ARTCULO DE INVESTIGACIN

Diagnstico Psicodinmico Operacionalizado (OPD- 2):

Evaluacin preliminar de la validez y confiabilidad
inter-evaluador
Operationalized Psychodynamic Diagnosis (OPD- 2):
Preliminary assessment of its validity and inter-rater reliability
Francisca Prez C.1, Luis Alvarado P.2,3, Guillermo de la Parra C.4 y Paula Dagnino R.5

Introduction: OPD (Operationalized Psychodynamic Diagnosis) is a recently introduced semi-

structured and operationalized method of personality evaluation and diagnosis in developing
countries. This preliminary report assess the impact of intensive training on OPDs criterion
validity and inter rater reliability. Method: 15 psychotherapists recently introduced to OPDs
theory and scoring procedures, rated a clinical interview during an 120 hours intensive training.
Three months after training, they were asked to rate the same interview. Results: Concerning
criterion validity, training doesnt impact on agreement with expert judgment, but it does on
psychotherapeutic relevant items. Concerning inter-rater reliability our data matched already
published studies, e.gr. inter-rater reliability of Axis I and IV improves significatively after
training.

Key words: Diagnosis, psychotherapy, validation studies.

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Introduccin El OPD-2 es un inventario diagnstico multi-

axial que consta de cinco ejes (Tabla 1) operacio-

C hile fue escogido entre los pases latinoame-

ricanos como sede para la difusin y entre-
namiento del Diagnstico Psicodinmico Opera-
nalizados en un manual de entrenamiento y apli-
cacin para terapeutas novicios y con experien-
cia1,2.
cionalizado (OPD-2), y desde el ao 2005, profe- Los orgenes de este instrumento se remontan
sores nacionales y alemanes estn capacitando a a 1990 en Alemania, donde se constituy un gru-
profesionales del mbito de la salud mental en el po de trabajo, formado por psicoanalistas exper-
uso de este instrumento. tos en medicina psicosomtica y psiquiatras, que

Recibido: 04/06/2009
Aceptado: 16/09/2009
1
Psicloga. Escuela de Psicologa, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Chile.
2
Departamento de Psicologa, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Chile.
3
Departamento de Psiquiatra Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
4
Unidad de Psicoterapia de Adultos, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
5
Psicloga clnica. Unidad de Psicoterapia Adultos, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile.

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DIAGNSTICO PSICODINMICO OPERACIONALIZADO (OPD- 2)

Tabla 1. OPD-2. Presentacin resumida de cada eje y sus indicadores

Ejes Dimensiones Indicadores

I. Experiencia de Evaluacin objetiva de la 1. Gravedad actual de la enfermedad/del
enfermedad y prerrequisitos enfermedad/del problema problema
de tratamiento 2. Duracin de la enfermedad/ del problema
Experiencia de enfermedad- 3. Experiencia de enfermedad y descripcin
concepcin y definiciones 4. Modelo explicativo de enfermedad del
del paciente paciente
5. Concepto de cambio del paciente
Recursos para el cambio/ 6. Recursos para el cambio
Obstculos para el cambio 7. Obstculos para el cambio

(mdulo psicoterapia)
Experiencia de enfermedad- 5. Concepto de cambio del paciente
descripcin y conceptos del
paciente

Recursos para el cambio/ 6. Recursos para el cambio

Obstculos para el cambio 7. Obstculos para el cambio

II. Relacin Perspectiva A: Vivencia del El paciente se vivencia a s mismo

paciente El paciente vivencia a otros

Perspectiva B: Vivencia de Otros vivencian al paciente

los otros (tambin del Otros se vivencian a s mismos
evaluador)

III. Conflicto Conflicto disfuncional 1. Dependencia vs individuacin

repetitivo 2. Sumisin vs control
3. Deseo de ser cuidado vs autosuficiencia
4. Conflictos de autovaloracin
5. Conflictos de culpa
6. Conflicto edpico
7. Conflictos de identidad

Modo de elaboracin 1. Predominantemente activo

2. Mixto, preferentemente activo
3. Mixto, preferentemente pasivo
4. Predominantemente pasico
5. No evaluable

IV. Estructura Capacidades cognitivas 1a Percepcin de s mismo

1b Percepcin del objeto

Capacidad de manejo 2a Autorregulacin

2b Regulacin de la relacin con el objeto
Capacidad emocional 3a Comunicacin hacia adentro
3b Comunicacin hacia afuera
Capacidad de vnculo 4a Vnculo con objetos internos
4b Vnculo con objetos externos

V. Trastornos psquicos Trastornos psquicos Diagnstico principal/ Otro diagnstico

y psicosomticos Trastornos de personalidad Diagnstico principal/ Otro diagnstico
Enfermedades somticas Diagnstico principal/ Otro diagnstico

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 FRANCISCA PREZ C. et al.

se propuso ampliar la clasificacin de trastornos un glosario que presenta ejemplos para cada uno
psiquitricos del CIE-10 y el DSM-IV, manuales de los niveles de gravedad, para aumentar la
que se basan en una descripcin sintomatolgica. confiabilidad de la evaluacin (Cierpka, et al,
Para el terapeuta de orientacin psicodinmica y 2006). El tiempo requerido para realizar el diag-
tambin de otras escuelas, la conexin entre los nstico completo es de aproximadamente una
sntomas, los conflictos desencadenantes y las re- hora.
laciones disfuncionales del paciente son elemen- Tras diez aos de uso de la primera versin
tos esenciales para entender la enfermedad del pa- del instrumento en diferentes contextos forma-
ciente3. cin, atencin ambulatoria, clnicas e investiga-
El objetivo del grupo de trabajo OPD es en- cin aparece la segunda versin, la cual, a par-
tonces ampliar las clasificaciones descriptivas tir de la experiencia en la prctica clnica, enfatiza
orientadas a los sntomas a travs de dimensio- la relevancia del instrumento no slo en su uso
nes psicodinmicas bsicas. El diagnstico diagnstico, sino que adems en la indicacin y
psicodinmico multiaxial, se basa en cinco ejes planificacin teraputica.
diferentes: El OPD-2 an no ha sido validado en nuestro
Eje I: Experiencia de enfermedad y prerrequisi- pas, por lo que se hace necesario llevar a cabo
tos para el tratamiento investigaciones de validez y confiabilidad que
Eje II: Relacin avalen su uso en nuestro contexto.
Eje III: Conflicto
Eje IV: Estructura Objetivos del Estudio
Eje V: Trastornos psquicos y psicosomticos. Objetivo general:
Aportar a la validacin y difusin de la se-
Cada uno de estos ejes fue operacionalizado gunda versin del Diagnstico Psicodinmico
en un inventario diagnstico, formulado en un Operacionalizado (OPD-2), en el contexto
nivel medio de abstraccin, que permite realizar nacional.
una evaluacin de los procesos psicodinmicos
lo ms cercana posible a lo observable. Con el fin Objetivos especficos:
de asegurar la correcta aplicacin del instrumen- Aportar a la validez por criterio externo del
to, se elabor un manual en el que se describen instrumento, a travs de la comparacin de
los diferentes ejes y sus indicadores, establecien- los resultados de los evaluadores con un crite-
do parmetros definidos de evaluacin. Adems, rio experto.
se elabor una plantilla de evaluacin para cada Aportar a la confiabilidad del instrumento, a
eje, con el fin de facilitar su aplicacin y aumen- travs de la evaluacin de la objetividad inter-
tar as la confiabilidad del instrumento1,2. evaluadores.
La evaluacin se realiza sobre la base de una
entrevista semi-estructurada, donde adems de
la informacin se considera el contenido escnico Mtodo
(no verbal) en la medicin de cada indicador. El
entrevistador debe realizar una evaluacin de va- Estudio cuantitativo, descriptivo y correla-
rias dimensiones, a travs de distintos indicadores cional-comparativo, con un diseo pre-experi-
que guan la indicacin teraputica. Cada uno es mental de preprueba-postprueba con un slo
evaluado en una escala que va desde: no se pre- grupo4. La muestra no probabilstica de eleccin
senta (0), leve (1), moderado (2), grave (3), has- razonada consta de quince psicoterapeutas que
ta llegar a grave (4), adems de existir una cate- recibieron entrenamiento intensivo en el uso cl-
gora correspondiente a no evaluable (9). Los nico del instrumento, durante los aos 2007 y
contenidos de las dimensiones estn descritos en 2008.

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DIAGNSTICO PSICODINMICO OPERACIONALIZADO (OPD- 2)

La hiptesis de trabajo es que tras someterse a media de acuerdo 53,3% de los evaluadores
entrenamiento aumentar la validez y confiabi- para considerar confiable a un eje.
lidad inter-evaluador en la aplicacin del instru-
mento. Los sujetos fueron sometidos a un entre-
namiento que se estructur en sesiones mensua- Resultados
les entre Agosto y Marzo del ao 2007 y 2008
respectivamente, con un total de 120 horas. Estas Los resultados en trminos de validez por cri-
sesiones consistieron en clases tericas expositivas terio externo y confiabilidad inter-evaluador, pre
y en pasos prcticos, donde se efectuaron evalua- y post entrenamiento, se resumen en las Tablas 2
ciones de entrevistas en video y discusiones clni- y 3.
cas de distintos casos.
Mientras se capacitaban, los participantes eva- Validez por criterio externo
luaron una entrevista, realizada por un experto De los veintin indicadores evaluados para el
y creador del instrumento (momento 1). Esta eje I, slo nueve no presentan diferencias signifi-
evaluacin se tradujo operacionalmente en la asig- cativas con el experto en los dos momentos, lo
nacin de puntaje a los indicadores de cada eje, que corresponde al 43% del total de los tems
cuyo significado y criterios se encuentran descri- evaluados. Esto indica que en este eje el aprendi-
to en el manual1,2. Tres meses despus de finaliza- zaje de los evaluadores no se puede calificar de
do el entrenamiento se repiti la evaluacin del totalmente exitoso, especialmente considerando
mismo caso (momento 2). que en el segundo momento el 48% de los tems
Para evaluar el impacto del entrenamiento so- no coinciden con la evaluacin del experto (Ta-
bre la validez, se compar al grupo en los dos bla 2).
momentos con un criterio experto (criterio de Para el eje II no se realiz el clculo t para
validez externa) mediante la prueba t de student caso nico, dado que los indicadores de ste tem
para caso nico. La confiabilidad se calcul a par- son de carcter nominal.
tir del acuerdo entre observadores. Para el tama- En los indicadores del eje III, los conflictos de
o de la muestra se espera un acuerdo de un 50% Dependencia versus individuacin y Conflic-
+ 1, es decir, que por lo menos ocho evaluadores tos de identidad muestran un progreso en el se-
estuvieran de acuerdo5. Se espera entonces una gundo momento, ya que no aparecen diferencias

Tabla 2. Ejes OPD-2: Validez por criterio externo (acuerdo con experto pre y post entrenamiento)

Eje N de indicadores N de indicadores en Comentarios

analizados acuerdo con el experto
(p 0,05)
M1 M2
I 21 17 12 En el segundo momento el 48% de los tems no
coinciden con la evaluacin del experto
II - -
III 10 3 3 En ningn indicador hay coincidencia en ambos
momentos con el experto
IV 9 4 1 El aprendizaje de los evaluadores no resulta eficaz, ya
que en todos los indicadores se observan diferencias
significativas con el criterio externo en uno de los dos
momentos

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 FRANCISCA PREZ C. et al.

Tabla 3. OPD-2: Confiabilidad inter-evaluador en alcanzan porcentajes de acuerdo significativo en

cada eje ninguno de los dos momentos de evaluacin. Sin
embargo, los tems donde se logran acuerdos sig-
EJE Promedio* de acuerdo inter-evaluadores
por eje
nificativos corresponden al 62% del total de los
tems analizados. Esto permitira sostener que el
I 62% eje I resulta ser un eje confiable.
II Perspectiva A: 51%; Perspectiva B: 25% El eje II muestra una diferencia importante en
III 51% los niveles de acuerdo alcanzado entre los evalua-
IV 64% dores para sus dos perspectivas. La perspectiva A
*Expresado en porcentaje. (vivencia del paciente) logra mayores niveles de
acuerdo, logrando incluso porcentajes de acuer-
do significativos en algunos indicadores (55,2%
significativas con el criterio externo (p = 0,219 y 75%), en especial en la vivencia del paciente
0,089 respectivamente). Sin embargo, en los con- en relacin a otros. La perspectiva B (vivencia de
flictos dos y cinco (Sumisin vs control; Cul- los otros, tambin del evaluador) por su parte,
pa) se observa lo contrario. Los conflictos res- no alcanza porcentajes significativos de acuerdo.
tantes muestran diferencias significativas con el En relacin a esto y considerando al eje II en su
experto en ambos momentos. conjunto, la confiabilidad inter-evaluador no al-
Para los indicadores del eje IV, se aprecia nue- canza niveles estadsticamente significativos.
vamente que el aprendizaje de los evaluadores no Para el eje III se observa que en los indicadores,
resulta eficaz, ya que en todos los indicadores se Deseo de ser cuidado versus autosuficiencia
observan diferencias de medias significativas con (53,3% 60%) y Conflicto de autovaloracin
el criterio externo (p 0,041). En cuatro de los (60% 73,3%) y Conflicto edpico (M1 y M2
nueve indicadores el grupo no coincide en nin- = 53,3%) se logra un porcentaje de acuerdo sig-
gn momento con ste. En otros cuatro indica- nificativo en ambos momentos. El indicador
dores se observa que existe coincidencia en el pri- Conflictos de identidad muestra un incremen-
mer momento, pero no as en el segundo. Slo to importante en el nivel de acuerdo entre los
en un tem (Percepcin del objeto) se aprecia evaluadores, alcanzndose en el segundo momen-
que en el segundo momento se progresa en rela- to un porcentaje de acuerdo significativos (33,3%
cin al primero. En la evaluacin de la estructu- 73,3%). El resto de los tems no alcanzan por-
ra total, la primera evaluacin result vlida, no centajes de acuerdo significativo. Los niveles de
as la segunda. acuerdo alcanzados por los indicadores de este
eje alcanzan promedio un 51% de acuerdo entre
Confiabilidad sus indicadores. A partir de los criterios metodo-
En el eje I se observa que en los indicadores lgicos utilizados, el eje III presenta niveles bajos
Duracin de la enfermedad, Concepto de cam- de confiabilidad inter-evaluador.
bio del paciente, y en las dimensiones Recursos El eje IV alcanza los mximos niveles de acuer-
y obstculos para el cambio ms las tres del m- do del instrumento, logrando una media de un
dulo de psicoterapia presentan un leve aumento 64% de acuerdo. Se observa una tendencia gene-
de la confiabilidad inter-evaluador en el segundo ral al aumento de los niveles de acuerdo entre los
momento de evaluacin. Cabe destacar, que en evaluadores en el segundo momento de evalua-
tres indicadores (Gravedad actual de la enfer- cin, resultando en porcentajes significativos. La
medad, Concepto de Enfermedad y Vivencia excepcin la constituye el tem Vnculo con ob-
de enfermedad) hay una tendencia inversa. Res- jetos externos, donde el porcentaje de acuerdo
pecto de la significancia de los acuerdos alcanza- disminuye, pero no de forma significativa (58,4%
dos, ocho de los veintin tems analizados, no 53,3%).

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DIAGNSTICO PSICODINMICO OPERACIONALIZADO (OPD- 2)

Discusin el momento de seleccionar un foco de interven-

cin teraputica.
1. Validez por criterio externo En el eje IV ocurre algo similar al eje III, ya
El entrenamiento no impacta significativa- que a pesar de existir diferencias estadsticamente
mente sobre el grado de acuerdo del grupo con significativas entre la media del grupo y la eva-
el experto en la mayora de los indicadores. Sin luacin del experto, se observan ms tems don-
embargo, es necesario considerar que existen al- de el mayor acuerdo entre los observadores co-
gunos tems que pesan ms en el diagnstico e incide con el criterio externo.
indicacin teraputica. En el anlisis del caso es-
cogido se observa que en estos tems hay mayo- 2. Confiabilidad inter-evaluador
res acuerdos entre el grupo y el criterio experto. Los resultados de confiabilidad, se condicen
En el eje I se pueden destacar los indicadores con lo encontrado previamente en la literatura6-13,
Gravedad de los sntomas y los de las dimensio- ya que hay una tendencia al aumento del acuer-
nes de Experiencia de enfermedad y Concepto do entre los evaluadores tras haber sido entrena-
de cambio del paciente, los que permiten estimar dos. Adems, se observa que en los ejes I y IV se
la vivencia de enfermedad que tiene el paciente, as alcanzan mayores niveles de confiabilidad (62%
como las representaciones subjetivas implcitas de y 64% respectivamente). Esto es concordante con
enfermedad y cambio. Estos indicadores son de la teora, puesto que los ejes I y IV son ms
mayor gravitacin en la indicacin de tratamien- objetivables, pues evalan criterios observables
to general y especfico de psicoterapia. Algunos de en forma directa en la relacin con el paciente.
estos tems tienden a mejorar en la segunda eva- Los ejes II y III son ejes psicodinmicos cuya eva-
luacin en relacin al criterio experto y otros no luacin, adems de basarse en la observacin di-
muestran diferencias significativas con ste en nin- recta, es finalmente una hiptesis desarrollada en
guno de los dos momentos. base a la experiencia vivida con el paciente en la
El eje II muestra diferencias significativas en- situacin interpersonal del aqu y el ahora.
tre las evaluaciones de sus dos perspectivas A y B, En el eje II, al considerar ambas perspectivas
Vivencia del paciente y Vivencia de los otros por separado, se encuentra que la perspectiva A
(tambin del evaluador) respectivamente, lo que (vivencia del paciente) resulta confiable, no as
se condice con la teora, ya que la evaluacin de la B (vivencia de los otros, tambin del evalua-
la vivencia de los otros, al considerar elementos dor). El eje III, no resulta ser un eje confiable,
contratransferenciales, implica una evaluacin pero, como ya mencionamos, los tems clnica-
ms subjetiva. De todos modos, se puede consi- mente relevantes alcanzan porcentajes de acuer-
derar que la evaluacin de la perspectiva A resul- do significativos inter-evaluador.
ta relevante desde un enfoque clnico al existir El entrenamiento entonces incrementara los
consenso entre los evaluadores, lo que no ocurre niveles de confiabilidad inter-evaluador, en nive-
en la perspectiva B. les desiguales para los distintos ejes. A pesar de
En el eje III los resultados muestran diferen- que en los ejes II y III no se logran porcentajes de
cias estadsticamente significativas entre el grupo acuerdos significativos, en aquellos indicadores
y el experto. Los indicadores Deseo de ser cui- que para este caso resultan clnicamente relevan-
dado vs autosuficiencia y Conflictos de auto- tes, el acuerdo logrado s es significativo.
valoracin, a pesar de diferir estadsticamente Cabe destacar que, en aquellos indicadores
del juicio experto, son aquellos que muestran alto donde los niveles de acuerdo disminuyeron en la
acuerdo inter-evaluador, concordante con la eva- segunda evaluacin, una posible explicacin po-
luacin del experto. Esto es de gran importancia, dra tener que ver con la ventana de tiempo a
ya que estos conflictos resultan determinantes en evaluar. Frente a esto, se sugiere que se realicen
la evaluacin del caso, facilitando el consenso en sesiones prcticas de reforzamiento, donde la dis-

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 FRANCISCA PREZ C. et al.

cusin de nuevos casos enriquezca el uso clnico operacionalizado contina siendo un paso nece-
del instrumento. sario en mejorar nuestras formas de comunica-
Desde sus comienzos, el OPD mantuvo como cin con la comunidad cientfica, as como una
desarrollo programtico la constante revisin y ayuda invaluable en el entrenamiento y desarro-
actualizacin de sus ejes, propsito que se ha llo de habilidades clnicas.
mantenido en su segunda versin. Considerando Las experiencias recogidas hasta el momento
que la masa crtica de investigacin clnica con el fortalecen la base emprica del instrumento para
OPD es an limitada, se hace evidente la necesi- su aplicacin en investigacin. Los niveles toda-
dad de desarrollarla en distintos contextos va muy desiguales de operacionalizacin de cada
(metodolgico, clnico, de entrenamiento). En uno de los ejes presentan un problema, por lo
este panorama se inscribe este reporte prelimi- que deben ser igualados y unificados, de manera
nar. Actualmente, estamos realizando un estu- que pueda crearse un sistema diagnstico
dio cuyo diseo experimental permitira testear interconectado e integrado.
los resultados aqu informados. En este momento el grupo de trabajo OPD se
Por ltimo, a partir de la traduccin espao- encuentra preparando una versin clnica sim-
la del instrumento, que ya se encuentra disponi- plificada del OPD, cuya aplicacin sera ms sen-
ble, se facilitar el proceso de adaptacin y vali- cilla en la rutina clnica. Esta versin debera me-
dacin de ste en nuestra cultura. jorar la confiabilidad del instrumento en su ver-
Tomando en consideracin estas limitaciones, sin actual y aumentar la validez de las evalua-
el desarrollo de un diagnstico psicodinmico ciones de los clnicos.

Resumen

Introduccin: El OPD (Diagnstico Psicodinmico Operacionalizado) es un mtodo semi-

estructurado de evaluacin y diagnstico de personalidad, recientemente introducido en pases
desarrollados. Este reporte preliminar evala la validez de criterio y la confiabilidad inter-
evaluador, a partir del impacto generado por un un entrenamiento intensivo en el uso del
instrumento. Mtodo: 15 psicoterapeutas recientemente introducidos a la teora y al uso del
OPD, evaluaron una entrevista clnica, mientras formaban parte de un entrenamiento de 120
horas. Tres meses despus de finalizado el entrenamiento, se les pidi que volvieran a evaluar la
misma entrevista. Resultados: De acuerdo a la validez de criterio externo el entrenamiento no
impacta en el acuerdo con el evaluador experto, pero s lo hace en los tems psicoteraputicamente
relevantes. En relacin a la confiabilidad inter-evaluador, los resultados se condicen con los
estudios revisados en la literatura. Los resultados de la confiabilidad inter-evaluador del eje I y
el eje IV se incrementan significativamente despus del entrenamiento.

Palabras claves: Diagnstico, psicoterapia, estudio de validacin.

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DIAGNSTICO PSICODINMICO OPERACIONALIZADO (OPD- 2)

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Correspondencia:
Francisca Prez Corts
Las Hortensias 2822, dpto. 701, Providencia,
Santiago.
F: (56) 2 3346708/ (56) 9 8726519
E-mail: [email protected]

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