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Disentimiento Informado para Remisión

El documento es un formulario de disentimiento informado para remisión. Consiste en tres partes: 1) El paciente rechaza ser remitido a una institución especificada, a pesar de que el doctor explicó que la remisión es médicamente necesaria. 2) El doctor explicó los riesgos de rechazar la remisión y de permanecer en la institución actual. 3) El paciente acepta esos riesgos bajo su propia responsabilidad y firma el formulario.

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Disentimiento Informado para Remisión

El documento es un formulario de disentimiento informado para remisión. Consiste en tres partes: 1) El paciente rechaza ser remitido a una institución especificada, a pesar de que el doctor explicó que la remisión es médicamente necesaria. 2) El doctor explicó los riesgos de rechazar la remisión y de permanecer en la institución actual. 3) El paciente acepta esos riesgos bajo su propia responsabilidad y firma el formulario.

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DISENTIMIENTO INFORMADO PARA REMISIÓN

(en cumplimiento de la ley 23 de 1981)

Institución___________________________________ Historia clínica _____________________

_____________________________________________________________________________
(Nombre)

RECHAZO SER REMITIDA A: ____________________________________________________

Él doctor(a)_________________________________________________________________ me ha
explicado claramente y yo he entendido que la remisión es necesaria por razones médicas.
Igualmente el doctor(a) me ha explicado que los riesgos de rechazar la remisión y de mi decisión
de permanecer en esta institución son:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

ACEPTO ESTOS RIESGOS BAJO MI PROPIA RESPONSABILIDAD.

Firma del paciente __________________________________________________________


C.c. ____________________________ expedida en ________________________________

Firma _____________________________________________________________________

C.c. _____________________________ expedida en _____________ __________________

En calidad de: _______________________________________________________________

Firma del médico____________________________________Reg. No. _________________

Ciudad, fecha y hora__________________________________________________________

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