DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO

DE LA INFECCIÓN POR DENGUE

MC RUBY PONCE JARA

Dirección de Prevención y Control de
Enfermedades Metaxénicas y zoonosis –
DGIESP - MINSA
 PREGUNTAS PARA INICIAR

1. En la enfermedad del dengue diferencie el agente causal y

el vector transmisor.
2. Serotipos virus Dengue
3. Formula PAM
4. Escriba la definición de caso probable de dengue S/A.
5. Escriba el Dx: Mujer de 25 años, con fiebre de 3 días,
cefalea intensa, naúseas, dolor abdominal y leve
ginecorragia. Procedente de palpa Ica
Comorbilidades: niega
Exámen físico: PA: 80/60, PAM: 60 mmHg, FC: 110, peso 50 kg, se
observa rash macular en tronco.
 Definición

 Enfermedad viral sistémica y dinámica, potencialmente

fatal, transmitida por vectores, de gran impacto en salud
pública.
 Enfermedad infecciosa reemergente, dentro del grupo de
las arbovirosis.

Población mundial en riesgo

3,9 billones
Infecciones anuales a nivel mundial 390 millones
Muertes anuales a nivel mundial 20 000 - 25 000 casos

3
 PRINCIPIOS BÁSICOS

• Extravasación de plasma y
SISTÉMICA daño de órganos blanco

• Alteración del estado

DINÁMICA hemodinámico en horas

4
Dengue:
Una sola enfermedad

Fiebre Dengue
Inaparente Dengue
indiferenciada grave

5
 Aspectos importantes que debe conocer el médico
que atiende un paciente con Dengue
1. Nueva clasificación clínica.
2. Definición de caso.
3. Curso clínico enfermedad.
4. Entender la fisiopatología del Dengue
5. Diagnóstico Diferencial.
6. El manejo del dengue es en el Primer Nivel de Atención.
7. Signos de alarma (Estudio DENCO nivel evidencia Clase I )
8. Manejo de Fluidoterapia.
9. Uso irracional de fármacos en Dengue
10. Formas atípicas.

Objetivos:
1. Prevenir el shock irreversible (muerte).
2. Organizar los servicios de atención
 El virus
 ARN monocatenario de sentido positivo.

 Familia Flaviviridae, género Flavivirus.

 4 serotipos: DENV 1,2,3,4.

 19 genotipos: DENV 2 genotipo

América/Asia

 Tres proteínas estructurales

 proteína de cápside C
 proteína de membrana M
 proteína de envoltura E

 Siete proteínas no estructurales. NS1

7
 Fisiopatología
LIBERACION DE NS1.
CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS
AUTOANTICUERPOS PLAQUETARIOS SHOCK, SANGRADO,
DAÑO DE ÓRGANO
BLANCO

DAÑO ENDOTELIAL,
PLAQUETOPENIA

AUMENTO DE PERMEABILIDAD VASCULAR EXTRAVASACIÓN DE

PLASMA Y FACTORES
DE COAGULACION

8
 DIAGNÓSTICO DE LA
INFECCIÓN POR DENGUE

9
 Clasificación revisada del Dengue
DENGUE GRAVE

Modificado de la Guía de práctica clínica para la atención de pacientes con dengue, MINSA 2011, basado en
la “Guía de práctica clínica de dengue - versión extendida basada en evidencias”.
 Dengue Curso clínico
Fases de evolución clínica de la enfermedad

Días de enfermedad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40
Temperatura

Choque
Sangrado grave Reabsorción de líquidos
Eventos clínicos
Deshidratación
potenciales
Daño de órgano
(s)
Plaquetas

Cambios en el
Hematocrito
laboratorio
Viremia
IgM / IgG
Serología y virología
NS1 - PCR

Curso de la enfermedad Fase febril Fase crítica Fase de recuperación

11
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Fases de la enfermedad:
1. FASE FEBRIL

 Fiebre alta de forma abrupta

 Cefalea y dolor retrocular
 Mialgias, artralgias
 Dolor abdominal, anorexia, náuseas y
. vómitos.
 Rash

12
 Rash con exantema y prurito

FASE DE CONVALECENCIA

FASE AGUDA
13
Evolución de los signos y síntomas por día de enfermedad en pacientes
hospitalizados con diagnóstico de dengue en el Hospital de Apoyo de
Iquitos “César Garayar García” Enero-Febrero 2011

V Fiestas, M Sihuincha, F Donaires et al. Características clínicas de pacientes internados en el

Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García” durante la epidemia de dengue, enero –
febrero de 2011. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 78-82.
Fases de la enfermedad:
2. FASE CRÍTICA
 3° - 5° DÍA EN NIÑOS
 3° - 6° DÍA EN ADULTOS

 Aparición de los signos de alarma

 Generalmente coincide con la remisión de la
fiebre.
 Pérdida de plasma y factores de coagulación.
.
 Extravasación de plasma medida por PRESIÓN
ARTERIAL MEDIA

 Dura generalmente entre 24 y 48 horas.

15
 EL PRIMER DÍA
AFEBRIL ES EL DÍA DE
MAYOR RIESGO DONDE
PUEDEN PRESENTARSE
LAS COMPLICACIONES
 2. FASE CRÍTICA: Signos de Alarma
Estudio DENCO

LOS SIGNOS DE ALARMA SON CONSECUENCIA DEL

AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR

 Dolor abdominal intenso y sostenido. Asociado o no a

náuseas y vómitos (OR 5.84)

.  Sangrado de mucosas (OR 3.11). Epistaxis, gingivorragia,

hematemesis, melena, ginecorragia

 Trastorno del sensorio (OR 6.49). Irritabilidad, somnolencia,

estupor, coma.

17
 2. FASE CRÍTICA: Signos de Alarma

 Vómitos persistentes. Más de 3 en 1 hora o más de 5

en 6 horas.

 Acumulación clínica de fluidos. Ascitis, efusión

pleural.

 Hepatomegalia > 2 cm.

18
 2. FASE CRÍTICA: Signos de Alarma

 Descenso de plaquetas (OR 1.16) CON PLAQUETAS

NORMALES PUEDE
HABER SANGRADO
 Aumento de hematocrito (OR 1.02)

19
Fases de la enfermedad:
2. FASE CRÍTICA

 Deterioro orgánico importante: secundario al

SHOCK
 Hepatitis: elevación de enzimas hepáticas
 Encefalitis: letargo, convulsiones
 Miocarditis: bradicardia sostenida
.
 El monitoreo es con Presión arterial media.
 El uso de laboratorio: hematocrito-plaquetas es
auxiliar.

20
 LOS SIGNOS DE
ALARMA ANUNCIAN
QUE EL SHOCK ES
INMINENTE
 Manifestaciones hemorrágicas

Gingivorragia Hematomas

Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos, Centro de Investigación en Enfermedades

Tropicales “Maxime Kuczynski”, Instituto Nacional de Salud 22
Niños: irritabilidad y taquicardia

Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos, Centro de Investigación en Enfermedades 23

Tropicales “Maxime Kuczynski”, Instituto Nacional de Salud
 Niños con signos de alarma: Signo más temprano
Detectado en falla circulatoria temprana o shock reversible en niños
que extravasan (dengue)

Taquicardia
Circulation Vol 122 N° 18 Supplement 3 November 2, 2010. Part 14: Pediatric Advanced Life Support
Los 2 signos tempranos en el adulto que cursa
Hipovolémico o con Shock reversible

COMBO: Taquicardia + Disminución de

la PAM
25
 Fases de la enfermedad:
3. FASE DE CONVALECENCIA
 Siguientes 48 a 72 horas, reabsorción gradual de los líquidos del
compartimiento extravascular. Poliuria.

 Mejoría sintomática.

 “Islas blancas en un mar rojo”, prurito generalizado y descamación fina.

 Vigilar sobreinfección bacteriana

 Aumento de leucocitos y posterior aumento de plaquetas.

 Fatiga postdengue.

26
 Rash con exantema y prurito

FASE DE CONVALECENCIA

FASE AGUDA
27
 Diagnóstico diferencial
1. Síndrome febril agudo
 Fiebre chikungunya 2. Síndrome exantemático febril
 Zika 3. Síndrome hemorrágico febril
4. Síndrome ictérico febril?
 Malaria
 Leptospirosis
 Fiebre amarilla
 Hepatitis viral
 Infecciones por Rickettsia
 Sepsis bacteriana
 Otras fiebres hemorrágicas virales
 Infección aguda por VIH
28
 Infecciones que pueden presentarse
simultáneamente con Dengue

• Leptospirosis
• Malaria
• Chikungunya COINFECCIONES
• Hepatitis virales
• Fiebre tifoidea
• Infecciones
respiratorias
29
 Diagnóstico: laboratorio

< 5 días: RT- PCR,

aislamiento viral

> 5 días: Ig M, IgG

 Si IgM-IgG > 10 días

es negativo: caso descartado

30
 MANEJO CLÍNICO DE LA
INFECCIÓN POR DENGUE

31
 Prevenir el choque o tratarlo
precoz y efectivamente significa
prevenir las demás
complicaciones del dengue y
evitar la muerte.
Manejo clínico del Dengue

 No es del especialista.
 Todo médico debe saber manejar dengue.
 El primer nivel tiene el rol más importante en el
manejo del dengue.
 Unificar manejo en el sector público y privado.

33
 Evaluación clínica
¿Procede de una zona endémica de dengue?

¿Cuáles son los antecedentes?

¿Tiene dengue?

¿En qué fase está?

¿Tiene signos de alarma?

¿Cuál es el estado hemodinámico? 34

 Manejo clínico del Dengue
Dengue sin signos de alarma
GRUPO A • Manejo ambulatorio
(Centros sin internamiento)

Dengue sin signos de alarma

mas afección asociada o riesgo
GRUPO B1
Dengue con signos de alarma • Internamiento*
GRUPO B2
(Centros con internamiento:
UVICLIN)

Dengue grave
GRUPO C
• UCI

35
* B1: gestantes, edad > 65 y < 1 año, comorbilidad, riesgo social.
Manejo en Puestos y Centros de Salud:
Grupo A. Unidad de febriles

36
 Grupo A. Pacientes que pueden ser
tratados ambulatoriamente
• Toleran volúmenes adecuados de líquidos por vía oral.

• Orina por lo menos una vez cada 6 horas

• No tiene ningún signo de alarma y no están en el día en que

baja la fiebre.

• No tiene comorbilidades o riesgo social

Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para

determinar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de
alarma, hasta que estén fuera del periodo crítico.
Cuando baje la fiebre se deben explorar
OPS. DENGUE. Guías de los signos
atención deenalarma.
para enfermos la región de las
Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
 Manejo ambulatorio: Evaluación diaria

 Hasta 48 horas afebril.

 Vigilar signos de alarma.

 Medición de funciones
vitales, incluyendo
Presión arterial media.

 Valorar la necesidad de
hematocrito y plaquetas.

38
 Monitoreo en consulta externa
de pacientes sin signos de alarma.
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON DENGUE
IMPORTANTE: BUSQUE UNO O MAS DE LOS
DISA/DIRESA/GERESA SIGUIENTES SIGNOS CLÍNICOS DE ALARMA
DOLOR ABDOMINAL INTENSO Y SOSTENIDO
RED / MICRO RED IRRITABILIDAD Y/O SOMNOLENCIA
SANGRADOS
ESTABLECIMIENTO DE SALUD VÓMITOS PERSISTENTES

MONITOREO DIARREAS ABUNDANTES

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:

* 0: No Vino
EDAD DIAGNÓSTICO CONDICION
SA: Sin Alarma
CA: Con Alarma
Fecha de Días de
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI DIRECCIÓN TELÉFONO

HOSPITALIZADO
Atención Enfermedad

REFERIDO
Dengue Con Dengue Sin

ALTA
M F Señales de Señales de 1 Día 2° Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 Día
Alarma Alarma

39
 UVICLIN: Unidad de vigilancia clinica
intensiva. GRUPO B

HOJA DE
MOSQUITERO
1. MÉDICO
MONITOREO
2. ENFERMERA
3. AUXILIAR DE
ENFERMERÍA

40
 Manejo en unidad de vigilancia clínica
(UVICLIN): Grupo B1 y B2

Dengue con signos de alarma:

 Iniciar de inmediato la hidratación vía endovenosa. Se debe iniciar

la vía oral lo más rápido posible.

 Si no hay vomitos, trastorno del sensorio se puede iniciar además

con hidratación vía oral.

 Administrar soluciones cristaloides como CLORURO DE SODIO

0.9% según esquema de hidratación.

41
 Esquema de hidratación: Grupo B1
Velocidad de infusión Tiempo
20 ml/Kg Hasta 3
bolos.
10 ml/Kg./h 1-2h.

5-7ml/Kg./h 2-4h.

3-5 ml/Kg./h. 2-4 h.

2-3 ml/Kg./h. 24h

Mantenimiento
Volver a hidratación oral, control de funciones vitales, evaluara presencia de signos de alarma.

42
 Esquema de hidratación: Grupo B2
Velocidad de infusión Tiempo
20 ml/Kg Hasta 3
bolos.
10 ml/Kg./h 1-2h.

5-7ml/Kg./h 2-4h.

3-5 ml/Kg./h. 2-4 h.

2-3 ml/Kg./h. 24h

Mantenimiento
Si la PAM se normaliza continuar con la misma velocidad de infusión. Si hay empeoramiento del
estado hemodinámico, aumentar la velocidad a 20ml/Kg./h., por 1-2 horas
43
 Manejo en unidad de vigilancia clínica
(UVICLIN)

 Vigilar la evolución de los síntomas de dengue y de los

signos propios de cualquier otra enfermedad que
padezca.
 Se debe monitorear constantemente:
– 1- 4 horas: signos vitales y perfusión periférica.
– 4 - 6 horas: gasto urinario.
– 12 horas: hematocrito/plaquetas y funciones de otros
órganos, si fuera posible.
– Balance hídrico

44
Manejo en unidad de vigilancia
clínica (UVICLIN)
Reducir los fluidos I.V. gradualmente cuando:
 La diuresis > 1 mL/Kg/h
 La ingesta oral de fluidos son adecuadas

Evitar sobrehidratación
 Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por
solamente 24 – 48 hr.

45
Acción encimática en pacientes
internados: INSTRUMENTO de monitoreo
HOJA DIARIA DE MONITOREO CLÍNICO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS POR DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
Apellidos y Nombres Edad: Sexo Peso Historia Clínica
Fecha de Ingreso / / Hora de Ingreso :
Presión Arterial Media Normal: - Frecuencia Cardiaca Normal Co-Morbilidad
Fechas/Días de Enfermedad
Hora Hora Hora Hora Hora Hora
Evolución

Presión Arterial
Presión Arterial Media
Frecuencia Cardiaca
Pulso
Frecuencia Respiratoria
Temperatura
Diuresis
Signos y Síntomas a Evaluar
Dolor Abdominal Intenso y Sostenido
Irri ta bi l i da d y/o Somnol enci a
Sa ngra dos
Vómitos Persistentes
Di a rrea s Abunda ntes
Fa l ta de Apeti to
Dol or torá ci co/Di fi cul ta d res pi ra tori a .
Lipotimia, Decaimiento
Ascitis
Derrame Pleural

Indicaciones Terapéuticas
Fluidoterapia EV en cc/kg

CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA (Todas presentes) RECOMENDACIONES AL ALTA DEL PACIENTE
_ Shock Hipovolémico que no responde al tratamiento _ Ausencia de fiebre por más de 48 horas _ Reposo por una semana
_ Sangrado Profuso - Grave _ Ausencia de Signos de Alarma _ Dieta Completa
_ Compromiso Grave de Órganos _ Tolera Vía Oral _ Líquidos a libre demanda
_ Daño Hepático: Ictericia _ Recupera el Apetito _ Citar para control
_ Alteración Marcada de la Conciencia _ Diuresis adecuada
_ Alteración del ritmo cardiaco _ Recuentos de Plaquetas mayor a 50,000
_ Dificultad respiratoria.

46
MONITOREO INTENSIVO
NO INVASIVO

PAM = (Ps-Pd) + Pd
3
PAM = Presión arterial media
PD = Presión diastólica
PS = Presión sistólica

Texbook of Pediatrics Intensive Care 1996 3th ed

 Criterios de alta

 Presión arterial media estable por al

menos 48 horas.

 Ausencia de sangrado activo.

 Afebril un tiempo mayor o igual a 48 horas.

 Tolera adecuadamente la vía oral.

 Diuresis adecuada.

 Estancia no mayor a 4 días.

49
 Dengue grave: Grupo C

 Extravasación severa con :

Choque y/o insuficiencia respiratoria
 Sangrado severo

 Daño de órganos :
Hígado : TGO,TGP > 1000
SNC : Trastorno de conciencia
CV: Miocarditis (bradicardia
sostenida)
Insuficiencia renal y colecistitis
alitiásica
50
 Dengue grave: Grupo C

 Dengue grave en UCI.

 Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES
a 20 ml/kg en bolo (en 15 minutos)
para sacar al paciente del shock lo
antes posible.
 Administrar hasta 3 bolos y evaluar.
 Si no hay mejoría de PAM:
 Si hemorragia digestiva: transfundir
Paquete globular.
 Si no hemorragia digestiva: considerar el
uso de inotrópicos: Dopamina.
 Debe confirmarse el diagnóstico por
laboratorio.

51
 Esquema de hidratación: Grupo C
Velocidad de infusión Tiempo
20 ml/Kg Hasta 3
bolos.
10 ml/Kg./h 1-2h.

5-7ml/Kg./h 6 h.

3-5 ml/Kg./h. 2-4 h.

2-3 ml/Kg./h. 24h

Mantenimiento

Si hay empeoramiento del estado hemodinámico, aumentar la velocidad a 20ml/Kg./h., por 1-2 horas
52
Manejo en unidad de cuidados intensivos:
Uso de corticoides

 CORTICOIDES: No beneficio en reducción de la

mortalidad. No se recomienda su uso.

 TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS Y PLASMA FRESCO

CONGELADO: No beneficio en reducción de la
mortalidad. No se recomienda su uso.

53
 Características clínicas tempranas de
sobrecarga de volumen

• Dificultad respiratoria
• Taquipnea
• Tiraje intercostal
• Estertores crepitantes y
sibilancias
• Grandes derrames pleurales
• Ascitis a tensión
• Ingurgitación yugular

54
 Manejo en la gestante

Debe ser atendida cuidadosamente y

hospitalizada, aunque no presente signos de
alarma.

Mayor mortalidad

Mayor riesgo de parto prematuro y

hemorragias
No se reportan malformaciones

55
 USO IRRACIONAL DE MEDICAMENTOS EN
DENGUE
 Antibióticos: Sólo en casos de infección confirmada.

 Metamizol (Dipirona): Considerar efectos secundarios.

 Antieméticos.

 Antiácidos.

 Corticoides.
NO SE AUTOMEDIQUE.
 CRITERIOS DE REFERENCIA
CRITERIOS PARA REFERENCIA DE CASOS AL SEGUNDO
NIVEL O CENTROS CON INTERNAMIENTO

Los criterios para referir a un paciente son:

Presencia e identificación de signos de alarma.

Grupo de riesgo:
Gestantes, niños y ancianos.

Paciente con antecedentes de portar otra

patología.
57
 CASO 1
• Varón de 20 años, con fiebre de 3 días,
cefalea intensa y naúseas. Procedente de
zona endémica.
• Comorbilidades: niega
• Exámen físico: PA: 110/60, PAM: 76, FC:
110, rash macular en tronco.

58
 CASO 1
• Diagnóstico: Dengue sin signos de alarma
• Manejo: ambulatorio, hidratación oral,
paracetamol y educar sobre cuáles son
los signos de alarma.

59
 CASO 2
• Mujer de 25 años, con fiebre de 3 días,
cefalea intensa, naúseas y ginecorragia.
Procedente de zona endémica.
• Comorbilidades: niega
• Exámen físico: PA: 80/60, PAM: 66, FC:
110, peso 50 kg, rash macular en tronco.

60
 CASO 2
• Diagnóstico: Dengue con signos de
alarma
• Manejo: internamiento, hidratación
parenteral, paracetamol, mosquitero,
laboratorio basal.

61
 Esquema de hidratación: Grupo B
Velocidad de infusión Tiempo
20 ml/Kg Hasta 3
bolos.
10 ml/Kg./h 1-2h.

5-7ml/Kg./h 2-4h.

3-5 ml/Kg./h. 2-4 h.

2-3 ml/Kg./h. 24h

Mantenimiento

Si hay empeoramiento del estado hemodinámico, aumentar la velocidad a 20ml/Kg./h., por 1-2 horas
62
 CASO 2
• Hidratación parenteral

• Velocidad de infusión inicial:

• 10 ml/Kg./h 1-2h. 500 ml por hora. Goteo 166 got x min.

• Reevaluación en 1 hora. Evolución favorable

• 5-7 ml/Kg./h 1-2h. 350 ml por hora. Goteo 116 got x min.
Tratamiento
• Reevaluación en 1 hora. Evolución favorable encimático
• 3-5 ml/Kg./h 1-2h. 250 ml por hora. Goteo 83 got x min.

• Reevaluación en 1 hora. Evolución favorable

• 2-3 ml/Kg./h como mantenimiento. 150 ml por hora.
Goteo 50 got x min.

• Monitoreo estricto de Funciones vitales (incluyendo diuresis)

63
• Considerar criterios de referencia
GRACIAS POR SU ATENCIÓN

[email protected] 64