TEMA 53: PATOLOGA DE LA RBITA

1. ANATOMA DE LA RBITA
La anatoma de la rbita puede dividirse en dos secciones, estructuras que la contienen y estructuras
que se encuentran en su interior (el contenido).

Continente: paredes seas

Lo ms importante son las fisuras orbitarias superior e inferior, tambin lo es la lmina papircea del
etmoides (que es muy frgil, incluso podra producirse una fractura a ese nivel en un paciente con
sinusitis). En el hueso lagrimal se alberga el saco lagrimal y el surco infra-orbital acoger al nervio del
mismo nombre.

El anillo de Zinc es de donde salen los 4 rectos y el nervio ptico. La porcin intraorbitaria del nervio
ptico es ms larga que la distancia entre el globo ocular y el canal ptico lo que permite que se
pueda producir proptosis o exoftalmos sin causar una
traccin excesiva del nervio ptico el nervio ptico tiene
un trayecto en forma de S lo que permite cierto grado de
tolerancia frente a situaciones en las que la rbita tiende a
desplazarse anteriormente.

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 Contenido: globo ocular, musculatura extrnseca, nervio ptico (II), glndula lagrimal, grasa,
vascularizacin y nervios (III, IV, V, VI).

2. EXPLORACIN DE LA RBITA
A simple vista, podemos encontrar una serie de signos como son:

- Diplopa (visin doble)

Exoftalmos
- Exoftalmos

- Enoftalmos (fractura suelo rbita en la Enoftalmos

imagen)

Asimismo, disponemos de pruebas de imagen para completar el estudio como son:

TAC: describe estructuras seas, de gran valor en traumatismos orbitarios

porque puede detectar pequeas fracturas y cuerpos extraos, herniacin del
msculo extraocular, etc.

RM en T2: valoracin de tumores orbitarios y valorar la actividad inflamatoria

en oftalmopata tiroidea.

3. PATOLOGA DE LA RBITA
3.1. INFECCIONES

Dentro de este grupo encontramos la celulitis orbitaria.

Se debe hacer diagnstico diferencial con la celulitis preseptal

que es celulitis por delante del septum (estructura fibrosa que
separa contenido intraorbitario del resto) y produce edema
palpebral con globo ocular normal sin hiperemia y MOE
normales. Se trata con amoxicilina oral y es tpico en nios.
Necesita un seguimiento estrecho (por si atraviesa el septum).

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En la celulitis orbitaria aparece malestar, fiebre, afectacin de la
visin, alteracin de la movilidad ocular y proptosis que puede ser
lateral y mirando hacia abajo. Constituye una entidad de riesgo vital
que requiere ingreso hospitalario (y tratamiento IV).

Podemos encontrar oftalmoplejia, exoftalmos y quemosis conjuntival. Est causada por S.

Pneumoniae, S. Aureus, S. Pyogenes y Haemophilus.

Ante la sospecha de celulitis orbitaria debe realizarse un TAC urgente en

adultos y una Rx simple de senos en nios. Lo ms frecuente es secundario a
sinusitis etmoidal en nios y jvenes (lmina papilar del etmoides). El
tratamiento se basa en antibioterapia con Ceftazidima i.m. 1gr/8h (ella dice
IV).

3.2. INFLAMACIONES

La oftalmopata tiroidea es la CAUSA MS FRECUENTE DE

EXOFTALMOS. La forma tpica es por tirotoxicosis o hipertiroidismo
de Graves-Basedow pero puede darse en eutiroideos e
hipotiroideos. La enfermedad orbitaria cursa de manera
independiente a la tiroidea una vez se ha instaurado (las hormonas pueden estar ya controladas pero
la rbita seguir afectndose).

*OJO: en los pacientes eutiroideos e hipotiroideos habr que repetirles los anlisis al tiempo porque
puede que estn empezando a desarrollar la autoinmunidad y que la manifiesten en un futuro.

La oftalmopata tiroidea aparece por una autoinmunidad IgG que produce

inflamacin de los msculos extraoculares. Se observa una infiltracin
celular inflamatoria en la grasa orbitaria. A simple vista, se objetiva
aumento del volumen del contenido orbitario y proptosis adems de
asociarse a retraccin palpebral superior (esto se produce porque el Mller
que est inervado por la va simptica est excitando). Se produce
atrapamiento de clulas inflamatorias en msculos y grasa que hace que, al
ser la rbita una estructura limitada, el contenido se movilice hacia fuera.

Tras la inflamacin se produce una fibrosis de los msculos extraoculares. Los

ms afectos RECTO INFERIOR Y MEDIO (restriccin a la supraduccin y
diplopa). IMPORTANTE. Si pasa mucho tiempo, lleva a fibrosis de los msculos.

El tratamiento se basa en 2 fases:

- Aguda: corticoterapia a altas dosis.

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 - De secuelas: ciruga palpebral, ciruga de estrabismos y descompresin orbitaria (se rompe
hueso medial o lateral). En primer lugar descomprimimos rbita, luego corregimos estrabismo
(tocamos el msculo retrado) y por ltimo el prpado. Hay que realizar campos visuales por si
el nervio ptico est sufriendo.

3.3. PATOLOGA VASCULAR

La rotura de la cartida dentro del seno cavernoso provoca una fstula arterio -
venosa ms frecuente la traumtica con exoftalmos agudo. Parte de la sangre de
la arteria va al seno cavernoso y aumenta la presin venosa por lo que aparece la
imagen en cabeza de medusa.

Observamos una imagen en cabeza de medusa (ojo con vascularizacin ingurgitada). Presenta
arterializacin y aumento de presin en sangre venosa adems de exoftalmos pulstil agudo. Puede
llevar a un glaucoma secundario* debido al cierre espontneo de la fstula por trombosis del seno. Si
no se lleva a cabo radiologa intervencionista. A veces, si ponemos el fonendo se escucha un soplo.

La profesora explica que, en ocasiones, puede cerrarse sola la fstula mediante trombosis pero si no
sucediera hay que hacer radiologa intervencionista. Si lo dejramos as acabara sufriendo glaucoma
(es que en las diapos est un peln lioso).

*El humor acuoso se produce en msculo ciliar y luego a travs del trabeculum va hacia las venas
epiesclerales por donde se va drenando, por lo que si tenemos presin alta en las venas, no se drena el
humor acuoso. Se produce un aumento continuado de la presin glaucoma agudo.

3.4. FRACTURAS

Puede producirse por fractura del suelo de la rbita o por un traumatismo con
un objeto de ms de 5 cm (las pelotas de pdel son muy peligrosas por el
tamao, posible perforacin de globo ocular).

Si observamos diplopa tras un traumatismo facial con limitacin de

la supraduccin hay que sospechar FRACTURA DEL SUELO DE LA
RBITA (normalmente se fractura por la zona medial e inferior que es
la parte ms dbil y puede haber atrapamiento del recto inferior).

Fractura del suelo de la rbita y

se observa herniacin del
msculo recto inferior.

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En una fractura de suelo de la rbita podemos encontrarnos con dos supuestos:

- Pequeas roturas sin atrapamiento muscular: observacin. Explicarle al

paciente que no se suene y dar antibiticos sistmicos.
- Con atrapamiento muscular y diplopa: liberacin del contenido orbitario y
reparacin del suelo con material sinttico.

3.5. TUMORES

Son tumores benignos entre los cuales encontramos el hemangioma cavernoso que da
sintomatologa segn el tamao y la localizacin. Se trata de un hallazgo casual en el TAC.

Hemangioma

Asimismo, podemos encontrar tambin los quistes dermoides que se encuentran desde la infancia. Se
trata de una masa que se mueve libremente casi siempre en ngulo superior externo anterior (encima
de la glndula lagrimal).

Quiste dermoide

PREGUNTAS MIR

1. Mujer de 38 aos acude a nuestra consulta con un cuadro de exoftalmos axial de varias semanas de
evolucin, afectando fundamentalmente a su ojo derecho. En la exploracin, nos llama la atencin
una conjuntiva con sntomas discretos de hiperemia y edema, una queratitis de carcter punteado en
tercio inferior corneal, y tambin sospechamos una retraccin palpebral al observar cmo el borde
del prpado superior se encuentra por encima del limbo, permitindonos visualizar la esclertica. La
paciente no manifiesta disminucin de visin ni alteraciones tipo visin doble, y su presin intraocular
est dentro de la normalidad. Cul de los siguientes diagnsticos le parece ms compatible con el
cuadro descrito?

a) Tumor intraocular
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 b) Tumor intraorbitario
c) Pseudotumor inflamatorio
d) Enfermedad de Graves-Basedow
e) Queratoconjuntivitis epidmica

2. En un paciente que presenta en ojo derecho exoftalmos directo pulstil, varices conjuntivales,
tensin ocular de 24 mmHg (normal menos de 20), estasis venoso y papilar en fondo de ojo, cul de
los que se enuncian a continuacin ser el diagnstico ms probable?

a) Tumor orbitario intracnico

b) Oftalmopata tiroidea
c) Fstula carotidocavernosa
d) Pseudotumor orbitario
e) Hipertensin intracraneal

3. Paciente de 10 aos que refiere tumefaccin y dolor ocular unilateral, malestar general y fiebre de
39oC de 3 das de evolucin. En la exploracin, se objetiva exoftalmos unilateral, movilidad ocular
dolorosa, diplopa e intenso edema palpebral. En la analtica, aparece marcada leucocitosis y aumento
de la velocidad de sedimentacin. El diagnstico ms probable ser:

a) Enfermedad de Graves oftlmica

b) Pseudotumor orbitario
c) Celulitis orbitaria
d) Rabdomiosarcoma con necrosis tumoral
e) Retinoblastoma infectado

1- D; 2- C; 3- C Tema 53: Patologa de la rbita

Dra. Luca Verdejo
Elena Morcillo Rodrguez