MODELO PARA LA ELABORACIN DE UN INFORME PSICOLGICO

HISTORIA CLNICA Y EXMEN DEL ESTADO MENTAL

I. IDENTIFICACION PERSONAL

Nombre completo

Edad

Fecha de nacimiento

Estado civil

Ocupacin

Nacionalidad

Religin

Direccin

Telfono de casa

Celular

Persona que lo refiri

Nombre, direccin y telfono de la persona encargada

II. MOTIVO DE CONSULTA

Brevemente describir la razn por la cual el sujeto busca ayuda. Si fuere otra
persona debe dejarse en claro su nombre y relacin con el sujeto.
 La informacin tanto del sujeto como de un tercero debe anotarse
literalmente. Si fuera ms de una persona no importa, esto da
amplitud a la queja clnica.

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:

A) Fecha de inicio y duracin del problema. Es la cronologa de los

eventos, desde el aparecimiento de los sntomas hasta la fecha de
la entrevista. Es importante establecer el nivel de funcionamiento
anterior al problema y como el trastorno ha interferido en su
funcionamiento actual.

B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).

C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. Actividades

que el sujeto no puede ejecutar y como su familia y allegados se
adaptan a estas limitaciones (prdida secundaria). Qu beneficios
hay en atencin y afecto y qu disculpas para las actividades no
placenteras (ganancias secundarias).

IV. HISTORIA CLNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A) Personales no patolgicos

Son todos los antecedentes no patolgicos de la persona

como:

1) Historia prenatal. Tanto el desarrollo y evolucin

del mismo como la situacin familiar durante este
periodo.
 2) Desarrollo psicomotriz. Abarca todo tipo de
juegos, relaciones con otros nios, cuidados recibidos y
departe de quin fueron recibidos.

3) Desenvolvimiento escolar. Abarca las historia de

su escolaridad, colegios, rendimiento acadmico,
amistades durante este periodo, actividades deportivas,
recreativas, extra escolares, figuras importantes, castigos, etc.

4) Adolescencia. Incluye relaciones con los amigos,

profesores, actividades sociales, desarrollo
de independencia, novios(as), etc.

5) Adultez. Actividades laborales y sociales, record

de trabajo, amistades, intereses, actividades recreativas,
planes para el futuro y vida matrimonial de estar casado.

6) Historia psicosexual. Incluye curiosidad sexual en

la infancia, juegos sexuales, actitud de los padres
hacia el sexo, actividad sexual adolescente y adulta,
noviazgos, relaciones amorosas, matrimonios, etc.

B) Personales Patolgicos

Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el

paciente en las distintas fases de su vida (puntos del 1 al 6), desde
el periodo prenatal hasta la edad actual. Estas se anotarn bajo
tres grandes rubros:

1) Historia mdica. Diagnstico, fechas y

tratamiento.

2) Desordenes mentales anteriores. Diagnstico,

duracin, tratamiento y respuesta del sujeto al tratamiento.

3) Otros desrdenes patolgicos. (accidentes, uso

de sustancias, etc.).
V. HISTORIA FAMILIAR

Cmo est constituida la familia?

Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como fallecidos.

Situacin socioeconmica y cultural de la familia.

Rol del sujeto en la familia.

Relacin de los miembros entre s.

Problemas de origen mental o fisiolgico dentro de la familia (especificar

quin y grado de consanguinidad). Vida familiar durante la infancia, niez,
adolescencia y adultez del sujeto.

VI. GENOGRAMA

Panormica grfica de la estructura y relaciones familiares.

VII. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

A) Descripcin General

1. Apariencia general.

2. Conducta y actividad motora.

3. Actitud hacia el examinador.

B) Lenguaje (tono, velocidad, alteraciones del lenguaje ejemplo

ecolalia, etc.).

C) Humor, sentimientos y afecto

1. Humor (lo referido a su estado de nimo).

 2. Sentimientos (lo que expresa de sus sentimientos.

3. Afecto (lo que se observa de su expresin afectiva).

D) Alteraciones perceptivas

1. Alusinaciones o ilusiones.

2. Despersonalizacin y desrealizacin.

E) Proceso del pensamiento

1. Curso del pensamiento

Productividad. (Abundancia o escasez de ideas).

Continuidad del pensamiento. (Bloqueos,

perseveraciones, repeticiones, etc.).

2. Contenido del pensamiento

Preocupaciones (que ms maneja el sujeto).

Trastornos del pensamiento. Se refiere a los delirios,

ideas de referencia, pensamiento abstracto.

Informacin e inteligencia. Clculo, conocimiento

generales, cuestiones que tengan relevancia para el
contexto cultural y educativo del paciente,
concentracin.
F) Orientacin

1. Tiempo.

2. Lugar.

3. Persona.

G) Memoria

1. Remota (aos).

2. pasado reciente (meses).

3. Memoria reciente (das).

4. Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la

entrevista).

H) Control de impulsos

Habilidad de expresar impulsos agresivos, hostiles, afectuosos,

de temor, culpa y sexuales.

I) Juicio crtico

Capacidad de tomar decisiones en una situacin dada.

Social. En acciones sociales adecuadas o inadecuadas.

Pruebas. Terapeuta plantea una situacin y el paciente

responde que hara.

J) Insight

Intelectual. Capacidad de interpretar razonablemente.

 Emocional. Capacidad de interpretar emociones.

K) Confiabilidad

Impresin que el examinador tiene de la veracidad o capacidad

del paciente para informar sobre su situacin con exactitud. La
veracidad que uno cree que hay en lo expuesto.

VIII. OTROS ESTUDIOS DIAGNSTICOS

A) Exmen fsico.
B) Entrevistas adicionales necesarias para el diagnostico.
C) Entrevista con familiares y amigos.
D) Resultado de pruebas psicolgicas aplicadas.
E) Pruebas especializadas.

IX. EVALUACIN MULTIAXIAL

EJE I. Trastornos clnicos.

EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental.

EJE III. Problemas mdicos.

EJE IV. Estresores psicosociales y ambientales.

EJE V. Evaluacin del funcionamiento global (GAF).

X. DIAGNTICO DIFERENCIAL

XI. PRONSTICO

XII. PLAN TERAPUTICO Y RECOMENDACIONES

 XIII. NOTAS EVOLUTIVAS

XIV. FIRMAS

INFORME PSICOLGICO

1. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres : S

Edad : 10 aos 3 meses

Sexo : Masculino

Fecha de Nacimiento : 01-05-99

Lugar de Nacimiento : Arequipa

Procedencia : Arequipa

Grado de Instruccin : Primaria incompleta

Ocupacin : Estudiante.

Informante : La madre, maestra y el evaluado

Lugar de Evaluacin : I.E.

Fecha de Evaluacin : 12-08-09

Examinador : Jos

1. MOTIVO DE CONSULTA

El menor es referido por la profesora quien indica que el nio no obedece en clases, no
cumple con sus tareas, molesta, agrede a sus compaeros y de manera especial a los que
estn en aos inferiores a l.

TCNICAS PSICOLGICAS UTILIZADAS

Observacin
Entrevista Psicolgica
Pruebas Psicomtricas:
Test Guestltico Visomotor Para Nios Bender
Test Inteligencia de RAVEN.
Test de la Madurez Mental CALIFORNIA
Test Proyectivo de la Familia.
 1. HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR

La madre de S durante la gestacin pas por un estado emocional inestable no

presentando complicaciones durante el parto.

Su desarrollo psicomotor fue adecuado, present enuresis hasta la edad de 9 aos, desde
muy pequeo el nio se caracteriz por presentar conductas berrnchosas, caprichosas,
impulsivas e irritables. Estas conductas se van acentuando al inicio de la etapa escolar,
por lo cual refiere la maestra se ha convertido en un alumno problemtico.

En el colegio presentaba malas relaciones interpersonales con sus compaeros los

golpeaba, no obedeca a la maestra y era bastante explosivo, violento. Debido a su
comportamiento repiti el tercer grado de primaria, fue cambiado de colegio en el que
actualmente cursa el cuarto grado de primaria en un centro educativo particular.

Actualmente el menor, no obedece a la maestra, grita en el saln, empuja su carpeta,

interrumpe el dictado de clases, pega y amenaza a sus compaeros en especial a los
nios de aos inferiores, es violento e impulsivo, empuja a sus compaeros en la hora
de recreo, no cumple con sus tareas y su rendimiento acadmico se ha visto afectado.

En casa el menor manifiesta las mismas conductas pelea frecuentemente con sus
hermanos, miente para salir a jugar, no obedece a sus padres, y en algunas ocasiones
saca dinero para comprar golosinas o ir a las cabinas de internet a jugar sin que sus
padres se den cuenta.

El menor vive con sus padres y hermanos donde las relaciones entre los padres son
violentas, existiendo agresiones por parte del padre, son de condicin socioeconmica
baja de vivienda propia con pocas habitaciones, sus ingresos econmicos son
condicionados por su situacin laboral.

1. OBSERVACIONES GENERALES DE LA CONDUCTA

El menor que aparenta su edad cronolgica de tez triguea, cabellos lacios, ojos negros
de contextura delgada, estatura normal a su edad, presenta descuido en su arreglo y aseo
personal , postura encorvada, denotando una expresin facial de desconfianza frente al
entrevistador, poco colaborador frente a preguntas de su comportamiento y referencia
familiar, de lenguaje coherente, con variabilidad en la fluidez de rpida a callada utiliza
un lenguaje coprolalico, posee rotacismo por lo cual tiene dificultad para pronunciar la
letra r, mostrando poca predisposicin durante la entrevista. El menor se encuentra
orientado en tiempo espacio y persona su memoria se encuentra conservada, su
percepcin es adecuada, de pensamiento rgido con contenido hostil frente a las
personas, animales, de afecto de nimo alterado presentado arrebatos de clera,
impulsivo, violento con falta de espontaneidad de sus emociones mal empleo de su
funcionamiento intelectual.

En cuanto a la administracin de las pruebas, se muestra curioso dando respuestas

rpidas irreflexivas al resolver tems con mayor dificultad, con poca perseverancia a
ellos.

1. ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS

El menor presenta una capacidad intelectual dentro del promedio pero no hace uso de
sus potencialidades, por lo que su rendimiento escolar no es adecuado. S es un nio
inestable emocionalmente, predomina en un tipo de sistema nervioso fuerte
desequilibrado por lo que manifiesta agresividad e impulsividad en su comportamiento,
posee baja autoestima y baja tolerancia a la frustracin, con falta de espontaneidad de
sus emociones manifiesta sentimientos de inconformidad y resentimiento para con sus
padres.

Sus relaciones interpersonales se han visto afectados a consecuencia de los problemas

familiares, frecuentemente tiene problemas para obedecer reglas y ordenes de los
adultos, hurta dinero para ir a jugar a las cabinas de Internet o comprarse golosinas,
lastima a los animales con el fin de descargar su ira por haber sido castigado.

El menor proviene de un hogar disfuncional donde es golpeado con frecuencia por el

padre manteniendo una mala relacin con todos los miembros de la familia aunque sin
embargo, da mayor valor a la madre y se muestra molesto e indiferente hacia el padre, la
mayor parte del tiempo prefiere estar fuera de casa para no presenciar las peleas entre
sus padres o para evitar hacerse cargo de sus hermanos menores.

Como estudiante es despreocupado en sus deberes, interesado cuando desea obtener

algn beneficio, no es conciente de que sus conductas le acarrean problemas.

VII. DIAGNOSTICO PSICOLGICO

El paciente no presenta signos de lesin y disfuncin cerebral, tiene una capacidad

intelectual dentro del promedio, es un nio inestable emocionalmente, con un tipo de
sistema nervioso fuerte desequilibrado, por ello es impulsivo, agresivo violento, posee
baja autoestima es inseguro y hermtico frente a su comportamiento, no mantiene
buenas relaciones interpersonales, es despreocupado en sus deberes de la escuela.

El menor presenta una relacin conflictiva con la figura paterna, frecuentemente se

opone a las reglas de la escuela, es desafiante con los adultos en especial con los padres.

Desde su concepcin el menor se ha desarrollado en ambiente familiar disfuncional, con

presencia de violencia entre los padres, carencia afectiva paterna y una inadecuada
formacin correctiva.

Considerando el criterio diagnostico del DSM IV, concluimos que el menor presenta un
comportamiento antisocial en la niez.

VIII. PRONOSTICO

Se estima un pronostico reservado debido a un ambiente familiar disfuncional y a la

poca colaboracin del padre.

1. RECOMENDACIONES

* Psicoterapia individual

Terapia de relajacin
 Modificacin de la conducta

Terapia ldica

Incrementar hbitos de estudio, mediante un programa para optimizar el

rendimiento acadmico.

* Psicoterapia familiar

* Psicoterapia de apoyo

Caso tomado de la tesis del Ps JOS ALBERTO RAMOS CAJIA

INFORME PSICOLGICO:

La evaluacin psicomtrica se llev a cabo luego de seis meses de tratamiento, ya

que en un inicio el paciente mostraba una gran demanda para con su problema;
como ms adelante se detalla, haba una fuerte carga emocional que no toleraba
otra situacin contraria a la de tratar de "curar" a su esposa. Es por ello que en un
inicio no se pudo implementar la aplicacin de un instrumento Psicolgico o
evaluacin formal que se efecta en el abordaje de todo paciente.
Es luego de seis meses en que habindose atendido "el foco" de su problema y
observndose adems que Juan haba logrado comprender algunos aspectos de su
dificultad, se le plantea la posibilidad de tener una informacin ms completa para
as ayudarlo mejor y pueda conocer algunos aspectos ms de su personalidad.
Ante esta propuesta Juan estuvo de acuerdo, no obstante mostrar un ligero miedo
y desconfianza ya que lo asuma como "exmenes" para lo cual se le aclar que no
eran "notas" las que iba a obtener; ni mucho menos iba a "aprobar o desaprobar."
Una vez efectuado este reacomodo, se procedi a la aplicacin de las pruebas
psicolgicas, que permitieron aclarar el diagnstico, el cual habamos esbozado a
travs de la construccin de la historia, el examen psicopatologico, y nuestras
formulaciones psicodinmicas que detallamos en el anlisis dinmico.
Cabe aclarar que se acord con el paciente suspender el tratamiento durante la
recogida de informacin que se efectu aproximadamente durante el sptimo mes
del proceso teraputico.

I DATOS GENERALES:

Nombre: "Juan"
Edad: 29 aos.
Fecha de Nacimiento: 16 de Junio de 1971
Lugar de Nacimiento: Lima.
Grado de Instruccin: Superior Tcnico (incompleta)
Ocupacin: Transportista (taxista)
Estado Civil: Casado
 Fecha de Evaluacin: Mayo del 2000 (3 sesiones)
Lugar de Entrevista y Evaluacin: Consultorio Particular
Examinador: Jos Carlos Charca Padilla.

II MOTIVO DE CONSULTA:

El paciente al llegar a la consulta acude en compaa de su madre, quien es la que

inicialmente solicita la cita. Juan refiere problemas en su relacin conyugal, su
esposa muestra dificultad en su desenvolvimiento normal, no quiere hacer los
quehaceres domsticos ni salir a la calle, adems no desea permanecer en su casa
ya que manifiesta que sus propios familiares la molestan. Ante estas
manifestaciones del comportamiento de su esposa han acudido a ayuda profesional
psicolgica y psiquitrica, pero agrega que su esposa no colabora y acepta que
necesita ayuda, adems, sus familiares (padres y hermanos) no se muestran
interesados con lo que le ocurre a su hija, ya que la sobreprotegen y engren cual si
fuera una nia, y no le hacen sentir que es ya una persona adulta y est casada.
Esto genera en Juan impotencia ya que no encuentra una forma de ayudar a su
esposa.

Esta situacin se desencadena a partir del segundo aborto, ocurrido hace cinco
meses y han generado en ella estos comportamientos, que en Juan le producen
ansiedad y preocupacin que lo desborda en llanto al no poder comprender esta
situacin tan difcil por la que atraviesa, y por lo mismo se siente mal y con
sentimientos de culpa al no poder atender a su esposa.
Adems manifiesta que esto influencia mucho en irritarlo y molestarlo ya que dice
tener un carcter, "poco tolerante e impulsivo, con falta de orden y estabilidad para
con su vida," y por ello estara dispuesto a seguir un tratamiento psicolgico.

III OBSERVACIONES GENERALES DE CONDUCTA:

Durante las sesiones de evaluacin sus tardanzas descendieron considerablemente,

adems no falt a ninguna sesin, aun as, haba cierta duda y temor que se
observaba ante la posibilidad de ser evaluado (lo asuma como exmenes) luego de
haberle informado que se trataba de una forma ms de poder conocerlo para
ayudarlo, se senta ms tranquilo, a lo que se concluye, que se le observ
colaborador en los reactivos que se le formulaban; aun as quisiramos precisar lo
siguiente:
En la primera sesin de Evaluacin (dibujo de la Figura Humana de Karen
Machover) se le observ preocupado, ya que tema "no aprobar." situacin que
aclaramos en el paciente, desde nuestra presencia y las indicaciones tcnicas, que
se recomiendan como el situarse cerca suyo, y estar en disposicin de absolver
alguna duda o interrogante que necesite saber. De esta manera la evaluacin le
significaba una situacin diferente a las otras en que el contexto de su
desenvolvimiento no le ha permitido transitar cmodamente. Es as que no se
observ signo significativo de ansiedad, aunque hubieron algunas borraduras y se
tom ms tiempo para la realizacin del dibujo de la figura de la mujer, dejando
este comentario para el final: "esto me ha hecho recordar a m y a mi esposa."

En esa misma sesin al aplicrsele la Prueba de Frases incompletas de Sackz,

notamos en Juan cierta parlisis y confusin para asociar o en todo caso escribir lo
"primero que se le ocurriera" las preguntas que formulaba dejaban apreciar, cierta
duda e incertidumbre, pero sobretodo el tono en que se decan dejaba notar la
necesidad de apoyo y ayuda. Es por esto que nuestras respuestas apuntaban a ese
plano, (connotativo) pretendiendo tambin como en el anterior test que su temor
ante lo desconocido no le perturbe, al sostener aquello, sus asociaciones se fueron
dando progresivamente. Una vez ms le hacamos sentir que no estaba solo ante la
dificultad; estbamos ah, para aclarar sus dudas, para acompaarlo. Esto permiti
que complete sus asociaciones escritas, de manera calmada y dndose su propio
tiempo de respuesta, comentaba al final que: "le fue en un inicio algo confuso, pero
que al final se sinti bien."

En la siguiente sesin se aplic el test de inteligencia, para lo que cremos

conveniente as como en todo el proceso evaluativo tomarnos unos minutos
previos
de conversacin, en el cual se le informaba lo que haramos en esa sesin y en la
siguiente.
Cuando comenzamos a evaluar con el test de Inteligencia para adultos (WAIS),
aplicamos en un inicio la escala verbal y observamos en Juan signos de tranquilidad
y comodidad, que se evidenciaba en un cmodo _ "no s"_ al referirnos alguna
respuesta, que no saba. Pero cabe resaltar que se observ claras dificultades en el
Subtest de retencin de dgitos, el cual adems decidi no continuar, aduciendo que
su memoria le era frgil, por lo que pensamos que debido a su sintomatologa
asiogena, esta interfiri en el desarrollo del Subtest.
En la escala ejecutiva observamos que Juan se desenvuelve con ms comodidad
que en la anterior, se le percibe ms concentrado y por lo mismo esto le permite
obtener un desempeo de nivel superior en el Subtest de Composicin de Objetos.
Comentando al final que la segunda parte le "gust ms."

En la siguiente sesin al aplicar el Psicodiagnostico de Rorschach, se le observ

menos intranquilo con la evaluacin, aunque por el nmero de sus respuestas,
podremos interpretar de modo general que se mostr motivado por la tarea de
asociar lo que en la mancha observaba. Adems de ello, observamos que su tiempo
de reaccin ante las laminas cromticas era superior al tiempo de reaccin para las
laminas acromticas, lo que nos confirmaba su dificultad para con sus afectos y
emociones. Cuando rotaba las laminas se observaba tambin ese deseo de
curiosidad, a lo que segua una asociacin o un "no se me ocurre ms"en un tono
tranquilo y relajado.

IV PRUEBAS PSICOLGICAS APLICADAS:

_ Dibujo de la Figura Humana de Karen Machover.

_ Test de Frases Incompletas de Sackz.
_ Escala de Inteligencia para Adultos WAISS
_ Psicodiagnostico de Rorschach.

V INTERPRETACIN DE RESULTADOS:

Juan es una persona de 29 aos, con grado de Instruccin Superior incompleta,

separado de su esposa vive en la casa de sus padres y su ocupacin es chofer de
taxi. La primera vez que lo entrevist a solicitud y en compaa de su madre, su
rostro evidenciaba una gran preocupacin y tensin emocional. De estatura alta y
contextura gruesa con menos edad de la que aparentaba fsicamente, me
impresionaba como una persona, dependiente, ansiosa y pasiva, su tono de voz
denotaban queja al expresarnos las dificultades que atravesaba por la situacin de
su pareja.
Luego de ese primer encuentro, el haber acudido a solicitud y en compaa de la
Madre, me hicieron pensar en una situacin edpica no elaborada con la figura de
esta, y que por consiguiente me explicaba porque estaba discurriendo de manera
insatisfecha con su pareja actual.
El pedido que realiza en el transcurso de las siguientes sesiones van a estar
cargadas de una gran demanda y de una pronta solucin tipo "receta" que requera
para su problema, donde adems, era notoria su incapacidad de conectarse con su
mundo interno, y elaborar una respuesta en beneficio de su propio esclarecimiento.
De otro lado, estaban la baja tolerancia a la frustracin y el total desconocimiento
de nuestra labor, ya que era la primera vez que acuda a solicitar ayuda
psicolgica.

Dado que era un problema sobre su relacin de pareja el plano afectivo es el ms

delicado, y forma parte de una situacin estresante y presin psicolgica que el
entorno le genera y difcilmente l tolera, por lo mismo pudimos comprobar como
estos afectos inundan su capacidad de atencin, concentracin y reflexin.
Al no drsele "la receta" que demandaba se tornaba ansioso e impulsivo, mas aun,
si es que desde la formalidad en principio se pretenda evaluarlo bajo la percepcin
de un caso y un abordaje tpico, no hallamos comodidad y disposicin para ello.
El haber prestado nuestra escucha en favor de su necesidad que l expresaba sin
palabras, con actuacin y parcial conciencia de su problema, permiti que luego de
seis meses se pueda evaluar y confirmar a travs de las pruebas psicolgicas el
proceso ansiogeno que tena como fondo de su problema.

En lo que se desarroll el proceso de tratamiento, pudimos enterarnos que Juan era

una persona muy necesitada de "informacin y pautas" para un mejor
desenvolvimiento, esto tendra que ver con su insatisfaccin primaria de ser
"llenado y significado" en sus etapas tempranas, ya que la percepcin que tiene de
su dinmica familiar (sus padres) es de una situacin inconclusa en donde no lo
proveyeron de atencin y cuidados, dejando en l ese sentimiento insatisfecho, que
va a significar la arista principal de su dificultad ante el contexto donde se
desenvuelva.
Es por ello que si tuviramos que sustentar estas observaciones y datos que Juan
refiere y acta (sin darse cuenta) nos remitimos a los instrumentos psicolgicos.
Por lo que comprendemos que a nivel intelectual Juan no hace uso de todo su
potencial ya que este presenta un CI de 120 (ver anexo) frente a su CI general de
102, que obtiene al responder al test de Inteligencia para Adultos WAIS, lo cual
indica que se limita nicamente a realizar lo que se le pide y exige en la tarea que
se le asigna.

Su CI Verbal presenta un valor tipo promedio (CI de 100). En esta escala se puede
observar como sus sntomas ansiogenos se manifiestan cuando por ejemplo en el
subtest de comprensin responde que ante un incendio en el Cine optara por
"avisar a los dems." Lo cual nos conduce a pensar que su adaptacin al medio
presenta dificultades, y por lo mismo su nivel de pensamiento en muchos aspectos
es de tipo concreto, ya que al responder al Subtest de semejanzas en el reactivo
entre mesa y silla refiere: "sirven para comer" es decir se observa en el evaluado
que el nivel conceptual o abstracto esta interferido por cubrir una necesidad bsica,
por lo que pensamos que su desarrollo del pensamiento llamado tambin desarrollo
psquico, presenta limitaciones, para acceder a aspectos ms elaborados. Ahora
una de las dificultades principales sino la principal que no permite a Juan tener una
mejor performance en la solucin de los problemas es su sintomatologa ansiosa
que no le permite por ejemplo en el subtest de memoria de dgitos manejarse en la
atencin pasiva que implica un esfuerzo y tolerancia para la espera, ya que adems
deja inconcluso dicho test. Es aqu en donde comprendemos a nivel no slo del
instrumento sino por el entendimiento de su historia y los aspectos que Juan ha ido
desarrollando que ante las dificultades que su capacidad no puede tolerar opta por
dejar la tarea, que es lo que ocurre tambin para con la solucin de este subtest,
para el cual comenta: "que esas cosas no son para l."

En la parte Ejecutiva, su CI obtiene un nivel de tipo Promedio, con un ligero

incremento (CI de 103) que estara corroborado por el nivel de desarrollo concreto
en el cual permanece, y del cual a manera de comentario refiere que: "la segunda
parte le gust ms" que se relacionara, otra ves con su historia por la preferencia
en desarrollar tareas sencillas, (las cuales no lo perturben) y como observamos le
posibilita un puntaje de nivel superior en el test de composicin de objetos, donde
su coordinacin visomotora, expresada como organizacin visual, y formacin de
anticipacin, le permiten un buen desempeo, por tanto: entendemos que Juan
opta por preferir situaciones y actividades sencillas y simples, ya que de ese modo
aun as pierda oportunidades para un mejor desarrollo, l va a tener el control y
manejo de los estmulos que del mismo modo tienen que ser sencillos y de fcil
procesamiento para evitar sentirse afectado.

Si tuviramos que remitirnos a su Historia veremos que esto se explica en la forma

en que Juan elige sus actividades, ya que asume oficios en lugar de tareas
complejas, que le demanden esfuerzo como lo son sus estudios en el Senati los
cuales no concluye refiriendo adems, bajo el mecanismo de racionalizacin "que
esas cosas no son para l."
Esta falta de continuidad rodea a Juan a lo largo de su desarrollo y como ya lo
sealamos, su actuacin sin conciencia se hace repetitiva ya que no se la provedo
de una significacin que evite esa falta de compromiso y permanencia con lo que
asume desde sus inicios, de ah podemos entender que ante problemas y
responsabilidades como: el tener una familia, comprometer su vida y obtener los
bienes y objetos materiales (ropa y electrodomsticos) su capacidad de resolucin
se ve afectada, y se enfrenta a la realidad con signos de pasividad esperando lo
dirijan y le ordenen ya que por sus propios medios le es difcil y para ello se apoya
en lo circunstancial y doloroso de su vida.

Estos desempeos a nivel intelectual estn muy relacionados con la personalidad

que Juan presenta ya que esta refleja a un individuo con demanda de afecto y
cario, el cual se deja llevar por lo que los dems le dicen, prefiere desempearse
en entornos conocidos y cercanos, como lo es su crculo de amigos, donde adems
se siente
protegido ante las dificultades ansiogenas. Ante medios desconocidos prefiere
mantener distancia y poco contacto, evidenciando inseguridad y falta de confianza
"no veo nada concreto solo manchas" comentario que refleja su relacin con el
medio y la realidad externa en la que se encuentra, a la cual necesita nominar,
tocar y conocer, de lo contrario se incrementan sus sntomas ansiosos.

Su autoestima se observa poco valorada ya que se percibe con rasgos negativos

hacia sus recursos y habilidades, como lo sealamos anteriormente, su satisfaccin
esta en funcin de la aprobacin de los dems lo que le hace desplegar un afn de
reconocimiento en elementos fuera de su entorno familiar, ya que los propios (sus
padres) se hallan inconstantes.

La figura de su padre es percibida distante, como una "mascara" la cual no le ha

prodigado de seguridad y continuidad, en donde resalta el vinculo poco significativo
que hay entre ellos. Es por eso que comprendemos que ante las figuras de
autoridad Juan se muestra demandante y con signos de resentimiento y
desvalorizacin que proyecta hacia estos. En ese sentido concluimos que la
estructuracin de una figura o modelo positivo representante de Autoridad en l, no
est consolidada ya que como se observa no se siente en condiciones de ejercerla
con firmeza, sino ms bien espera lo hagan con l. Es por eso que ante las figuras
de Autoridad se muestra demandante y utiliza el mecanismo de desplazamiento
para justificarse en la situacin en la que se encuentra, ya que les otorga control y
capacidad de manejo, que l no tiene, y que no se la supieron exigir, y aun
tenindola, no se sentira capaz de desenvolverse en las responsabilidades que
asumira ante el medio que lo rodea.

La figura de su madre le representa conflicto significativo ya que se vuelve a

destacar la distancia pero sobretodo la disociacin que proyecta hacia el objeto
femenino, en el cual se destacan sus verbalizaciones que hacen referencia a
"mascaras" y "tiburn como animal feroz", que est en intima relacin con sus
primeras experiencias o vnculos de tipo primario que estableci con esta, en la que
se deja observar a travs de sus verbalizaciones "cabeza de nio de pollo que estn
muertos" o "esta triste y con los ojos hinchados" sentimientos asociados a la
tristeza, dolor y la muerte, es decir Juan ha interiorizado al modelo primitivo
(biolgico) de la madre con esas sensaciones, y que adems entendemos est en
intima relacin a su pareja, que de algn modo tambin le representa a esta en su
maternidad, en donde se resalta por lo anecdtico y cisrcustancial, el aborto y la
muerte de sus dos hijos.
Esta disociacin con la figura de la madre que se evidencia en su relacin con la
realidad no le van a permitir una adecuada percepcin y elaboracin de su parte
afectiva la cual muestra como lo observamos una dificultad para integrar sus
afectos y pensamientos. De esa forma al no haber hecho un adecuado transito con
la figura de su madre, sin darse cuenta y movilizado por esta necesidad primaria y
de vinculo basado en el sostn, va a elegir una pareja con esas caractersticas
"buena, tierna y espiritual" a la que coloca "en un altar" y espera de ella lo provea
de apoyo y cuidados para su desarrollo.
Al no ser gratificado en ello surge la desilusin, que su poca tolerancia transforma
en impulsos destructivos a favor de obtener lo que su necesidad requiere, que lo
llevan a asumir roles femeninos va identificacin introyectiva, lo que significa que
asume comportamientos de la persona que lo desilusion, para as destruirla e
incorporarla como parte suya.

Estas imagos paternas, que Juan tiene internalizadas no han contribuido a que su
percepcin en cuanto a su sexualidad le sea sana y favorable, verbalizaciones
como: "dos osos amarrados, o algo parecido, los han amarrado sus dos patas, una
pata cada uno, en un palo y el palo lo estn quemando" correspondiente a la lamina
VI (conocida como la lamina de la sexualidad ) del Psicodiagnostico del Rorschach
nos indican que la proyeccin adems en cuanto a su vida sexual y de pareja le
representa muerte y desestructuracion. Ahora, sabemos que en trminos dinmicos
esta sexualidad no va a posibilitar el acceso a niveles mayores de produccin de
tipo genital adulto y que en realidad se explica por su dificultad para desenvolverse
y acceder a realizaciones personales y laborales.
Siendo as su sexualidad esta cubierta por muerte y dolor, la cual es generadora de
ansiedad y por lo mismo prefiere evitarla, lo que nos lleva a pensar que ante esta
desilusin con la figura femenina asume roles que satisfagan su necesidad de ser
acogido, y que lo llevan a colocarse en situacin de dependencia y pasividad, que le
dificultan esa persistencia y continuidad ante las labores que asume.

En sus relaciones interpersonales esta presente un estilo de respuesta bastante

peculiar e inusual que construye a partir de su percepcin que atiende a las cosas y
detalles que necesita percibir en las relaciones que establece, y adems lo llevan a
elaborar un pensamiento que esta influenciado por la fantasa, y su deseo de que
las personas respondan de acuerdo a su necesidad, como son los afectos y la poca
presencia que recibi de parte de sus padres. Al no ser gratificado en ello aprendi
de manera habitual que la agresividad y la actitud rabiosa eran la mejor forma de
ser escuchado y atendido. Es por ello, que al desplegar esos impulsos bsicos de
agresin y destruccin, se evidenciara el poco control que tiene de si mismo, y que
lo situaran en una fijacin primaria de tipo oral que expresa a travs de quejas y
protestas tambin ante las figuras de autoridad que no le permitieron un adecuado
desarrollo de su Capacidad y maduracin del Yo, que adems no le han permitido
elaborar un sentimiento claro y saludable de su capacidad de identificacin, ya que
en su verbalizacin a la lamina I del rorschach seala: "la parte de un hueso, de la
cadera o de la columna" que estaran dando como referencia la desproteccin y
fragilidad en cuanto a su personalidad y su ubicacin frente al contexto o hbitat de
desenvolvimiento.
En la verbalizacion que da a la lamina II refiere: "dos aves que se estn quitando la
cabeza o un crneo de alguien," podemos entender que Juan es un sujeto con poca
tolerancia para la espera, y sobretodo con dificultades para la capacidad de intimar
(establecer vnculos estrechos y significativos) ya que, ante la frustracin por su
necesidad de atencin no cubierta su agresividad aflora y nos dicen en la realidad
como es, y como se desenvuelve en el contexto que ocupa, es as que ante las
ofensas no tiene otra forma que responder agresivamente, razn por la cual
finalmente se siente mal y se percibe "bruto" que en el fondo entenderamos es la
nica forma en que Juan tiene para buscar apoyo, ya que adems si se trata de
entender su historia as aprendi a relacionarse y a convivir.

Esta incomodidad tambin se observa en la relacin Teraputica a travs de la

Transferencia, ya que en sus verbalizaciones a la lamina VIII del rorschach Juan
hace referencia a "mascaras" ante los "ojos" y "animales roedores, que quieren
levantar algo" (su privacidad) lo que nos indica el temor a ser descubierto y
sealado en su problema que presenta, y que nos llevan a comprender porque Juan
prefiere hablar de su esposa, y de lo mal que est, que como ya sabemos en
realidad dicen de lo doloroso que le representa estar atravesando una constante
presin y angustia que no le permite un desenvolvimiento adecuado.

Aun as, Juan ha logrado diferenciar entre l y su esposa, por lo que su sentido del
juicio y la Realidad no presenta deterioro significativo por lo que, deseara que sea
ayudada, para luego l acceder a otras relaciones y nuevas parejas, y alcanzar esos
ideales a los que aspira. Es ah donde su motivacin por el logro, lo muestran como
una persona colaboradora ya que su visin del futuro le es alentadora; porque
siente adems que "al tener la Educacin e Informacin" que sus padres no le han
provedo, puede ahora y en la situacin nueva que se genera en el tratamiento,
vislumbrar otros alcances y beneficios que se traduciran en: una familia, tener un
hijo, y una nueva pareja, que lo ayudaran a salir de su dificultad y sintomatologa
ansiosa.
Hay un aspecto "cooperativo" con la obtencin de su bienestar, y realizacin como
persona ya que, como lo apreciamos en los recursos que ha logrado alcanzar, es
muy importante para l la presencia de un Modelo u objeto que le posibilite una
mayor continuidad y por lo mismo un desarrollo psicolgico adecuado.

VI CONCLUSIONES:

Por lo anterior expuesto podemos decir que el sujeto se encuentra atravesando por
una dificultad, y malestar que su entorno le genera, y que le son difciles de
manejar ya que adems de ello, este entorno es una constante situacin de presin
y estrs que lo desborda e inunda y que esta situacin estrosogena est cronificada
en el tiempo llevndolo a responder de manera habitual, descargando sus impulsos
en donde se evidencia el poco control y manejo de los mismos.
El sujeto tiene una visin negativa de su imagen, que se expresan en su inhabilidad
social y recursos a los que no puede acceder, para enfrentar mejor el contexto que
lo abruma. Recurriendo por ello a poner distancia en sus relaciones interpersonales,
en donde tambin recurre a la fantasa y a la demanda, para gratificarse, en su
entorno (circulo de amigos), donde busca refugiarse y protegerse.

Aun cuando presenta esta dificultad para entablar un contacto interpersonal

estrecho y estable, y que no le permiten una continuidad y un vinculo significativo.
El sujeto muestra una motivacin y afn por solucionar entender y comprender sus
dificultades, ya que avizora un futuro mejor en donde se observa sano y con la
posibilidad de crecer a nivel psicolgico, familiar y social.

VII RECOMENDACIONES:
Creemos conveniente que el sujeto tenga la posibilidad de acceder a una
continuidad y una revisin de su dificultad la cual incida en ayudarlo y apoyarlo en
la comprensin y manejo de su problema, el cual por lo ya sealado, el paciente no
puede expresar con claridad, generndole por consiguiente acrecentar sus niveles
de ansiedad.
Es por ello que tambin recomendamos al paciente posibilitar la atencin urgente
de la problemtica de la esposa, la cual nos impresionaba como un cuadro
Psiquitrico, y que debe ser atendida con la mayor prontitud en una institucin
correspondiente.

Modelo informe clnico

La mayora de los padres desconocen que es y que debiera contener
un
informe psicolgico o clnico para que sea efectivo de cara a su
presentacin
al centro escolar para la solicitud de una evaluacin psicopedaggica
por
parte del Equipo de Orientacin del centro.
Un informe psicolgico o clnico no debe limitarse a informar del
diagnstico, sino que debe incluir un resumen de todas las pruebas en
la
que se han basado y la informacin que se ha obtenido para alcanzar
dicho
diagnstico.
Habr que tener en cuenta que el apartado de sugerencias debe ser
uno
de los apartados ms importante y completos para que pueda ser ms
efectivo.
Sabemos que no es fcil, pero debemos intentar que nuestros pasos
sean lo
correctos desde el primer momento en el que obtenemos el
diagnstico.
Sabemos que nos van a poner trabas, pero tenemos derecho a ello y
habr
que solicitar que el informe sea correcto.
Este ejemplo de Informe es orientativo y debiera constar de los
siguientes
apartados:
1. Datos de identificacin
Se acostumbra anotar los datos en forma de listado. Puede ir
subtitulado.
Los datos mnimos son:
Nombre completo del nio
Fecha de nacimiento
Domicilio
Curso
Centro escolar
Fecha de consulta
Solicitado por
reas evaluadas
2. ANAMNESIS
2.1 Motivo de consulta
Se anota sucintamente el motivo por el cual se solicita el Informe
Ejemplo:
Derivado por el colegio para evaluacin (se anota lo que
corresponda) por
presentar bajo rendimiento escolar, dificultades en lectura y falta de
atencin y concentracin
2.2. Antecedentes relevantes
Se sintetizan los datos obtenidos en la anamnesis y que tengan
relacin con
el proceso de evaluacin. Interesa consignar datos sobre el desarrollo
psicomotor, el sistema familiar, la historia escolar y social,
antecedentes de
morbilidad familiar, historia psiquitrica del paciente y familiar, etc.
Conviene anotar quin proporciona la informacin
Ejemplo
Los datos aportados por el padre (la madre no asiste a las sesiones)
indican embarazo de alto riesgo por hipertensin arterial y problemas
tirodeos de la madre durante la gestacin. Parto normal de trmino,
desarrollo psicomotor normal. Dislalias y tartamudez tratadas.
Asistencia a
jardn infantil con rendimientos normales. Las dificultades coinciden
con el
inicio del aprendizaje de la lectoescritura. Antecedentes familiares de
dificultades en lectoescritura (padre y hermanos mayores).
Actualmente
repite curso. Escasa motivacin y dificultades de concentracin.
Problemas
en hbitos de estudio
2.3 Intervenciones anteriores
En este punto se consignan los resultados (si los hay) de
intervenciones
realizadas en relacin al motivo de consulta.
Ejemplo
se realiza evaluacin psicomtrica en junio del ao xxxx, con los
siguientes
resultados: capacidad intelectual correspondiente a normalidad
superior con
rendimientos interescalares heterogneos. Desarrollo psicomotor
normal.
Indicadores emocionales normales
3. Exploracin del estado mental
En este punto, mediante la observacin-entrevista del nio, se estudia
su
orientacin temporal y espacial, actitud, atencin, memoria, tics,...
Adems
de su higiene, humor y contenido del pensamiento (lenguaje,
articulacin,
etc)
4. Pruebas aplicadas o Psicodiagnstico.
(La inclusin de este punto depende del destinatario del informe y de
su
objetivo)
En este punto se hace un listado de los instrumentos diagnsticos
utilizados. La finalidad de consignar esta informacin es evitar la
repeticin
de pruebas (hay pruebas que invalidan los resultados si han sido
aplicadas
recientemente).
Puede darse el caso de que las pruebas hayan sido realizadas por el
orientador del centro.
4.1 Conducta del nio durante el examen
Se debe anotar toda la informacin recogida en torno a la observacin
de la
actitud del nio durante el examen: colaborador, motivado, indiferente
ante
los resultados, ansioso, nivel de tolerancia a la frustracin,
requerimientos
de ayuda adicional, tipo de ayuda que se le proporcion, estilo de
trabajo,
interferencias en el rendimiento (emocionales, dficits sensoriales o de
otro
tipo) nivel de atencin y concentracin, umbral de fatiga, etc. etc.
Este punto es importante ya que permite ponderar los resultados de
las
pruebas y del diagnstico. Su rendimiento se vio interferido por....lo
que
permite hipotetizar que su potencial puede ser mayor que el
expresado por
el nio en las pruebas
5. Conclusiones y Diagnstico
En este punto se anotan los resultados del proceso de evaluacin, ya
sea
slo en forma descriptiva o bien con el diagnstico con las respectivas
especificaciones si corresponde. Conviene usar una forma directa,
clara y
precisa. Se sugiere personalizar, comenzando con el nombre del nio:
Ejemplo:
De acuerdo al resultado de la evaluacin, Juan Carlos presenta
dificultades
especficas en el aprendizaje de la lectoescritura que interfieren
significativamente su rendimiento escolar...
A continuacin se enumeran las caractersticas ms sobresalientes del
problema.
En este punto se puede integrar la informacin proporcionada por
otros
profesionales en las interconsultas (si fuera pertinente)
6. Sugerencias o Plan
Este punto es clave como aporte a la familia, a los otros profesionales
y el
colegio. Debiera incluir dos apartados:
Sugerencias para la familia:
En este punto el profesional debe indicar cul es el tratamiento que
conviene al nio, considerando las posibilidades y recursos con que
cuenta
la familia. (Terapia, rehabilitacin, recomendacin de cambio de
colegio,
apoyo pedaggico, evaluacin diferencial, formas de apoyo, etc.)
Sugerencias para el profesorado:
El profesional debe indicar cul es el tratamiento que conviene al nio
en el
mbito escolar indicando pautas de actuacin al profesor para
reconducir y
controlar los sntomas que presenta el TDAH dentro del entorno
escolar.
7. Observaciones
Se sealarn recomendaciones para prximas citas y otros aspectos
que se
consideren oportunos.