Clínica Integral del Niño-Clase 19

Dra. Estrada
2 de Junio 2017

Rehabilitación compleja del sector posterior

Objetivos de la rehabilitación del sector posterior:

• Reparar y limitar el daño producido por las caries

• Proteger y preservar ña estructura dental
• Restablecer una adecuada función à devolver anatomía
• Restaurar la estética
• Proveer un fácil mantenimiento de la salud bucal (educación y control del
medio)

Caso Clínico:
Paciente niño con gran destrucción coronaria por caries en el sector posterior:
Opciones de tratamiento:
¿Inactivar caries?: NO con el examen radiográfico se ven caries dentinarias
profundas, contraindicación en signos de pulpitis irreversible, en necrosis pulpar y
cuando hay compromiso periapical.
¿Corona preformada? No, hay gran destrucción y un requisito para realizar este
tratamiento es una altura gingivo-oclusal mínima. Tener en consideración el eje de
erupción del molar posterior al rehabilitado con corona preformada, si existe un
sobrecontorno alterará este proceso.
¿Exodoncia? No, hay perdida de hueso considerable, y perdida de estructura
coronaria, pero se perdería espacio en la ZSK y con esto el perímetro del arco.
Necropulpectomía: Sí, para eliminar la infección y mantener el diente en boca, se
realiza necropulpectomía. Hay regeneración de la lesión radicular, evaluado con
radiografías en el tiempo. Se logró controlar la infección.

Hay que considerar:

- La importancia del trabajo a 4 manos
- El control del medio bucal
- El compromiso de los papás
- Devolver la salud bucal educando tanto al paciente como a sus papás,
siempre de la mano de la prevención

Objetivo de la rehabilitación del sector posterior: mantener indemne la ZSK

para mantener perímetro del arco. Se comienza por sector posterior y luego sector
anterior.
Consideraciones del paciente:
v Edad
v Capacidad de cooperación
v Tiempo de exfoliación de cada pieza, y elección del material idóneo
 v Tamaño de la lesión
v Riesgo cariogénico

Restauraciones directas:

v Resinas compuestas clase II

v Amalgamas con pin de retención
v Coronas preformadas de acero inoxidable. El inconveniente de las coronas
preformadas es la estética, y además se necesita eliminar mucho tejido
para poder adaptarla.

Aislamiento absoluto:
v Se logra mejor visibilidad y acceso
v Control de la humedad (saliva)
v Evita la aspiración
v Disminuye el tiempo de trabajo
v Mejor cooperación del paciente, tiende a tranquilizar.
v Mantiene propiedades de biomateriales, mejor adhesion

Resinas compuestas

Ventajas sobre la amalgama: son estéticas y la preparación de la cavidad es más

conservadora.

Preparaciones de RC clase II: tener en cuenta el sustrato, la dentina es mucho

más blanda fisiológicamente, es menos permeable, tiene menos túbulos por
diámetro en su superficie. A medida que se va profundizando, disminuye la
cantidad de fibras colágenas intertubulares; además aumenta el grosor de los
túbulos por lo que hay más fluido que interferirá en la creación de la capa híbrida.

Se dependerá de las paredes, la longitud y corte. En el cajón proximal puede

existir microfiltración.
Las mejores paredes para la adhesión son las vestibulares y lingual/palatina, por
la forma del corte proporciona mayor superficie de malla colágena.
El corte longitudinal permite tener mayor cantidad de malla colágena. El corte
transversal en pared axial, pulpar y cervical no permite una buena adhesión, por la
poca malla colágena que hay entre tubo y tubo. No se debe cubrir esta zona de
adhesión pura con el VI en la base cavitaria.
A medida que se profundiza aumenta el diámetro de los túbulos, la dentina es más
permeable y hay mayor cantidad de fluido.
La mejor adhesión que me otorga la dentición primaria es en esmalte.
El grabado en dentina primaria es menor en tiempo dado a su menor densidad y
dureza. Es mucho más reactiva al ácido, penetra más lo cual impide una buena
adhesión. Debe ser de 7 segundos máximo en dentina (15 segundos en dentición
permanente). En esmalte es de 20 segundos en capa aprismática, 15 segundos
en esmalte prismático (30 segundos en dentición permanente)

Técnica (Clase 2016)

v Marcar oclusión 

v Anestesia local infiltrativa (transpapilar si es necesario) o troncular 

v Aislamiento absoluto 

v Profilaxis con escobilla y agua 

v Remover caries y preparación de la cavidad de forma conservadora con
fresa redonda (#245 o #330) diamante de alta y luego carbide de baja (está
demostrado que cuando se pasa por una pared cervical y vestibulares con
una fresa de baja velocidad, queda una superficie mucho más lisa que con
alta velocidad) “No se debe hacer extensión por prevención”

v No biselar la cavidad: El esmalte es suficiente, por lo que no se requiere
aumentar la superficie a grabar. No es necesaria la estética, aumenta el
área de RC y la masticación generaría fuerzas sobre este bisel que
produciría pérdida de integridad marginal (pigmentaciones),
microfiltraciones y acúmulo de placa bacteriana. 

v Protección pulpar: cuando son muy profundas se utiliza hidróxido de calcio
fraguable (dycal) solo en la zona de peligro, luego se coloca el liner para
dar soporte a esas paredes socavadas. 

v Colocación de matriz y cuña: la cuña permite el selle cervical y la matriz
permite el contorno proximal 

v Grabado de 20 segundos en esmalte y 7 segundos en dentina 

v Lavado minucioso con agua 

 v Secado suave y tangencial (proteger dentina para no deshidratarla)
v Adhesión: aplicar primera capa de adhesivo, airear, aplicar la segunda,
airear y foto polimerizar 
por 20 segundos (formación de la capa o estrato
hibrido)
v Resina compuesta en cajón proximal por incrementos de hasta 2 mm
(pequeños) y polimerizar 20 segundos por capa
v Restauración de la superficie oclusal por incrementos
v Remover la banda todos los elementos y eliminar excesos

v Retirar aislamiento
v Chequear la oclusión

v Pulido

v Control y mantención

*En dentición primaria, la lesión de caries proximal se cavita en 1 año o

máximo 2 años, en cambio en dentición permanente va de 3 a 4 años. Es muy
importante el control de los pacientes para chequear la integridad de las
restauraciones en el tiempo y evitar nuevas lesiones en el futuro.

Técnica del sándwich abierto

Indicación: Restauración de cavidades clase II profundas, en las cuales las RC

tienen limitaciones. En preparaciones profundas se pierde esmalte en el margen, y
la dentina no es buena para lograr una adhesión adecuada (dadas las
características nombradas anteriormente). Esto se realiza únicamente en dentición
primaria, en piezas que no les falte más de 2-1 año de exfoliación.
*Técnica de sándwich cerrado es la colocación de liner de VI y cubrir
completamente con resina (diente permanente joven y permanente).

Procedimiento: Colocar en piso cervical una capa de vidrio ionómero modificado

con resina (mejor resistencia) de 1-1.5 mm de espesor. Se utiliza Vitremer porque
es VIMR y me permite mejor adhesión y menor desgaste. Esto se hace para que
el VI quede en cervical en contacto con saliva y exista intercambio iónico de flúor
para evita la aparición de caries secundarias. Luego se hace el protocolo normal
de adhesión, idealmente no se toca el VI para no eliminar la capa de
polimerización de metacrilato que permite la unión con la RC. Se logra un grabado
selectivo más prolijo con el uso microbrush. En oclusal y áreas de contactos
proximal se aplica la RC en capas. Se realiza con banda matriz y cuñas para
lograr una correcta adaptación. Esto se debe realizar con aislamiento absoluto, al
igual que las técnicas adhesivas normales.
Propiedades: Poca contracción después de la polimerización y liberación de flúor
à menor infiltración.
La técnica continúa en evaluación porque aún no se conocen los resultados a
largo plazo.

Amalgamas reforzadas

Amalgama convencional con pin de retención cementado a la pared pulpar (diente

debe tener terapia pulpar previa)
Indicado en pacientes con alto riesgo, de corta edad, en molares primarios que
presentan caries múltiples y/o extensas, hipoplasias. En casos de restauración
múltiple para dar resistencia y para mantener piezas en boca con indicación de
ortodoncia (mantención del perímetro del arco)

Técnica:
v Aislamiento absoluto que debe permitir retracción gingival, con buen clamp
que lleguen a la constricción cervical
v Eliminación de caries 

v Endodoncia del diente primario (anclaje en la cámara pulpar)
 v Confección de cavidad oclusal de 1-1,5 mm para alojar el pin 

v Fabricación de pin de alambre de ortodoncia de acero inoxidable de 0,6 o
0,7 mm en forma y tamaño que no interfiera con la oclusión (puede ser en
forma de asa)
v Cementar pin con fosfato o VI de cementación y se eliminan los excesos
que quedan 
a nivel del pin 

v Se prepara la matriz para confeccionar la amalgama (en cinturón u
hojalatero) 

v Se condensa la amalgama primero alrededor del pin y luego en la
terminación
v Tallado y pulido 

v Si queda expuesto el pin, se debe desgastar con fresas de diamante hasta
la 
oclusión ideal
v Se realiza un onlay de amalgama y pasadas las 24 horas se realiza el
pulido.
*Necesito tiempo y cooperación para lograr un buen bruñido.

Técnica con bandas de ortodoncia preformadas

Cuando no hay remanente se necesita contención a las paredes circundantes de

la cavidad. La banda de metal le otorga mucha más resistencia a la amalgama.
Estas bandas son cementadas y después se realiza la amalgama como un onlay
contenido. Es importante adaptar la banda (son muy maleables) y pulir muy bien
los bordes. Se utilizan bandas para premolares por el tamaño y se cementan con
VI.

Coronas preformadas à Gold Standard

Propiedades:
v Tratamiento de lesiones extensas, cuando no se puede rehabilitar con otro
tipo de biomateriales
 v Ofrecen retención y resistencia (inalcanzable en otro tipo de restauraciones
convencionales)
v Protegen todo el molar evitando la aparición de nuevas caries en nuevas
superficies, además la aleación de níquel – cromo, permite que la cantidad
de placa que se acumula es mínima. Si la corona llega a tener encía
inflamada es porque está sobrecontorneada o quedó muy larga, lo que
empeora la salud gingival.

Clasificación según: composición (Clase 2016)

Coronas de acero inoxidable:
o Mayor porcentaje de hierro (70%)
Son blandas y maleables, lo que facilita el recortado, festoneado y adaptación

Coronas de cromo níquel
o Mayor porcentaje de níquel (70%)


Son más duras y ofrecen mayor resistencia a la deformación

Clasificación según: disposición del margen libre

Coronas no precontorneadas – preajustadas (tipo Unitek, Rocky Mountain, Saukin)
- Son más duras
(menos niquel)
- Mismas dimensiones MD y VL
- Requieren corte y contorneado

Coronas precontorneadas (tipo 3M)


- Más cortas en sentido oclusogingival
- Más anatomía
- Llevan la forma del margen gingival
- Menos manipulación para su ajuste
(60% niquel)

Indicaciones

v Restauración en dientes primarios con lesiones de caries extensas

v En dientes con defectos en el esmalte: amelogénesis imperfecta o
hipoplásicos, dentinogénesis
v Después de una terapia pulpar cuando existe riesgo de fractura de la
estructura coronaria remanente
v Como pieza pilar cuando está indicado un mantenedor de espacio
v Restauración de diente fracturado
 v Como medida preventiva en pacientes de alta susceptibilidad y mala
higiene, o en niños discapacitados que no pueden realizar un buen
cepillado
v Restauración temporal en un diente permanente joven muy cariado o
fracturado, hasta que se pueda realizar la restauración definitiva o haya
cierre apical.
v Es muy importante medir y considerar el diámetro mesio-distal de la pieza
que se va a rehabilitar con la corona preformada, si es que no es posible
adaptar la corona se debe tener un plan B para rehabilitar de otra manera
(corona de celuloide). La caja viene con varios tamaños según pieza y se
deben probar los moldes antes de cementar.
v El ajuste de las coronas se hace con fresas troncocónicas de tallo corta con
terminación en punta, para lograr un correcto ajuste. Tener precaución con
dañar el germen del diente permanente.

Contraindicaciones 


v Pacientes poco cooperadores

v Pacientes con osteítis interradicular (hasta que haya cicatrizado)
v Como restauración definitiva en dientes permanentes
v Cuando existe gran pérdida de dimensión vertical (mordida cubierta o por
caries)
v Cuando existe disminución de la zona de sostén de Korkhaus por caries
proximales
v Dientes con reabsorción radicular de 2/3 o más
v Dientes con pulpitis y necrosis pulpar no resueltos
v Dientes con movilidad patológica (no hubo reparación interradicular)

Ventajas
v Mayor longevidad
v No es sensible a la técnica
v Protege el tejido dentario remanente
v Es relativamente de menor costo

Desventajas
v Son poco estéticas (apariencia metálica)
v Requieren preparación dental extensa
Pasos previos

v Evaluación de la oclusión: se marca a nivel de

caninos a ambos lados para dejar una marca que
debe coincidir luego del desgaste gingivo-oclusal (si
no queda alta) 

v Anestesia 

v Selección de la corona (medir diámetro mesio-distal
con el compás de puntas 
secas)
v Aislamiento y protección del diente vecino 

v Limpieza de caries y tratamiento pulpar 


Requisitos para la selección de la corona

v Cubrir todos los márgenes de la preparación

v No introducirse subgingivalmente más de 1mm
v No se produce isquemia mantenida
v Se restaura el área de contacto con los dientes vecinos
v Al introducirse debe producirse un click de ajuste
v Todos los dientes ocluyen y no hay desviaciones

Nomenclatura
Tiene una línea horizontal y otra vertical que forma una “L”. 
La letra indica el
diente: 


D: primer molar superior e

inferior

E: segundo molar superior e

inferior

Tamaños ascendentes del

número 2 al 7

El ángulo perpendicular que se forma indica el cuadrante en que se ubica el diente

mirando al paciente de frente.
Técnica y preparación:

v Con el compás de puntas secas se mide el diámetro mesiodistal antes de

comenzar los desgastes. Se deben seleccionar 3 coronas: la que indica el
diámetro, la anterior y la siguiente. 

v Reducción del borde oclusal en el diente de 1 – 1,5 mm siguiendo la
anatomía de la cara oclusal (con fresa de balón de rugby o troncocónica de
diamante a/v). 


v Los desgastes proximales deben ser en “tajada de melón” siguiendo el

contorno proximal de 1 mm a cada lado y sin nada de retención (hay que
eliminar el punto de contacto). Para proteger diente vecino se realizan los
desgastes proximales con banda metálica.



v Eliminar todos los ángulos sin tocar la constricción cervical ni los tubérculos
de Zuckerlandl, pues otorga retención. Se debe desgastar en caso que no
alcance el ancho VL. 

v La inserción de la corona debe ser desde palatino/lingual a vestibular. 

v Lo más importante es el diámetro mesio-distal. 

v El recorte puede hacerse con tijera o disco soflex y luego con una piedra
montada retirar todas las asperezas (inflamarán la encía). 

v Se limpia con clorhexidina, aislamiento relativo, secar superficies y está listo
 para cementar. 

v Adaptación: Para otorgar convexidad de la corona se utiliza una pinza o
alicate cóncavo – convexo 114. El alicate 800 – 417 se usa para adaptar el
margen gingival.
v Chequeo de oclusión 


Evaluación radiográfica de la corona antes de la cementación

v Extensión y adaptación de los márgenes de la corona

v Longitud mesiodistal
v Nivel de hueso interproximal: si es muy profunda puede estar en contacto
con la cortical
v Contacto proximal estrecho en molares

Cementación

à Cemento fosfato

à Cemento de vidrio ionómero

v La corona debe estar limpia y desinfectada previamente. Se coloca un

revestimiento en la pared de la corona y se lleva a boca. El operador debe
saber cómo insertar la corona hasta escuchar el click. 

v Se coloca un asentador de bandas
con la parte metálica contra la corona
y se le pide al paciente que muerda
para asentar correctamente la corona.
v Se eliminan todos los restos por
vestibular y por lingual y se pasa la
seda dental (hacia vestibular). 

v Control de oclusión. 


Resumen etapas en la preparación y colocación

1. Evaluación de la oclusión y anestesia 


2. Selección de la corona 

3. Aislamiento y protección del diente vecino 

4. Limpieza de caries y tratamiento pulpar 

5. Confección del muñón
 - Desgastes oclusales 

- Desgastes proximales 

6. Adaptación, recorte y contorneado de la corona 

7. Chequeo de oclusión y control radiográfico 

8. Cementación 

9. Chequeo de oclusión 

10. Indicaciones al paciente 

11. Controles posteriores 


Principios para la adaptación óptima

v Longitud de la corona, no debe permanecer isquémico.

v Forma de los márgenes gingivales, desgastes mínimos por vestibular y
palatino/lingual, desgastes cóncavos en las paredes proximales siguiendo
constricción cervical.
v Todo el remanente dentario cubierto por la corona

Errores más comunes en la colocación de coronas de acero

v Coronas sobreextendidas y mal adaptadas (problemas gingivales)

v Coronas con longitud correcta pero mal adaptadas
v Coronas demasiado cortas (desalojo)
v Presencia de escalón proximal que impide buena adaptación

Una revisión bibliográfica pone en evidencia el éxito mayor de las coronas

preformadas versus amalgamas, resinas compuestas y vidrio ionómeros.
 Consideraciones especiales

Preparación simultánea de dos dientes adyacentes

v Desgaste de la pieza más distal, para que sirva de referencia, se evita el

desgaste en exceso, precaución en diámetro m-d para lograr áreas de
contacto.
v Reducción oclusal y proximal de un diente molar y luego del otro 

v Recorte y contorneado de forma simultánea 

v Probarse juntas antes del cementado 

v Cementar la más distal primero 

v Eliminar exceso con sonda y seda dental

Preparación simultánea de corona preformada y amalgama clase II

v Se debe ajustar la corona preformada antes de comenzar el tallado de una

clase II, proteger pared mesial con banda metálica
v Durante la prueba se talla la cavidad desde el cajón ocluso-proximal. 

v Se cementa la corona y se coloca la matriz para minimizar la entrada de
cemento 

v Retiro los excesos 

v Se coloca una nueva matriz y se obtura la cavidad 


Restauraciones indirectas: resinas de nanorelleno (z350)

v Lograr una adecuada adaptación de los márgenes cavitarios

v Optimo pulido
v Contacto proximales y oclusales
v Reduce la contracción durante la polimerización
v Reduce el tiempo de tratamiento al realizarlo en 2 sesiones. En el troquel se
hace la resina con menor contracción de polimerización. Se cementan con
cementos en base a resina.

Conclusiones
Consideraciones al momento de elegir un material y tipo de restauración
v Edad y capacidad de cooperación
v Tiempo de exfoliación
v Tamaño de la lesión
v Riesgo cariogénico
v Conocimiento de los materiales y destreza manual