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Declaracion Jurada

Este documento es una declaración jurada de situación familiar para el programa Progresar de ANSES en la que el solicitante debe proveer información personal y sobre sus padres, incluyendo si dependen económicamente de ellos o no. El solicitante jura que la información provista es verdadera y completa, y que notificará cualquier cambio. Se advierte que proporcionar información falsa podría resultar en acciones legales.

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Santiago Gomez
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Declaracion Jurada

Este documento es una declaración jurada de situación familiar para el programa Progresar de ANSES en la que el solicitante debe proveer información personal y sobre sus padres, incluyendo si dependen económicamente de ellos o no. El solicitante jura que la información provista es verdadera y completa, y que notificará cualquier cambio. Se advierte que proporcionar información falsa podría resultar en acciones legales.

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Versin 1.

Form. Progresar
PS.1.57 Declaracin Jurada Situacin Familiar

UDAI
Fecha: / /
Datos del Titular
CUIL /T Tipo de Documento Nmero

Apellido/s y Nombre/s

Domicilio - Calle N

Piso Depto. Anexo Torre Sector Manzana

Inf Adicional C.P. Localidad

Provincia Telfono

Claro Movistar Personal


Telefono Celular Compaa
Nextel

Email

Situacin respecto de los progenitores


Declaro bajo juramento que no me encuentro vinculado a:
MADRE
CUIL /T Tipo de Documento Nmero

Por el Siguiente motivo: Desconocimiento de paradero


(marque con una X lo que corresponda)
No estar a cargo economicamente
En caso de no depender econmicamente de la madre, indique con que recursos econmicos se mantiene:

PADRE
CUIL /T Tipo de Documento Nmero

Por el Siguiente motivo: Desconocimiento de paradero


(marque con una X lo que corresponda) No estar a cargo economicamente
En caso de no depender econmicamente del padre, indique con que recursos econmicos se mantiene:

Este formulario reviste carcter de Declaracion Jurada, debe ser cumplimentado en letra imprenta sin omitir, enmendar ni falsear ningn dato,
sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los arts. 172, 292, 293 y 298 del Cdigo Penal para los delitos de estafa y falsificacion de
documento publico.
Sin perjuicio de lo mencionado precedentemente, en los casos que el titular hubiese percibido sumas por haber falseado los datos consignados
en la presente declaracion, ANSES procedera por las vias administrativas y legales al recupero de las sumas cobradas indebidamente.
El titular asume el compromiso de notificar a ANSES toda modificacin que se produjere respecto de su situacin familiar vinculada a la presente
declaracin jurada.

Queda usted debidamente notificado.

Firma y Aclaracin del titutar Legajo o DNI del


Firma y Aclaracin del
funcionario de
funcionario de ANSES
ANSES

Form. Progresar
PS.1.57 Declaracin Jurada Situacin Familiar
Fecha: / /

T
A Se deja constancia de la recepcin de la solicitud del CUIL Apellido/nombre..........................................
L
O ESTE FORMULARIO REVISTE CARCTER DE DECLARACIN JURADA, DEBE SER CUMPLIMENTADO EN
N LETRA IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGN DATO, SUJETANDO A LOS INFRACTORES
A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTS. 172, 292, 293 Y 298 DEL CDIGO PENAL PARA LOS DELITOS
DE ESTAFA Y FALSIFICACIN DE DOCUMENTO PBLICO.

Firma, aclaracin, legajo o DNI del agente Fecha y Sello de recepcin


interviniente por ANSES

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