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PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

Terapeutica dermatologica

Tratamiento del melasma

Treatment of melasma
Begona Escutia Munoza,, Esther Quecedo Estebanezb y Rafael Botella Estradac
a
Unidad de Dermatologa, Hospital Universitario La Fe, RBE Clnica Dermatologica, Valencia, Espana
b
Servicio de Dermatologa, Hospital Arnau de Vilanova, RBE Clnica Dermatologica, Valencia, Espana
c
Servicio de Dermatologa del Instituto Valenciano de Oncologa, RBE Clnica Dermatologica, Valencia, Espana

Introduccion resultados de nuevos tratamientos e imprescindibles en

ensayos clnicos. En la practica clnica diaria, quiza lo mas
El melasma es un trastorno adquirido de la pigmentacion que importante es realizar una fotografa antes y despues de cada
consiste en la aparicion de maculas hiperpigmentadas tratamiento6. Tambien se han establecido escalas para la
irregulares que afecta zonas fotoexpuestas especialmente la valoracion de la afectacion en la calidad de vida que provoca
cara, donde puede adoptar un patron centrofacial, malar o el melasma, como el MelasQoL, que se ha adaptado y validado
mandibular. Tambien puede aparecer en otras zonas como al castellano, para la valoracion de pacientes latinoamerica-
son los antebrazos y el escote. Afecta especialmente a las nas7. Diferentes estudios han demostrado que el melasma
mujeres y a todos los grupos etnicos, pero es mas prevalente afecta emocionalmente a la calidad de vida del que lo padece
en los fototipos oscuros1. De hecho, junto con la hiperpig- con repercusion incluso en su vida social2,8. Su causa precisa
mentacion postinflamatoria son los trastornos de pigmen- no se conoce todava pero se han asociado multiples factores
tacion mas frecuentes en los grupos raciales de piel oscura2. que contribuyen a su aparicion. Estos factores son
Su curso es cronico, con gran tendencia a la recurrencia tras la predisposicion genetica, la exposicion a radiacion ultravio-
la exposicion solar en aquellos casos que remiten. Esta leta, el embarazo, los anticonceptivos orales, la terapia
pigmentacion es debida al aumento de los depositos de hormonal sustitutiva en la menopausia, la disfuncion
melanina bien en la dermis, en la epidermis o en ambas. La tiroidea y algunos farmacos anticonvulsionantes y fototoxi-
exploracion con la luz de Wood nos puede ayudar a cos. De todos ellos se piensa que la predisposicion genetica
determinar donde esta localizado. En las formas epidermicas y la exposicion a la radiacion ultravioleta, son los mas
se pronuncia la mancha con la luz de Wood, mientras que en importantes2.
las formas dermicas esto no ocurre. Clasicamente, esta La frecuencia de este trastorno y su repercusion en la
exploracion orienta a conocer la respuesta a los diferentes calidad de vida de los pacientes as como la falta de un
tratamientos, ya que los melasmas epidermicos responderan tratamiento definitivo, hacen de esta entidad un verdadero
al tratamiento, mientras que los dermicos tendran una peor y reto terapeutico.
mas costosa respuesta3. Sin embargo, en la practica no Se han propuesto diferentes tratamientos y diversos grupos
siempre es as, posiblemente porque la mayora de melasmas de estudio, especialmente la PDA (Pigmentary Disorders Academy),
tienen un componente mixto4,5. Existen varios metodos para han intentado estimar la eficacia clnica de estos tratamientos
valorar la intensidad del melasma, los mas empleados son el para establecer una gua de manejo consensuada2,9,10. En estos
MASI (Melasma Area and Severity Index) y el PGA (Physician0 s trabajos, ademas de haber recogido las diferentes publicaciones,
Global Assesment), y son de especial interes para evaluar los han realizado recomendaciones sobre como llevar a cabo los

Autor para correspondencia.

Correo electronico: [email protected] (B. Escutia Munoz)

0213-9251/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.piel.2010.01.005
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ensayos clnicos para obtener resultados cientficamente fiables, Tabla 1 Clasificacion de los tratamientos topicos
ya que han observado que son pocos los trabajos con suficiente disponibles para el melasma segu n su mecanismo de
evidencia cientfica para recomendar un determinado trata- accion (modificado de Grimes PE et al [referencia 2])
miento5,6. Por todo ello, debemos ser cautos en su empleo y en
los resultados esperados. 1. Inhibidores de la sntesis de la melanina
Los diferentes tratamientos propuestos los podemos dividir 1.1. Transcripcion y glicosilacion de la tirosinasa: tretinoina,
en tres categoras: la fotoproteccion, los tratamientos topicos, glucosamina, retinol, N-acetil glucosamina, retinaldehido
1.2. Inhibicion de la tirosinasa: hidroquinona, mequinol
los tratamientos con tecnicas fsicas que incluyen, los
(4-hidroxi-anisole), arbutina, acido azelaico, acido kojico
peelings, la dermoabrasion, la luz intensa pulsada y el laser. 1.3. Degradacion de la tirosinasa: acido elagico, resveratrol,
oxyresveratrol
1.4. Inhibicion de la transferencia de la melanina a los
Fotoproteccion melanosomas: acido linoleico
1.5. Inhibicion de la trasnferencia de los melanosomas del
La radiacion ultravioleta, tanto la UVA como la UVB e incluso melanocito al queratinocito: tretinoina
la luz visible, son uno de los principales factores desencade- 2. Antiinflamatorios: niacinamida, soja, extractos lacteos
3. Eliminadores de reactivos de oxigeno: corticoides topicos, acido
nantes del melasma, por lo que la fotoproteccion es esencial.
gliciretinico
Educar al paciente insistiendo en que evite la exposicion solar 4. Aumento del recambio epidermico: Vitamina C, vitamina E, acido
y la exposicion arficial a UVA y UVB, y en su defecto la tioctico, retinoides, acido lactico, acido glicolico, acido saliclico,
proteccion con ropa, sombrero de ala ancha y filtros de liquirtin
factores altos, es fundamental para cualquiera de los
tratamientos que se decida realizar. Es importante que la
fotoproteccion se convierta en un habito ya que en caso de
mejora, la exposicion solar provocara una recidiva del
melasma5. es la inhibicion de la tirosinasa. Otros mecanismos que se le
atribuyen son la inhibicion de la sntesis de ADN y ARN del
melanocito y su destruccion as como la degradacion de los
Tratamientos topicos melanosomas. Se emplea a concentraciones entre el 24%.
Las concentraciones mayores no se recomiendan por la
La pigmentacion es el resultado de un proceso complejo que irritacion que provocan y la posibilidad de sensibilizacion. A
incluye la actividad de la tirosinasa en el melanocito, la largo plazo, el empleo a dosis altas y de forma cronica se ha
formacion de los melanosomas y su transferencia y organi- relacionado con la ocronosis especialmente en pacientes
zacion en los queratinocitos. Los tratamientos topicos los africanas y con concentraciones altas (68,5%) y con trata-
podemos separar segun su mecanismo de accion (referencia 2) mientos de grandes areas y de forma cronica. Sin embargo, en
(tabla 1). Estados Unidos es muy poco frecuente. Este hecho se cree que
es debido a que en Estados Unidos se aconseja emplear la
1. Inhibidores de la sntesis de la melanina hidroquinona con fotoprotectores y a que en su formulacion
1.1 Transcripcion y glicosilacion de la tirosinasa: tretinoina, no se combina con resorcinol o mercurio ni se realiza en
glucosamina, retinol, N-acetil glucosamina, retinaldehido. solucion hidroalcoholica, lo que aumenta su absorcion. En
1.2 Inhibicion de la tirosinasa: hidroquinona, mequinol algunos pases se ha prohibido su venta como producto
(4-hidroxi-anisole), arbutina, acido azelaico, acido cosmetico debido a su posible carcinogenicidad, demostrada
kojico. en algunos estudios con animales, pero no as en humanos.
1.3 Degradacion de la tirosinasa: acido elagico, resveratrol, De hecho, no hay datos suficientes para considerarla como
oxyresveratrol. sustancia cancergena y se puede seguir empleando como
1.4 Inhibicion de la transferencia de la melanina a los sustancia despigmentante topica. Otras reacciones adversas
melanosomas: acido linoleico. atribuidas a su empleo cronico son la alteracion del color
1.5 Inhibicion de la trasnferencia de los melanosomas del de las unas, la melanosis conjuntival y la degeneracion
melanocito al queratinocito: tretinoina. corneal11,12.
2. Antiinflamatorios: niacinamida, soja, extractos lacteos. Por otro lado, es importante saber que la hidroquinona es
3. Eliminadores de reactivos de oxigeno: corticoides topicos, muy difcil de formular y que se oxida con mucha facilidad,
acido gliciretinico por lo que el oscurecimiento de la crema es indicacion de que
4. Aumento del recambio epidermico: Vitamina C, vitamina la hidroquinona esta perdiendo su actividad13. La posologa
E, acido tioctico, retinoides, acido lactico, acido glicolico, recomendada es de una aplicacion al da durante periodos de
acido saliclico, liquirtin. tiempo maximo de 8 a 12 semanas.
Para intentar aumentar el poder despigmentante de la
hidroquinona se ha formulado combinada con sustancias que
favorezcan su absorcion como el acido glicolico al 10% o la
Hidroquinona tretinoina al 0,05% o al 0,1%, que ademas ya de por s tienen
efecto despigmentante. El acido glicolico acelera el recambio
Desde hace casi 50 anos, es el tratamiento de referencia en el epidermico y el acido retinoico ademas de esto interfiere
melasma. Su principal mecanismo de accion despigmentante en la transferencia de los melanosomas del melanocito al
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queratinocito y favorece la dispersion de los granulos de efectos antiproliferativos y citotoxicos sobre el melanocito
melanina en el queratinocito5. Estas combinaciones tienen el e inhibe debilmente la tirosinasa. Su efectividad en el
inconveniente de provocar mayor irritacion, lo que limita su melasma es superior a la hidroquinona al 2% y se ha
empleo5,13. La adicion de un corticoide en una triple comparado con la de la hidroquinona al 4% cuando se emplea
combinacion es la opcion mas completa del tratamiento al 20% dos veces al da durante 24 semanas20. Tambien se ha
topico del melasma. Con la incorporacion de un corticoide empleado combinandolo con tretinoina al 0,05% y al 0,1% con
potente prevenimos la irritacion del retinoide y de la hidro- buenos resultados y con acido glicolico al 10% para aumentar
quinona y ademas anadimos tambien el efecto despigmen- su efectividad9. Puede aparecer prurito y sensacion de
tante del corticoide. Por otro lado el acido retinoico previene quemazon tras su aplicacion, pero su tolerancia suele ser
la atrofia cutanea que podra provocar el corticoide. De hecho, buena.
son escasos los casos recogidos con efectos secundarios de
atrofia o telangiectasias empleando el corticoide en esta triple
combinacion14,15. La triple combinacion original fue desarro- Corticoides
llada por Kligman y estaba compuesta por hidroquinona al 5%
tretinoina al 0,1% y dexametasona al 0,1%. Sin embargo, la Los corticoides actuan de forma directa disminuyendo el
combinacion mejor estudiada y por ello mas recomendada es metabolismo del melanocito en la produccion y secrecion de
la formula de Kligman modificada. Esta formula contiene melanina pero sin causar su destruccion. Su empleo solo se
hidroquinona al 4%, tretinoina al 0,05% y acetonido de recomienda combinado con otro producto despigmentante y
fluocinolona al 0,01%14,16,17. La pauta aconsejada es una de forma controlada para disminuir la irritacion del despig-
aplicacion al da durante dos meses maximo, aunque los mentante. Cuando se emplea solo pueden aparecer los
autores que han utilizado el tratamiento hasta 6 meses y un efectos secundarios tpicos de los corticoides: atrofia cutanea,
ano, no han mostrado efectos secundarios relevantes14. erupcion acneiforme, telangiectasias y dermatitis perioral5,10.

Mequinol cido kojico

A

Al igual que la hidroquinona, es un derivado fenolico. El acido kojico es un derivado del hongo Aspergillus oryzae. Su
Tambien es conocido como 4-hidroxianisol, metoxifenol o actividad despigmentante deriva de su accion quelante del
monometil eter hidroquinona. Actua como sustrato para la cobre necesario para la activacion de la tirosinasa13. Los
tirosinasa, inhibiendo de forma competitiva la formacion de estudios que se han realizado siempre han sido en combina-
precursores de la melanina. En Espana esta comercializada al cion con otro tratamiento. De este modo, la combinacion del
1% y 2%. Tambien existe en combinacion con la tretinoina al acido kojico al 2% con el acido glicolico al 5% ha demostrado
0,01%, pero no esta disponible en nuestro pas. Se considera que tiene una eficacia similar a la hidroquinona al 2%
con menor efecto despigmentante que la hidroquinona y combinada tambien con el acido glicolico al 5%. Las concen-
buena tolerancia18 aunque se ha descrito algun caso de traciones mas elevadas de acido kojico son muy irritantes,
leucodermia, que finalmente revirtieron tras largo tiempo13. por lo que no se aconsejan21.

Retinoides Otras sustancias despigmentantes

Los retinoides topicos actuan como agentes despigmentantes En este apartado se incluyen los principales despigmentantes
por diferentes vas, como ya hemos comentado y ademas, topicos en los que no se han realizado estudios clnicos que
tambien actuan de forma indirecta favoreciendo la penetra- confirmen su efectividad obtenida en el laboratorio.
cion de otros agentes terapeuticos al acelerar el recambio de La arbutina o extracto de gayuba tiene una estructura
los queratinocitos19. similar a la hidroquinona. Su mecanismo de accion es la
El acido retinoico o tretinoina se emplea al 0,05% o al 0,1% inhibicion de la tirosinasa y tambien la maduracion de los
pero su uso como despigmentante esta limitado por la melanosomas. La concentracion maxima aconsejada es el 3%,
irritacion que provoca y a que debe emplearse durante mas ya que una concentracion mayor puede provocar un efecto
tiempo. De hecho, la mejora clnica se observa a partir de la paradojico. Actualmente se dispone de su forma sintetica, la
semana 24 de aplicacion3. La isotretinoina al 0,05%, el deoxiarbutina, que probablemente sea el despigmentante
adapaleno al 0,1% y el tazaroteno al 0,1% tambien se han mas potente que se puede encontrar en los productos
empleado con las mismas limitaciones y repuestas menores2. cosmeticos considerados OTC (over-the-counter), que no preci-
sa prescripcion medica para su dispensacion13.
La aleosina, el extracto de regaliz, el acido ascorbico, las
Acido azelaico protenas de la soja, la n-acetil glucosamina y la niacinamida
son sustancias despigmentantes que tambien se pueden
Se trata de un acido dicarboxlico que se obtiene del cultivo de encontrar de forma combinada en multiples productos
Pityrosporum ovale. Esta comercializado al 15% para el cosmeticos. Su eficacia despigmentante es mucho menor
tratamiento del acne rosacea por sus efectos antiinflamato- que las ya comentadas y se combinan en un intento
rios, antibacterianos y antiqueratinizantes. Ademas, tiene de disminuir la produccion de melanina por diferentes vas.
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Sin embargo, la valoracion de su eficacia requerira estudios alcanzando la dermis media en 533 pacientes. Los resultados
de mayor nivel de evidencia cientfica5. a los 5 anos de seguimiento muestran una curacion del
melasma en el 97% de los 398 pacientes evaluados26. Sin
embargo, aunque las complicaciones solo se vieron en 3
Peelings casos, dos pacientes desarrollaron cicatrices hipertroficas y
uno hipopigmentacion permanente. Esto, junto con la au-
El mecanismo de accion de los peelings es eliminar la sencia de mas estudios, hace que la PDA aconseje ser muy
melanina ya formada mas que la inhibicion de su sntesis precavidos en la eleccion de esta tecnica para el tratamiento
que hemos descrito en los tratamientos topicos5. Los peelings del melasma.
recomendados para el melasma son los superficiales, es decir,
los que no llegan a destruir la dermis. El empleo de peelings
profundos se ha asociado a efectos indeseables como la Laser
hiperpigmentacion postinflamatoria y el eritema persistente.
Por otro lado, en las pieles oscuras hay que ser muy cautos Para el tratamiento del melasma se han empleado diferentes
incluso con los peelings superficiales ya que la tolerancia peor laseres y fuentes de luz pulsada intensa. La experiencia se
y existe la posibilidad tambien de hiperpigmentacion postin- limita a series cortas de pacientes y los resultados son
flamatoria y agravamiento del melasma2,5,10. Los estudios desalentadores, especialmente debido a la recurrencia
clnicos publicados muestran resultados variables y todos despues del tratamiento e incluso empeoramiento por la
ellos con una calidad y nivel de evidencia cientfica pobre9. La aparicion de hiperpigmentacion postinflamatoria. Existen
mayora de ellos no muestran un beneficio adicional al series que han empleado el laser ruby Q-switched, el
tratamiento con hidroquinona topica, y los resultados son alejandrita Q-switched, el erbium:YAG y la combinacion del
mejores en los melasmas superficiales, que son tambien los laser CO2 pulsado con el alejandrita Q-swiched. Tambien se
que responden con los tratamientos topicos. Son por tanto, ha intentado la combinacion del laser alejandrita con
una alternativa a los tratamientos topicos. peelings de tricloroacetico o con la solucion de Jessner, y
Sin embargo, otros estudios s demuestran un beneficio en con tratamiento previo y posterior con despigmentantes
la realizacion de peelings cuando se emplean combinados topicos2,5,9,10.
con despigmentantes topicos10,2224. Los peelings mas em- Recientemente se ha introducido en el tratamiento del
pleados son los de acido glicolico, acido saliclico, tricloroa- melasma el laser fraccionado no ablativo. Los primeros
cetico, tretinoina, acido kojico y la solucion de Jessner (acido estudios se realizaron con el laser fraccionado con fibra de
saliclico 14 g, acido lactico 14 g, resorcinol 14 g en etanol para erbio de 1550 nm Fraxels Laser, Reliant Technologies. De hecho,
hacer 100 ml). este laser, es el unico aprobado por la FDA para el tratamiento
Los peelings de acido glicolico se emplean en concentra- del melasma2. Su eficacia se atribuye a la eliminacion de la
ciones de entre 2070%. Algunos autores consideran que la melanina y tambien de los melanocitos en las columnas de
mejora con los peelings de acido glicolico se alcanza a piel tratadas por el laser27. No precisa tiempo de baja y las
concentraciones a partir del 50%25. Las combinaciones con molestias durante y despues del tratamiento son soportables.
despigmentantes topicos que han aportado mejora anadida Desde su aprobacion diferentes trabajos recogen series de
en la respuesta son las de hidroquinona al 4% y 4 peelings de pacientes que muestran una mejora de mas del 75% en el
acido glicolico al 2030% cada 2 semanas22, la formula de 60% de los casos2831. Las energas que se emplean son bajas
Kligman modificada y 3 peelings de acido glicolico al 30% y 3 entre 612 mJ y con unas densidades de tratamiento entre
al 40% en intervalos de 2 semanas23. Recientemente tambien 2.0003.500 mtz/cm2. Las sesiones estimadas son las mismas
se ha visto efectivo la combinacion de acido azelaico al 20% 2 que para el fotoenvejecimiento, entre 46 sesiones espaciadas
veces al da y adapaleno al 0,1% por las noches con 8 peelings 46 semanas, pero hay autores que aconsejan solo
de acido glicolico cada 2 semanas con concentraciones 23 sesiones29,32, tal vez porque la mejora anadida a
progresivamente mas elevadas cada mes (20%, 35%, 50%, partir de la segunda sesion es muy pequena. Sin embargo,
70%)25. tambien existen publicaciones en las que los resultados no
Los peelings de acido saliclico al 20% y 30% tambien han son tan satisfactorios, especialmente debido a la recidiva
aportado buenos resultados especialmente cuando se combi- temprana33,34. Por ello, algunos autores aconsejan este
na con hidroquinona al 4%. Se aconseja su empleo en las tratamiento solo en los casos en que hayan fracasado los
pieles oscuras y negras, en las cuales no se han observado tratamientos topicos y ademas con el empleo previo y
apenas efectos adversos2. posterior al tratamiento con laser de despigmentantes topicos
La eficacia de la solucion de Jessner se ha comparado con potentes29.
los peelings de acido glicolico al 70% y al igual que con otros
peelings, la experiencia recogida en la literatura es escasa
para poder recomendar su empleo9. Conclusiones

Aunque se han propuesto multiples tratamientos para el

Dermabrasion melasma, todava no se ha encontrado la solucion definitiva
para esta entidad. Debemos ser crticos antes de realizar
La experiencia con esta tecnica es limitada. Solo hay un cualquier tratamiento y valorar el nivel de evidencia cientfica
estudio relevante en el cual se realiza la dermabrasion de los estudios que se realizan para no generar falsas
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