma cerrado

El paciente inestable con mltiples lesiones cerradas es rpidamente evaluado para descartar
hemorragia o perforacin del aparato gastrointestinal realizando una ecografa focalizada (FAST).
El paciente estable y sin peritonitis es evaluado con TAC con contraste. La decisin de operar est
basada en la magnitud de la lesin encontrada y en la evaluacin clnica.

En el trauma penetrante

Todos los pacientes con heridas penetrantes en proximidad del abdomen y asociadas con
hipotensin, peritonitis o evisceracin requieren ciruga inmediata. As mismo todo paciente con
herida de bala que o atraviesa la cavidad peritoneal y el rea vascular del retroperitoneo.
Los pacientes asintomticos con heridas de arma blanca que penetran al peritoneo en el examen
exploratorio local son evaluados con exmenes fsicos seriados. Sin embargo, la exploracin
quirrgica sigue siendo una opcin aceptable.
Pacientes asintomticos con heridas por arma blanca en el costado o el dorso que no son
superficiales deben ser evaluados con examen fsico seriado o TAC con contraste. La laparotoma
exploradora es tambin una opcin aceptable en estos pacientes.

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Tratamiento

El tratamiento del trauma cerrado y penetrante del abdomen incluye:

1. Restablecer las funciones vitales y optimizar la oxigenacin y perfusin de los tejidos.
2. Delinear el mecanismo de la lesin.
3. Examen fsico inicial meticuloso y repetido a intervalos regulares.
4. Seleccionar maniobras especiales de diagnstico y realizarlas con mnima prdida de
tiempo.
5. Mantener un alto ndice de sospecha para lesiones vasculares y retroperitoneales ocultas.
6. Pronto reconocimiento de la necesidad de ciruga y laparotoma inmediata.

Figura 5. Resumen del manejo del trauma abdominal.

ABC
Hemodinmica Estable
Trauma Cerrado

Hemodinmica Inestable

Trauma Penetrante
Arma Blanca

ECO FAST
Arma de Fuego
LAPAROTOMIA

sin signos
peritoneales

con signos
peritoneales

Observacin
Eco / TAC

Lesin
Visera slida

HAY LESION
Lesin
Visera hueca

Manejo no quirrgico

LAPAROTOMIA

NO HAY LESION

Buscar otras
causas de Shock

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Cap
Captulo VI

Trauma craneoenceflico
MANUAL CURSO DE TRAUMA

OBJETIVOS
1. Conocer la fisiologa intracraneana y los cambios de compensacin y fisiopatologa asociada
al trauma craneoenceflico (TEC).
2. Realizar una correcta evaluacin de un paciente que ha sufrido un trauma craneoenceflico
3. Realizar un examen neurolgico abreviado aplicando la Escala de Coma de Glasgow.
4. Aplicar correctamente el ABC en el paciente con trauma craneoenceflico.
5. Determinar cundo un paciente presenta un trauma ccraneoenceflico
raneoenceflico complicado.
CONTENIDOS
1. Generalidades sobre tipos de lesiones de acuerdo al dao del hueso del crneo y dao del
tejido cerebral
2. Fisiopatologa involucrada en el TEC. Concepto de crneo como caja rgida no expansible
3. Semiologa. Examen neurolgico abreviado, Escala de Coma de Glasgow.
4. Comportamiento de la curva de presin intracraneal.
5. Doctrina de Monro-Kellie
Kellie frente al efecto de masa
6. Flujo sanguneo cerebral y de presin de perfusin cerebral. Mecanismos de
autorregulacin.
7. Manejo inicial
ial del paciente con TEC: uso de soluciones isotnicas, regularizacin de la
volemia, presin arterial media, niveles de pCO2. necesidad de interconsulta por
especialista.
8. Generalidades del uso del TAC de cerebro.
INTRODUCCIN
El trauma de crneo constituye la causa de consulta por traumatismo ms frecuente en un servicio
de urgencia. En los traumas graves de crneo muchos de los pacientes fallecen antes de recibir
atencin mdica especializada, constituyendo un 90% de los falle
fallecimientos
cimientos que ocurren antes de
la llegada al hospital. Entre un 8 a un 9% de los pacientes con un trauma de crneo tendrn algn
tipo de discapacidad prolongada por lo que un manejo adecuado desde un comienzo puede
repercutir favorablemente en su evolucin
evolucin.

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Prevenir la lesin cerebral secundaria corresponde al punto gravitante en el manejo de los TEC
complicados. Esto se logra manteniendo una buena oxigenacin con una adecuada perfusin
cerebral y evitando alteraciones de la presin intracraneana.
Un buen manejo del ABC y una identificacin oportuna de un efecto de masa, a travs de una TAC
de cerebro inmediata, hacen posible una resolucin neuroquirrgica urgente con un importante
impacto en el sistema de salud. Si bien la obtencin de la TAC de cerebro resulta importante en el
manejo del paciente, no debiera retrasar el traslado a centros de manejo avanzado de trauma
cuando la situacin lo requiera.

ANATOMA
1. Cuero Cabelludo
El cuero cabelludo est constituido por cinco capas: piel, tejido conectivo, galea aponeurtica,
tejido areolar laxo y periostio. Es una zona ricamente vascularizada, por lo que puede presentar
hemorragias muy importantes, especialmente en nios.
2. Crneo
La estructura sea del crneo est formada por la base y la calota, sta ltima posee reas ms
delgadas en las regiones temporales. Adems la relacin de las arterias menngeas medias con
el hueso temporal hace que esa zona explique en gran parte los hematomas extradurales. La
base del crneo es una zona muy irregular, por lo que el movimiento que sufre el cerebro
dentro del crneo secundario a los mecanismos de aceleracin y desaceleracin, generan las
lesiones que ocurren en el parnquima cerebral.
3. Meninges
Recubren el cerebro y se dividen en tres capas: duramadre, aracnoides y piamadre. La
duramadre est compuesta a su vez por dos capas, una fibrosa externa que se adhiere a las
estructuras seas en especial en la zona de la base del crneo en que es prcticamente muy
difcil desprenderla, y una capa ms laxa y profunda. Entre ambas se puede producir
acumulacin de sangre secundaria a traumatismos por desgarros de las venas emisarias que
son las que van del cerebro a los senos venosos de la duramadre, produciendo el efecto de
masa denominado hematoma intradural, anteriormente conocido como extradural. La
duramadre tambin contiene a los senos venosos que pueden provocar sangrados importantes
al sufrir un desgarro.
La aracnoides, se ubica ms profunda a la duramadre y genera el espacio intraaracnodeo,
antes conocido como subaracnodeo. En su interior transcurre el lquido cerebro espinal. En
este espacio tambin pueden ocurrir hemorragias que se relacionan frecuentemente a
traumatismos del encfalo o rotura de aneurismas.
La piamadre es la meninge vascularizada y se encuentra ntimamente adherida al tejido
nervioso.
4. Encfalo
Lo constituyen el cerebro, cerebelo y tronco del encfalo. El cerebro se encuentra divido en dos
hemisferios, separados por un repliegue de duramadre denominado el falx cerebral. El
hemisferio izquierdo en general contiene los centros de lenguaje en la poblacin, por tanto se

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le considera el hemisferio dominante. El lobo frontal se relaciona con las emociones, funciones
motoras y con la expresin del lenguaje en el hemisferio dominante. El lobo parietal se
involucra con las funciones sensoriales y de orientacin espacial. El lobo temporal regula las
funciones de la memoria. En los diestros y gran parte de los zurdos el lobo temporal izquierdo
se relaciona con las reas de integracin del lenguaje. El lobo occipital es responsable del rea
de la visin.
El tronco del encfalo se subdivide en mescencfalo, puente y mdula oblonga o bulbo
raqudeo. El mescencfalo y la porcin superior del puente contienen al sistema reticular,
responsable de los estados vigila y de alerta. Los centros del sistema cardiaco y respiratorio se
ubican a nivel de la mdula oblonga.
El cerebelo, ubicado a nivel de la fosa posterior del crneo, es responsable mantener la
coordinacin y el equilibrio.
5. Lquido cerebroespinal
Tambin conocido como lquido cefalorraqudeo, se produce a nivel de los plexos corodeos a
una velocidad de 20 a 30 ml/hr. Este lquido fluye de los ventrculos laterales hacia el tercer
ventrculo y luego al cuarto ventrculo (ubicado en el tronco del encfalo) a travs del
acueducto mescenceflico. De este lugar pasa al espacio intraracnodeo para recubrir en la
superficie a todo el SNC, siendo reabsorbido finalmente al sistema venoso a nivel de las
granulaciones aracnodeas ubicadas principalmente a la altura del seno sagital superior. La
presencia de sangre en el espacio intraaracnodeo puede ocluir las granulaciones aracnodeas,
impidiendo la reabsorcin del lquido cerebroespinal ocasionando un aumento de la presin
intracraneana (hidrocefalia comunicante postraumtica).
6. Tentorio cerebelar
Es una prolongacin de la duramadre que separa el cerebro del cerebelo. Por anterior
transcurre el tronco del encfalo de donde emerge el tercer par craneal o nervio oculomotor,
que se compromete cuando una masa supratentorial o edema cerebral tiende a buscar un
punto de salida a travs del espacio que le deja el tentorio, generando una parlisis parcial o
completa del nervio que se manifiesta con una midriasis persistente. Paralelamente a lo
anterior se hernia la porcin del uncus del lobo temporal causando una hernia uncal que
provoca una hemiplejia contralateral, que sumada a la parlisis ipsilateral del nervio
oculomotor constituyen el sndrome de herniacin transtentorial. Infrecuentemente se puede
comprimir el nervio oculomotor de lado contralateral, generando hemiplejia y midriasis al
mismo lado del hematoma, conocido como sndrome de Kernohan.

FISIOLOGA
El elemento fundamental para el manejo de las lesiones cerebrales es la presin intracraneana
(PIC). sta normalmente tiene valores de 10 mmHg, presiones por sobre los 20 mmHg,
especialmente si son persistentes, se asocian a mal pronstico de las lesiones por TEC.
En la fisiopatologa del TEC es fundamental conocer la doctrina de Monro-Kellie. sta afirma que el
volumen contenido en la bveda craneana debe permanecer constante ya que el espacio es
inexpansible. Debido a esto, en etapas tempranas del TEC, un hematoma puede crecer sin

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modificar la PIC a costa de una disminucin en el volumen venoso, volumen arterial y del lquido
cerebroespinal, pero una vez que se agotan estos mecanismos de compensacin se produce un
aumento exponencial de la PIC (Figura 1).
En adultos el flujo sanguneo cerebral (FSC) es de 50 ml/100g de cerebro/ min, en los nios vara
segn la edad y se iguala a los valores del adulto entre los quince y diecinueve aos. Los traumas
graves del cerebro que producen coma disminuyen el FSC hasta en un 50% por das o semanas,
provocando un insuficiente aporte nutricio que lleva a que algunas zonas cerebrales presenten
isquemia. Las arteriolas cerebrales son las encargadas de mantener constante el FSC mediante sus
mecanismos de autorregulacin en respuestas a las variaciones de la presin sistmica y los
cambios en la PaO2 y PaCO2. Las lesiones traumticas graves pueden daar estos sistemas de
autorregulacin.
La isquemia, producto del trauma, puede ser agravada por la hipotensin, hipoxia e hipocapnia o
iatrognicamente mediante una hiperventilacin agresiva, por lo que se recomienda mantener la
presin arterial media (PAM), la oxigenacin y la PaCO2 en niveles adecuados.
La Presin de Perfusin Cerebral corresponde a la PAM la PIC, es recomendable mantenerla en
niveles sobre 60 mmHg para optimizar el FSC. Cuando el balance inicial de la PIC se pierde y los
mecanismos de autorregulacin no son capaces de mantenerla en valores normales, se hace
necesario la evacuacin temprana de los hematomas o el realizar intervenciones quirrgicas que
disminuyan la PIC como una craneotoma descompresiva.
CLASIFICACIN DE LOS TEC
Los TEC se clasifican con fines prcticos en tres variedades: segn mecanismo, segn gravedad y
segn morfologa (Tabla 1).
Los mecanismos de las lesiones se dividen en trauma cerrado y penetrante. Segn la gravedad se
aplica la Escala de Coma de Glasgow para la clasificacin (Tabla 2). Cuando existe asimetra motora
se considera la mejor respuesta para calcular el puntaje, sin embargo se debe consignar la
respuesta de ambos lados. El estado de coma en esta escala se define con un puntaje de 8 o
menos.
La clasificacin del TEC segn la morfologa, lo divide en secundario a lesiones que afectan el
crneo y en aquellas que daan estructuras intracraneanas.
Las fracturas de crneo pueden ubicarse en la calota o en la base de crneo. La mejor forma de
evaluarlas es con una TAC de cerebro con una ventana sea. Algunos signos clnicos ayudan a
sospechar lesiones de base de crneo: equimosis periorbitaria (signo del mapache), equimosis
retroauricular (signo de Battle), rinorraquia, otorraquia y alteraciones de los nervios craneales VII y
VIII. Tambin considerar que las fracturas de base de crneo que pasan por el agujero carotdeo
pueden asociarse a disecciones, seudoaneurismas o trombosis arteriales.
Una fractura cerebral en un paciente neurolgicamente sin signos de focalizacin debe igualmente
ser considerada de riesgo, ya que incrementa 400 veces la posibilidad de desarrollo de un
hematoma intracraneano.

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Las lesiones intracraneanas se clasifican en focales y difusas, pudiendo coexistir ambas. Una lesin
difusa del cerebro puede ir desde una simple contusin manifestada clnicamente por una prdida
transitoria de conciencia y un examen neurolgico normal con TAC de cerebro normal, hasta un
dao cerebral isqumico hipxico grave, evidenciando en la TAC con edema cerebral o presencia
de hemorragias cerebrales puntiformes mltiples bilaterales denominadas dao axonal difuso,
secundarias a hipoxia o isquemia ocurridas en la fase inicial del manejo del trauma por un estado
de shock o apnea prolongado.
Dentro de las lesiones focales encontramos hematomas extradurales, intradurales (subdurales) e
intracerebrales (Figura 2). Los hematomas extradurales son infrecuentes, no constituyen ms del
0,5% de los pacientes con TEC y del 9% de los pacientes en coma. Tienen forma biconvexa o
lenticular, ubicndose habitualmente en la regin temporal como consecuencia de la lesin de la
arteria menngea media, ms raro es que sean secundarios a la rotura de un seno venoso. Los
hematomas intradurales ocurren en el 30% de los TEC graves, asocindose a lesiones cerebrales
de mayor gravedad.
Las contusiones cerebrales junto con los hematomas intracerebrales se ven en un 20 a 30% de las
lesiones cerebrales graves, la mayora en los lobos frontales y temporales aunque pueden
aparecer en cualquier parte del cerebro. Una contusin puede evolucionar a un hematoma en
horas o das despus del evento traumtico, por lo que es necesario un control con una TAC de
cerebro 12 a 24 horas despus del examen inicial.
MANEJO DEL TEC
1. TEC leve (Glasgow 13 - 15)
A esta categora corresponden el 80% de los pacientes que consultan al servicio de urgencia
con un TEC. Son pacientes lucidos, que al momento de consultar se comunican verbalmente sin
problema pero que tienen una historia de prdida transitoria de conciencia y pueden referir
amnesia del evento traumtico. Cuando existe ingesta alcohlica u otro tipo de intoxicacin se
hace ms difcil interpretar la prdida de conciencia.
Un 3% de los pacientes con un TEC leve pueden presentar un deterioro inesperado de la
funcin neurolgica. La TAC de cerebro se debe solicitar en todos los pacientes con prdida de
conciencia de ms de 5 minutos, amnesia por ms de 30 minutos, cefalea grave, Escala de
Coma de Glasgow menor a 15 o con dficit neurolgico focal atribuible al cerebro, paciente
mayor de 65 aos, dos episodios de vmitos o sospecha de fractura de crneo. La radiografa
de crneo no es el mtodo ideal, pero en ausencia de TAC puede servir y en ella se deben
buscar: fracturas de crneo, posicin de la glndula pineal en relacin a la lnea media (si est
calcificada), niveles hidroareos en los senos paranasales, neumoencfalo, fracturas faciales y
cuerpos extraos.
Todo paciente con hallazgos patolgicos en la TAC, persistencia de sntomas o con alteraciones
del examen neurolgico debe ser hospitalizado y evaluado por un neurlogo o neurocirujano.
Si el paciente no presenta sntomas y la TAC de cerebro es normal, puede ser observado
algunas horas; si no hay modificaciones en la reevaluacin puede ser dado de alta con

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observacin por una tercera persona en las prximas 24 horas (Algoritmo 1). En estas
circunstancias cobra importancia la hoja de indicaciones de alta u hoja de TEC (Tabla 3).
2. TEC moderado (Glasgow 9 -12)
Corresponde al 10% de los pacientes admitidos al servicio de urgencia con diagnstico de TEC.
Habitualmente estn confusos o somnolientos y en ocasiones tienen dficit neurolgicos
focales. En un 10 a 20% de los casos se complican y caen en coma. En todos los casos es de
regla una TAC de cerebro con ventana sea y una evaluacin por el especialista, requiriendo
hospitalizacin y observacin en unidades de cuidados avanzados por 12 a 24 horas. Se
recomienda hacer otra TAC de cerebro de control a las 12 o 24 horas si el examen inicial es
anormal o hay deterioro neurolgico (Algoritmo 2).
3. TEC grave (Glasgow 3 - 8)
Lo primordial en un paciente con un trauma grave de crneo es evitar la hipotensin, que si
est presenta al ingreso se asocia a mayor mortalidad. La hipoxia asociada a la hipotensin
conlleva a una mortalidad del 75%. Estos pacientes requieren de una estabilizacin
cardiopulmonar inmediata, lo esencial en su manejo es el ABC bien realizado.

Ventilacin y va area. Evitar el dao cerebral secundario a hipoxia y paro respiratorio. Se

debe obtener una va area segura y ventilar inicialmente con oxgeno al 100% para luego
ajustar la FiO2 segn el resultado de los gases arteriales. Es recomendable mantener
saturaciones de oxgeno mayores a 98% y tener cuidado con hiperventilar para evitar la
hipocapnia que puede daar an ms al paciente. La intubacin puede requerir de drogas
relajantes musculares que alteren la evaluacin neurolgica, por esto es preferible utilizar
agentes de vida media corta como la succinil colina y el vecuronio. En el caso de los
sedantes se usan drogas reversibles como la morfina. Es necesario mantener la
inmovilizacin de la columna cervical durante este procedimiento haciendo an ms difcil la
intubacin, pero no se puede abandonar la proteccin de la columna hasta haber
descartado una lesin en esa zona.

Circulacin. No se debe atribuir el shock a la lesin cerebral, una hemorragia intracraneana

no causa shock hemorrgico, pero una hipovolemia severa puede ser la causa de un
profundo compromiso de conciencia. Obtener una PAM adecuada es fundamental por eso
se debe corregir la hipovolemia y administrar volumen mientras se busca la causa del shock.
Hay que evitar tomar una TAC de cerebro con un paciente hemodinmicamente inestable, la
prioridad es el manejo del shock antes que la evaluacin con imgenes del dao
neurolgico, se debe prevenir el dao cerebral secundario

Examen neurolgico. Se realiza una vez obtenida la estabilidad hemodinmica y debe ser de

manera rpida y dirigida. Se aplica la Escala de Coma de Glasgow, se mide la respuesta

pupilar, la respuesta motora y algn dficit focal evidente. Esta evaluacin es recomendable
hacerla antes de sedar o paralizar al paciente para la intubacin.

Revisin secundaria. La reevaluacin constante de la funcin neurolgica puede detectar

precozmente las complicaciones. Una cada de un punto en la Escala de Coma de Glasgow
puede ser extraordinariamente importante y sealar el comienzo de una complicacin.

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Procedimientos diagnsticos. La TAC de cerebro debe ser realizada lo antes posible, pero

no se debe retrasar un traslado de estos pacientes a un centro de mayor complejidad para

realizar este examen. En la TAC se evala la presencia de diferentes tipos de hematomas y
adems el grado de desplazamiento lateral del septum pellucidum, que si es mayor de 5 mm
puede ser indicativo de craneotoma.

4. Medicacin
El principio bsico de manejo en estos pacientes es evitar el dao cerebral secundario, as una
neurona daada puede recuperarse ntegramente si se le provee de un medio adecuado. Para
una medicacin efectiva y evitar efectos de rebotes de los mismos medicamentos es
indispensable un monitoreo de la PIC.
Soluciones parenterales. Es importante evitar la sobre hidratacin y utilizacin de
soluciones hipotnicas. Las soluciones glucosadas pueden producir hiperglicemia generando
dao en el tejido cerebral lesionado por lo que se recomienda el uso de solucin fisiolgica y
ringer lactato, fluidos que deben ser monitoreados para evitar una hiponatremia que
produce o agrava el edema cerebral.

Hiperventilacin. La finalidad es mantener una normocapnia. La hiperventilacin produce

disminucin de la PaCO2 que se asocia a vasoconstriccin aumentando la
cerebral. Se recomienda mantener una PaCO2 superior o igual a 35 mmHg.

isquemia

Manitol. Se utiliza para disminuir la PIC en pacientes con signos claros de deterioro

neurolgico durante el perodo de observacin como aparicin de dilatacin pupilar,

hemiparesia o compromiso de conciencia. Se utiliza normalmente administrado en un bolo
de solucin al 20% en dosis de 1g/K durante 5 minutos teniendo especial cuidado en
pacientes hipotensos por su potente efecto diurtico.

Furosemida. Se utiliza en conjunto con el manitol para el manejo de PIC elevadas en dosis
de 0,3 a 0,5 mg/k intravenosa.

Esteroides. No hay estudios que hasta la fecha hayan demostrado su utilidad en pacientes
con hipertensin intracraneana o para mejorar la evolucin en TEC graves.

Barbitricos. Son tiles para disminuir la PIC refractaria a otras medidas. No deben ser
utilizados en presencia de hipotensin o hipovolemia, por lo que no se indican en las fases
iniciales de la reanimacin.

Anticonvulsivantes. La epilepsia postraumtica se presenta en alrededor del 5% de los

pacientes con TEC cerrado, y en el 15% de los con TEC graves. Los tres factores que elevan
la ocurrencia de epilepsia tarda son: convulsiones en la primera semana post trauma,
hematoma intracraneano y fractura de crneo deprimida. La fenitona ha demostrado ser
til en prevenir las crisis slo en la primera semana, la dosis de carga es 1g iv con una
velocidad de infusin que no supere los 50 mg/min y la dosis de manutencin es 100 mg
cada 8 horas controlando niveles sricos de la droga. Durante las convulsiones se debe
administrar diazepam o lorazepam en conjunto con fenitona. En los casos de un estatus

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convulsivo es necesario utilizar anestesia general, convulsiones prolongadas entre 30 y 60

minutos aumentan el dao cerebral secundario.
5. Manejo quirrgico
Las heridas del cuero cabelludo deben ser limpiadas cuidadosamente con abundante suero
fisiolgico y hacer una revisin con hemostasia rigurosa. Se deben retirar los cuerpos extraos
y se recomienda evaluar la presencia de fracturas de crneo. La salida de lquido cerebroespinal
es indicador de un desagarro de la duramadre. Las fracturas de crneo deprimidas deben ser
evaluadas por un neurocirujano porque si el grado de la depresin es mayor al espesor del
crneo tienen indicacin quirrgica. Las lesiones intracraneanas con efecto de masa deben ser
evaluadas por un neurocirujano lo antes posibles, una craneotoma descompresiva por un
cirujano general hoy da no es una prctica aconsejable.

6. Muerte cerebral
El concepto de muerte cerebral implica imposibilidad de recuperacin de la funcin cerebral
y los criterios aceptados son los siguientes:
Puntaje de la Escala de Coma de Glasgow igual a 3.
Pupilas no reactivas.
Reflejos mesenceflicos ausentes (oculoceflicos, corneal, oculocefalogiro).
Ausencia de esfuerzo ventilatorio espontneo.
Los medios diagnsticos utilizados para confirmar esta situacin son:
Electroencefalograma sin actividad de alta ganancia.
Estudios de flujo sanguneo cerebral (istopos, doppler, xenn)
Presin intracraneana que excede a la PAM por una hora o ms.
Ausencia de cambio de la frecuencia cardiaca como respuesta a la atropina.
Todos estos exmenes se deben realizar en ausencia de hipotermia o coma barbitrico ya que
estas situaciones pueden simular una muerte cerebral.
A los pacientes en muerte cerebral se les debe considerar como potenciales donantes de
rganos para trasplante y evaluar con los familiares esa posibilidad antes de desconectarlos
del soporte vital avanzado.
BIBLIOGRAFA
1. American College of Surgeons: Programa avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos:
ATLS, sptima edicin, 2005; 157-74.

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Figura 1. Doctrina de Monro-Kellie.

Figura 2. Lesiones intracraneales.

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Tabla 1. Clasificacin del TEC

Alta velocidad

Cerrado

Penetrante

Leve

ECG de 14-15

Moderado

ECG de 9-13

Severo

ECG de 3-8

Baja velocidad

Mecanismo

Gravedad

Herida por proyectil

Otras heridas penetrantes

Lineal v/s estrellada

Deprimida / no deprimida

Fractura de crneo

Abierta / cerrada
Con / sin fuga LCE
Con / sin parlisis VII par

Morfologa

Epidurales
Subdurales

Lesiones intracraneales

Intracerebrales
Concusin leve
Concusin clsica
Dao axonal difuso

Tabla 2. Escala de coma de Glasgow.

APERTURA OCULAR

RESPUESTA VERBAL

RESPUESTA MOTORA

Espontnea
Al estmulo verbal
Al dolor
Ninguna
Orientada
Confusa
Palabras inapropiadas
Palabras incoherentes
Ninguna
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Se defiende
Flexin (decorticacin)
Extensin (decerebracin)
Ninguna (flacidez)

4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

10

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ALGORITMO 1
Manejo del Traumatismo Craneoenceflico Leve
Historia

Nombre
Mecanismo Lesin
Amnesia: retrgrada,
Prdida de conciencia
antergrada
Edad
Tiempo Lesin
Recuperacin de
Cefalea
conciencia
Sexo
Ocupacin
Examen general para excluir lesiones sistmicas
Examen neurolgico limitado
Radiografas de columna cervical y otras segn est indicado
Alcoholemia y toxicolgico en orina
TC de cerebro ideal en todos los pacientes, excepto en pacientes totalmente asintomticos y neurolgicamente
normales
INDICACIONES

Observacin o ingreso

Egreso

1. No disponibilidad de TC
2. TC anormal
3. Traumatismo penetrante de crneo
4. Deterioro del estado de conciencia
5. Cefalea moderada o grave
6. Intoxicacin importante (alcohol o drogas)
7. Fractura de crneo
8. Fuga LCE, (rinorrea u otorrea)
9. Lesiones asociadas importantes
10. Nadie que lo cuide en hogar
11. Incapacidad de regresar con prontitud
12. Historia de prdida de conciencia

1. Ausencia de criterios de ingreso

2. Informar la necesidad de regresar si se presentan
problemas posteriores y entregar hoja de cuidados
post TEC

ALGORITMO 2
Manejo del Traumatismo Craneoenceflico Moderado
Historia: igual que TEC leve, ms estudios de laboratorios bsicos
TC de crneo en todos los casos
Ingreso para observacin

Si el paciente mejora (90%)

1. Egrselo cuando considere conveniente
2. Control ambuatorio

Si el paciente se deteriora (10%)

1. Repita TC de crneo y manjelo con protocolo TEC
grave
Despus del ingreso

Valoracin neurolgica frecuente

TC de control antes del egreso

11

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Cap
Captulo VII

Traumatismo Raquimedular
MANUAL CURSO DE TRAUMA

OBJETIVOS
1. Conocer conceptos bsicos de la anatoma y fisiologa de la columna vertebral.
2. Aprender las principales causas asociadas al traumatismo raquimedular (TRM).
3. Adquirir los conocimientos necesarios para el enfrentamiento clnico de un paciente con
sospecha de TRM y saber jerarquizar las acciones prioritarias en el manejo inicial
4. Identificar los sindromes neurolgicos ms frecuentes y ser capaz de estructurar un examen
neurolgico en un paciente con TRM.
5. Determinar las medidas bsicas necesarias para el correcto traslado de un paciente con
TRM.
6. Identificar los hallazgos imagenolgicos ms relevantes en una lesin de columna vertebral.
7. Conocer las medidas farma
farmacolgicas
colgicas de soporte inicial de un paciente con TRM y evitar la
progresin del dao neurolgico secundario.
DEFINICIN
Traumatismo vertebral cuya magnitud sobrepasa la resistencia mecnica de la columna, lesiona
estructuras radculomedulares dentro del canal espinal, que puede llevar a prdida de la funcin
sensitiva y/o motora.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
La incidencia del TMR en Chile es de aprox. 40 casos al ao por un milln de habitantes.
En USA de acuerdo a la National Acute Spinal Cord Injury (NASCIS) la incidencia es de 7.800 a
10.000 casos nuevos al ao con una prevalencia de 25.000 a 40.000.
En Canad se reporta una incidencia de 64 casos nuevos por 100.000 habitantes.
En la mayora de los casos est involucrada la columna cervical, siendo la lesin ms frecuente la
luxofractura de la columna cervical media.
Los pacientes que sufren lesin de la mdula espinal a este nivel, presentan fenmenos
devastadores, dficit neurolgico y discapacidad definitiva, con amplio impacto en la familia y la
sociedad.

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En la ACHS se controlan 250 pacientes con lesin raquimedular a consecuencia de accidente del
trabajo. El Hospital del Trabajador controla una cohorte de 140 pacientes. La incidencia anual
estudiada el ao 2005 fue de 10.8 casos por ao.
El TRM tiene una mayor frecuencia entre los 20 y 35 aos de edad con una clara predominancia de
hombres en relacin a mujeres de 4: 1.
Un 60% de los pacientes con TRM se da en el contexto de un politraumatizado, lo cual agrava an
ms el pronstico de estos pacientes. Un 5% de los pacientes con TEC se asocian a TRM.
Como consecuencia de todo ello el TRM involucra una mayor discapacidad, menor expectativa de
vida y un costo econmico significativo. El costo del primer ao de tratamiento para el TRM con
tetraplejia puede ascender a uno o dos millones de dlares.
CAUSAS

Accidente de trnsito
Cadas de altura
Impacto directo
Accidentes deportivos
Zambullida
Otros (derrumbes)

:
:
:
:
:
:

51%
28%
9%
7,4%
6%
6%

NIVEL DE LA LESIN

55% de los TRM ocurren a nivel cervical.

30% ocurren a nivel de la unin tracolumbar (T11-L2).
15% a nivel torcico.
ANATOMA Y BIOMECNICA
La columna vertebral constituye el principal soporte estructural del peso corporal (60%), transmite
la carga axial del cuerpo y constituye un elemento de proteccin de los elementos neurales.
Est formada por 7 vertebras cervicales, 12 torcicas y 5 lumbares, adems, del segmento sacro
coxgea.
La mdula espinal termina a nivel de L1 en lo que se llama el cono medular. Debajo de este nivel,
las races se ordenan en lo que se denomina la cola de caballo.
Las lesiones de la columna vertebral ocurren con mayor frecuencia, 55%, a nivel cervical dado el
acoplamiento de un brazo de palanca flexible a una gran masa, crneo, susceptible de ser
acelerada.

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La regin torcica constituye un segmento ms rgido determinado por el soporte adicional de la

parrilla costal que le confiere estabilidad al segmento dorsal, de ah que las lesiones a este nivel
sean ms infrecuentes.
La unin tracolumbar ocupa el segundo lugar en frecuencia, 30%, al unir una zona flexible,
lumbar, a una caja torcica rgida.
FISIOPATOLOGA
Los efectos del dao neural se traducen en compromiso de las funciones sensitivas y motoras.
De esta forma, podemos tener una lesin medular completa (LMC), ausencia de toda funcin
sensitiva y/o motora ms all de tres segmentos bajo el nivel de lesin neurolgica. Slo un 3% de
los pacientes con LMC logra algn grado de recuperacin en las primeras 24 hrs. Lesin medular
incompleta (LMI), cuando hay preservacin de alguna funcin sensitiva y/o motora ms all de
tres segmentos bajo el nivel neurolgico de la lesin, zona de preservacin parcial, lo cual sugiere
que algunas fibras pueden estar viables, razn por la cual, esta condicin se considera una
emergencia mdico-quirrgica.
El nivel neurolgico de la lesin corresponde al segmento ms caudal en que se encuentra intacta
tanto la funcin sensitiva como la funcin motora a ambos lados del cuerpo.
Se define como tetraplejia la alteracin o prdida de la funcin sensitiva y/o motora de las
extremidades superiores, tronco, extremidades inferiores y rganos plvicos, debido a dao
raquimedular a nivel cervical.
Se define como paraplejia al deterioro de la funcin sensitiva y/o motora, sin incluir las
extremidades superiores, por compromiso medular a nivel torcico, lumbar o sacro.
Se define como shock neurognico la presencia de hipotensin o bradicardia asociado a un TRM
dado el compromiso de las aferencias simpticas en la mdula espinal, lo que se traduce en
vasodilatacin y bradicardia.
Se entiende como shock medular aquella condicin clnica de hipotona o flacidez y prdida de
reflejos que se presenta inmediatamente despus de una lesin medular, como consecuencia de
un estado de disfuncin medular ms que un dao estructural, de ah que puede simular una
condicin de lesin medular completa. Su duracin es variable, seguido de una etapa de
hiperreflexia, espasticidad muscular y clonus.
Todo TRM puede producir una lesin primaria que es la que ocurre al momento del accidente
como consecuencia del trauma propiamente tal, impacto, compresin, contusin y seccin que
no es modificable por el accionar mdico.
El dao secundario como consecuencia de la hemorragia, edema, isquemia y lesin mecnica
repetida, que s es modificable por el accionar mdico y el paciente puede verse realmente
beneficiado o perjudicado por nuestras acciones, las que deben ir dirigidas a evitar la progresin
del dao y no a aumentarlo.

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EVALUACIN CLNICA
Desde el punto de vista clnico, existe una forma prctica y rpida de evaluar la indemnidad de los
tractos medulares, es decir, la indemnidad sensorial y motora:
1. Tracto cortico-espinal: segmento pstero lateral de la mdula que controla la funcin
motora del mismo lado del cuerpo. Se evala mediante la presencia o ausencia de
contraccin muscular voluntaria o mediante la respuesta motora involuntaria al estmulo
doloroso.
2. Tracto espino-talamoco: segmento antero lateral de la mdula que transmite la sensibilidad
trmica y dolorosa del lado opuesto del cuerpo Se evala mediante un estmulo cutneo
doloroso, pinchazo.
3. Las columnas posteriores: que trasmiten los impulsos propioceptivos y el sentido de
vibracin del mismo lado del cuerpo. Se evala por el sentido de orientacin de la posicin
de los dedos u ortejos o mediante una vibracin con un diapasn.
En todo paciente que ha sufrido un TRM es importante intentar definir clnicamente el nivel de la
lesin. Para ello, desde un punto de vista prctico, podemos establecer el nivel sensitivo
determinando el rea de piel o dermatoma que representa una raz nerviosa, lo que tambin
sirve como parmetro de evaluacin del carcter evolutivo de una lesin hacia la mejora o
deterioro neurolgico.
Los puntos sensitivos claves son:
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2
T4
T8
T10
T12
L2
L3
L4
L5
S1
S3
S4 Y S5

Protuberancia occipital
Fosa supraclavicular
Prominencia acromioclavicular
rea del deltoides
Pulgar
Dedo medio
Meique
Regin medial del antebrazo
Regin medial del brazo
Pezn
Apndice xifoide
Ombligo
Snfisis pubiana
Mitad anterior del muslo
Cndilo femoral medial
Maleolo tibial
Primer espacio interortejo
Borde lateral del pie
Tuberosidad isquitica
Regin perianal

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El nivel motor o miotomas, para lo cual se han identificado ciertos grupos musculares como
representativos de una raz nerviosa. Ellos son:
C5
C6
C7
C8
T1
L2
L3
L4
L5
S1

Deltoides
Extensores de mueca (1er y 2do radial)
Extensor del codo (trceps)
Flexores del dedo medio (flexor profundo de dedos)
Abductores del meique (abductor propio del meique)
Flexor de la cadera (psoas iliaco)
Extensores de la rodilla (cudriceps)
Dorsiflexores del tobillo (tibial anterior)
Extensores del primer ortejo (extensor largo del hallux)
Flexores del tobillo (gemelos y soleus)

Cada msculo es categorizado en una escala de graduacin, la Escala de Highet:

M0
M1
M2
M3
M4
M5

Parlisis total
Esbozo de contraccin visible o palpable
Movimiento eliminando la gravedad
Movimiento contra gravedad
Movimiento contra gravedad y alguna resistencia
Movimiento contra resistencia normal

MANEJO DEL TRM

No existe una estandarizacin en el tratamiento de los pacientes con TRM, no se ha normado ni es
coherente incluso dentro de una misma institucin, de un centro a otro o entre centros de una
misma regin geogrfica.
Basados en la revisin de la literatura y en la experiencia del HTS recomendamos las siguientes
pautas para el estudio diagnstico, evaluacin y manejo del TRM.
1. Sitio del accidente: Inmovilizacin y traslado
El manejo del TRM comienza en el lugar del accidente y debe cumplir estrictamente los
protocolos del ATLS.
En primer lugar se debe asegurar una adecuada va area con proteccin de columna
cervical y aporte de O2 de manera de mantener una adecuada oxigenacin, saturacin
cercana al 100%.
En segundo lugar se debe priorizar la estabilidad hemodinmica del paciente tomando en
cuenta que generalmente un paciente con TRM se presenta en el contexto de un
politraumatizado.
Ambas medidas, adecuada oxigenacin y manejo hemodinmico, son de gran importancia
en la prevencin del dao secundario dado que la hipoxia puede agravar an ms el
pronstico de un lesionado medular.

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El paso siguiente en el manejo inicial de un paciente con TRM es su adecuada inmovilizacin

para su traslado seguro a un centro hospitalario.
Por qu inmovilizar?
Entre un 3 y un 26% de las lesiones espinales traumticas ocurren durante el traslado.
32 de 129 pacientes, 26%, presentaron deterioro neurolgico entre el accidente e ingreso al
hospital.
En el ao 1970, 55% de los pacientes presentaban dao medular completo al llegar al centro
hospitalario en comparacin a solo un 30% en el ao 1980. La disminucin estara
determinada por la estabilizacin adecuada de la columna cervical.
A quin inmovilizar?
Estudio multicntrico prospectivo en 6.500 pacientes traumatizados estableci criterios
clnicos predictores de injuria cervical que requieren inmovilizacin:
Compromiso de conciencia.
Dficit neurolgico focal.
Evidencia de intoxicacin.
Dolor cervical, edema y deformidad.
Qu tipo de inmovilizacin?
Collar cervical rgido.
Tabla espinal rgida con soportes laterales.
Tabla espinal con correas de sujecin en todo el cuerpo.
La tabla espinal es slo un medio de traslado.
2. Manejo en la urgencia
Cuando es recibido en el servicio de urgencia la tabla espinal no debe ser removida hasta
descartar fractura de columna, se deben proteger muy bien las zonas de apoyo del cuerpo,
esto evita las lceras por presin por decbito prolongado sobre la tabla. Cuando se realizan
estudios de imgenes se deben realizar movimientos en bloque con varios operadores,
evitando movilizar la columna en el momento de sacar el paciente de la tabla espinal.
Se debe realizar el ABCDE del trauma con proteccin de columna cervical y tomar las
conductas de resucitacin que sean necesarias.
En las lesiones medulares altas (C1 C2) asociadas a compromiso respiratorio, paciente en
apnea, se debe considerar la intubacin protegiendo igualmente la columna cervical.
Dado que los pacientes con TRM se encuentran generalmente enmarcados dentro de un
politraumatismo, estos pacientes tienen dos potenciales causas de compromiso
hemodinmico, el shock por hipovolemia y el shock por prdida del tono vaso motor
ocasionado por el dao medular que se asocia a interrupcin de la cadena simptica, lo que
se traduce inicialmente en hipotensin y bradicardia generalizada, condicin se denomina
shock neurognico.
Tener presente que los trastornos hemodinmicos siempre estn presentes en el TRM, de
manera que el manejo de regla en la etapa inicial del shock neurognico para prevenir la

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hipoxia e isquemia de la mdula es aporte de volumen y oxgeno, luego se debern adoptar

medidas ms especficas como:
Posicin de Traendelemburg.
Mantener una PAM mayor 90 mmHg.
Uso de drogas vasoactivas.
Se ha recomendado que la terapia de reemplazo de volumen y vasopresores como la
dopamina o la dobutamina mantengan la presin arterial media entre 80 y 100 mmHg. El
uso de alfa agonistas como la adrenalina debe ser evitado porque puede incrementar y
afectar directamente la post carga.
En la evaluacin clnica de un paciente con TRM es importante el examen fsico de la
columna vertebral se debe consignar los hallazgos especficos como presencia de aumento
de volumen, dolor, alineamiento de la columna, deformidad, brecha palpable y realizar un
examen neurolgico que incluya:
a. Evaluacin motora: valorar los msculos claves o miotomas a cada lado del cuerpo y
categorizar su potencia de acuerdo a la escala de Highet de M0 a M5. El nivel motor
es aquel que representa el msculo ms distal con funcin conservada, M5.
b. De igual forma, la evaluacin sensorial se establece consignando las reas sensitivas
claves o dermatomas a cada lado del cuerpo. El nivel sensitivo es aquel que
representa el dermatoma ms distal con funcin sensitiva normal que puede diferir a
cada lado del cuerpo.
Una vez evaluado el estado sensitivo y motor a cada lado del cuerpo y definido el nivel
neurolgico, el dficit neurolgico se puede categorizar de acuerdo a la escala de Frankel:
Frankel A

Lesin completa

Frankel B

Lesin incompleta

Frankel C

Lesin incompleta

Frankel D

Lesin incompleta

Frankel E

Normal

No hay funcin motora ni sensitiva bajo el nivel

Neurolgico ms all de 3 segmentos distales al nivel
neurolgico.
Preservacin de funcin sensitiva, pero no motora bajo el nivel
neurolgico.
Preservacin de la funcin motora bajo el nivel neurolgico y ms
de la mitad de los msculos claves tiene una funcin menor de 3.
Funcin motora preservada bajo el nivel neurolgico y ms de la
mitad de los msculos claves tiene una funcin mayor o igual de
3.
Funcin motora y sensitiva normal.

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ESTUDIO IMAGENOLGICO
El 95% de los pacientes con lesin medular tienen lesin vertebral asociada.
1. Estudio radiolgico
Este mtodo ha sido desplazado por el estudio de TAC total como evaluacin de emergencia
en el ingreso y reanimacin del paciente con sospecha de lesin espinal y/o raquimedular.
Clsicamente se considera que la serie radiolgica de trauma de la columna cervical,
antero posterior, lateral, y C1-C2 es el estndar habitualmente recomendado para la
evaluacin radiogrfica de la columna cervical en pacientes sintomticos.
El estudio radiolgico de columna cervical debe incluir las 7 vertebras cervicales y la
plataforma vertebral superior de T1, adems, de una proyeccin oblicua de la columna para
evaluar la orientacin de las apfisis articulares.
Ante sospecha de lesin cervical alta se recomienda tomar Rx trans-oral C1-C2 para
visualizar la apfisis odontoides y su relacin con las masas laterales del atlas.
La sensibilidad diagnostica de la Rx lateral de columna cervical en el diagnstico de un TRM
es de 70-85% y aumenta a un 80-95% si se agrega las tres series, AP, Lateral y C1- C2 transoral.
Al agregar un TAC de columna cervical la sensibilidad diagnostica aumenta a 95-100%, en
consecuencia se recomienda que el estudio radiolgico de columna cervical debe ser
complementado con la TAC para definir con mayor precisin las reas que son sospechosas
o no bien visualizado en las zonas de transicin occipito- cervical y crvico- torcica:
Los parmetros radiolgicos a consignar en todo estudio RX de columna son:
Alineacin de los cuerpos vertebrales.
Alineacin de la apfisis espinosa.
Distancia de las partes blandas pre-vertebrales en C3, normal < de 5mm.
Distancia inter espinosa.
Distancia inter pedicular.
Altura de los cuerpos vertebrales.
Acuamiento.
Cifosis.
Retiro de la inmovilizacin con collar cervical:
Se recomienda mantener la inmovilizacin de columna cervical en pacientes
despiertos con dolor de cuello o sensibilidad de ste. Puede ser retirado con una serie
radiogrfica normal de columna cervical que debe incluir suplementos de TAC en caso
necesario, o bien con un estudio normal de imgenes por Resonancia Magntica
(RNM).

En pacientes inconscientes debe mantenerse la inmovilizacin de la columna cervical

hasta obtener la evidencia de estudio de imgenes normales de la columna cervical
con radiografas incluidas los suplementos de TAC o RMI en caso necesario.

2. Tomografa Axial Computada: mtodo de eleccin

Las radiografas de rutina simples de la columna vertebral no son necesarias en la
evaluacin inicial del paciente politraumatizado, si se cuenta con mtodos avanzados de

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diagnstico por imgenes. Brown et al. Esta aseveracin no es compartida por el Curso de la
ATLS.
Reciente evidencia seala que en los pacientes politraumatizados la TAC multicorte de la
columna identifica el 99.3% de todas las fracturas vertebrales y los casos no diagnosticados
son lesiones menores o que no requieren tratamiento. Estudios ms recientes muestran que
la TAC helicoidal es la mejor prueba de deteccin inicial para las fracturas de columna
cervical en pacientes de moderado a alto riesgo. Un estudio de Vanderbilt Medical Center
mostr que la evaluacin cervical con TAC helicoidal tiene un costo de 554 dlares por
paciente en comparacin con 2.142 dlares simplemente por placas radiolgicas.
Por otro lado, estudios ms recientes confirman los beneficios de la TAC de cuerpo entero
para la deteccin de lesiones viscerales del abdomen, as como las lesiones seas de la
pelvis y columna vertebral.
Ventajas del TAC:
- Permite evaluar compromiso seo del canal medular
- Evaluacin de segmentos difciles: segmento crvico-torcico y segmento medio de
la columna torcica.
- Permite visin tridimensional.
- En una sola proyeccin podemos evaluar la columna total, TAC de columna total.
3. Resonancia Magntica(RNM)
Es el mtodo ms sensible de imagen para le evaluacin de tejidos blandos. Proporciona la
mejor imagen de estructuras neurolgicas, ligamentos y discos.
Vaccaro et al, inform que el 25% de los pacientes con un dficit neurolgico inicial con
lesiones torcicas o cervicales, cambiaban su plan de tratamiento preliminar despus de la
obtencin de RNM. El mismo estudio de cohortes revel que la RNM no alter el plan de
tratamiento en pacientes neurolgicamente intactos.
La RNM es ms til en pacientes cuyas radiografas simples o TAC no explican su cuadro
clnico completo (SIWORA).
MANEJO FARMACOLGICO
1. Prevencin del dao secundario: rol de los corticoides
En el ao 1990 el National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS) report un incremento
estadsticamente significativo en la recuperacin neurolgica de los pacientes con TRM que
reciben altas dosis de Metilprednisolona (MP) en las primeras 8 horas tras el traumatismo,
comparado con los que reciben placebo y naloxona.
No hay pruebas suficientes para apoyar las normas de tratamiento con corticoides.
El tratamiento con metilprednisolona, ya sea por 24 o 48 horas se recomienda como una
opcin en el tratamiento de pacientes con lesin medular aguda que solo debera llevarse a

10

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Sexto ao de medicina

cabo cuando el potencial beneficio de efectos secundarios perjudiciales, es mayor que los
potenciales daos.
El uso de metilprednisolona en el tratamiento del SCI aguda no est probado como un
estndar de la atencin, ni tampoco puede ser considerado como un tratamiento
recomendado. La prueba de la eficacia del frmaco y el efecto es dbil. En el sentido ms
estricto, la administracin de metilprednisolona durante 24 horas debe ser considerada
para su uso en la experimentacin clnica. 48 horas de terapia no es recomendable. Estas
conclusiones son importantes a considerar en el diseo de futuros ensayos y en el mbito
mdico legal.
En nuestra opinin, HTS, en los pacientes con lesin parcial los corticoides podran ampliar
la ventana teraputica hasta la descompresin y la estabilizacin definitiva.
Recomendamos los corticoides solo por 24 horas, en lesiones incompletas, antes de las 8
horas de evolucin, en preparacin para la descompresin y estabilizacin quirrgica.
El esquema de manejo con Metilprednisolona, considera como dosis de carga un bolo EV
inicial de 30 mg/kg seguido de una infusin continua de 5.4 mg/kg/hora por 23 horas
siguientes.
Figura 1. Manejo teraputico del TRM

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BIBLIOGRAFA
1. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos. American College of Surgeons.
Sptima Edicin. 2005.
2. Traumatismo Raquimedular: Diagnstico, Clasificacin y Manejo. Normas Tcnicas de
Atencin Mdica, Equipo de Columna Vertebral. Hospital del Trabajador de Santiago. 2009.
3. Trauma Raquimedular: Actualizacin Bibliogrfica: Fisiopatologa y Manejo inicial. Equipo de
Columna Vertebral. Departamento de Ortopedia y Traumatologa. Hospital del Trabajador
de Santiago. 2008.
4. J.Trauma: Radiographic Assessment of de Cervical Spine in Symptomatic Trauma Patients.
2005.58: 890-896.
5. Spine: Methylprednisolone for acute spinal cord injury. Vol.31-11. 2006.

12

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Cap
Captulo VIII

Traumatismo de extremidades
MANUAL CURSO DE TRAUMA

OBJETIVOS
1.
2.
3.
4.

Reconocer la presencia de un trauma de extremidades

extremidades.
Definir la anatoma de la lesin
lesin.
Prevenir lesiones invalidantes
invalidantes.
Anticipar y prevenir sus complicaciones
complicaciones.

CONTENIDOS
1. Examen, status vascular y neurolgico antes y despus de la inmovilizacin
inmovilizacin.
2. Manejo de lesin de extremidad segn condic
condiciones (amputacin o sangrado activo visible) y
relacin con el C del ABC.
3. Inmovilizacin. Control de la hemorragia y el dolor.
4. Observacin de la fractura para la evaluacin de prdida de volumen
volumen.
5. Manejo general de fractura expuesta.
6. Sndrome compartimental, diagnstico y manejo.
INTRODUCCIN
Las lesiones msculo-esquelticas
esquelticas ocurren en un 85% de los pacientes que han sufrido un trauma
contuso, pero rara vez constituyen un riesgo inmediato para la vida o para la extremidad. Sin
embargo se deben evaluar y manejar adecuadamente para evitar amenaz
amenazaa a la vida o la
extremidad.
Las lesiones de brazos y piernas son ms frecuentes y generalmente consideradas menos
amenazantes que las que comprometen trax y abdomen.
El trauma msculo-esqueltico
esqueltico no requiere un reordenamiento en las prioridades de la
reanimacin (ABCDE).
Cuando el paciente ha sufrido mltiples lesiones, es importante aplicar los principios de la
evaluacin del politraumatizado y primero identificar y focalizarse en las lesiones de potencial
amenaza vital y no distraerse por las even
eventuales
tuales deformidades que puedan acompaar a los
traumatismos de las extremidades. Sin embargo las lesiones de los miembros dan cuenta de un
gran nmero de la discapacidad y ausencia laboral en los pacientes. Un manejo precoz y apropiado

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puede no slo permitir salvar la vida y una extremidad, sino prevenir las secuelas incapacitantes
posteriores y reducir los costos de ellas tanto al paciente como a la sociedad. Las lesiones
msculo-esquelticas no pueden ser ignoradas o tratadas tardamente. A pesar de una cuidadosa
evaluacin y manejo inicial, las fracturas y lesiones de partes blandas pueden pasar
desapercibidas.
Recuerde: Se requiere una evaluacin continua del paciente para identificar todas sus lesiones.

Lesiones msculo-esquelticas graves indican impactos de alta energa al organismo.

Fracturas de huesos largos por encima o bajo el diafragma implican alta posibilidad de
lesiones viscerales del tronco asociadas.

Fracturas plvicas y de fmur suelen acompaarse de hemorragia grave.

Lesiones por aplastamiento producen liberacin de mioglobina que puede depositarse en
tbulos renales, ocasionando insuficiencia renal.

El edema dentro de un espacio msculoaponeurtico intacto puede ocasionar un sndrome

compartimental, el que sei no se diagnostica y trata puede conducir a incapacidad

permanente y riesgo de prdida de la extremidad.
La embola grasa, aunque infrecuente, es una complicacin altamente letal de las fracturas
de huesos largos, y puede conducir a insuficiencia respiratoria y disfuncin cerebral.
EVALUACIN PRIMARIA Y REANIMACIN
En la evaluacin primaria es fundamental reconocer y controlar las hemorragias originadas en
lesiones musculoesquelticas. Las laceraciones profundas de tejidos blandos pueden
comprometer estructuras vasculares mayores y conducir a hemorragias exanguinantes. El mejor
control de la hemorragia se obtiene mediante compresin directa. Tambin pueden ser
significativas las hemorragias asociadas a fracturas de huesos largos. Algunas fracturas de fmur
pueden producir prdidas sanguneas de hasta 3 a 4 unidades de sangre en el muslo, produciendo
un shock de clase III. La inmovilizacin adecuada de una fractura puede reducir significativamente
el sangrado al reducir la movilidad y aumentar el efecto de taponamiento a nivel del msculo.
Cuando hay una fractura expuesta, la aplicacin de un vendaje estril compresivo suele controlar
la hemorragia. La reanimacin agresiva con fluidos constituye un suplemento importante a las
medidas mecnicas.
COADYUVANTES A LA EVALUACIN PRIMARIA
1. Inmovilizacin de las fracturas
Objetivos:
Realinear la extremidad a una posicin lo ms cercana a la anatmica posible.
Prevenir una movilidad excesiva del sitio de fractura.
Lograr traccin en lnea de la extremidad.
La colocacin correcta de una frula ayuda a controlar el sangrado y disminuir el dolor.
En caso de fractura expuesta se requiere siempre de un debridamiento quirrgico.
Frente a luxaciones utilizar una frula para mantener la extremidad en buena posicin.

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La colocacin de frulas debe hacerse tan pronto como sea posible pero no tiene prioridad
frente a las maniobras de reanimacin, aunque su instalacin puede ser muy til para controlar
la hemorragia y el dolor.
2. Radiografas
El examen radiolgico en la mayora de las lesione esquelticas forma parte de las evaluacin
secundaria. El tipo de radiografas y su secuencia est determinada por los hallazgos iniciales
del paciente, su estado hemodinmico y el mecanismo de lesin. En todos los pacientes con
lesiones mltiples, con deterioro hemodinmico, en los que no se ha identificado an el origen
del sangrado, se deber obtener una radiografa anteroposterior de pelvis tan pronto como sea
posible.
EVALUACIN SECUNDARIA
1. Historia
El conocer el mecanismo de lesin permite:
Sospechar lesiones que inicialmente no son aparentes.
Reconstituir mentalmente el sitio del accidente.
Identificar lesiones potenciales.
Antecedentes que se deben investigar
Ubicacin del paciente dentro del vehculo.
Localizacin del paciente despus del choque.
Dao externo del vehculo.
Dao interno en el vehculo.
Usaba el paciente cinturn de seguridad?
Haba air-bag desplegado?
Cay el paciente?
Fue aplastado el por algn objeto?
Ocurri una explosin?
Fue el paciente vctima de un atropello?
Ambiente
Exposicin del paciente a temperaturas extremas.
Exposicin del paciente a gases o agentes txicos.
Fragmentos de vidrios rotos (que puedan daar al examinador).
Fuentes de contaminacin bacteriana.
Estado previo al accidente y factores predisponentes (AMPLIA)
A: Alergias.
M: Medicamentos tomados habitualmente.
P: Patologas previas / Embarazo.
Li: Libaciones y ltimos alimentos.
A: Ambiente y elementos relacionados con el trauma: tolerancia al ejercicio, nivel de
actividad, consumo de alcohol o drogas, problemas emocionales o por enfermedades y
lesiones msculo-esquelticas previas.

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Observacin y cuidados prehospitalarios

Posicin en que fue encontrado el paciente.
Sangrado en el sitio del accidente y cantidad estimada.
Huesos o fragmentos de fractura expuestos.
Heridas en proximidad a fracturas evidentes o sospechadas.
Deformidad evidente o luxacin.
Presencia o ausencia de lesin motora o sensitiva de cada extremidad.
Retardo en el procedimiento de rescate o transporte.
2. Examen fsico
El paciente debe ser desvestido por completo. Las lesiones evidentes de extremidades deben
ser inmovilizadas con frulas antes de llegar al servicio de urgencia.
La evaluacin de las extremidades en un paciente politraumatizado tiene tres objetivos:
1. Identificar lesiones que ponen en peligro la vida (evaluacin primaria).
2. Identificar lesiones que ponen en peligro la extremidad (evaluacin secundaria).
3. Revisin sistemtica para identificar cualquier otra lesin msculo-esqueltica
(reevaluacin continua).
La evaluacin del trauma msculo-esqueltico puede efectuarse observando y hablando al
paciente., sta incluye la palpacin y revisin sistemticas de cada una de las extremidades.
Los cuatro componentes a ser examinados son:
1. Piel: protege al paciente de prdidas excesivas de lquidos e infeccin.
2. Funcin neuromuscular.
3. Estado circulatorio.
4. Integridad esqueltica y articular.
Este proceso reduce el riesgo de pasar por alto una lesin.
Observe y pregunte: coloracin y perfusin, heridas, deformidades (angulacin, acortamiento),
edema, cambios en la coloracin o contusiones.
Tabla 1. Deformidades comunes por luxaciones.

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Palpacin: las extremidades deben ser palpadas para determinar la sensibilidad de la piel y
reas de dolor. La prdida de sensibilidad al dolor o tacto demuestra la presencia de lesin
nerviosa medular o perifrica.
Evaluacin circulatoria: se palpan los pulsos distales en cada extremidad y se evala el llene
capilar a nivel de los dedos.
La ausencia de pulso debida a hipotensin dificulta esta evaluacin y la palpacin de puede ser
muy subjetiva en estos casos.
Es til un equipo de doppler pulsado porttil (recordar que el flujo arterial normal tiene onda
trifsica) o el uso de un oxmetro de pulso que tenga pantalla con curva pletismogrfica.
Otra manera fcil de objetivar la perfusin de las extremidades inferiores es el ndice
tobillo/brazo. La prdida de sensibilidad distal de una extremidad es signo de dao vascular.
No olvidar las 5 P de la isquemia aguda de extremidades:
1. Pulso ausente.
2. Palidez.
3. Pain (dolor).
4. Paresia.
5. Parestesia.
En un paciente con hemodinamia normal la asimetra de pulsos o la presencia de una de las
otras alteraciones incluidas en las 5 P sugieren lesin arterial. Tambin las fracturas o
lesiones abiertas en zonas cercanas a trayectos arteriales de importancia pueden sugerir lesin
vascular. La presencia de soplo, frmito, hematomas expansivos o pulstiles son otras formas
de presentacin de una lesin arterial.
3. Radiografas
Si el paciente tiene hemodinamia normal, cualquier zona sobre un hueso que presente dolor
debe ser explorada radiolgicamente. Si existe compromiso neurolgico o vascular se debe
realinear o reducir primero la lesin esqueltica y luego tomar radiografas.
LESIONES DE EXTREMIDADES CON RIESGO VITAL POTENCIAL
1. Trauma complejo de pelvis asociado a hemorragias
Lesin. Generalmente asociada a rotura msculoligamentosa o del piso pelviano, debido a
la apertura del anillo pelviano por los vectores de fuerza. Este mecanismo es
frecuentemente observarlo en accidentes motociclsticos, aplastamientos y cadas de altura.
En accidentes automovilsticos suele haber aplastamiento lateral de la pelvis, con lesin del
piso pelviano, sistema genitourinario y grandes vasos.

Evaluacin. La hemorragia suele progresar rpidamente si el diagnstico no es oportuno.

Una hipotensin inexplicada puede ser el nico signo, ocasionalmente asociado a nula
respuesta a la reposicin de volumen. Generalmente se pueden observar heridas o fracturas
en los alrededores de la pelvis, as como aumento de volumen progresivo de los flancos,
regin perineal y escroto.
Una radiografa nteroposterior de pelvis permite confirmar los hallazgos del examen fsico.

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Manejo. La reposicin de volumen y el control de la hemorragia son las prioridades. Esto

ltimo se consigue estabilizando el anillo pelviano y con compresin externa (por ejemplo
con pantalones antishock). Una manera sencilla de lograr ste efecto es amarrando la pelvis
con una sbana, sobre una tabla espina larga.
Los cuidados definitivos requieren de un equipo de cirujanos de trauma. Las fracturas
abiertas de pelvis necesitarn compresin y resolucin quirrgica inmediata.

2. Hemorragia arterial mayor

Lesin. Ocasionada por heridas penetrantes o trauma contuso en el trayecto de un vaso.
Estas lesiones pueden causar hemorragia a travs de la herida o a tejidos blandos
circundantes.

Evaluacin. Evaluar presencia de sangrado externo, prdida de pulso previamente presente,

cambios en la coloracin o presencia de hematoma pulstil.

Manejo. Si existe sospecha de lesin arterial mayor debe llamarse en forma inmediata a un

cirujano. El manejo inicial comprende aplicar presin directa sobre la herida y reponer
volumen. No es recomendable aplicar pinzas vasculares hemostticas a ciegas en el
servicio de urgencia.
El uso de arteriografa u otros exmenes diagnsticos slo debe hacerse en caso de
pacientes con la hemodinamia normal reestablecida. La consulta urgente a un cirujano
vascular es imperativa en este tipo de lesiones.

3. Sndrome por aplastamiento (rabdomiolisis traumtica)

Lesin. Liberacin de sustancias del msculo lesionado al intravascular, con lesin renal por
depsito de mioglobina. El dao muscular es suma de la lesin directa, la isquemia y la
muerte celular, que se expresa por la liberacin de mioglobina.

Evaluacin. Se debe solicitar especficamente la deteccin de mioglobina en orina. La

rabdomiolisis produce acidosis metablica, hiperkalemia, hipocalcemia y coagulacin

intravascular diseminada.

Manejo. Reanimacin con aporte de volumen para proteger el rin. Diuresis osmtica
(100 mL/hr), alcalinizacin de la orina.

LESIONES QUE PONEN EN RIESGO LA EXTREMIDAD

1. Fracturas expuestas y lesiones articulares
Lesin. Comunicacin directa del hueso con el exterior. El grado de lesin de tejidos blandos
que permita exposicin sea es directamente proporcional a la energa del traumatismo. A
este dao se puede sumar contaminacin bacteriana.

Evaluacin. Bsicamente examen clnico. La herida debe cubrirse con apsito estril y nunca
debe explorarse.

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Manejo. Evaluacin quirrgica inmediata. Debridamiento quirrgico y estabilizacin de las

fracturas. Profilaxis antitetnica.

2. Lesiones vasculares incluyendo amputacin traumtica

Historia y evaluacin: Sospecha de lesin vascular segn la presencia de signos de isquemia
aguda, hematoma expansivo o pulstil, aplastamiento o trauma penetrante e una
extremidad.

Manejo: Las lesiones que interrumpen el flujo arterial a una extremidad deben ser

reconocidas y tratadas en forma inmediata. El msculo no tolera la isquemia por ms de 6

horas. Por lo tanto se debe proceder a una revascularizacin quirrgica inmediata.
La amputacin traumtica de una extremidad requiere la evaluacin inmediata por un
cirujano. Ocasionalmente, ante una fractura con isquemia prolongada, lesin neurolgica y
dao muscular, la amputacin puede ser la nica medida capaz de salvar la vida del
paciente.
El reimplante de una extremidad debe ser considerado slo en el contexto de las dems
lesiones. Un paciente con mltiples lesiones, que requiere manejo prolongado y
reanimacin intensa no es candidato para reimplante de la extremidad. Si las condiciones lo
permiten, el paciente debe ser transportado a un centro especializado y la parte amputada
ser conservada en una solucin de Ringer lactato con penicilina, envuelto en una gasa,
dentro de una bolsa de plstico estril, en un recipiente trmico con hielo.

3. Sndrome compartimental
Lesin: Puede ocurrir en cualquier compartimento muscular con un estuche aponeurtico
inextensible. Se presenta ms frecuentemente en la pierna, antebrazo, mano, muslo y
glteo.
El aumento de presin dentro del compartimiento produce isquemia y necrosis.

Evaluacin: Existe riesgo potencial en toda lesin de una extremidad, pero es ms frecuente
en:
- Fracturas de tibia y antebrazo.
- Lesiones inmovilizadas por yesos o vendajes.
- Compromiso muscular por aplastamiento.
- Presin externa y localizada sobre una extremidad.
- Aumento de permeabilidad por reperfusin de msculo isqumico.
- Quemaduras.

Es muy importante la sospecha clnica:

- Dolor mayor a lo esperado en compartimientos musculares.
- Parestesia o paresia en los territorios inervados por los nervios perifricos
comprometidos.
- Edema a tensin en la regin afectada.
Los pulsos distales suelen estar conservados.

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Manejo. Se deben retirar vendajes y compresiones. Monitorizacin acuciosa del paciente

por 30 a 60 minutos. Si no hay mejora se requiere fasciotoma, para lo cual se deber

interconsultar a un cirujano.

4. Lesin neurolgica secundaria a luxofracturas

Lesin. Habitualmente ms comn en caso de luxaciones.

Evaluacin. Completo examen neurolgico. Evaluar para cada nervio perifrico la funcin
motora voluntaria y la sensibilidad. Se requiere reevaluacin peridica.

Manejo. Inmovilizacin inmediata en la posicin luxada e interconsulta a ciruga. Una vez

reducida la luxacin por un especialista, reevaluar el estado neurolgico.

FRACTURAS

Lesin. Rotura de la cortical sea. Se asocian con alguna forma de lesin de tejidos blandos,
independientemente de si la fractura es expuesta o no.

Evaluacin. El dolor, aumento de volumen y deformidad de una extremidad, asociados a

crepitacin y movilidad anormal son signos caractersticos. Deben realizarse estudios

radiogrficos en las proyecciones especficas para cada tipo de fractura, incluyendo las
articulaciones proximal y distal al sitio de fractura.

Manejo. Inmovilizacin por arriba y abajo del sitio de fractura. Evaluacin quirrgica por
traumatlogo.

PRINCIPIOS DE INMOVILIZACIN
La aplicacin de frulas puede diferirse hasta la evaluacin secundaria en caso de pacientes con
lesiones de riesgo vital. Se debe evaluar el estado neurovascular antes y despus de inmovilizar la
extremidad.

Fracturas de fmur. Se inmovilizan temporalmente con frulas de traccin. Un mtodo simple

es amarrar la pierna lesionada a la contralateral con una sbana.

Lesiones de rodilla. Existen diversas opciones de frulas en el comercio, pero se pueden usar

tambin valvas de yeso. La inmovilizacin debe hacerse en unos 10 de flexin para evitar
presin sobre estructuras neurovasculares.

Fracturas de tibia. Se pueden inmovilizar con una frula hecha de cartn o metal acolchado.
Tambin se pueden usar valvas de yeso que inmovilicen tambin el tobillo y la rodilla.

Fracturas de tobillo. Usar frulas con algn tipo de acolchado para evitar presin sobre las
eminencias seas.

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Lesiones de la extremidad superior y mano.

- La mueca se inmoviliza en ligera dorsiflexin y los dedos flectados en 45.

- Se puede inmovilizar la mano sobre un rollo de gasa o compresas y una frula corta de yeso
al antebrazo.
- El antebrazo se inmoviliza sobre una frula plana acolchada; el codo, en ligera flexin,
oponindolo directamente al cuerpo con un cabestrillo.
- El brazo se fija al cuerpo con cabestrillo o vendaje traco-acromial.
- Las lesiones de hombro requiere un cabestrillo o vendaje tipo Velpeau.

CONTROL DEL DOLOR

La indicacin de analgsicos debe ser moderada segn la situacin clnica del paciente. El uso de
frulas disminuye significativamente la incomodidad del paciente, limitando la movilidad del sitio
lesionado.
Los pacientes que no parecen tener dolor significativo e incomodidad a pesar de tener fracturas
mayores pueden tener otras lesiones asociadas, por ejemplo lesiones intracraneales o hipoxia, o
pueden estar bajo la influencia del alcohol o drogas.
Un alivio efectivo del dolor puede requerir el uso de narcticos que deben ser administrados en
pequeas dosis por va intravenosa y repetidos conforme sea necesario. Los relajantes musculares
y sedantes deben utilizarse con cautela en pacientes con lesin de una extremidad, por ejemplo
para la reduccin de una luxacin.
Existe riesgo potencial de paro respiratorio y por lo tanto debe estar disponible el equipo
apropiado para reanimacin.
LESIONES ASOCIADAS
Pueden existir lesiones secundarias inaparentes en un primer momento. Para reconocerlas se
debe:
A. Revisar la historia del accidente, especficamente el mecanismo de lesin.
B. Realizar un completo examen de las extremidades con especial nfasis en las articulaciones.
C. Examinar el dorso del paciente incluyendo columna vertebral y pelvis.
D. Revisar las radiografas obtenidas durante la evaluacin secundaria.

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Sexto ao de medicina

Cap
Captulo IX

Traslado de pacientes
MANUAL CURSO DE TRAUMA

OBJETIVOS
1.
2.
3.
4.
5.

Conocer los criterios para decidir el traslado de un paciente politraumatizado.

Decidir la oportunidad y forma del traslado del paciente politraumatizado
Identificar las necesidades del paciente durante el traslado.
Establecer la comunicacin, coordinacin y pasos centrales para lograr un traslado exitoso.
Valorar la importancia del protocolo de traslado. Registro de las condiciones de ingreso,
atencin entregada y condiciones
diciones de traslado.

INTRODUCCIN
Un nmero significativo de pacientes traumatizados no recibe su primera atencin en una
institucin con todos los medios humanos y materiales necesarios para el tratamiento de sus
lesiones o en un centro sin camas crticas o pabellones disponibles. Otro grupo de pacientes en
corto tiempo har que la complejidad de las lesiones que presentan
presentan, obliguen a la institucin a
reconocerse incapaz de brindar la apropiada atencin, generndose la necesidad de un traslado.
En nuestro pas, debido a su extensin y a sus particularidades geo - demogrficas, los centros de
referencia pueden encontrarse bastante alejados de los centros de atencin inicial e incluso puede
no haber conectividad apropiada entre ellos. Como ejemplos d
de
e lo anterior se pueden citar a
hospitales bsicos que prestan primeras atenciones frecuentes a politraumatizados cercanos a
carreteras de alto trfico vehicular como la carretera Norte y el Hospital de Los Vilo, o aquellos
que carecen de conectividad como los hospitales de Chilo y Coihaique. Tambin existe la realidad
de las regiones extremas del pas y la de los congestionados hospitales del rea Metropolitana.
De esta manera, una consideracin prioritaria en el manejo inicial del traumatizado debe ser la
evaluacin oportuna por parte del mdico que da la primera atencin de la necesidad que tendrn
estos pacientes de un traslado a otra Institucin, para esto deber responderse tres interrogantes:

QUIN? Es este lugar de atencin el apropiado para el traumatizado que estoy

atendiendo? Si la respuesta es no
DNDE? Cul o cules son las entidades que podran recibirlo para un manejo adecuado?
CMO? Cules son los procedimientos mdicos y administrativos que permitirn el
ptimo traslado, oportuno y seguro del paciente?

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El mdico que atiende emergencias, ms all de la eficiencia y el esfuerzo permanente con que
efecta sus acciones asistenciales tiene la obligacin de conocer con claridad mltiples aspectos
del contexto en que realiza sus funciones, esto implica estar al tanto de las capacidades humanas
y materiales del Hospital en que se encuentra, conocer sus centros de derivacin, las condiciones
geogrficas, medios de transporte, comunicaciones y establecer rpida y efectiva relacin con
instituciones locales como Bomberos, Carabineros, Municipalidad, Gobernacin y Fuerzas
Armadas, para lograr el concurso de ellas en el apoyo logstico.
Dos reglas generales que siempre deben tenerse en cuenta en el traslado de pacientes son:
1. El traslado debe ser efectuado al Hospital ms adecuado para tratar las lesiones, NO AL
MAS CERCANO.
2. El traslado es siempre una maniobra de alto riesgo de deterioro de las condiciones clnicas
del paciente y el responsable de que esto no ocurra es el mdico que atiende al paciente e
indica el traslado.
Al igual que en la atencin inicial al paciente traumatizado, la mxima no causar ms dao, se
aplica tambin al momento del traslado:
1. No demorar un traslado necesario.
2. No hacerlo en malas condiciones de seguridad para el paciente.
3. No trasladar al lugar inadecuado.
DETERMINACIN DE LA NECESIDAD DE TRASLADO
Una vez efectuada la evaluacin inicial y estabilizacin del paciente segn los criterios del ABCDE,
se deben considerar candidatos a traslado a un centro de mayor complejidad segn las siguientes
condiciones:
1. Tipo de lesiones
Trauma crneo enceflico, en especial con deterioro de conciencia, TEC abierto, fractura
de crneo, signos focales neurolgicos.
Trauma raquimedular, con o sin dficit neurolgico.
Trauma torcico severo, con trax volante, ensanchamiento del mediastino o contusin
pulmonar.
Trauma abdominal contuso con lesin heptica, renal o esplnica.
Fractura de pelvis, inestable o con compromiso hemodinmico.
Lesiones severas de extremidades, amputaciones, grandes fracturas expuestas, fracturas
mltiples y con compromiso vascular.
Quemaduras extensas
2. Caractersticas especiales del paciente
Pacientes en edades extremas, nios menores de 6 aos y pacientes mayores de 60
aos.
Embarazadas.
Pacientes con comorbilidades, diabetes, tratamiento anticoagulante, obesidad mrbida,
insuficiencia cardaca o respiratoria, inmunosuprimidos.

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3. Caractersticas del accidente

Accidentes con mecanismo de alta energa como eyeccin de vehculo.
Antecedentes de fallecidos en el lugar.
Cadas de altura
Rescate tardo, horas o das despus del accidente como sucede en desastres masivos y
terremotos o accidentes en lugares remotos de difcil acceso y evacuacin.
OPORTUNIDAD Y FORMA DEL TRASLADO
Una vez decidida la indicacin de traslado, deben realizarse todas aquellas maniobras
conducentes a lograr la mxima estabilidad durante el transporte del paciente, pero no se debe
postergar en espera de exmenes, procedimientos u observacin innecesaria.
En todos los momentos del traslado la responsabilidad es siempre del mdico que lo indica, quien
debe velar por la seguridad del paciente durante todo el trayecto, desde el lugar de origen hasta el
arribo y evaluacin en el centro de referencia. Debe siempre recordarse que pocos momentos son
ms crticos para un paciente grave que su permanencia fuera del hospital.
Es fundamental asegurar la va area, aporte de oxgeno y accesos venosos durante todo el
trayecto. Realizar las inmovilizaciones necesarias y llevar un maletn con sueros, analgsicos,
sedantes y otros medicamentos en cantidad suficiente que podran requerirse durante el viaje.
La forma del traslado ms habitual es la va terrestre en ambulancia, requiriendo un mvil que
disponga de sistemas de aspiracin, oxigenoterapia y espacio adecuado con medidas de seguridad
para el personal que acompaa al paciente.
En la actualidad cada vez son ms frecuentes los traslados areos en distancias mayores a 200 km.
En distancias menores muchas veces implica ms demora el traslado areo. Los helicpteros son
preferibles a los aviones en distancias entre los 200 y 300 Km porque pueden acceder hasta el
mismo centro asistencial y no requiere los traslados terrestres desde y hacia el aeropuerto. Los
medios areos tienen diversas limitaciones que incluyen desde las normativas aeronuticas que
priorizan la seguridad en la aeronave por sobre el traslado expedito de pacientes, los trmites de
autorizacin de uso de estos medios, su puesta a punto que puede demorar horas, el alto costo de
uso por hora de vuelo y la incompatibilidad de algunos equipos mdicos con los sistemas de
aeronavegacin por interferencia o falta de adaptacin a los voltajes a bordo.
Es muy importante recordar que un traumatizado que viaja en avin debido a la baja presin
atmosfrica en la cabina, incluso en las presurizadas, sufrir la expansin de los compartimientos
gaseosos agravando seriamente un neumotrax no drenado, un TEC abierto o un leo, por lo que
estas condiciones son contraindicaciones de un traslado areo. La baja presin atmosfrica
determina hipoxia, por esto siempre en estos traslados el paciente requerir aporte de oxgeno
que tender a agotarse ms rpidamente que a nivel del mar.

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NECESIDADES DEL PACIENTE DURANTE EL TRASLADO

Todo lo que no se prevee, ocurre. Todo lo que no se lleva, falta. Todo paciente intubado se extuba.
Todo paciente extubado vomita y aspira (Ley de Murphy del Traslado).
El traslado interhospitalario debe ser visto siempre como un acto mdico de la mayor complejidad
y tiene diversos aspectos a considerar, muchos de ellos exceden a lo propiamente mdico.
Consiste en dar atencin a un paciente grave fuera del recinto hospitalario en un contexto
inseguro y cambiante, siendo el objetivo final llevar al paciente hasta su lugar de tratamiento
definitivo sin mayor deterioro, dependiendo completamente del equipo de salud que planifica y
realiza el traslado. Aqu no hay lugar para la improvisacin, el descuido o la falta de competencia.
Considerando las anteriores condiciones, lo que primero que se debe determinar es quin
acompaar y dar la atencin al paciente durante el viaje. En el caso de un traumatizado grave el
acompaante debe ser un mdico con un paramdico o en su defecto un profesional entrenado
para estos efectos.
Es conveniente tener en cuenta que el viaje puede demorar ms de lo programado y que es
posible un deterioro inesperado de la condiciones del paciente, por este motivo el acompaante
debe tener la preparacin necesaria para implementar nuevas medidas teraputicas. Las
condiciones en el medio de transporte o una inadecuada sedacin pueden provocar situaciones
tan graves como la extubacin del paciente o la falla de un equipo de soporte vital como un
ventilador mecnico, debiendo el acompaante sortear estos problemas en condiciones de
especial dificultad.
De acuerdo a la condicin clnica y a un protocolo pre establecido se determinan los
medicamentos, insumos, equipos y medios necesarios a llevar durante el traslado. El listado es
fundamental para no dejar en el centro de origen algn recurso que resulte necesario durante el
transporte. Tambin se debe chequear el retorno de los equipos una vez realizado el traslado,
evitando perder elementos de alto costo.
Durante el trayecto se debe verificar continuamente el ABCD, para chequear la estabilidad del
paciente y llevar un registro de dichas condiciones. Debe incluirse monitorizacin cardaca y
saturacin O2. Tambin en necesario mantener la permeabilidad de las vas venosas, drenajes
urinarios, pleurales y monitorear las condiciones de sedacin, de estabilizacin de columna y
extremidades. Finalmente, el equipo de salud debe relacionarse adecuadamente con el resto de
las personas que participan en el traslado: chofer, piloto y tripulantes, quienes tambin tienen
funciones complejas y sus propias responsabilidades. Esto permitir establecer un ambiente de
informacin, cooperacin y respeto de roles cuyo principal beneficiado es el paciente.
COMUNICACIN Y COORDINACIN
Cuando se decide efectuar un traslado, el mdico remitente ser responsable de comunicarse con
el centro de referencia y contactarse con el mdico receptor, generalmente un cirujano.
El remitente deber informar pormenorizadamente los detalles del accidente, la identificacin y
datos del traumatizado, sus antecedentes mdicos, la evaluacin realizada y las condiciones en

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que se encuentra, las acciones y exmenes efectuados, el diagnstico y la razn por la que se
solicita el traslado.
El remitente tambin deber informar los medios materiales y humanos dispuestos para el
traslado, el tiempo involucrado y el horario estimado de arribo.
El receptor deber asegurar que cuenta con los recursos y cupos para dar atencin al
traumatizado, o bien rechazar el traslado, colaborando activamente en una alternativa de
solucin. Tambin podr sugerir aspectos del manejo y estabilizacin, con el objeto de optimizar el
procedimiento.
Siempre esta comunicacin debe ser realizada telefnicamente o por medios electrnicos
directamente entre los mdicos remitente y receptor, nunca por intermedio de terceros,
secretarias, personal de transporte, familiares del paciente o incluso mdicos que no se
encuentran al tanto de la situacin.
Sin perjuicio de lo anterior, tambin deben establecerse contactos entre personal administrativo y
clnico para confirmar la disponibilidad de camas, lugar de recepcin del traslado, requerimientos
previsionales y toda aquella informacin no mdica que sea necesaria para el ingreso del paciente.
Todas las entidades que dan atencin de urgencia deben tener determinado los sitios de
referencia habitual y contar con la informacin de telfonos fijos, celulares, e-mails o bandas
radiales que permitan una comunicacin expedita con dichos centros de referencia y, con los
mdicos de turno de esos centros asistenciales.
Los medios de comunicacin son fundamentales durante el traslado para informar el estado del
traumatizado, requerir informacin, dar apoyo, confirmar las condiciones y el momento de llegada
al centro de referencia. Hay que recordar que en medios rurales y en aeronaves los telfonos
celulares es posible que no sean tiles y se requiera de comunicacin radial.
REGISTROS
Toda atencin de urgencia debe ser registrada en los medios habituales de la institucin que la
presta, es decir, en la ficha mdica institucional.
En el caso que un paciente requiera ser trasladado, debe asegurarse la continuidad de su atencin
y sus correspondientes registros, esto incluye el envo junto con el paciente la informacin escrita
en formularios dispuestos para este efecto y con capacidad de copia. Deben considerarse al menos
los siguientes documentos:
1. Resumen de atencin en el sitio remitente
Identificacin del paciente lo ms completa posible.
Descripcin de la hora, sitio, y circunstancias del accidente.
Antecedentes mdicos previos disponibles. Alergias conocidas.
Situacin mdica al ingreso y registro de la primera evaluacin.
Procedimientos efectuados, va area, vas venosas, instalacin de drenajes, sondas, etc.
Examen fsico detallado.

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Diagnsticos.
Indicaciones mdicas.
Medicamentos recibidos, dosis, va horario.
Resultado de exmenes.
Placas radiolgicas y sus informes.
Detalles mdico-legales, parte policial, constatacin de lesiones, alcoholemia cuando
corresponda, destino de pruebas en custodia.
Identificacin del mdico tratante, RUT, email y celular.

2. Atencin durante el traslado

Identificacin del paciente.
Fecha y hora del traslado, medio de transporte.
Personal mdico, paramdico y de apoyo involucrado.
Curva de signos vitales.
Tratamientos, procedimientos y medicamentos administrados.
Incidencias o complicaciones.
Fecha y hora de la entrega del paciente.
Identificacin del responsable del traslado, RUT, email y celular.
A nivel nacional, los sistemas SAMU han desarrollado este tipo de formularios, permitiendo su
llenado con facilidad, hay que considerar que la premura y las condiciones durante los traslados
imposibilitan escribir fichas clnicas normales.
Es importante como parte del procedimiento de entrega del paciente en la institucin receptora,
asegurarse de completar la informacin de manera legible y retener una copia de respaldo.