DECLARACION JURADA DE OBSERVANCIA DE CONDICIONES DE SEGURIDAD
( Ley N 28976)
LOCAL...UBICADO EN
NO
El propietario y/o conductor del local declara bajo juramento lo siguiente :
SI CORRESPONDE
1.0 ARQUITECTURA
El ingreso/salida del local presenta un ancho libre mnimo de 0.90 m., la puerta no
1.1 abre directamente sobre un desnivel y las vas de evacuacin se encuentran libres
de obstculos, vidrios o espejos.
2.0 ESTRUCTURAS
2.1 El local no presenta severo deterioro en paredes, columnas, techos y vigas.
2.2 El falso techo est fijo y no es de material inflamable.
3.0 INSTALACIONES ELECTRICAS
El tablero electrico es de material no combustible ( metal o resina ), tiene
3.1
interruptores termomagntico ( ITMs ) identificados y no utiliza llaves de cuchilla.
El tablero electrico tiene interruptores diferenciales ( para instalaciones nuevas a
3.2
partir del 1 de Julio del 2006.
No se utiliza cable mellizo en instalaciones fijas. El cableado elctrico se
3.3 encuentran protegidos mediante canales o tubos de PVC y las cajas de paso
tienen tapa.
Los tomacorrientes tienen conexin a tierra en baos, cocina y para equipos con
3.4 enchufe de tres espigas. Los tomacorrientes se encuentran en buen estado y no
se utiliza adaptadores mltiples.
Los equipos de alumbrado ( focos, fluorescentes, lmparas, etc.) no presentan
3.5 conexiones expuestas. Si cuenta con luces de emergencia, stas se encuentran
operativas.
Tienen pozo de puesta a tierra y certificado de medicin de la resistencia ( menor
3.6
o igual a 25 ohmios )
Los anuncios publicitarios con energa electrica tienen cableado adecuado y
3.7
cuentan con conexin a tierra.
4.0 SEGURIDAD Y PROTECCIN CONTRA INCENDIO
4.1 El local cuenta con seales de seguridad ( salidas, riesgo electrico y extintores)
El local cuenta al menos con un extintor de plovo quimico seco de 6 kg. O un
4.2 extintor por cada 25 m2 de rea. Los extintores estn operativos y con carga
vigente.
Los materiales y/o productos estn almacenados de forma segura ( evitando que
4.3
se caigan ) y sin obstruir las vas de evacuacin.
Las instalaciones de gas ( GLP ) que utilizan balones mayores de 25kg. Tienen
4.4 tuberas de cobre y ests alejados de interruptores y tomacorrientes. Los balones
de gas se ubican en lugares ventilados y alejados de cualquier fuente de calor.
Las campanas y ductos de extraccin de humo ( chimeneas ) se encuentran libres
4.5
de grasa.
Los tanques estacionarios de gas ( GLP ) con capacidad para ms de 108 galones
4.6 cuentan con el Informe Tcnico Favorable ( ITF ) y el Registro de la Direccin de
Hidrocarburos ( DGH )
El consultorio y/o local cuenta con Certificado de autorizacin para uso de
4.7 mquinas de rayos " X " y manipulacin por parte de personal tcnico otorgado
por el IPEN
El local cuenta con cartel de aforo ( caso restaurantes, discotecas, sala de
4.8
reuniones, etc. )
Asimismo, declaro bajo juramento que tengo de conocmiento del D.S. N 066-2007-PCM, relacionado a la segu irdad de mi
local y que independientemente de obtener mi Licencia Municipal de Funcionamiento debo tramitar mi Certificado de
Seguridad en Defensa Civil y renovarlo al trmino de su vigencia.
San Isidro, de del 201...
.
Firma del Administrado
En caso de personas jurdicas la presente debe ser suscrita por el representante legal de la empresa
debidamente acreditado
De comprobarse fraude o falsedad en la Declaracin, informacin o en la documentacin presentada, la
Municipalidad considerar no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, declarndose la
nulidad del acto administrativo, segn lo seala el artculo 32 inciso 32.3 de la Ley del Procedimiento
Administrativo General, Ley N 27444, sin perjuicio de ejercer las acciones legales correspondientes.
