Ley 24.
374
Solicitud de Acogimiento y
Declaracin Jurada
Partido: .......................................... Localidad: ....................................... Fecha: ..../..../....
Barrio: ........................................... Nom. Catastral:.............................................................
Datos Personales
Beneficiario 1
Apellido: ......................................................... Nombres: ...............................................
Domicilio: ..................................................................................... C.P.: ...........................
Telfono: ........................................ Correo Electrnico: ..................................................
Documento de Identidad (Marque el que corresponda)
LE LC DNI
CIPF CI Pcial. Pcia.
Doc. Pas de Origen
Nacionalidad: ............................. Nacido: ..../.... /....
Hijo de y de
Ocupacin:
Estado Civil
Soltero Casado Divorciado
Separado Viudo Conviviente
Si es o fue casado, con quin?
Datos del Conyuge
Apellido: ......................................................... Nombres: ...............................................
Domicilio: ..................................................................................... C.P.: ...........................
Documento de Identidad (Marque el que corresponda)
LE LC DNI
CIPF CI Pcial. Pcia.
Doc. Pas de Origen
Nacionalidad: ............................. Nacido: ..../.... /....
Hijo de y de
Ocupacin:
Estado Civil
Soltero Casado Divorciado
Separado Viudo Conviviente
Si es o fue casado, con quin?
Ministerio de Infraestructura - Subsecretara Social de Tierras, Urbanismo y Vivienda
Diag. 73 N 1568 esq. 56 (1900) La Plata - Lnea gratuita 0800-222-8028 - Tel. (0221) 427-2266 - Pg. web: www.mosp.gba.gov.ar - mail:
[email protected] Beneficiario 2
Apellido: ......................................................... Nombres: ...............................................
Domicilio: ..................................................................................... C.P.: ...........................
Telfono: ........................................ Correo Electrnico: ..................................................
Documento de Identidad (Marque el que corresponda)
LE LC DNI
CIPF CI Pcial. Pcia.
Doc. Pas de Origen
Nacionalidad: ............................. Nacido: ..../.... /....
Hijo de y de
Ocupacin:
Estado Civil
Soltero Casado Divorciado
Separado Viudo Conviviente
Si es o fue casado, con quin?
Cantidad de personas que conviven en la vivienda
Cantidad de hijos menores: Cantidad de hijos mayores:
Otros Parentesco:
Forma de adquisicin (marque la opcin que corresponda)
Existe plano de mensura
Tiene boleto de compra-venta original
Tiene transferencia o cesin del boleto
Tiene recibo o libreta de pago de cuotas
Tiene cesin de acciones y derechos posesorios
Tiene otro tipo de documentacin que acredite la causa de su posesin
Fecha de Posesin: / /
Declaracin Jurada
El/los solicitantes declararon bajo juramento: a) conocer y aceptar las condiciones de
acogimiento y los alcances del Rgimen de la Ley 24.374: b) que los datos consignados
en la presente son verdaderos; c) que el inmueble sobre el que solicita el beneficiario
constituye su vivienda familiar nica y de ocupacin permanente; d) que no est acogido
a anlogo beneficio en esta u otra jurisdiccin.
En caso de constatarse la falsedad de lo declarado y de los datos consignados, ser
causal suficiente para que se deje sin efecto la prosecucin del trmite.
Firma Titular 1 : Aclaracin:
Firma Titular 2 : Aclaracin:
Observaciones
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Funcionario interviniente :
