EL EXAMEN MENTAL

I.- DEFINICION

El examen mental (E.M.) es una parte de la historia mdica

integral que consiste en un registro descriptivo de las
funciones mentales y psicolgicas del paciente derivado de
la observacin y exploracin ordenada y sistemtica de los
signos y sntomas (alteraciones psicopatolgicas) presentes
en un paciente en un momento determinado. Se trata de
un corte transversal del funcionamiento del psiquismo del
paciente al momento de la entrevista que es equivalente al
examen fsico en el rea corporal.
 II.- CARACTERISTICAS
1.- Todo EM debe hacer referencia a la fecha y hora de la exploracin debido a que
por el dinamismo del acontecer psquico es frecuente que existan, en el tiempo
(incluso a lo largo del da), cambios en la expresin sintomatolgica.
2.- Si bien la actividad psquica se caracteriza por la integracin de las funciones
mentales (inteligencia, memoria, orientacin, percepcin, etc.) en la redaccin del
EM se realiza una diseccin artificial, pero til, describindose por separado cada
una de estas funciones.
3.- El EM debe ser lo ms detallado posible por las siguientes razones:
a. La descripcin sistemtica y minuciosa de las alteraciones mentales nos facilitar
la comparacin con otras evaluaciones, lo cual es de importancia para evaluar la
evolucin del paciente.
b. Un buen EM debe cumplir con la funcin comunicadora de la historia mdica, por
lo tanto permitir al miembro del equipo mdico que la lea hacerse una idea (lo ms
clara posible) del estado mental del paciente para el momento en que se realiz la
exploracin
c. Por la naturaleza misma de las funciones mentales se hace difcil cuantificar la
intensidad de sus alteraciones, por tal razn, para evitar errores de interpretacin, es
til detallar lo ms posible las caractersticas del trastorno encontrado. En vez de
reportar que existe un "trastorno grave de la atencin", en donde, grave puede ser
interpretado de diversas formas es preferible describir el fenmeno observado.
 4.- El EM tiene una gran importancia en la exploracin mdico
psiquitrica por ser uno de los pilares en el diagnstico de
enfermedad mental, adems nos aporta informacin sobre la
repercusin de la enfermedad (fsica) en el psiquismo y en la
emocionalidad del paciente.

5.- El EM se realiza a lo largo de la entrevista puesto que gran parte

de la exploracin viene dada por la observacin. Con frecuencia no
es necesario examinar especificamente algunas reas debido a que
se hace evidente que no existen alteraciones en ellas. En las reas
que se sospeche alguna alteracin se proceder a explorarlas
exhaustivamente, por ejemplo, si en el relato que nos hace el
paciente se evidencia que est orientado en tiempo y espacio, no
ser necesario explorar este aspecto en detalle, lo cual no solo ser
suprfluo, sino que podr tener un efecto disruptivo en la relacin
mdico paciente que se esta forjando.
III. ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL

Aspecto, Porte, comportamiento y actitud

1. ASPECTOS MORFOLGICOS: Sexo, edad. Se describir si la edad aparente

contrasta con la cronolgica. Color de piel. Color, tipo y longitud aprox del cabello..
Biotipo (solo para describir aspecto, no teora de la personalidad). Peso y estatura
aproximada (este aspecto es importante en el mbito hospitalario para dosificar
medicamentos o tomar otras medidas en caso de emergencia, mas no es
obligatorio colocarlo). Indicar contextura. Si es normal o se observa infra o
sobrealimentado. Desarrollo pondoestatural (si su peso y talla se encuentra dentro
de los estndares normales o no. Estos seran Retardo pondoestatural / normal/
por encima de lo normal. Registrar si hay evidencia de que el sujeto est
perturbado o enfermo somticamente: palidez, cianosis, disnea. Defectos fsicos O
Rasgos particulares. Si tiene cicatrices, pirsin, tatuaje, si le faltan piezas dentales,
si tiene tomada va intravenosa, o sonda o yeso, etc. Si no tiene ningn defecto
fsico, ningn rasgo en particular simplemente no se seala nada...
2. HIGIENE Y VESTIMENTA: Aseo y arreglo (Arreglado o descuidado/Aseado o
desaseado). Descripcin de la vestimenta. Si viste de acuerdo a su edad y sexo, y
apropiado para la situacin y contexto. Sealar otras caractersticas resaltantes
como excentricidad en el vestir por ejemplo. En caso de la mujer, los arreglos o
cosmticos que utiliza o no utiliza.
3. CONTACTO VISUAL: si lo hace o no lo hace
4. EXPRESION FACIAL: inexpresiva, de preocupacin, colrica, despreciativa,
alegre, de dolor, etc.
5. TIPO DE FACIE: Y de darse el caso su correspondencia con alguna facie
conocida, por Ej.:

Facie acromegalica: se caracteriza por la prominencia de la

mandbula, macroglosia, protrusion del hueso frontal y rasgos
toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos. A este
fenmeno se le llama acromegaliay se encuentra en tumores
hipofisiarios productores de hormona de crecimiento.

Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda (cara de luna llena), la

piel se aprecia ms fina y eritematosa y es frecuente observar mayor
cantidad de vellos y lesiones de acn. Se ve en cuadros asociados a
exceso de corticoides.
Facie hipotiroidea o mixedematosa: destaca la poca
expresividad del rostro, asociado a rasgos de hinchazon,
aspecto plido amarillento, piel aspera y pastosa, pelo
escaso, edema periorbitaria, y macroglosia; con alguna
frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se
asocia a cuadros en los que existe un dficit de hormona
tiroidea.

Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con

enfermedad de parkison. Se caracteriza porque
tienen muy poca expresividad (hipomimia),
pestaean poco, y puede escurrirse un poco de
saliva por las comisuras labiales.

Facie renal: plida, edematosa (inflamada, piel

de naranja), coloracin amarillenta
Facie monglica (del sndrome de Down). Se aprecia una
inclinacin mongoloide de los ojos, con pliegues epicnticos
(pliegue de la piel que cubre el ngulo interno y carncula de los
ojos), puente nasal aplanado, implantacin baja de las orejas y
macroglosia.

Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las

mejillas y ojos brillantes.

Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis

mitral. Las mejillas se presentan con una rubicundez ciantica
(mejillas rojizas y palidez en el resto del rostro).

6. Comportamiento: si colabora o no con la entrevista.

7. Actitud: Desconfiado, temeroso, hostil, ansioso, seductor,
etc. Cambios durante la entrevista.
8. CONCIENCIA
9. ORIENTACION
10. ATENCIN
11. MEMORIA
12. PENSAMIENTO:. con IDEACIN: . e
IMAGINACIN: en caso de que exista algo referente a
esto
13. LENGUAJE: . (oral ) y (escrito) si es el caso
(ORGNICAS O PSICOLGICAS). TONO:
14. INTELIGENCIA
15. AFECTIVIDAD
16. SENSOPERCEPCIN
17. ACTIVIDAD / PSICOMOTRICIDAD
+ Del acto voluntario: Deseos, decisiones. Conacin
+ De ejecucin: Apraxias, dispraxias, tics. Hiperactividad.
Lateralidad Manual: predominio funcional de un lado del
cuerpo (zurdo o derecho) Trastornos de la lateralidad,
Disarmonias tnico-motoras, inhibicin motriz, inestabilidad
motriz
18. VIDA INSTINTIVA: (sueno, hambre, sexo)
19. CONCIENCIA DE ENFERMEDAD FISICA (si es el caso)
Y PSICOLGICA

20. PRONSTICO
-BIOTIPO:
El biotipo es el aspecto general de un sujeto de acuerdo a sus caractersticas
somticas o morfolgicas y se basa en los datos que refleja su estructura corporal.
Segn Kretschmer estos pueden ser:

* Leptosmico: Predominio del eje longitudinal sobre el transversal, suelen ser

delgados, altos (silueta alargada), esqueleto grcil, cabeza pequea y nariz larga,
hombros estrechos, cuello largo y delgado, miembros largos con poco desarrollo de
la masa muscular y manos grandes y huesudas. El trax es alargado, de esqueleto
plano y las costillas bien visibles.
* Pcnico: Predominio del eje transversal sobre el longitudinal, suelen ser de talla
baja y acentuado desarrollo de las cavidades corporales (crneo, trax y abdomen),
tendencia a la acumulacin de grasas, cuello grueso y corto, cara ancha y
redondeada con frente amplia, lo que les da un aspecto redondeado.
* Atltico: En el tipo atltico se aprecia un considerable desarrollo del esqueleto y la
musculatura. De estatura media-alta, hombros cados, crneo alto, cuello alto y
manos largas.
- OTRAS CONDUCTAS O CARACTERISTICAS.
Cualquier otro rasgo llamativo no contemplado previamente que se considere
importarte sealar.
ESTRUCTURA DE LOS
INFORMES
PSICOLOGICOS
 INFORME PSICOLOGICO

Fecha:
I. DATOS DE IDENTIFICACION
II. MOTIVO DE CONSULTA
III.EXAMEN MENTAL
IV.PRUEBAS APLICADAS.
V. RESULTADO DE LAS PRUEBAS
VI.IMPRESIN DIAGNSTICA
VII.RECOMENDACIONES
HOSPITAL GENERAL Dr. MIGUEL PREZ CARREO
UNIDAD DE PSIQUIATRA Y PSICOLOGA CLNICA
CARACAS-VENEZUELA
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Fecha interconsulta: 13/10/12
Servicio: Trauma II
I. Datos de Identificacin: Paciente: No aporta datos, sexo masculino, aparenta aprox entre 45 y 50 aos de edad
II. Motivo de Consulta
Se trata de paciente masculino, con edad aproximada entre 45 y 50. Aparentemente en situacin de calle. No
aporta datos, ni posee documentacin. Con diagnstico de fractura de fmur derecho y hombro derecho, ocasionado por
arrollamiento de un vehculo. Fue trasladado a ste Hospital por los bomberos.
III. Examen Mental
Paciente masculino, con edad aproximada entre 45 y 50 aos de edad. Se observa desaseado y desarreglado.
Tez morena, con mltiples cicatrices en brazos y rostro. Piel reseca. Biotipo leptosmico, de contextura delgada. Peso
aproximado 65 kl, estatura sin considerar. Infralimentado. Con desgaste en los dientes anteriores, ausencia de algunas piezas
y dientes pigmentados. Facies hipocrtica. Con alitosis. Contacto visual escaso. No receptivo a la entrevista. La conciencia
se aprecia obnubilada. Desorientado auto y alopsiquicamente. Hipoprosxico. Memoria de difcil exploracin. Bradilalia.
Lenguaje incoherente con tono bajo. Bradipsquia.. Hipotmico. Psicomotricidad limitada por condicin mdica.
Compromiso sensoperceptivo presentando alucinaciones hipnopmpicas visuales en la que ve a un moustro negro y un
seor. Inteligencia de dificil exploracin. Juicio de realidad suspendido por obnubilacin de la conciencia. Recibiendo
tratamiento mdico. Somnoliento. Inapetencia que puede ser consecuencia de la obnubilacin de la conciencia. No hay
conciencia de enfermedad mental, ni conciencia de enfermedad fsica. Pronstico reservado hasta considerar su evolucin.

IV. I.Dx: - Delirium Tremens

- Posible Trastorno de la personalidad disocial
- Fractura de fmur y hombro derecho. Mltiples contusiones debido a arrollamiento de un vehculo
V. Sugerencias
Seguimiento psiquitrico.
Evaluacin por trabajo social debido ya que el paciente aparenta condicin de calle y se encuentra condiciones generales de
salud desfavorable. Para que le sea provista ropa, cobija, panales y vitaminas
Reportar eventualidad.