ANAMNESIS
La anamnesis se define como la capacidad del clínico para analizar
los casos, realizar la investigación exhaustiva de los signos
y síntomas y de la historia de la condición del paciente; gracias
a ésta es posible evaluar la pericia del clínico.
Al igual que en otras profesiones, el psicólogo clínico debe
manejar conceptos elementales de la evaluación clínica y dominar
algunos términos médicos, psiquiátricos, psicológicos y de
atención a la salud.
En seguida se valoran tres aspectos esenciales del trato con el
paciente, la aproximación, el examen físico y el examen mental.
APROXIMACIÓN AL PACIENTE
la primera impresión y el pronto establecimiento de rapport son
esenciales para una exitosa práctica clínica y sin duda la confianza en el
profesional juega un papel fundamental para el pronóstico de la
condición, la adherencia al tratamiento y la constancia y empeño en el
mismo.
En primer lugar, es importante considerar la vestimenta, aliño
y apariencia del profesional, sobre todo en un contexto multiprofesional.
En segundo lugar, el trato con el paciente debe hacerse de
manera cordial y respetuosa, dirigiéndose a él o ella por su nombre
y usando el usted cuando sea necesario.
En tercer lugar, preséntese, diga su nombre y ocupación,
explique el propósito de su aproximación y busque el consenti
miento
del paciente para el interrogatorio y los procedimientos
que va usted a hacer.
EXAMEN FÍSICO
El psicólogo clínico debe estar capacitado en la observación
de signos físicos que den información de la condición
general del paciente. La
EXAMEN MENTAL
A través del examen mental se obtiene información respecto
al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria y el estado
de ánimo del paciente. Estos son parámetros que forman
parte de la evaluación del estado mental de una persona y es
necesario saber identificarlos y analizarlos.
La base del examen mental es la conversación con el paciente,
a través de ésta, el clínico colecta información sobre varios
parámetros indicativos de su estado mental.
Nivel de consciencia
Este parámetro se refiere al grado de alerta y orientación respecto
al medio que lo rodea y se divide en tres grandes esferas:
la persona, el espacio y el tiempo.
• Orientación en el tiempo: se pregunta: ¿En qué fecha estamos?
¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana es hoy?, etc.
• Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted?
• Orientación personal: ¿Cómo se llama? ¿Quién soy yo? ¿Qué
labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es
esa persona?
Además de las preguntas para conocer el nivel de alerta de
una persona se puede recurrir a otros estímulos sonoros o táctiles
de distinta intensidad,
a) Lucidez
Estado de plena alerta, la cual corresponde a la persona normal
en vigilia;
b) Confusión El estado de alerta corresponde a la persona normal
en vigilia, pero cuando hay inconsistencia en las reacciones ante
los estímulos y en las respuestas formuladas,
c) Obnubilación El paciente se encuentra desorientado en el tiempo
(no sabe la hora o la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar
donde se encuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona
escasamente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y está
indiferente ante su enfermedad). Es capaz de responder preguntas
simples y se muestra lento, somnoliento y poco reactivo.
d) Sopor: El paciente pareciera estar durmiendo. Responde escasamente a estimulos.
e) Coma El más grave y profundo de los estados deprimidos de consciencia
es el coma, se establece cuando no hay ninguna reacción ante estímulos externos.
Lenguaje
La evaluación del lenguaje se aprecia si la persona es capaz de
comprender preguntas u órdenes simples y responder. Otros parámetros
relacionados con el lenguaje son la capacidad para nombrar objetos (p.
ej., al mostrarle un lápiz o un reloj) la capacidad para leer un párrafo y
escribir una frase.
Memoria
Es la capacidad para recordar hechos pasados. Éstos pueden ser
recientes o más antiguos (hechos remotos). También se evalúa
la capacidad para retener nueva información. Para investigar
memoria remota, se pregunta sobre cumpleaños, fechas nacionales
memorables, acerca de la familia, dónde estudió, dónde
trabajó, etc. La memoria reciente se asociasa a preguntas en el dia, qu
se puedan verificar.
Funciones cognitivas superiores
Clínicamente se pueden evaluar algunas funciones cognitivas,
sobre todo para evaluar la pertinencia para resolver pruebas
psicológicas que midan más objetivamente el funcionamiento
mental. El psicólogo, a través del interrogatorio puede explorar
algunas funciones cognitivas, por
Contenido del pensamiento
La parte más sofisticada y difícil de evaluar en un estado mental es el
contenido, intención, interpretación y significado de ciertos pensamientos.
En muchos casos, pacientes lúcidos y funcionales, tienen la patología en
alteraciones en la estructuración del pensamiento, en el contenido y en
una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio
ambiente.
Esto produce distintas alteraciones de tipo cualitativo de la
consciencia, como los estados de confusión, de confabulación y
de psicosis.
En el estado
Estado Animico y de Personalidad.
A lo largo de la entrevista, de la conversación con el paciente, de
la observación de sus gestos, del análisis de sus respuestas, se
podrá obtener información sobre sus rasgos de personalidad y
su estado anímico. En un nivel básico, interesa evaluar si la persona
tiene una personalidad dentro de los modelos de normalidad que
habitualmente se conocen y si presenta una alteración del ánimo.
HISTORIA CLÍNICA
En la historia clínica se registra la información del paciente.
Consta de distintas secciones en las cuales se deja constancia
de los datos obtenidos según de lo que se trate.
Partes de la historia clínica:
Identificación del paciente
En esta parte se identifica al paciente con nombre y edad.
Problema principal o motivo de consulta
Esta parte es sólo una mención muy corta del motivo por el cual
asiste a consulta el paciente.
Por ejemplo: “El paciente va a consulta por llevar 5 días con
llanto incontrolable”,
Enfermedad actual o problema de referencia
En esta parte se precisa la enfermedad que está cursando el
paciente en el momento de la consulta. Se deben señalar los síntomas
y manifestaciones de enfermedad que el o la paciente ha
presentado, cómo han evolucionado en el tiempo y en la práctica
qué ha ocurrido.
Antecedentes
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados
según su naturaleza.
Antecedentes mórbidos
En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones
y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida.
Por supuesto, se precisarán las patologías más significativas.
Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad de la cual
el paciente es portador, en esta parte se describen los detalles.
Por ejemplo, si se mencionó que es diabético, en esta parte se
Antecedentes gineco-obstétricos
En las mujeres se debe precisar la edad de la primera menstruación
espontánea (menarquia). Edad cuando la mujer dejó en forma natural de
menstruar (menopausia). Embarazos.
Antecedentes sociales y personales
En esta pare se investigan aspectos personales del paciente
para conocerlo mejor. La intención es evaluar y comprender
cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar
en el plano familiar, laboral, de su previsión, de sus relaciones
interpersonales.
Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente
como persona, saber cuántos recursos tiene para enfrentar su
enfermedad y cuál es el grado de apoyo familiar, laboral y social
del cual dispone. Ademas creencias y religiosidad.
Antecedentes familiares
En esta parte se precisan enfermedades que presenten o hayan
presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por
la posibilidad de que algunas sean hereditarias. En este sentido
es importante investigar la presencia de hipertensión, diabetes,
alteraciones de los lípidos, antecedentes de enfermedades coronarias,
cáncer, enfermedades cerebro-vasculares, alergias, asma,
trastornos psiquiátricos, enfermedades genéticas.
Hábitos
Tiempo, cantidad, duración
Tabaquismo
Alcohol.
Alimentacion
Drogas.
Alergias
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener
graves consecuencias para la persona. Entre los alérgenos, es
decir, sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas
alérgicas, hay varios que deben revisarse de rutina: Medicamentos,
alimentación, sustancias que entran en contacto con la piel.
Revisión por sistemas
conviene tener algún método para evitar que se escape algo
Debe ser breve y no repetir la información de los apartados anteriores.
Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación,
paresias, parestesias.
2. Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis,
puntada de costado, obstrucción bronquial.
3. Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea
paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores,
dolor precordial.
4. Sistema digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia,
reflujo, diarrea, constipación, melena.
5. Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo,
poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del chorro urinario,
hematuria, dolor en fosas lumbares.
6. Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al
calor, temblor fino, somnolencia, sequedad de la piel.
7. Por último, es conveniente investigar manifestaciones en
otras partes del cuerpo como erupciones en la piel, sangrados,
dolores en otros sitios, compromiso de la visión o
de la audición, etc
SEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO
Diagnosticar quiere decir, por su etimología, conocer a través de
signos, síntomas y situaciones dentro de un contexto y tiempo.
La semiología médica es la ciencia que
estudia los síntomas y signos de las enfermedades.
Un signo es algo observable directamente por el clínico, por
ejemplo un hematoma o fiebre. Un síntoma es una manifestación
subjetiva e inobservable directamente, por ejemplo el dolor
referido por un paciente. Un síndrome es un conjunto de síntomas
y signos que denotan algo en su conjunto.
El objetivo de la semiología médica es llegar a conocer las
manifestaciones de la enfermedad y finalmente llegar al diagnóstico.
El diagnóstico en psicología, sin embargo, rebasa las fronteras
médicas y va más allá para describir el contexto, circunstancia
y significado de las cosas en el paciente. Puede ser mucho más
estructurado y describir etapas o procesos específicos del individuo,
no necesariamente patológicos, como procesos de pérdida,
ajustes y adaptaciones o rehabilitación. El diagnóstico psicológico
se puede dar con distintos grados de precisión:
Como una categoría especifica de los sistemas de clasifica
ción
de enfermedades (p. ej., DSM-IV u OCD-11)
2. Como síndrome (p. ej., cuadro de psicosis)
3. Como diagnóstico anatómico (p. ej., infarto cerebral)
4. Como diagnóstico etiológico (p. ej., encefalitis bacteriana
por estafilococos aureus)
5. Como una reacción especifica ante un evento de vida (p.
ej., pérdida de cónyuge)
Como un proceso normal con malestar y sufrimiento (p.
ej., reacción de ajuste luego del nacimiento de un hermano,
cambio de país, etc.)
El diagnóstico puede quedar planteado con seguridad o de
manera tentativa de acuerdo con la calidad y cantidad de evidencia
disponible, por lo cual resulta conveniente saber agrupar
los síntomas y signos en torno a síndromes o enfermedades que
pueden presentarse con esas manifestaciones. De esta forma
uno se acerca al diagnóstico.
En este proceso que conduce al diagnóstico, hay una etapa
cuando se recoge la información mediante la historia clínica y
luego el examen físico y mental. Después se ordena la informa
ción
hasta quedar en condiciones para plantear las hipótesis
diagnósticas más probables y después se prueba mediante los
procedimientos convencionales.
El diagnóstico psicológico sin embargo, no se da en el vacío, se
refiere a una persona específica con una historia, circunstancia y
mentalidad especifica.
Si bien, no todo síntoma indica algo “oculto”; un síntoma tiene
sentido en el contexto que lo produce y al cual no debemos ignorar.
El psicólogo clínico, de hecho, en el proceso de diagnosticar
descubre los códigos sintomáticos y explica al consultante
las características de la situación en la cual los signos y los
síntomas se presentan e interpreta la condición actual de éste;
con la finalidad de establecer un diálogo profundo, privado, terapéutico
e insustituible con el paciente
Factores socioculturales, situaciones económicas, efectos somáticos
o disfunciones orgánicas primarias, presión del grupo de
pertenencia o referencia, entre otros, deben ser considerados en
la intervención.
En resumen, el diagnóstico clínico deberá ser elaborado por el
psicólogo tomando en cuenta:
1. La anamnesis personal y familiar.
2. Examen físico y mental.
3. La aplicación de pruebas psicológicas.
4. La interpretación de la situación subjetiva, única de la
condición, especificando su significado.
5. Una apreciación etiológica y pronóstico del caso en función
del déficit, insuficiencias y problemas encontrados,
en contra del balance de los recursos, fortalezas y capacidades
del paciente.
EXPEDIENTE CLÍNICO
El expediente clínico es el conjunto de documentos escritos,
gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales
el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y
certificaciones correspondientes a la intervención realizada en
el paciente.
En primer lugar, todo expediente debe tener unas cartas de
consentimiento bajo información,
La segunda parte, indispensable, de este documento es
una amplia identificación del paciente con los datos demográficos,
historia personal y clínica, contexto familiar y laboral.
último, incluye un resumen clínico, donde registran los
aspectos relevantes de la atención. De igual forma, se incluye la historia
clínica completa y se guarda toda la evidencia proveniente
de los diversos métodos de colección de información, como
pruebas psicológicas, estudios de laboratorio y gabinete, imagenología,
entre otros.
PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA (PBE)
Este movimiento se basa en la promoción de la práctica psicológica
profesional y efectiva cimentada en la investigación clínica,
la pericia profesional y la experiencia clínica.
Hoy en día, la Práctica Basada en Evidencia (PBE), promueve
el cuidado de la salud a través de la utilización de principios
de evaluación psicológica, estudio de casos, establecimiento de
alianzas terapéuticas y métodos de intervención, los cuales tengan
prueba de la eficacia, bondad, uso y, desde luego, de las
limitaciones, en el ámbito científico y profesional.
Gray, Haynes y Richardson (1996) describieron la
PBE en medicina como “El uso consciente, explicito y juicioso de
la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones respecto
del cuidado del paciente”.
normativo en el ámbito profesional, porque
intentan crear protocolos de tratamiento bajo ciertas circunstancias
(Stricker y Trierweiler, 1995).
Con la PBE se pretenden dos metas específicas en la intervención
psicológica: la eficiencia y la utilidad clínica. En cuanto
a la primera, se basa en la asociación causal entre la intervención
y el cambio en ciertos trastornos específicos. La segunda, se
basa en el consenso clínico en cuanto a su generalización, factibilidad
práctica, aceptación del paciente y el costo-beneficio de
una intervención especifica, entre algunos parámetros de juicio.
