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Ficha de Derivación Atención Psicológica

Este documento presenta un formato estándar para una ficha de derivación a atención psicológica. La ficha incluye secciones para registrar la fecha de derivación, los motivos de la derivación, la identificación del paciente, antecedentes relevantes, motivo de consulta, actitud frente a la entrevista, solicitud de atención, propuesta de plan terapéutico y los datos del profesional que deriva.

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Este documento presenta un formato estándar para una ficha de derivación a atención psicológica. La ficha incluye secciones para registrar la fecha de derivación, los motivos de la derivación, la identificación del paciente, antecedentes relevantes, motivo de consulta, actitud frente a la entrevista, solicitud de atención, propuesta de plan terapéutico y los datos del profesional que deriva.

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Decreto Exento N 316 del 31 de marzo de 2004

F I C H A D E D E R I VA C I N A T E N C I N P S I C O L G I C A
FECHA DE DERIVACIN
MOTIVO DE DERIVACIN

DA:

IDENTIFICACIN PACIENTE
NOMBRE
CURSO
RUT
EDAD
FECHA DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
NIVEL EDUCACIONAL
OCUPACIN ACTUAL
DATOS DE CONTACTO
DOMICILIO
ACCIONES REALIZADAS

ANTECEDENTES RELEVANTES
ACTIVIDAD

ANTECEDENTES FAMILIARES

MOTIVO DE CONSULTA
ACTITUD FRENTE A LA ENTREVISTA

MES:

AO:

OTROS

SOLICITUD DE ATENCIN

PROPUESTA DE PLAN TERAPUTICO

PROFESIONAL QUE DERIVA

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