UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
Facultad de Medicina Humana
Semana de la Medicina Peruana
Trastornos Electrolticos
Enfoque Diagnstico y Manejo
Gino Patrn Ordez
Hospital Nacional Dos de Mayo
Mdico Internista
Trastornos del
Sodio
Gino Patrn Ordez
Hospital Nacional Dos de Mayo
Mdico Internista
Caso 1
16:00 horas, emergencia, llega una paciente de 76 aos trada por
familiares porque desde hace 2 das solo duerme, refieren tambin
cuadro de diarreas acuosas de 4 das de evolucin.
Al examen luce deshidratada, Glasgow 10.
PA: 100/60, FC: 105x.
En sus resultados de laboratorio llama la atencin un sodio en
112mEq/l.
Evaluacin en Emergencia
Sndrome Confusional Agudo/ Cul seria el
Trastorno de Conciencia enfoque en
emergencia?
Con Signos Neurolgicos Sin Signos Neurolgicos
Focales y/o Irritacin Focales y/o Irritacin
Menngea Menngea
Hemograma
HGT / G-U-C / Electrolitos
TAC CEREBRAL Perfil Heptico
AGA / EKG
Posibilidad de PL Orina Completa
Rx Trax.
Hiponatremia
[Na+] < 135mEq/l La clnica depende de la
severidad de la cada del
Leve: [Na+] > 120mEq/l sodio?
Severa: [Na+] < 120mEq/l
Aguda: < 48 horas.
Crnica: > 48 horas.
Osmolaridad: Baja, normal e incluso alta.
Manifestaciones Clnicas
Signos y Sntomas La clnica corresponde a
sntomas y signos del sistema
Trastorno de conciencia. nervioso.
Cefalea.
Calambres musculares.
Anorexia, nuseas y vmitos.
Reflejos patolgicos.
Convulsiones.
Textbook of medical physiology / Arthur C. Guyton,
John E. Hall.11th ed. 2006.
Por qu ocurren las
Hiponatremia manifestaciones clnicas?
NEJM 2000:342(21);1581-1589
Osmolaridad Plasmtica
Determinada por los osmoles principales:
Sales de sodio.
Glucosa.
Urea.
2 Na
glucosa urea
Posm 275 - 290 mOsmol/Kg de H 2O
18 6
Efectiva 2 Na
glucosa
Posm 275 - 285mOsmol/Kg de H 2O
18
Caso 1 Qu significado tiene una
baja osmolaridad?
Mujer 76 aos, 46 kilos.
[Na+ srico] 112mEq/l
Osmolaridad: 228mOsm/Kg.
Diarreas. Deshidratada. Somnolienta.
La osmolaridad nos ayuda a
Clasificacin clasificar la hiponatremia
HIPONATREMIA
HIPOSMOLARIDAD ISOSMOLARIDAD HIPEROSMOLARIDAD
< 275mosmol/Kg 275-290mosmol/Kg >290mosmol/Kg
EUVOLEMIA Hiperlipidemia Hiperglicemia
HIPOVOLEMIA Hiperproteinemia Soluciones
hipertnicas
HIPERVOLEMIA
Hipo Na+ Hipoosmolar Y luego?
Evaluamos la
volemia.
HIPOVOLEMIA EUVOLEMIA HIPERVOLEMIA
agua; sodio agua; sodio normal agua; sodio
Vmitos Insuf. Suprarrenal Falla cardiaca
Diarrea Hipotiroidismo Cirrosis
Tercer espacio SIHAD Insuf. Renal
Prdidas renales
Caso 1 Cmo corrijo el Sodio?
Mujer 76 aos, 46 kilos.
[Na+ srico] 112mEq/l
Osmolaridad: 228mOsm/Kg.
Diarreas. Deshidratada. Somnolienta.
Hiponatremia hipoosmolar hipovolmica.
Hipo Na+: Principios de Manejo
PRIMERO: Corregir deplecin de volumen.
DESPUS y segn sea el caso
Solucin hipertnica.
Restriccin hdrica y uso de diurticos.
Terapia anticonvulsivante.
Hipo Na+: Principios Elevo el sodio al valor normal?
de Manejo Lo llevo por encima de 135?
NO debe aumentar ms de 8mEq/L en
las primeras 24 horas.
Sntomas neurolgicos graves:
Correccin rpida 1mEq/L/h en 4hrs.
El mejor indicador de respuesta:
Mejora de los sntomas neurolgicos.
Qu soluciones uso para subir
Hipo Na+:
Principios el sodio: hipotnicas, isotnicas
de Manejo o hipertnicas?
INFUSIN mEq/L
Cloruro de Sodio 3% 513
Cloruro de Sodio 0.9% 154
Cloruro de Sodio 20% 68
Bicarbonato de Sodio 8.4% 20
Hipo Na+: Principios Cmo fabrico una
de Manejo solucin al 3%?
No piensen
mucho!
5 ampollas de 900cc Cloruro de
Hipersodio + Sodio 0.9%
512.6mEq/L
Hipo Na+: Principios Como corrijo el sodio,
de Manejo que frmula uso?
Dficit de
= 0.6 x Peso (Kg) x (120 Na+ medido)
Sodio
NEJM 2007:356(21);2064-2072
Hipo Na+: Principios Adrogu & Madias.
de Manejo NEJM 2000
Na Infundido - Na Srico
Agua Corporal Total 1
Calcula el efecto que tendr la infusin
de un litro de solucin en el sodio srico.
Hombres: 0.6 x Peso
Agua Corporal Mujeres: 0.5 x Peso
Total Hombre ancianos: 0.5 x Peso
Mujeres ancianas: 0.45 x Peso
Despopoulos, Color Atlas of Physiology 2003 Thieme
Caso 1
Mujer 76 aos, 46 kilos.
Na Infundido - Na Srico
[Na+ srico] 112mEq/l
Agua Corporal Total 1
Osmolaridad: 228mOsm/Kg.
Somnolienta. 513 - 112
Solucin a usar: cloruro de 18.2mEq/l
21 1
sodio 3% (513mEq/l).
La infusin de 1000cc de 8 mEq/l 1000
440 cc
solucin, incrementara el sodio 18.2 mEq/l
srico en 18.2mEq/l.
Necesitamos infundir 8mEq/l 440 cc
18.3 cc/h
en 24 horas. 24 horas
La solucin debe administrarse
por bomba de infusin, va
central y con control de
electrolitos cada 3-4 horas.
Caso 2
Paciente varn de 76 aos, 68 kilos, que ingresa por cuadro de
neumona severa.
Postrado hace 6 meses por cuadro de demencia.
Luce deshidratado. Taquipneico. Febril. Somnoliento.
Na+ srico 168mEq/l.
PA: 100/60, FC: 100x.
Hipernatremia
La clnica es similar a la de
[Na+] > 145mEq/l
hiponatremia.
Severa: [Na+] > 155mEq/l
Aguda: < 48 horas.
Crnica: > 48 horas.
Siempre va acompaada de hiperosmolaridad.
Son producto de un dficit de agua corporal total
en relacin al sodio.
Manifestaciones Clnicas
Signos y Sntomas La clnica corresponde a
sntomas y signos del sistema
Trastorno de conciencia. nervioso.
Cefalea.
Calambres musculares.
Anorexia, nuseas y vmitos.
Reflejos patolgicos.
Convulsiones.
Por qu ocurren las
Hipernatremia manifestaciones clnicas?
NEJM 2000:342(21);1581-1589
Factores de Riesgo
Extremos de la vida.
Inmovilizados crnicos.
Estado mental alterado.
Enfermedades del sistema nervioso central.
Frmacos: litio, diurticos de asa, anfotericina B,
demeclociclina, foscarnet.
Lo primero es estabilizar
HiperNa+:Principios hemodinmicamente al
de Manejo paciente.
El sodio plasmtico no debe disminuir ms de
8mEq/L en las primeras 24 horas.
El mejor indicador de respuesta al tratamiento
es la mejora de los sntomas neurolgicos.
Qu soluciones uso para bajar
Hiper Na+:
Principios el sodio: hipotnicas, isotnicas
de Manejo o hipertnicas?
INFUSIN Na+ mEq/L
Cloruro de Sodio 3% 513
Cloruro de Sodio 0.9% 154
Cloruro de Sodio 0.45% 77
Cloruro de Sodio 20% 68
Agua Destilada 0
Dextrosa 5 % 0
Hiper Na+: Principios Como corrijo el sodio,
de Manejo que frmula uso?
140
Dficit de Agua ACT 1
Na medido
No dar mas de la mitad del dficit calculado en las
primeras 24 horas.
Hiper Na+: Principios Adrogu & Madias.
de Manejo NEJM 2000
Na Infundido - Na Srico
Agua Corporal Total 1
Calcula el efecto que tendr la infusin
de un litro de solucin en el sodio srico.
Caso 2
Varn 76 aos, 68 kilos.
Na Infundido - Na Srico
[Na+ srico] 168mEq/l
Agua Corporal Total 1
Postrado. Deshidratado.
Taquipneico. Febril.
68 - 168
Solucin a usar: Dextrosa 5% + 2.8mEq/l
34 1
1 NaCl 20%
La infusin de 1000cc de 4 mEq/l 1000
1430 cc
solucin, disminuir el sodio 2.8 mEq/l
srico en 2.8mEq/l.
1430 cc
Necesitamos disminuir 4mEq/l
120 cc/h
en 12 horas. 12 horas
Trastornos del
Potasio
Gino Patrn Ordez
Hospital Nacional Dos de Mayo
Mdico Internista
Potasio El potasio srico es un mal
indicador de las reservas
corporales de potasio.
Principal catin intracelular.
Potasio corporal total: 50mEq/Kg.
2% se encuentra en el lquido extracelular.
Menos del 1% se encuentra en el plasma.
Su absorcin y excrecin estn manejadas por el
intestino y rin respectivamente.
Hipokalemia
Potasio srico < 3.5mEq/l.
Hipokalemia severa: K+ < 2.5mEq/l.
Causas: Desplazamiento intracelular y dficit de potasio.
Desplazamiento intracelular: Prdida de potasio:
B2 adrenrgicos. Diurticos.
Alcalosis. Hipomagnesemia.
Hipotermia. Alcalosis.
Insulina. Prdidas digestivas.
Hipokalemia
Manifestaciones Clnicas:
Usualmente aparecen con potasio < 2.5mEq/l.
Astenia, calambres, tetania, parlisis, hiporreflexia,
leo, trastorno de conciencia.
EKG:
Onda U prominente.
Aplanamiento e inversin de la onda T.
Prolongacin del intervalo QT.
Arritmias cardacas.
Hipo K+ Cmo se manifiesta
en el EKG?
Onda U prominente.
Aplanamiento e inversin de
la onda T.
Prolongacin del intervalo
QT.
Hipo K+
Hipokalemia
Tratamiento:
1. Tratamiento de la causa.
2. Restitucin de potasio:
Potasio oral (BOI-K - 10mEq).
Restitucin intravenosa.
Solo en dficit grave y por
Hipokalemia va central.
Potasio endovenoso (retos de potasio):
No mas de 20mEq/h (40mEq/h en casos graves).
No mas de 150mEq/24h.
No usar soluciones glucosadas.
Control srico y de EKG al final de cada reto.
Qu soluciones
Hipokalemia usamos?
Miliequivalentes
INFUSIN
Sodio Potasio Fosfato
Cloruro de Sodio 0.9% 154
Cloruro de Sodio 20% 68
Cloruro de Potasio 20% 26
Cloruro de Potasio 14.9% 20
Fosfokalium 2.72% 20 12
Cmo se pasan los
Hipokalemia retos de potasio?
K+ endovenoso:
Cloruro de Sodio 0.9% 90cc Pasar en 1 hora
Cloruro de Potasio 20% 10cc por 2-3 veces.
Y si no tengo va central?
Cloruro de Sodio 0.9% 86cc
Cloruro de Potasio 20% 10cc Pasar en 1 hora por
Bicarbonato de Sodio 03cc 2-3 veces.
Xilocaina 2% S/E 01cc
Hiperkalemia
Potasio srico > 5.5mEq/l.
Circunstancia grave que amenaza la vida del paciente.
Causas:
Trastorno en la excrecin renal.
Desplazamiento celular (acidosis).
Pseudohiperpotasemia.
Transfusiones sanguneas.
Hiperkalemia
Manifestaciones Clnicas:
Cardiacas, neuromusculares y gastrointestinales.
Enlentecimiento de la conduccin cardaca:
Ondas T picudas.
Onda P aplanada.
Intervalo PR largo.
Prolongacin del QRS.
Asistolia ventricular.
Hiper K+ Cmo se manifiesta
en el EKG?
Ondas T picudas.
Onda P aplanada.
Intervalo PR largo.
Prolongacin del QRS.
Asistolia ventricular.
+ DII, DIII,
Hiper K V2-V4
Hiper K+
Cundo se trata la
Hiperkalemia hiperkalemia?
Si el potasio srico es mayor de 6mEq/l.
Si los niveles se elevan rpidamente.
Si hay severa debilidad muscular.
Si hay marcados cambios electrocardiogrficos.
Si hay falla renal u otra comorbilidad.
Cmo se trata una
Hiperkalemia hiperkalemia?
1. Identificando y corrigiendo la causa.
2. Estabilizando la membrana cardiaca.
3. Desplazando el potasio al intracelular.
4. Eliminando el potasio del organismo.
Cmo acta el
Hiperkalemia gluconato de calcio?
Estabilizando la membrana cardiaca:
Gluconato de Calcio 10% por va endovenosa.
Con precaucin en pacientes digitalizados.
La respuesta empieza a los 5 minutos y dura 20-30 minutos.
Hiperkalemia
Desplazando el potasio al intracelular:
Insulina + Glucosa:
Dextrosa 33% 05 amp Pasar en 1 hora.
Insulina R 5-10U 1mEq/l x 4-6 hrs.
B2-Agonistas:
Nebulizacin 10 gts Fenoterol + 5cc SF cada 2 horas.
Bicarbonato de Sodio 8.4%:
1mEq/Kg EV en 10 minutos.
Desplazamiento
del potasio al
intracelular
Hiperkalemia
Eliminando el potasio del organismo:
Diurticos: Furosemida.
Hemodilisis:
Hiperkalemias refractarias al tratamiento.
Elimina 20-25mEq de potasio por hora.
Resinas de Intercambio Inico:
Kayexalate 30g + Sorbitol 20% 50-100ml VO 3-4 veces al da.
Puede aplicarse en enema.
Hiperkalemia
Entonces, Como manejaras una hiperkalemia?
1. Gluconato de Calcio 10% 1amp EV STAT.
2. Furosemida 20mg 3amp EV STAT; luego 2amp cada 6-8 horas.
3. Nebulizaciones 10 gts Fenoterol + 5cc SF cada 2 horas.
4. Dextrosa 33% 05 amp
Pasar en 1 hora
cada 4 horas
Insulina R 10 U
5. Bicarbonato de Sodio 8.4% 2amp en 10 minutos.
Hiperkalemia
Tratamiento Inicio Duracin efecto
Gluconato de calcio
1 a 3 minutos 30 60 minutos
(10 20 cc)
Bicarbonato de sodio
5 10 minutos 2 horas
(50 60 mEq)
Insulina + Glucosa
30 minutos 4 a 6 horas
(10 20 UI/50 gr)
Albuterol o Salbutamol
30 minutos 2 a 4 horas
(Nebulizaciones)
Kayexalate
1 a 2 horas 4 a 6 horas
(0,5 1 gr/Kg en 100 cc sorbitol)
Muchas
Gracias
[email protected]
