Unidad de Endocrinología y Diabetes

Departamento de Medicina Interna – Cs Preclínicas

2008

Apuntes Curso
Endocrinología y
Metabolismo
Medicina Interna I

Dra. Roxana Gayoso Neira

Editor
 Unidad de Endocrinología y Diabetes
Departamento de Medicina Interna – Cs Preclínicas

INDICE

INDICE……………………………………………………..……………………….………………………………………1
FISIOLOGIA TIROIDEA…………………………………………………………….…………………………………2
BOCIO……………………………………………………………………………………………………………………… 11
HIPOTIROIDISMO.……………………………………………………….………………………………15
HIPERTIROIDISMO………………………………………………………………………………………19
TIROIDITIS…………………………………………………………………………………………………… 25
BOCIO NODULAR.…………………………………………………………….………………………………………28
CANCER TIROIDES……………………………………………………………………………………………………34
FISIOLOGIA DE LAS GLÁNDULAS SUPARRENALES…………….……………………………………..39
ALTERACIONES DE LAS GLANDULAS SUPRARRENALES…….…………………………….………56
CUSHING…………………………………………………………………………………………………….57
INSUFICIENCI A SUPRARRENAL……………………………………………………………………60
HIPERTENSION ENDOCRINOLOGICA………………………………….…………………………………….63
HIPOFISIS…………………………………………………………………………………………………………………68
AMENORREAS.………………………………………………………………………………………………………… 76
MENOPAUSIA.…………………………………………………………………………………………………………97
HIRSUTISMO.……………………………………………………………………….…………………………………102
FISIOLOGÍA CALCIO-FOSFORO………………………………………………………………………………..105
TRASTORNOS METABOLISMO CALCIO.………………………………….……………………………….119
HIPOCALCEMIA………………………………………………………………………………………….119
HIPERCALCEMIA.……………………………………………………………………………………….126
SINDROME METABOLICO……………………………………………………………………………………….133
OBESIDAD…………………….…………………………………………………………………………………………137
DISLIPIDEMIAS……………..…………………………………………………………………………………………145
CRECIMIENTO NORMAL..…………………………………………………………………………………………150
PUBERTAD NORMAL……..…………………………………………………………………………………………157
SEMIOLOGIA DEL CRECIMIENTO……………………………………………….……………………………..170
 Unidad de Endocrinología y Diabetes
Departamento de Medicina Interna – Cs Preclínicas

FISIOLOGIA TIROIDEA
Dra. Roxana Gayoso Neira
Alumnos: Daniela Sanhueza, Diego Nuñez, Bárbara Oliva, Arantxa Oñat

Localización y relaciones principales :

Durante el desarrollo embriológico la glándula tiroides, de origen endodérmico,

“desciende” desde la faringe hasta situarse en la porción inferior de la parte anterior del cuello;
alteraciones en esta migración pueden originar anomalías por descenso (ej: quistes tiroglosos).
En el adulto la glándula tiroides pesa unos 20 grs y está formada por dos lóbulos
piramidales unidos por un istmo, que cruza la línea media a la altura del cartílago cricoides.
Glándula tiroides, recibe abundante irrigación de las arterias tirorideas inferiores, medias y
superiores. El drenaje venoso se realiza hacia la yugular interna y las venas subclavias.

Relaciones anatómicas importantes:

• Glándula paratiroides: suelen ser 4, se localizan directamente detrás del tiroides, y reciben
su aporte sanguíneo de vasos que atraviesan la capsula posterior de esta glándula.
• Nervios laríngeos recurrentes, suele hallarse en un surco entre los lóbulos de la tiroides y
la tráquea; a veces la glándula los incluye en su estructura. Estos nervios aportan
inervación posganglionar a los músculos de las cuerdas vocales.
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La unidad funcional del tiroides, el folículo tiroideo, esta formado por células epiteliales
dispuestas en una esfera que rodea un núcleo no celular de material proteináceo llamado coloide.
La altura de las células que forman el folículo puede variar, según el grado de estimulación
ejercido por la TSH para pasar de un epitelio cuboideo, cuando los niveles están bajos, a uno
cilíndrico si el estimulo de TSH es mayor. Los folículos se ordenan en cordones separados por
tejido fibroso; entre los folículos se encuentran las células parafoliculares (células C), productoras
de calcitonina.

Hormonosíntesis
Las hormonas tiroideas se caracterizan por presentar 3 a 4 átomos de yodo en su estr
estructura. Este
elemento es incorporado a la circulación a través de la alimentación y captado por los tironcitos.
De la sangre se excreta, principalmente, por el riñón. Cantidades muy pequeñas se eliminan por
las glándulas salivales, secreción mamaria y muco
mucosa gástrica.
Proceso de síntesis y entrega de hormonas a la sangre, se etapifica así:

Etapa 1: Captación del Yodo

• Iones de yoduro (I-) a través de Cotransportador Na/I, en membrana basolateral
• Concentra yodo contra gradiente química y
eléctrica (transporte activo)
• Bomba Na/K ATPasa mantiene gradiente
rT3:
electroquímica T3 reversa o 3,3',5'
• El sistema de transporte es estimulado por triyodotironina, variante de T3,
TSH y regulado por contenido de yodo posee un yodo en otra posición y
intratiroideo su acción metabólica es nula. La
enzima que degrada rT3 es la
misma que convierte T4 a T3.
Etapa 2: Oxidación del Yodo Entonces si se bloquea esta
• Por acción de la Tiroperoxidasa, en presencia enzima disminuye gene
generación de
de H2O2. Esta enzima se encuentra en la zona T3 y la degradación de rT3.
apical y de esta forma el Yodo puede unirse a
la tiroglobulina. La TPO, cataliza 3 reacciones:
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o Peroxidación de I- I a I2
o Yodación de residuos de tirosina de la tirogl
tiroglobulina
o Acoplamiento de yodotirosinas
• TSH incrementa producción de H2O2, en forma aguda, y de peroxidasa, en forma crónica.
- Proceso inhibido por propiltiouracilo

Etapa 3: Organificacion del Yodo

- Yodo ya oxidado se une a los grupos tirosilo de aminoácido
aminoácido Tirosina, formando
Monoyodotironina (MIT) o Diyodotironina (DIT). Fisiológicamente se forma mayor
contenido de DIT que de MIT, pero en condiciones de carencia de I o sobreestimulación
tiroidea, síntesis de MIT aumenta.
- Tirosinas yodadas se unen a la tiroglobulina (constituye el 70 - 80% del contenido
proteico de la glándula)

Etapa 4: Acoplamiento de de tironinas para formación de T3 y T4

- por recombinación de las tironinas en la molécula de tiroglobulina se forma:
MIT + DIT –> T3 (Triyodotironina)
DIT + DIT –>> T4 (Tetrayodotironina o tiroxina)

Etapa 5: Almacenaje
- la tiroglobulina es almacenada en el coloide folicular

Etapa 6: Reabsorción y proteólisis de tiroglobulina

- 3 procesos:
Endocitosis: bajo el estimulo de TSH, tirocito fagocita coloide desde el lumen folicular hacia su
interior.
Fusion de Vesiculas y Lisosomas
Degradacion de tirogobulinas: proteasas, hidrolasas que separan las tironinas yodadas T3, T4, MIT y
DIT de la tiroglobulina

Hormonosíntesis tiroidea,
Stuart Ira Fox
 6

Etapa 7: Deyodación
- Por accion de TSH: MIT y DIT permanecen en el tiroides y son deyodadas por otras
enzimas.
- reincorporacion del I y los grupos tirosilos al pool intratiroideo
- inhibicion por aporte masivo de Yodo.

Etapa 8: Secreción hormonal

- T4: 100 ug/dia
- T3: 20 ug/dia
- rT3: 1 ug/dia

Transporte de hormonas por el plasma:

- TBG: principal transportador que une T4 y T3 (75-80%)
- Transtiretina (prealbúmina): une entre un 15-20%
15
- Albumina: une entre un 5-10%
5

Las 3 proteínas son sintetizadas en el hígado, permiten tener un reservorio extratiroideo,

de ésta manera previenen el efecto de grandes fluctuaciones en la secreción hormonal.

T4 libre: 0.03% del total

T3 libre: 0.3% del total
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Conversión periférica:
El 80% de T3 es generado por los tejidos periféricos, por la 5'deyodasa que elimina el
átomo de yodo en el anillo externo de T4. Esta es la vía de metabolización del 40% de la T4. El 60%
de la T4 es metabolizado por la 5 deyodasa, que genera rT3.

Deyodasa Tipo I Deyodasa Tipo II Deyodasa Tipo III

Función : Selenoproteina que • Principal fuente para la generación de T3 en Cataliza conversión
genera la mayor SNC, importante rol en protección del de T4
rT3
parte de T3 parénquima nervioso en condiciones dde T3
T2
circulante. hipotiroxinemia.
• Importante rol en termogénesis (grasa
parda)
Presente en : En hígado, riñón, En cerebro, hipófisis, grasa parda, placenta.
[ ] en placenta,
tiroides y placenta cerebro y epidermis
Aumenta en : Hipertiroidismo • Hipotiroidismo
• Estimulada por catecolaminas por
receptores β 3
Disminuye en : Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Bloqueada por: Propiltiouracilo, No bloqueada por PTU
corticoides, medios
de contraste
yodados.

Mecanismos de Acción Hormonal

Entrada a la celula por difusion simple o por sistemas de transporte activo.
T3 intracelular se une principalmente a proteinas no histonas ligadas a zonas reguladoras de genes.

Receptor T3: Pertenece a la superfamilia de receptores esteroidales. Están ubicados en el

citoplasma, que una vez unidos a su ligando viajan al núcleo a unirse al ADN para modular
expresión genética. Poseen un dominio que liga T3 -y confiere especificidad- y otro que interactúa
con el DNA nuclear. Esta 2ª zona posee 2 asas de aa capaces de quelar un átomo de Zinc. La
secuencia de aa determina que genes se estimulan o inhiben con T3.

Provienen de dos genes (splicing alternativo):

• Gen alfa–> alfa 1 y alfa 2, éste no liga T3, y los demás lo hacen en forma
variable
• Gen beta–> beta 1 y beta 2, este ultimo ubicado principalmente en hipófisis,
hipotálamo y oido.

En miocardio T3 aumenta:
• La contractilidad porque eleva la transcripción del gen de cadena pesada alfa de miosina,
asociándose a un incremento de actividad ATPasa y mayor velocidad de acortamiento de
fibras musculares.
• sube transcripción de genes para ATPcálcica, que aumenta a su vez Calcio citosólico.
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Regulación
1. TRH:
• Secretado por neuronas de eminencia media
• Es vertido a circulación portal hacia la adenohipófisis
• Regulación de síntesis y secreción de TSH
• Además, estimula con mas potencia secreción de prolactina

TRH

Proteina Gi

PLC

PIP2
DAG IP3 ↑Ca
Ca intracelular

PKC Secreción inicial de TSH

Transcripción de TSH
Secreción sostenida de TSH
Transcripción de TSH
Glicosilación de TSH Por Karen Mascareño

2. TSH:
• Secretada en pulsos: 150 mUI/día
• Clearance TSH: 50 ml/min
• [ ] Plasmática normal:
• Hombres: 0.3 – 4.0 mUI/ml
• Mujeres: 0.3 – 6.0 mUI/ml
• Ritmo circadiano: Acmé (pico): 23.00 – 01.00 y Nadir (valle): 11.00
• Glicoproteina de 28Kd, constituida por 2 subunidades:
• α (96 aas): igual a otras hormonas glicoproteicas hipofisiarias. La unión de H.
tiroideas
iroideas o TRH sus elementos nucleares desencadena procesos de
interacciones entre secuencias regulatorias de ADN antes de iniciar la
transcripción.
• β (110aas): otorga especificidad para unión al receptor.
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Expresión del gen TSH β depende de:

1. PIT – 1 (Factor de transcripción específico de hipófisis): regula la transcripción del
gen en condiciones basales como respuesta a estímulos.
Mutaciones o delección del gen para PIT – 1
 nº tirotropos, ausencia TSH,
cretinismo clínico + enanismo (( GH) +  PRL
2. Hormonas tiroideas: principal modulador de la transcripción.
La saturación completa de los receptores para H. Tiroideas suprime la actividad del
gen (casi 100%).
Gen TSH β tiene elementos que responden a H. Tiroideas cerca del sitio de inicio de
la transcripción:
- Interfiere con maquinaria transcripcional
- Suprime actividad del promotor
3. TRH: principal estímulo fisiológico de TSH.
Acción mediada por proteinkinasa C por vía calcio dependiente.
Gen TSH β tiene regiones que responden a TRH, y estas regiones a su vez sitios que
ligan a PIT – 1
▪ La glicosilación influye en su bioactividad

3. Receptor TSH:

Presente en la membrana celular de tirocitos (receptor acoplado a proteína G)

Proteína grande (gen receptor TSH está en: brazo largo del cromosoma 14)
▪ Con un largo go segmento extracelular (398 aas)
▪ Secuencia de asas que cruzan 7 veces la membrana celular
▪ Segmento intracelular (346 residuos)

Mecanismo de acción de
TSH:
TSH β se liga con extremo
extracelular amínico del
receptor
hormona
queda anclada de tal
manera que TSH α puede
unirse y activar la porción
transmembránica de rTSH

Por Karen Mascareño

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In Vitro: TSH puede estimular producción IGF – 1 e IGF – 2 en tirocitos (factores de

crecimiento locales) + otros (Ej: factor crecimiento epidérmico) > favorece crecimiento tiroideo

bocio

Feedback tiroideo hipofisiario

Está determinado por:

 Grado de saturación de los receptores hipofisiarios: si >80% frenación de TSH y si es
menor, aumenta su producción.
 Adecuado aporte de T4 y T3 circulante que saturen sus receptores

Por Karen Mascareño

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Acción de otras hormonas en la función tiroidea :

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Departamento de Medicina Interna – Cs Preclínicas

BOCIO
Dra. Marcela Jimenez – Dra. Roxana Gayoso
Alumnos: Daniela Sanhueza, Diego Nuñez, Bárbara Oliva, Arantxa Oñat

Definición:
Aumento de tamaño del tiroides.
Es un concepto anatómico: (Puede ser difuso o nodular)

Determinación de bocio, es por diagnostico clínico.

• Peso: > 20-25 gr. (dependiente de experiencia de examinador)
• Tamaño mayor que falange distal del pulgar del paciente

Clasificacion de Stanbury et al, adoptada por la OMS

Grados Signos
0a Tiroides no palpable o palpable con dificultad
0b Tiroides que se palpa con facilidad pero no se ve al hiperextender el
cuello.
1 Tiroides fácilmente palpable y visible con el cuello en hiperextensión.
Se incluye presencia de nódulo único.
2 Tiroides palpable y visible con el cuello en posición normal.
3 Tiroides visible a distancia
4 Bocio gigante

Ecografía tiroidea: el grosor es el parámetro más confiable. Si este es >2 cm, hablamos de bocio.

CLASIFICACION
Clasificación patogénica :
Tipo de bocio Patogenia
a) Bocio simple o coloideo Carencia de yodo o presencia de sustancias bociógenas en la
dieta. Puede ser endémico o esporádico

b) Dishormonogénico Defecto congénito de la síntesis hormonal

c) Inflamatorio Tiroiditis aguda o subaguda

d) Tumoral Proceso neoplasico benigno o maligno

e) Autoinmune Tiroiditis cronica, enfermedad de Basedow Graves.

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a) Bocio simple o coloideo:

Estos bocios eran la causa más frecuente en los escolares (12%), actualmente ha ido
disminuyendo por el consumo de sal yodada, actualmente es (4% en escolares). Siendo
siempre más prevalentes en las mujeres 3 : 1. Ingesta normal de yodo en la diete son 120
µg/día. El yodo se excreta por vía renal, por tanto la yoduria normal es equivalente a la ingesta
(120 µg/día). Yoduria baja en escolar <70 y una insuficencia grave <50
bocio por baja
ingesta de yodo.
- Carencia de yodo: requerimiento de yodo 100 a 200 µg/día, en las embarazadas hay que
aumentar la ingesta, principal fuente son la sal, los pescados y mariscos
- TSH actúa en la glándula mediante 2 mecanismos:
o
captación de yodo y en la síntesis hormonal = Hiperplasia de la glándula

aumento del tamaño de la glándula.
o Alteración de la expresión de los tirocitos
activa síntesis de factores de
crecimiento = Ayuda a mantener en eutiroidismo
- Hay que considerar que la TSH se secreta mediante pulsos, tiene su peak en la mañana de
TSH ( 6 – 8 am), sin tener un peak por la tarde, tomar muestra en la mañana
- Causas:
o Sustancias bociógenas: piñones, medicamentos yodados (amiodarona, cada
tableta tiene 70 µg de yodo)
o Esporádico: no está claro su mecanismo
o Endémico: mayor del 5% de los pre o adolescente tienen bocio grado 1 o mayor, o
bien un 30% de esta misma población presenta un tiroides 0b o mayor.
- OMS considera yoduria < 20 µg/litro como carencia grave (yoduria normal 100 – 200
µg/día)
- Perfil tiroideo en pacientes carentes de yodo:  T4, T3 y TSH normales o
, al tener menor
cantidad de yodo voy a tener menor T4, pero como compensación hay mayor conversión
periférica de T4 a T3. y si T3 normal la TSH está normal porque es el principal mecanismo
de feedback a nivel hipofisiario.

b) Dishormonogénico:
Defecto congénito de la síntesis hormonal, suele ser de causa genética. Bocios muy grandes,
deformantes, que aparecen en personas > 15 años y que son muy blandos. En general son
bocios difusos, se transforman a largo plazo en bocios multinodulares de gran tamaño. La
tiroides se palpa similar a una esponja, muy vascularizado por tanto hay crépitos y soplos;
funcionalmente están eutiroideos, pueden acompañarse de hipotiroidismo en pacientes que la
presentan por 20 – 30 años. Puede haber alteraciones enzimáticas:  de transportadores de
yodo, acción de la peroxidasa, tiroglobulina. Cantidad insuficiente trae
TSH, el que puede
ser o no capaz de compensar el déficit a expensas de una sobreestimulación de la glándula.
Histología:
células foliculares con escaso contenido coloideo y aumento del estroma.
Indicación quirúrgica es más bien estética. Es poco frecuente.

c) Inflamatorio:
a. Tiroides aguda
de origen infeccioso, van a tener aumento de volumen, cambio de
coloración en la piel, ocasionalmente se forman abscesos y algunas fistulisan hacia el
exterior. Frecuentemente no comprometen todo el tiroides, sino que una parte de él.
Son muy raras.
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b. Tiroides subaguda
2º causa de Bocio, más frecuente especialmente en la mujer,

inicialmente parte con un cuadro de amigdalitis o faringoamigdalitis, pero hay un
aumento de volumen en general es difuso en un 95% de los casos, firme y muy
sensible a la palpación. Al estudiarlos, inicialmente existe un hipertiroidismo.
Anticuerpos clásicos (microsomales, tPO) negativos, hemograma normal salvo VHS
alta, hormonas. Sello diagnóstico: dentro de la primera semana, máximo 10 días, la
captación de Tecnecio muy baja, menor de 5% (Normal = 5 – 25%)

d) Tumoral:
Proceso neoplásico benigno (Ej. Adenomas foliculares) o maligno (Cáncer de Tiroides, de los
cánceres endocrinos es el más frecuente (4%), y que ha ido disminuyendo con últimos los
años, y en Chile, en las mujeres es de un 8%)

e) Autoinmune:
Tiroides crónica (Ej: Hashimoto, 1º causa de bocio actual), Enfermedad de Basedow – Graves
(3º causa de bocio más frecuente, junto con otros)

Diagnóstico de Bocio:
- Examen físico: observador-dependiente
- Criterio ecográfico:
o Dimensiones muy variables: depende del instrumento que se utiliza.
o Depende del estado constitucional
o Istmo grosor ≥ 3 mm
o Diámetro antero – posterior en el tercio medio del lóbulo tiroideo derecho o
izquierdo > 4 mm.

Examen físico de la Tiroides

Si miramos el cuello en un plano frontal encontramos el cartílago, bajo éste, 1.5 cm encontramos
la glándula con forma en alas de mariposa.
La palpación se hace por detrás del paciente utilizando 2 o 3 dedos, la forma más fácil de palparla
es comenzando por la orquilla suavemente para ubicar la tiroides y luego realizar una palpación
profunda. El lóbulo derecho normalmente tiende a ser de mayor tamaño que el izquierdo.

Patogenia del bocio

1) Vascular: Capilar insuficiente v/s el número de células
Necrosis tisular
Cicatriz fibrosa
Depende del área afectada Bocio Nodular o multinodular
2) Multiplicación folicular

3) Célula folicular policlonal, con diferente funcionalidad dentro de la glándula, una glándula
más activa puede tener un crecimiento mayor (multiplicación).

4) Folículos que se generan son de diferente funcionalidad entre uno y otros, fríos (no gran
formación de hormonas) o calientes (mucha funcionalidad) (capacidad de captar y
concentrar yodo)
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Hipotiroidismo

Estado mórbido derivado de una disminución en la producción de hormonas tiroideas o de

una disminución en su acción a nivel tisular (receptores resistentes a niveles hormonales que
habitualmente circulan).

Por Karen Mascareño

Consideraciones respecto a la definición

- Hallazgos clínicos que caracterizan el estado hipotiroideo no son sensibles ni
específicos: muchas veces se manifiesta en 100 y de estos presentan hipotiroidismo 10
o menos.
- No existen marcadores específicos de acción tisular tiroidea que no sea una hormona
- Existen marcadores de procesos fisiopatológicos que dan origen al hipotiroidismo
(Ej: TOP que son los anticuerpos microsomales, son los que dan el sello diagnóstico a
la Tiroiditis de Hashimoto) y de alteraciones morfológicas de la glándula (Ej: Tiroiditis
Hashimoto: tiroides heterogéneo, puede haber aumento de la vascularización en
forma difusa, incluso calcificaciones gruesas y zonas que tienden a formas nódulos
(habitualmente se informan como áreas pseudonodulares).
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Consideraciones de la clasificación
La mayor parte de los hipotiroidismos, son primarios debido al carácter retrorregulado del eje
hipotálamo/hipófisis/tiroides,
TRH y TSH preceden a la  de tironinas (H. periféricas) en
hipotiroidismo primario.

Ensayo de TSH, en concentraciones
de la hormona, es reproducible y no tiene grandes

variaciones. La determinación de TRH no tiene utilidad clínica, no se realiza.
El criterio más aceptado para el dg. De hipotiroidismo primario es la concentración sérica de TSH

Formas de presentación
- Hipotiroidismo subclínico: Su tratamiento es controversial, ya que un hipotirioidismo
subclínico escasas veces puede evolucionar en un hipotiroidismo clínico. Además, los
mayores de 60 años tienen algunos riesgos usar hormonas tiroideas, que realmente no
tienen ninguna indicación.
- Hipotiroidismo en situaciones clínicas específicas
- Hipotiroidismo manifiesto
- Situaciones especiales

Historia natural del Hipotiroidismo subclínico

Progresión lenta para que suban niveles de TSH a basal
En pacientes mayores
Existe un riesgo aumentado de tener problemas
cardiacos y de masa ósea (osteoporosis). Riesgo de la edad + Hipotiroidismo
subclínico en progresión

Clasificación clínica
- Hipotiroidismo TSH > 10 µUI/ml
- Hipotiroidismo subclínica TSH 5 – 10 µUI/ml
T4, T3 y T4 libre normales
Prevalencia
La prevalencia del Hipotiroidismo aumenta con la edad, es mucho más frecuente en la mujer, pero
con el envejecimiento se van igualando las prevalencias.
La prevalencia del Hipotiroidismo subclínico es de un 10% en pacientes mayores de 70 años. En
edades tempranas hay diferencias entre los sexos (más frecuente en mujeres), se igualan con la
vejez.
Riesgo asociado a Hipotiroidismo :
Dislipidemia y riesgo cardiovascular
Riesgo de ateromatosis aórtica (AA) e IAM según función tiroidea
AA IAM
Mujer con hipotiroidismo subclínico sin TPO 1.9 2.3
Mujer con hipotiroidismo subclínico con TOP 1.9 3.1
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Cuadro clínico de Hipotiroidismo

Alteraciones piel y anexos:
- Alopecia
- Cejas ralas
- Piel gruesa, fría y escamosa
- Aumento del vello (hipertricosis) fino
- En hombres puede haber ginecomastia (crónico)
- Macroglosia

Alteraciones neuromusculares:
- Reflejos osteotendíneos con fase relajación enlentecida
- Calambres nocturnos con respuesta muscular al ejercicio normal
- Anormalidades musculares pueden confirmarse con el EMG, los niveles CPK no se correlaciona
con la severidad del compromiso muscular.
- Atrapamiento de nervios y depósito mucoso: síndrome túnel carpiano bilteral
- Miopatía: duelen piernas al subir escaleras
- En algunos casos especiales de hipotiroidismo, una miopatía puede transformarse en una
dermatomiositis con CPK elevados de 4000 - 5000, consultan por miopatía y dentro del estudio se
descubre un hipotiroidismo, pero esto es una inflamación excesiva a nivel muscular por mayor
liberación de IL que cede a los 15 días, baja en un 50% y con tratamiento entre las primeras 8-10
semanas, cede el cuadro muscular.

Alteraciones neuropsiquiátricas
- Desde adinamia (cansancio, pero no falta de ánimo) hasta cuadros depresivos.
- Trastornos en el sueño: mucha somnolencia, en casos avanzados: apnea del sueño

Alteraciones cardiovasculares y hematológicas

- Alteraciones leves del colesterol
- HTA
- Pulsos lentos
- ECG: complejos de bajo voltaje, bradicardia
- Anemia normocítica normocrómica (clásica de enfermedades crónicas), puede asociarse de
forma más infrecuente a otros déficits: de Vitamina B12 (macrocítica) o de hierro (microcítica).

Alteraciones renales
-  flujo renal efectivo
-  velocidad de filtración glomerular
- Hiponatremia con LEC conservado: produce confusión y alteraciones neuropsiquiatritas
- Vigilar cuando hay muchos trastornos electrolitos si no está asociada una insuficiencia
suprarrenal primaria asociada a este hipotiroidismo, lo que se llaman Síndromes Poliglandulares
(cuando se asocia más de una enfermedad autoinmune). La más frecuente asociación es de
hipotiroidismo crónico de Hashimoto con la enfermedad de Addison = Sindrome poliglandular
tipo 2.
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Alteraciones digestivas
- Anorexia
- Constipación

Alteraciones Endocrinológicas Asociadas

- SSIADH
- Alteraciones sexuales
- Disfunción sexual: disminución de la libido
- Trastornos menstruales: oligoamenorrea, trastornos de la ovulación.
- Infertilidad: títulos antimicrosomales > 1000
riesgo de aborto
- Telarquia prematura: cuando debuta en la niñez (escolar)
- Galactorrea: TSH acción símil a PRL por compartir subunidad β. Así la TRH puede aumentar el
nivel de secreción de PRL, entonces encontramos pacientes con TRH de 20 y PRL normales con un
poco de galactorrea, hay que controlar el hipotiroidismo y es frecuente que cedan. (PRL normal =
40 – 60)

TRATAMIENTO:
¡¡ SUGERENCIA !!
Hipotiroidismo por Tiroiditis Hashimoto
- Subclínico
derivar e endocrinólogo
- Clínico
TSH > 20 en personas <60 años
levotiroxina 100
µg
derivar e endocrinólogo

¿Cuándo tratar un Hipotiroidismo subclínico?

Publicado en 2002 – 2003 y Normado
1. TSH en dos tomas entre 5 y 10
2. Diagnóstico clínico o ecográfico de la presencia de bocio
3. La presencia de anticuerpos tiroideos: anticuerpos microsomales o antiperoxidasas. Los
antitiroglobulinas no son diagnóstico de hipotiroidismo ni de T. Hashimoto
4. Cuadros depresivos refractarios a tratamiento y que tengan un hipotiroidismo subclínico
podrían tener una mejor evolución, y Dislipidemias importantes que no respondan a
terapias convencionales de estatinas con hipotiroidismo subclínico, podrían alcanzar los
valores óptimos al tratarlo. Punto muy discutido.
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Hipertiroidismo

Cuadro clínico caracterizado por aumento de niveles plasmáticos de hormonas tiroideas

por sobre nivel fisiológico.
Causas de Tirotoxicosis
Hay muchas causas de hipertiroidismo
- Mayor frecuencia
o Enfermedad de Basedow - Graves
ƒ
o Bocio uni o multinodular tóxico
o Adenoma tóxico
- Frecuencia moderada: casi todas transitorias
o Tiroiditis subaguda: primera fase ( 2 semanas) un estado hipertiroidismo, pero no
es necesario tratarlo, porque la evolución natural después lleva un eutiroidismo
o Hashitoxicosis
o Facticia: administración de H. tiroideas por adelgazantes
- Poco frecuentes
o Iatrogénica: por yodo, por amiodarona
o Tirotoxicosis neonatal: la gran mayoría de las veces es transitoria y se ven en hijos
de mujeres con un EBG muy activo y puede haber traspaso de anticuerpos.
- Excepcionales
o Tumor hipofisiario secretor de TSH (TSH –oma)
o Coriocarcinoma o mola hidatidiforme
o Metástasis extensas de carcinoma folicular de tiroides funcionante: habitualmente
es un paciente operado, sin tiroides que presenta un cuadro hipertiroideo
o Resistencia hipofisiaria exclusiva a hormona tiroidea a nivel central
o Struma ovárico

Tiroiditis aguda: por cuadro viral o bacteriano también pueden llegar un estado de hipertiroidismo,
pero con el tratamiento antibacteriano, el cuadro cede
Tiroiditis silente: difícil pesquisa, el 50% no tiene bocio, sólo la clínica y además anticuerpos están
negativos. Es frecuente confundir el diagnóstico con un cuadro ansioso. El diagnóstico es sólo por
la captación de Tecnecio principalmente en mujeres entre 25 – 40 años. (ƒ)

Cuadro Clínico

Generales:
- Intolerancia al calor
- Disminución de peso en base a masa magra, por ello presentan muchas miopatías. La
prueba clásica es hacerlos arrodillarse y levantarse, y estos no pueden levantarse.
- Algunas pacientes suben de peso (muy raro)
- Hiperkinesia
- Nerviosismo
- Hipersensibilidad a estímulos, incluso puede presentar fotofobia
- Temblor fino de extremidades
- Fatiga fácil.
 20

- Insomnio
- Bocio presente en todos los pacientes, de distinto tipo: difuso, uni o multinodular
(excepto un 20% de Enfermedad Basedow – Graves)
- Dermatografismo
- Tiroides presenta aumento de vascularización: soplos y frémitos

Neuromusculares
- Disminución de masa muscular
- Pérdida de fuerza de predominio proximal, principalmente en músculos de la cintura
pelviana
- Hiperreflexia

Oculares
- Pueden tener algún ojo rojo
- Sensibilidad a la luz

Cardiovasculares
- Palpitaciones
- Disnea
- Taquicardia sinusal
- Arritmia (FA)
poco frecuentes (10%), son más frecuentes en pacientes de 55 – 60 años
que además tienen hipertiroidismo adenomatósicos o bocio multinodulares.
- Aumento de la Pº diferencial
- HTA sistólica
- En edad avanzada: Angor Pectoris e Insuficiencia cardiaca congestiva

Digestivos
- Polidipsia
- Hiperorexia: Aumento de apetito, sólo en pocas ocasiones anorexia
- Polidefecación (
ƒ), diarrea habitualmente asociado a infección (ƒ)
- Constipación:  frecuente

Piel y anexos
- Piel fina, suave y sudorosa
- Irradiación del calor al contacto
signo de estufa
- Incremento de sudoración
- Onicolisis

Esplenomegalia, ginecomastia: más raros

 21

Enfermedad de Basedow Graves

Es la causa más frecuente de hipertiroidismo:

Es una enfermedad Autoinmune y característicamente se presenta con la triada: tirotoxicosis +
oftalmopatía + bocio difuso
Caracterizada por la presencia de anticuerpos estimuladores de TSH (TRAb) ( anti receptor de TSH)

Causa:
Expresión de genes mutantes o previamente reprimidos en Ly B, los que codifican para la
síntesis de γ – globulinas.
Las γ – globulinas actúan como autoanticuerpos, destaca el TRAb.
TRAb es un autoanticuerpo que se une a epítopos del receptor de TSH y es capaz de
activarlo, tal cual lo hace la TSH, aumentando la producción de AMPc, de tiroglobulina y de
hormonas tiroídeas.

Así, la elevación de H. tiroideas produce una inmediata supresión de la síntesis y secreción de TSH
hipofisiaria, que se hace indetectable en el suero de estos pacientes.
Se ignora porqué los LyB producen autoanticuerpos. Hipótesis:
• Una posibilidad es quesean activados por LyT helper e inducción que han reconocido un
antígeno de HLA en la superficie de c. tiroideas. Los antígenos de histocompatibilidad son
glicoproteinas de membrana en Ly B, LyT activos y macrófagos para activar el sistema
inmune y también el sistema inflamatorio, y va estar relacionado con los signos de la
enfermedad.
Estas glicoproteínas son productos de expresión de HLA tipo II, los que normalmente no se
expresan en la célula tiroidea.
• Otra opción es que sea una alteración inicial del sistema inmune, lo que de algún modo
induzca la expresión de los genes del HLA en los tirocitos

La Enfermedad de
Basedow Graves no se
diferencia de otros
estados hipertidoideos,
aunque existen
elementos que no se
destacan en otras
tirotoxicosis:
oftalmopatía y
mixedema pretibial
 22

Los signos oculares son propios de la EBG:

- Retracción del párpado superior
signo de Graefe (aparece la esclera entre iris y párpado
superior al mirar hacia abajo)
- Proptosis: salida del globo ocular porque los músculos extraoculares se infiltran por
glucosanimoglicanos.
- Edema palpebral
- Alteración de la visión de color
- Alteración de la agudeza visual
También en EBG: Coiloniquia, Artropatía
ƒ. Dg. tardío.

ANEXO
Valoración Gravedad Olfalmopatía grave
Proptosis (mm) diplopía Neuropatía óptica
Leve 19 – 20 Intermitente (por fatiga) Subclínico
Moderado 21 – 23 Inconstante (en posición de Agudeza visual 8/10 – 5 /10
esfuerzo)
Marcado > 23 Constante (posición de Agudeza visual < 5/10
lectura)
La proptosis se evalua por un exoftalmometro, TAC, RNM

Oftalmopatía severa: al menos 1 marcada + 2 moderadas ó 1 moderada + 2 leves

Evolución: 15% mejora con el tratamiento
25% mejora bastante con el tratamiento
15% no presenta mayores cambios con el tratamiento
10% empeora si no se trata a tiempo

Diagnóstico – Laboratorio

En el 90% de los casos el dg. de hipertiroidismo se puede sospechar por la clínica, pero la
confirmación es mediante estudio de Laboratorio
o Perfil tiroideo

Hormonas periféricas fracción total y libre + TSH < 0.1 µUI/L
 TRAb elevado (Normal < 11%)
EBG
o Ecotiroidea
 Para evaluar tamaño tiroides y/o presencia de nódulos
 La dosis de yodo antiguamente dependía del tamaño del tiroides, actualmente
no es así. Pero sí la presencia de nódulos en el tiroides en EBG es de gran
importancia. Los nódulos tienen frecuentemente evolucionan al cáncer y éstos
son muy agresivos.
o Cintigrafía y captación tiroidea
 Cintigrama es un examen funcional, por tanto es bastante importante en EBG.
 Es de utilidad en nódulos > 2 cm.
 Captación aumentada ( > 25%) compatible con EBG.

Adenoma tóxico y Bocio multinodular tóxico
Yodo = 30 mCurie

 23

Tratamiento

1) Drogas antitiroideas
Bloquean la síntesis de H. tiroideas inhibiendo la oxidación y organificación del Yodo
Inhiben en menor grado la conversión periférica de T4
T3
No afecta la secreción ni la captación de Yodo
De los tratamientos con drogas antitiroideas en general este no debe durar más de 18 meses,
y en promedio es 1 año. Si uno tiene un paciente tratado por 1 año y persiste con TSH
suprimida lo más probable es que necesite otro tipo de tratamiento.
Reacciones adversas
o El riesgo con ambas drogas es el mismo
o Rx dérmicas: urticaria, exantema, vasculitis (en lecho ungueal)
o Desde leves alteraciones de transaminasas de origen hepático hasta
hepatitis fulminante: aumento de transaminasas
(prevalencia de hepatitis grave 0.2 – 0.3%)
o Gastritis
o Agranulocitosis: Disminución de serie blanca (< 1%), se puede producir en
cualquier momento del tratamiento, no dosis dependiente, se presenta
clínicamente por una odinofagia similar a una faringoamigdalitis
habitualmente.

Propiltiouracilo Carbimazol
50 mg c/comprimido Comprimidos de 5 – 10 mg
Vida media corta, por tanto lo ideal seria darlo cada 6 horas
Dosis 150 – 400 mg/día Dosis 10 – 20 mg/día
Puede llegar a 600 mg/día dependiendo del grado de
compromiso
Por mayor adherencia al tratamiento se dosifica cada 8
horas, lo cual no es malo, pero no es lo ideal.
Se recomienda la ingestión de alimentos antes de consumirla Tiene menos años de uso.
Es seguro y es mejor tolerada
La caja $ 2.000.- La caja $ 14.000.-

2) β - bloqueador
Se utiliza en tirotoxicosis cuyos síntomas hiperadrenérgicos son importantes y con
síntomas cardiovasculares, especialmente en la primera fase del tratamiento, mientras
actúa el antitiroideo, por lo tanto éste tratamiento es más bien sintomático.
Es necesario dejar bien en claro al paciente que no está tratando la patología, sólo está
disminuyendo los síntomas.

Propanolol
Comprimidos de 10 – 40 mg
Dosis 40 – 160 mg/día
No en IC congestiva ni en
embarazada (relativo, 20 – 40
mg/día no alteraría)
 24

Las enfermedades autoinmunes (EBG) mejoran durante el embarazo disminuyen niveles

de autoanticuerpos: se puede suspender PTU en el último trimestre. El 1 – 2% realiza una
tormenta tiroidea. Reiniciar tratamiento inmediatamente después del parto

3) Radioyodo I¹³¹

Ventajas Desventajas
Dosis única habitualmente Hipotiroidismo, 20% lo hace en los
Bajo costo del tratamiento primeros 6 meses, y después 2.5%
completo anual

Controlar hormonas tiroideas en secuencias de: 8 – 12 semanas, a los 6 meses, al año y

luego 1 vez al año.
Contraindicación absoluta: embarazada o lactando
Tratamiento I¹³¹
Suspensión por 1 año
Embarazo seguro

4) Cirugía: Tiroidectomía casi total

Menos utilizado (por alternativas terapéuticas), de alto costo, no está exento de
complicaciones
Indicación primaria:
o Niños, adolescentes que no pueden recibir drogas anti-tiroideas por mala
adherencia al tratamiento
o Hipertiroidismo con Oftalmopatía con EBG grave
o EBG con un nódulo con punción + o no
o Pacientes con bocios muy grandes (grado 4) compresivos, deformantes del
cuello o intratiroideos.
o Nódulos fríos coexistentes con punción c/aguja fina PAF asociado a una
paraneoplasia
o Embarazada con Hipertiroidismo de EBG grave que en el último trimestre
esté descompensada: ideal realizarla el 2º trimestre. Si se sospecha una
descompensación, lo mejor es realizarla antes.

Tratamiento posterior tras una tiroidectomía o administración de I¹³¹: levotiroxina (eutirox)

Tratamiento Oftalmopatía Tiroidea: glucocorticoides en distintas formas de administración,

descompresión orbitaria, si procede.
 25

Tiroiditis
Bajo este término se engloba a diversos trastornos que cursan con Inflamación del Tiroides.

Tiroiditis crónica de Hashimoto:

Es la enfermedad tiroidea mas común, afecta 2-3% población general, aumenta su
incidencia con la edad y de preferencia en mujeres. Da cuenta de más del 70% de los
hipotiroidismos, en general. Suele estar asociado con otras enfermedades autoinmunes: Sd
Sjogren, vitiligo, LES, PTI y anemia perniciosa. Puede ser parte del Sindrome poliglandular
autoinmune (atrofia de córtex suprarrenal, gónadas y a veces paratiroides, hipófisis y células Β del
páncreas.
Su fisiopatología residiría en un trastorno de los Linfocitos T supresores, por lo que los
Linfocitos T de ayuda e inducción podrían interactuar con antígenos complementarios del tiroides
(tiroglobulina, peroxidasa microsomal, receptor de TSH, etc) y/o interactuar con Linfocitos B y
hacerlos producir anticuerpos contra antígenos tiroideos y desencadenar una respuesta inmune
celular y humoral, respectivamente. Conduciendo a inflamación crónica e infiltración linfocitaria.

Clínicamente cursa con bocio, asociado o no a hipotiroidismo.

Tratamiento: el hipotiroidismo debe buscarse y apenas aumente la TSH se da tiroxina, aun con T4
normal.

Tiroiditis subaguda, granulomatosa o De Quervain:

Enfermedad caracterizada por un cuadro inflamatorio subagudo, con dolor tiroideo difuso
espontáneo y a la palpación, de diferente intensidad, acompañado de síntomas sistémicos
inflamatorios y tirotoxicosis.
La enfermedad tiene un curso autolimitado, aproximadamente 1 a 2 meses de
hipertiroidismo, tras lo cuál hay una fase de hipotiroidismo, para alcanzar el eutoroidismo en
alrededor de 12 meses.
 26

Los hallazgos de laboratorio son la tiroxoxicosis, con T3 y T4 alta asociado a TSH frenada,
VHS elevada, leucocitosis discreta.
El daño muestra destrucción celular y descamación difusa pero irregular de todos los
folículos, seguido de invasión de Neutrófilos, mononucleares y Linfocitos, los cuales
aparentemente↑ tamaño de folículos. El coloide infiltrado con estas células da un aspecto de
granuloma con células gigantes. Con la recuperación revierte este escenario con algo de fibrosis.
Tratamiento: solo sintomático; aspirina o Aines frente a fiebre, cervicalgia si esta es muy intensa
puede usarse prednisona (40-60 mg/dia), con riesgo que al suprimir dosis se reactive enfermedad;
BB (60-80 mg/día) para taquicardia e hipersudoración; durante fase de hipotiroidismo, se puede
usar tiroxina en dosis completa y mantener por 2-3 meses. Con controles cada 3 meses de función
tiroidea.

Tiroiditis subaguda silente o linfocitaria:

Histopatologia similar a la tiroiditis de De Quervain, pero con destacada infiltración
linfocitaria glandular.
Diagnostico Diferencial con:
- Enfermedad de Basedow Graves: alta captación de I131
- Tirotoxicosis facticia: captación baja de I131 pero con niveles normales de tiroglobulina
- Hipertiroidismo inducido por drogas (yodo o amiodarona): captación baja de I131, pero con
niveles normales o levemente elevados de tiroglobulina.
Tratamiento: es sintomático, Propanolol 60-80 mg/día hasta que cedan los síntomas de
hipertiroidismo; después de alcanzado eutiroidismo, medir TSH para detectar hipotiroidismo y
tratarlo con tiroxina.

Tiroiditis postparto:
Cuadro generalmente autolimitado, que generalmente ocurre dentro del primer año
posparto, es una variante de la tiroiditis autoinmune. El curso clínico habitual es un
hipertiroidismo leve, seguido de una fase de hipotiroidismo leve también, para posteriormente
quedar eutiroidea. Hay un porcentaje pequeño que podría quedar hipotiroidea en forma
permanente.
Tratamiento: sintomático, propanolol durante tirotoxicosis; tiroxina por 2-3 meses durante
hipotiroidismo. Evaluación de función tiroidea posterior a tratamiento.

Tiroiditis aguda:
Enfermedad rara, de causa infecciosa generalmente bacteriana. La infección se produce
por diseminación linfática desde un proceso contiguo, o por trauma directo o formando parte de
un cuadro séptico generalizado.
Diagnostico diferencial con:
- tiroiditis subaguda: ya que en este el proceso inflamatorio doloroso ocurre solo en la
glándula y produce cambios en la función tiroidea.
- Cáncer Tiroideo agresivo (anaplástico): por crecimiento acelerado producen dolor local y
adenopatías.
- Hemorragia intratiroidea o intraquística: producen dolor por aumento veloz de volúmen
pero afebril.
Tratamiento: reposo, calor local y antibióticos empíricos mientras se aísla al germen, siendo los
mas frecuentes GRAM +. Drenaje quirúrgico en caso de no respuesta a tratamiento dentro de 3
días o desarrollo de absceso.
 27

Características Clínicas de las Tiroiditis:

TIPOS CAUSA CARACTERISTICAS CLINICAS LABORATORIO DIAGNOSTICO DURACIÓN Y
RESOLUCIÓN
Tiroiditis Anticuerpos anti- 2 formas: Anticuerpos Pruebas de función El hipotiroidismo
crónica de tiroideos, Atrófica: Tiroides atrofica, de - antiperoxidasa (+) tiroidea. generalmente es
Hashimoto enfermedad auto- tamaño normal o ? , con marcada - antitiroglobulina (+) Pruebas de permanente.
131
inmune. fibrosis. Captación I variable anticuerpos tiroideos
Bocio: general% tiroides de 40-80 gr, Prueba de descarga de I131 con Existe asociación
firme, cauchosa, superficie perclorato de K+ suele (+) Frente a nódulos con linfoma tiroideo
multilobulada Cintigrama: captación irregular permanentes, realizar y cáncer tiroideo.
Puede presentarse hipertiroidismo (moteado) punción con aguja fina
transitorio al inicio por formación de Función tiroidea: permanece y estudio citológico
anticuerpos antireceptor TSH, puede normal durante un t’ y luego ?
o no acompañarse de dolor TSH y finalmente caen T3 y T4.

Tiroiditis Posible causa viral, Tiroides dolorosa (a la palpación de 1º hipertiroidismo Pruebas de función Curso autolimitado
subaguda por reacción a un lóbulo o de toda la glándula, Captación de I131 <3% a las 24 hrs, tiroidea.
(viral, infección de vías firme, levemente asimétrica) leucocitosis leve a moderada, VHS Captación de yodo Resolución con
granulomatosa aéreas superiores. 2-4 semanas después de una 80-120 mm/hora, tiroglobulina ? radiactivo, función tiroidea
o de Quervain) (virus de la infección respiratoria alta, dolor 2º eutiroidismo Hormonas ? a Tiroglobulina y VHS normal entre 12 y 18
parotiditis, extendido a región retroauricular uni normalidad, TSH puede estar meses
sarampión, o bilateral. Puede haber fiebre (38- suprimida, al recuperarse se?
131
influenza, 40ºC), astenia, mialgias captación de I 5% posibilidad de
adenovirus, generalizadas, tirotoxicosis 3º hipotiroidismo TSH alta hipotiroidismo
mononucleosis (taquicardia, nerviosismo, insomnio) 4º eutiroidismo T3 T4 normales, permanente
infecciosa, con TSH y captación I131 aun altos
Coxsackie, etc) pero en marcado ?

Tiroiditis Desconocida y Tirotoxicosis seguida de T3 y T4 ? TSH ? Pruebas de función Resolución:función

silente. puede ser múltiple. hipotiroidismo. VHS < 50mm/hora tiroidea. Pruebas de tiroidea normal:12 y
Tiroiditis no Anticuerpos AT (-) anticuerpos tiroideos, 18 meses.
131
dolorosa Tiroides suele ser de tamaño normal, Captación de I ? captación de yodo 20% posibilidad de
no doloroso, Tiroglobulina muy ? radiactivo hipotiroidismo
permanente

Tiroiditis del Origen Fase inicial: 1-3 meses posparto con T3 y T4 ? Pruebas de función 1º tirotoxicosis
post-parto inmunológico por hipertiroidismo sin bocio o muy tiroidea. Pruebas de 2º hipotiroidismo
exacerbación de los pequeño Captación de I131? <5% anticuerpos tiroideos, leve
fenómenos captación de yodo 3º recuperación
autoinmunitarios Luego: 4-6 mes posparto Anticuerpos antiperoxidasa (+) radiactivo Recidiva: futuros
que ocurren en el hipotiroidismo que dura 6-8 sem. (contraindicada si la embarazos
puerperio TSH elevada mujer está lactando) Posibilidad de
hipotiroidismo
permanente

Inducida por Drogas incluyen: Ocasionalmente tirotoxicosis. Más Pruebas de función Generalmente
drogas amiodarona, litio, frecuentemente hipotiroidismo tiroidea. Pruebas de continúa mientras
interferón, citokinas anticuerpos tiroideos se toma la droga

Inducida por Sigue al tratamiento Ocasionalmente tiroides dolorosa, Ocasionalmente La tirotoxicosis es

radiación yodo radiactivo por enfermedad generalizada, a veces tirotoxicosis. Más transitoria.
hipertiroidismo, o hipotiroidismo leve frecuentemente El hipotiroidismo
radiación externa hipotiroidismo usualmente es
por canceres permanente

Tiroiditis de Extensa fibrosis del tiroides con Función tiroidea normal pero Función tiroidea Tratar
Riedel extensión a estructuras vecinas puede llegar a hipotiroidismo por hipotiroidismo
Bocio difuso de carácter leñoso, ? de parénquima funcionante Cirugía Cirugía
petreo, indoloro descompresiva
Provoca opresión, disfagia, disnea, Anticuerpos antitiroideos (+) o (-) a Diagnostico
voz bitonal titulos bajos diferencial con Ca.
Mujeres mas afectadas tiroideo

Tiroiditis Principalmente Dolor cervical intenso, fiebre 38- Leucocitosis, neutrofilia con Pruebas de función Curso progresivo
aguda, bacterias, pero 40ºC, signos inflamatorios locales y desviación a izquierda y VHS ? tiroidea, captación de hacia la ruptura de
Tiroiditis cualquier agente en tejidos vecinos. yodo radiactivo, un absceso o hacia
supurativa infeccioso Cintigrama: defectos focales de puncion espirativa la curación.
Adenopatias dolorosas bilaterales en captación por zonas inflamadas para citologia y Resolución después
cuello. cultivo, ecografia. del tratamiento de
Ecografia: zonas quisticas por la causa infecciosa
necrosis focales. Complicaciones:
131
Captación I y funcion tiroidea, septicemia,
normales. tromboflebitis de la
yugular interna.
 Unidad de Endocrinología y Diabetes
Departamento de Medicina Interna – Cs Preclínicas

BOCIO NODULAR Y CANCER DE TIROIDES

Dra. Marcela Jiménez – Dra. Roxana Gayoso

Alumnos: Daniela Sanhueza, Diego Nuñez, Bárbara Oliva, Arantxa Oñat

El problema del bocio Nodular:

Presentación de Caso Clínico
Mujer de 43 años que consulta por un aumento de volumen cervical anterior, de más o menos un
año de evolución y que ella refiere hace una semana mayor sensibilidad, sin cambios en la
coloración de la piel o temperatura local. En sus antecedentes personales, son negativos para
enfermedad tiroidea y que tiene una madre con tiroiditis de Hashimoto (hipotiroidismo primario).
Al examen físico, es eutrófica, normotensa, tiene un tiroides palpable y a derecha, se pesquisa un
nódulo de +/- 2 cms de diámetro con pruebas de función tiroidea dentro de valores normales.
Llama la atención que los anticuerpos antiperoxidasas están elevados.

……Cuando uno se enfrenta a un Bocio nodular, lo primero que se debe evaluar es su

funcionamiento. Los bocios nodulares pueden ser eutiroídeos (con función normal), hipertiroídeos
(coincidente con un adenoma tóxico) ó bien pueden ser quistes. Después de saber cómo funciona
el nódulo, el examen de mayor ayuda va a constituir la Ecografía ya que nos va a permitir definir
las características del nódulo:
- Número (único o múltiple)
- Sólido
- Márgenes (presencia de Halo)
- Vascularización (evaluada al Eco-Doppler)
- Microcalcificaciones

Otros elementos que se necesitan, es la presencia de aTPO (para evaluar la presencia de

Tiroiditis de Hashimoto), títulos de TRAB (para descartar una Enfermedad de Graves) y un
Cintigrama tiroideo para evaluar la funcionalidad. En la paciente del caso clínico, el Cintigrama
mostró un nódulo isocaptante, es decir, la zona del nódulo capta la misma cantidad de Tecnecio
que el resto de la glándula.

Entonces, estamos enfrentados ante una mujer con un nódulo único aparentemente eutiroídeo.
¿Qué le podemos ofrecer a la paciente?

- Sólo seguimiento ecográfico cada cierto tiempo

- Tratamiento con levotiroxina más seguimiento ecográfico
- Punción para evaluar la naturaleza del nódulo
- Cirugía.
 29

Epidemiología:
La incidencia de los nódulos tiroideos es muy variable y va a depender del sexo, edad y
región geográfica. En Chile se dice que cerca del 50% de las mujeres post menopáusica, pueden
tener bocios nodulares. Se sabe también, que a medida que avanza la edad, aumenta la incidencia
de los nódulos tiroideos. Geográficamente, se decía antes que las zonas con carencia de yodo,
podían desarrollar mayor patología nodular o regiones afectadas por bombas atómicas, podían
desarrollar producto de la radiación factores de crecimiento para estas patologías. En USA la
incidencia de nódulos tiroideos detectados por la palpación, es de un 0,1% por año y una
prevalencia que puede variar desde un 4%-7% en la población general, sin que exista una
diferencia etárea. La relación entre hombres y mujeres es de 2:4 con mayor presencia en mujeres.

Riesgo de Malignidad:
No existen muchos estudios prospectivos que permitan establecer el pronóstico de
nódulos tiroideos incidentales. Se habla de nódulo tiroideo incidental, como aquel que se pesquisa
cuando el paciente consulta por otro motivo, distinto al nódulo propiamente tal (por ejemplo,
cuando se encuentra tras realizar una Ecografía de Carótidas). Existen estudios transversales
realizados en necropsias, que señalaban que la frecuencia de malignidad de los nódulos tiroideos
podía variar entre un 4% al 36%; esta variación depende simplemente del cómo se realice el
estudio tiroideo en la necropsia, pues pueden existir nódulos no visibles a la macroscopía. En Chile,
existen 2 estudios grandes respecto a este tema (PUC y UCH). En el estudio realizado por la PUC,
se estudiaron a 452 pacientes con nódulos tiroideos incidentales pequeños (menores a 1 cm) que
fueron pesquisados radiológicamente. Tras la realización de punción con muestras adecuadas en
un 93,4%, resultó que un 7,7% correspondía a carcinoma tiroideo; esta es la incidencia de cáncer
indiferenciado del tiroides independiente del tamaño del nódulo, quiere decir, que nódulos
pequeños o incidentales, no disminuyen su riesgo de neoplasia. Existe otro estudio que comparó
la incidencia entre carcinoma tiroideo en nódulos pequeños y mayores, siendo prácticamente la
misma. Esto reafirma la idea de que no todo nódulo menor a 1 cm tiene menor riesgo de cáncer.
El tipo histológico más frecuente en el cáncer tiroideo, es un cáncer bien diferenciado (carcinoma
papilar), siendo un cáncer de muy buen pronóstico. La multifocalidad del cáncer, es muy similar en
carcinomas de nódulos de distinto tamaño. Un tercio de los pacientes con carcinoma tiroideo en
un nódulo pequeño, presenta linfonodos metastáticos locales (cervicales).

Factores de Riesgo para el desarrollo de Patología Nodular: (los 3 primeros son los más clásicos)

1. Radiaciones ionizantes: Radioterapia en dosis bajas por otras patologías de cabeza y cuello
(hipertrofias del timo, hipertrofias de adenoides, adenitis TBC, etc). Estas radiaciones van a
generar una mutación en el protoncogen ret/PTC que provocarán que las células foliculares
normales se multipliquen de forma distinta. En la alteración del protoncogen ret, genera
hiperplasia de las células C, dando origen al cáncer medular del tiroides. Este último a pesar de
ser menos frecuente, tiene una presentación temprana en la vida y que muchas veces va a
tener asociación con otros tipos de tumores a nivel endocrino (hipofisiarios, pancreáticos)
cuando está inmerso en la Neoplasia endocrina múltiple.

2. Factores Genéticos: Alteraciones del protoncogen ret/PTC que son importantes de estudiar
cuando hay un cáncer medular, en un caso índice en una familia. El estudio del DNA permite
evaluar el riesgo de los familiares (directos o en 1er grado) de desarrollar un cáncer medular
del tiroides. Antes, se decía que el cáncer papilar del tiroides era un cáncer esporádico que no
 30

tenía una clara relación familiar; hoy se sabe que un 9%-12% de los carcinomas papilares del
tiroides tienen un componente familiar.

3. Exposición al Yodo (Bocio endémico): Es algo que va en descrédito, pues hoy se dice que la
sobreyodación podría ser de estímulo para desarrollar patología nodular y con ello también
producir una activación a nivel de la célula folicular para que esta se hiperplasia, generando
focos neoplásicos. Por lo tanto, hoy se dice, que la exposición al yodo no es un factor de
riesgo para desarrollar cáncer al tiroides.

4. Presentación en edades extremas de la vida: Pacientes menores de 21 y mayores de 65

5. Paciente de Sexo masculino: Los hombres tienen mayor riesgo de desarrollar un cáncer
cuando presentan un nódulo.

6. Nódulos de crecimiento acelerado: Evolución del tamaño en pocos días. Es habitual verlo en
pacientes más adultos y en cáncer de mal pronóstico, como el cáncer anaplástico, linfomas de
tiroides o metástasis dentro de la tiroides.

7. Disfonía: Significa invasión tumoral hacia las cuerdas vocales

8. Disnea y estridor: Indica compromiso de la vía respiratoria alta.

9. Antecedentes familiares.

¿Cómo estudiar un nódulo tiroideo?

Primero evaluar funcionalidad con los exámenes habituales (a lo menos TSH e idealmente
TSH comparada con hormonas periféricas) y evaluar los factores de riesgo. El diagnóstico se realiza
con la historia clínica del paciente, preguntando desde cuándo apareció el aumento, si ha variado,
si existe diagnóstico ecográfico y los síntomas que refiera el paciente. Se pueden indicar exámenes
complementarios de la funcionalidad. En un paciente hipotiroídeo es importante, porque antes se
decía que “todo paciente hipotiroídeo, aunque tuviera una patología nodular, no era indicación de
biopsia pues siempre iba a ser benigno y que los nódulos disminuirían su tamaño con el
tratamiento”. Hoy se sabe que esto no es tan así pues existe un 30% de asociación entre Cáncer
de tiroides y Tiroiditis crónica (como la tiroiditis de Hashimoto). Por lo tanto, hoy los bocios
nodulares igual deben estudiarse aunque están en el contexto de un hipotiroidismo.

Los nódulos hiperfuncionantes, cuando estamos en presencia de un adenoma tóxico

también deben estudiarse. Si bien es cierto tienen bajo riesgo de malignidad y su tratamiento es
absolutamente distinto pues consiste en radio-yodo, debe igual evaluarse en qué contexto está y
hacer un seguimiento para ver si reduce su tamaño. Lo habitual es que un adenoma tóxico
después del tratamiento reduzca su tamaño en un 50% y disminuya claramente su vascularización.
Si esto no ocurre, se debe seguir y realizar biopsias en el tiempo. Por otro lado, cuando son
nódulos muy grandes, se recomienda realizar un tratamiento quirúrgico si es que hay
antecedentes familiares que nos hagan sospechar un comportamiento no benigno.
 31

Un nódulo con éstas

características
independientemente de
su tamaño hay que
realizarle una punción
para citología y/o cirugía Criterios ecográficos de malignidad:
directamente
- No presencia o presencia incompleta de Halo
- La presencia de microcalcificaciones
- Nódulo hipoecogénico
- Vascularización central o penetrante.

La ecografía constituye lo más importante para evaluar un Bocio nodular, pues nos indica
las características de los nódulos. Antes era conocido que el mayor riesgo de cáncer estaba en los
nódulos únicos, hoy se sabe que los bocios multinodulares tienen un riesgo algo menor que el
bocio nodular único (un 20% menos). Sin embargo, la conducta a seguir en un bocio multinodular
es la misma que en el nodular único, es decir, realizar biopsia nodular (de al menos 4 nódulos),
para estudiar el riesgo de desarrollar cáncer.

Un elemento a evaluar, es la composición del nódulo, al ver si es líquido (quístico), sólido o

mixto. Los nódulos quísticos tienen un comportamiento benigno y la punción para extraer el
coloide, constituye su tratamiento en la mayoría de las ocasiones.

La presencia de un “halo” alrededor del nódulo y la vascularización periférica del nódulo,

constituyen criterios de benignidad del nódulo. Por contraparte, la vascularización penetrante, en
“rueda de carreta” o central, y las microcalcificaciones dentro del nódulo se considera un criterio
de riesgo para desarrollar cáncer del tiroides. Además, se debe evaluar si el nódulo es
 32

isoecogénico, hiperecogénico, hipoecogénico o anecogénico respecto al resto de la glándula (un

quiste lleno de coloide es anecogénico)

Antes del desarrollo de la punción bajo ecografía, el Cintigrama tiroideo poseía una gran
importancia. Este examen informa sólo respecto a la funcionalidad del nódulo y es de utilidad
cuando éste mide más de 2 centímetros, por lo que no se debe pedir un cintigrama cuando el
nódulo es menor a 2 cm, porque pueden entregar zonas hipofuncionantes o “frías” falsas.

El Cintigrama, no es un buen examen para determinar la malignidad o benignidad de un

nódulo. Por ejemplo, un cintigrama puede mostrar un nódulo hipofuncionante o “frío” y para
determinar su comportamiento, es necesario compararlo con una ecografía, ya que un nódulo frío
(que constituye riesgo para cáncer tiroideo) que tenga las características ecográficas de un quiste,
tiene un comportamiento completamente benigno. Así, el cintigrama se reserva prácticamente
para el estudio de los bocios nodulares o multinodulares en los que existe una TSH suprimida o
sospecha de Hipertiroidismo.

La Punción con aguja fina (PAF) bajo ecografía es un examen que se implementó en Chile
desde el año 2000 en adelante. Constituye el mejor examen para determinar la naturaleza del
nódulo, ya sea sólido o mixto. Además, permite indicarle al Patólogo, el lugar exacto en donde se
realizó la punción. Posee una especificidad y sensibilidad que varía entre un 70%-90%, lo cual
depende de la experiencia y habilidad del Radiólogo que toma la muestra y del Patólogo que la
estudia. En Temuco, existe un rendimiento del 92% de las punciones realizadas (no en el hospital).

EN RESUMEN
• Buena historia clínica y examen físico
• TSH (como mínimo)
• Ecografía
• PAF según corresponda:
- PAF (+), concluyente o sospechoso de Ca: Tiroidectomía
total. En carcinoma tiroideo bien diferenciado (80% de los
casos), se utiliza además ablación con Radio-yodo.

- PAF (-) en nódulo < 3cm: Control ecográfico en 6 meses. Si

crece, se debe repetir la punción.

- PAF (+) nódulo > 3cm: Cirugía. Hay que considerar la opinión
del paciente y explicarle los riesgos de la cirugía, pues estos
nódulos no siempre se convierten en cáncer.
 33

Recomendaciones generales en nódulos incidentales:

• Los quistes simples menores de 15 mm: No tiene indicación de PAF; sólo se observan.
• Los nódulos menores de 10 mm: Siempre realizar PAF bajo ecografía.
• Nódulos mayores a 10 mm: Siempre realizar PAF y siempre bajo ecografía (aunque sea
muy visible)
Excepciones :
o Nódulos funcionantes: Los adenomas tóxicos tienen en general un bajo riesgo de
desarrollar un cáncer y responden muy bien al yodo radioactivo. Por esto, se decide
hacer la punción después del tratamiento, al estudiar en detalle si persisten algunos
criterios de malignidad a la ecografía. Así, la PAF en estos adenomas, no es de primera
elección.
o Quistes simples que alteran la estética del cuello o comprimen: La punción puede ser
el tratamiento en estos casos
o Paciente con bocio nodular con tratamiento anticoagulante: Hay que evaluar la
realización de la PAF, pues existen riesgos.
o Paciente mayor a 80 años: Debido a la buena evolución de un cáncer papilar o bien
diferenciado, es muy probable que el paciente fallezca de otra causa distinta al cáncer,
por lo que hacer el diagnóstico de cáncer no adquiere mucho sentido.

No existe un estudio que haya demostrado que tratar un bocio nodular eutiroideo con
levotiroxina, disminuya su tamaño. Como además las terapias con levotiroxina en pacientes
mayores de 50 años predisponen a la presencia arritmias como la FA y disminuir la masa ósea, se
prefiere reservar el tratamiento con levotiroxina y sólo realizar seguimiento ecográfico.
 34

CANCER DE TIROIDES
Corresponde al cáncer endocrinológico más frecuente.. La incidencia en USA es de un 5%-5%
7% siendo siempre más frecuente en mujeres. Las estadísticas nacionales que existen muestran
una variación entre un 3,6% -7%
-7% de incidencia y aunque no hay un catastro exacto de la incidencia
de esta patología, a la fecha nuestro país debería estar entre un 7%-8%.
7%
La mortalidad por cáncer de tiroides es muy baja, varía entre un 0,4%
0,4%-0,8%
0,8% teniendo un curso más
benigno en mujeres
res que en hombres.

La histología más frecuente del cáncer de tiroides como ya se mencionó, es el cáncer

diferenciado correspondiendo a la forma papilar, papilar variante folicular o folicular. Estas 3
formas, corresponden a un 80% de todos los cáncercánceres tiroideos. Además, la tiroides puede
albergar tumores secundarios, es decir, ser
se un punto de metástasis de otras neoplasias, aunque
ésta situación es muy poco frecuente.

La imagen muestra las

as variantes molecular
mo de tumores tiroideos.

Factores importantes
ntes en la patogenia del cáncer
cá de tiroides:
1. TSH: Ell incremento de TSH ( hipotiroidismo primario), se explica por la presencia de
receptores para TSH en canceres bien diferenciados.
2. Herencia: En cáncer
ncer medular asociado al Sindrome
S de Neoplasias Endocrinas
ndocrinas Múltiple tipo
II y también en variantes familiares de cáncer papilar de tiroides.
3. Irradiación Ionizantes:
Ionizantes dosis bajas (500 a 2000 rads) en el tiroides predisponen a cáncer
cá
diferenciado de tipo papilar (diferenciado).
 35

Clasificación de tumores de Tiroides:

1. Tumores benignos:
- Adenomas foliculares
- Quistes de la bolsa de Rathke o Tiroglosos
- Quistes epidérmicos

2. Tumores malignos:
- Carcinoma folicular o papilar
- Carcinoma medular
- Carcinoma indiferenciado o anaplástico
- Otros.

• Linfoma Tiroideo: Es muy raro y se presenta habitualmente en pacientes mayores de 60

años. Aparece de forma abrupta y tienen un crecimiento muy acelerado. El linfoma, tiende
a no formar nódulos, más bien infiltra toda la glándula y constituye un diagnóstico
diferencial de las masas de crecimiento rápido del tiroides.

Diagnósticos diferenciales de masas de crecimiento rápido del tiroides:

- Linfoma tiroideo
- Carcinoma anaplástico
- Quiste que haya sangrado.

Los carcinomas más frecuentes son

Carcinoma Papilar:
Es el más frecuente y posee un muy buen pronóstico (mortalidad de un 2% a 15 años). A la
histología, los núcleos de las células tiroideas van a ser hipercromáticos, pequeños, con inclusiones,
pliegues nucleares (células “en grano de café”) y adquieren una disposición de papila con un eje de
tejido conectivo vascularizado en su centro. Un 20% de los cánceres tiroideos pueden ser
multifocales y hasta un 50% pueden tener metástasis cervicales (ya sea visibles al cirujano o
microscópicas y sólo visibles luego de recibir el tratamiento complementario con yodo). Las
metástasis a distancia ocurren entre un 5%-8%, preferentemente en pulmones, huesos y menos
frecuentemente en colon y cerebro.

La clasificación de los tumores se realiza según el TNM, que corresponde al tamaño

tumoral, presencia de adenopatías y metástasis a distancia, dividiéndose en 4 categorías:

- Etapa 1 y 2: Considerados de bajo riesgo, de buen pronóstico con una sobrevida de

97% y 85% respectivamente. La mayoría se encuentra en esta etapa.
- Etapa 3: Posee un 70% de sobrevida a 20 años.
- Etapa 4: Posee un 46% de sobrevida a 20 años.

Carcinoma folicular:
Definición: Un tumor maligno epitelial mostrando evidencia de diferenciación folicular y sin las
características nucleares diagnósticas del carcinoma papilar.
Variantes:
1) Oncocítica
2) Célula clara
 36

Observaciones: Los carcinomas oncocíticos no tienen personalidad propia.

- Es imposible diferenciar un carcinoma folicular de un adenoma en punciones por
aspiración. Es 3 veces mas frecuente en mujeres. Se presenta en la adultez.
- Histología: ausencia de papilas con aspecto similar a tiroides normal pero con invasión de
la capsula tiroidea o de vasos sanguíneos.
- Da metástasis a distancia en un 20% principalmente hacia hueso, pulmón y otros (cerebro,
mediastino, hígado y piel)
- Conserva capacidad de captación de I131.
- Carcinoma de células de Hürthle: variante de > malignidad y visto en la 3ª edad

Carcinoma Indiferenciado (Anaplástico)

Definición: Un tumor altamente maligno que histológicamente aparece totalmente o parcialmente
constituido por células indiferenciadas. Se prefiere el término indiferenciado al de anaplásico. Se
introducen las alteraciones genéticas, especialmente en p53.

Observaciones:
- Tendencia a ocurrir mas en mujeres y en adultos mayores
- Histología: gran pleomorfismo, con células gigantes, células fusadas y gran desorden
estructural.
- Alta capacidad invasiva, da metástasis a distancia y son de rápido crecimiento.
- Mal pronóstico (3 meses) y la muerte se produce por compromiso órganos vecinos (asfixia
al comprimir la tráquea)

Carcinoma Medular:
Definición: Un tumor maligno epitelial con diferenciación de células C tiroideas, las que sintetizan
calcitonina.

Observaciones:
- También se comentan las características de los tipos familiar y esporádico.
- Importancia del estudio de la familia por la presencia de síndrome de cáncer medular
familiar
- Importancia de buscar asociación con otras neoplasias ( neoplasias endocrina multiple IIa
(feocromocitoma, e hiperparatiroidismo primario) o IIb (feocromocitoma, neuromas
mucosos y habito marfanoide)
- Cáncer de evolución lenta, con infiltración local y metástasis en ganglios linfáticos
cervicales y a distancia.
- Malignidad intermedia, con sobrevida a los 5 años de 70-80%
- La ausencia de receptores para TSH y captación de Yodo hacen que el tratamiento sea casi
exclusivamente quirúrgico.
 37

Tratamiento:
1. Cirugía: Corresponde a la Tiroidectomía total más la disección ganglionar según corresponda y
en caso de recidiva tumoral local o adenopatías cervicales.
2. I 131: La dosis ablativa de radio-yodo puede variar desde 30-50 mCurie hasta 200-300 mCurie.
La dosis ablativa no está exenta de complicaciones; sialoadenitis, depresion medular, etc).
7 a 10 días después hacer exploración sistémica buscando zonas cantantes. Si es negativo
(radiológica como clínicamente), se inicia tratamiento con tiroxina, y se controla cada 6 meses
y luego anualmente, controlando: TSH (mantener TSH<0,1 mUI/mL), tiroglobulina( 4 sem
después de la cirugía y previo a dosis de yodo, debe ser <2ng/dL) e imagen negativa.
a. dosis ablativo: entre 50 y 100 milicuries
b. dosis trazadora: 5 milicuries
c. dosis altas: 200-300 milicuries: si hay metástasis óseas y pulmonares en carcinoma
folicular o papilar.

(La radioterapia (que no es lo mismo que el radio-yodo) en el carcinoma papilar bien

diferenciado se utiliza de forma excepcional; en tumores invasivos en pacientes mayores a 60
años, cuando hay tumor residual visible durante la cirugía o bien que el tumor esté en etapa 4
y sea mayor a 4 cms )
3. Terapia supresiva con levotiroxina debe mantener TSH <0,1 mUI/mL en todo carcinoma bien
diferenciado del tiroides.
4. Quimioterapia asociado a adriamicina: de baja utilidad

Seguimiento: de los tumores se realiza con Tiroglobulina (TG) que es una proteína
producida por las células foliculares y que debe ser medida en forma concomitante con los
anticuerpos anti-tiroglobulina (aTG), porque se pueden falsear los valores de TG dependiendo de
la presencia de aTG. Se dice que la primera medición debe hacerse 4 semanas después de la
cirugía y previo a la dosis de yodo complementaria:

- Si es menor a 2 ng/dL: se puede decir que la cirugía fue curativa para la enfermedad

Una segunda medición se realiza 6 meses después, ya habiendo recibido el radio-yodo y

estando bajo tratamiento con levotiroxina. Con esto se puede evaluar la curva de TG y si se
encuentra bajo 2 ng/dL, el tumor tiene una baja agresividad y ha respondido bien al tratamiento.
Después, anualmente se debe realizar una Tiroglobulina estimulada + anticuerpos. La TG
estimulada consiste en suspender la terapia con levotiroxina para que se eleven los niveles de TSH
y así estimular cualquier célula folicular existente. La suspensión de levotiroxina debe hacerse 1
vez por año, con un margen de 3 semanas para obtener valores de TSH >30 mUI/mL (valores
significativos para la producción de TG). Junto con realizar la TG estimulada, es necesario realizar
una ecografía cervical para buscar recidivas tumorales o metástasis y una Rx de tórax. Si la TG está
elevada y la ecografía es negativa, se utiliza una pequeña dosis de yodo radiactivo para “rastrear”
y marcar alguna zona de tejido tiroideo o bien, realizar un PET-Scan que puede captar tejido
tiroideo hasta de 3 mm en cualquier parte del cuerpo.
 38

Microcarcinoma Tiroideo:
- Se define como todo tumor menor o igual a 10mm.
- Corresponden a un 25% a 35% de todos los cáncer bien diferenciados
- Posee el mismo riesgo de multifocalidad que un tumor mayor a 10 mm
- Tiene bajo riesgo de metástasis a distancia (0,2%)
- Bajo riesgo de recidiva local
- Se trata igual que un carcinoma mayor a 10 mm: Tiroidectomía total más terapia
complementaria.
- El seguimiento es exactamente igual que el de un carcinoma bien diferenciado: TG +
aTG a las 4 semanas, TG + aTG a los 6 meses, TG estimulada + aTG + TSH anualmente,
ecografía cervical, PAF (si corresponde), rastreo con radio-yodo a dosis bajas o PET-
Scan.
 Unidad de Endocrinología y Diabetes
Departamento de Medicina Interna – Cs Preclínicas

FISIOLOGIA SUPRARRENAL
Dra. Roxana Gayoso Neira
Alumnos: Bárbara Oliva, Diego Nuñez, Arantxa Oñat, Daniela Sanhueza

INTRODUCCIÓN:
Un poco de Historia…
- 1563
Bartolomeo Eustachio describió las suprarrenales en el marco de un período de
oro para la anatomía: entre 1530 y 1580, realizaron sus observaciones Vesalio, Fallopio,
Fabricio y el propio Eustachio.
- Dos siglos después
Se separó en las suprarrenales la corteza de la médula. Su función
permaneció desconocida hasta mediados del siglo XIX.
- 1849
Addison (Thomas)
Asociación inusual de anemia, debilidad general e
hiperpigmentación de la piel
pacientes con hallazgo único de la necropsia: ausencia de
suprarrenales.
- Poco después Brown Séquard
Glándulas eran escenciales para la vida

adrenalectomías totales en distintas especies de animales.
- 1923
Bernardo Houssay
Corteza suprarrenal (no así la médula) es esencial para la
vida.
- 1930
Hartman y col.
Denominaron “cortin” al principio activo aislado por ellos para
mantener con vida gatos adrenalectomizados.
- 1937
Reichstein
Naturaleza esteroidea de las hormonas de la corteza suprarrenal.
- 1941 y 1949
Hench y col.
Efectos antiinflamatorios de los glucocorticoides.

Las suprarrenales no son una glándula en particular, sino más bien un grupo glandular que
produce varios grupos de hormonas que se han clasificado por su principal acción:
Específicamente en la CORTEZA en:
- Glucocorticoides
- Mineralocorticoides
- Sexocorticoides

Se habla de principal acción porque a pesar de que se trata de clasificar cada grupo
hormonal, algunos grupos pueden tener la acción de otro, aunque ésta sea débil
Por ejemplo:
aun cuando sabemos que son sexocorticoides los andrógenos, estos tienen alguna acción
mineralocorticoide. Es más, cuando éstos andrógenos están en exceso en la sangre tienen la
 40

capacidad de saturar los receptores de los otros esteroides suprarrenales y producir acciones
similares.
Cabe destacar que ésto ocurre en situaciones suprafisiológicas o fisiopatológicas.
De modo que casi todos los esteroides pueden producir síndromes relacionados con la
acción de los demás.
Y especialmente la acción de los mineralocorticoides con los
glucocorticoides.
Éstos son los que mayoritariamente tienen acción parecida, es decir, casi
todos los glucocorticoides tienen acción también mineralocorticoide, lo que explica gran parte de
sus acciones.

Los esteroides
más asociados a cada
grupo hormonal son:
Glucocorticoides

Aldosterona
Mineralocorticoides

Cortisona
Sexocorticoides

Andrógenos
Éstos
últimos explican gran
parte de la
caracterización sexual
secundaria que se
evidencia desde la
pubertad.

Figura 1. Dra. Gayoso, Clase Glándula Suprarrenal, 2007.

Dentro de la glándula existen zonas histológicas que están bien categorizadas y que tienen
características de producción de uno u otro esteroide suprarrenal bastante bien delimitado,
aunque existen zonas intermedias. Estas zonas bien delimitadas también tienen características de
diferenciación y de expresión de enzimas especiales que le permiten a cada zona en particular
sintetizar un tipo de esteroide suprarrenal que no es posible sintetizar en otra zona. Estas enzimas
(propias de cada porción histológica) están codificadas genéticamente y cada una tiene expresión
en un cromosoma distinto, por eso es que las enfermedades que afectan estas enzimas
suprarrenales -de la esteroidogénesis en particular- generalmente se manifiestan por la falla de
una sola enzima y no la falla de dos o tres.
 41

Entonces desde afuera hacia dentro (desde la cápsula hasta la médula) están ubicadas
bajo de la cápsula inmediatamente:

Zona glomerular (Capa externa): Que tiene a su cargo predominantemente la producción de
aldosterona, es decir, de mineralocorticoides.

Zona fascicular: En la cual se observan fascículos largos, es la zona más amplia y grande de la
suprarrenal, generalmente la zona más generosa y que tiene relación con el 75%
aproximadamente de toda la celularidad de la glándula suprarrenal. Esta zona obedece a la
producción de glucocorticoides, cuyos más importantes exponentes son el cortisol y la cortisona.

Zona reticular: Que es la más profunda y más cercana a la médula suprarrenal y produce
sexocorticoides. Esta zona es característica porque posee enzimas que son propias de esta
localización y que le permiten la transformación de los precursores hormonales hacia la
producción de sexocorticoides.

1. ESTEROIDOGÉNESIS
Responde a cada zona en particular diferenciada en color:

Colesterol
CYP11A1

Pregnenolona

3BetaHSDH CYP17
CYP17

17-OH Pregnenolona Progesterona 17-OH Pregnenolona

CYP21A2 CYP17
3BetaHSDH

17-OH Progesterona Desoxicortiosterona Dehidroepiandrosterona (DHEA)

CYP21A2 CYP11B1 sulfotransferasa

11- Desoxicortisol Corticosterona S - DHEA

CYP11B2
CYP11B1

CORTISOL ALDOSTERONA

Zona Glomerulosa Zona Fasciculada Zona Reticulada

Glucocorticoides Mineralocorticoides Sexoxorticoides

Figura 2. Best y Taylor. Bases Fisiológicas de la Práctica Médica. Glándula Suprarrenal. 13° Ed. Buenos Aires:
Editorial Médica Panamericana; 2003. p 630.
 42

Se observa que cada zona produce un tipo especial de esteroide. Esto verdaderamente es
así, sin embargo en la unión de zonas puede haber producción de una hormona simplemente por
la presencia de una u otra enzima.
La esteroidogénesis puede dividirse en dos etapas: Antes y después de la síntesis de
progesterona. La etapa desde colesterol a progesterona es común para la biosíntesis de todos los
esteroides; desde la progesterona en adelante, se diferencian vías separadas para aldosterona,
glucocorticoides y sexocorticoides.
Las enzimas que intervienen en la esteroidogénesis están en las mitocondrias y la gran
mayoría de éstas son citocromos P-450, es decir, moléculas formadas por un grupo heme que
contiene hierro, unido a una proteína prostética. La secuencia aminoacídica determina la forma de
la proteína y la forma, a su vez, establece la afinidad por cada esteroide. Defectos en la proteína
prostética pueden hacer disminuir o perder la afinidad por los esteroides que sirven de sustrato;
en este caso la reacción de hidroxilación será defectuosa o estará ausente, como es el caso en la
hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de la enzima 21 hidroxilasa, por ejemplo.
En la biosíntesis de sexocorticoides es crítica la actividad del citocromo P-450 (enzima CYP
17), por la acción de esta enzima se sintetiza la dehidroepiandrosterona (DHEA) y la androsterona,
andrógenos débiles, pero importantes por su conversión periférica en testosterona. La
testosterona suprarrenal es mínima en cantidad, lo mismo que el estradiol.
La zonificación histológica de la corteza suprarrenal se corresponde muy a groso modo con
la producción esteroidal. La aldosterona se produce en la zona glomerulosa, más externa. Los
glucocorticoides desoxicorticosterona y corticosterona, que también tienen actividad retenedora
de sodio, se generan, principalmente, en la zona fasciculada, aunque en la glomerulosa son
precursores obligados de la síntesis de aldosterona. El cortisol y la corticosterona se producen sólo
en la zona fasciculada, ya que el CYP 17 se encuentra ausente de la zona glomerulosa. Cabe
destacar que los precursores de estos glucocorticoides tienen una acción mineralocorticoide
también, ésta última es débil en condiciones fisiológicas, pero al aumentar la concentración de
esta hormona en el torrente sanguíneo –condición fisiopatológica- puede tener acciones muy
importantes en el organismo.
La 1º transformación que sufre el cortisol es a pregnenolona, y ésta pasa a las distintas
localizaciones de la célula, dependiendo de donde se encuentre va a sufrir las transformaciones
correspondientes, por la presencia de las enzimas que están dispuestas en cada zona.

Las enzimas de la esteroidogénesis se llamaban antes P450 y son enzimas mitocondriales

que permiten el paso de todas estas moléculas a sus subsiguientes productos. Dichas moléculas,
partiendo de la pregnenolona, tienen alguna acción biológica, pero una acción débil, hasta llegar a
su molécula final, que es la que tiene su acción mayor, de modo que la acumulación de cualquiera
de estos sustratos puede eventualmente producir acciones biológicas de la hormona completa aún
cuando son más débiles.
La aldosterona (más importante exponente de la zona glomerurosa), es regulada por el
sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona y la concentración de potasio, y tiene algunos
precursores como la corticosterona, que tiene acción mineralocorticoide que es despreciable,
igual el cortisol que tiene acción mineralocorticoide no despreciable, sobre todo cuando está en
exceso en la sangre. Además tenemos en la esteroidogénesis hormonas con acción estrogénica,
como la progesterona (la acumulación de ésta puede producir problemas) y la testosterona que es
 43

la principal hormona derivada de la producción de esteroides sexuales en la glándula suprarrenal

así como la estrona y el estradiol eventualmente.
Todas estas hormonas: testosterona, estrona y estradiol, no son producidos enteramente
en la corteza suprarrenal sino que también son transformados en la periferia (en testosterona)
mayoritariamente (a diferencia de la aldosterona y el cortisol, que terminan su transformación en
la corteza suprarrenal), y las principales hormonas sexuales producidas por la corteza suprarrenal
son:
- Dehidroepiandrosterona y su sulfato ( DHE y DHE-S )
- Androstenediona

Estas son transformadas por pseudoenzimas en testosterona y estrona, que tienen

capacidades androgénicas (esta última con mayor capacidad),
Lo que explica que las mujeres
tengan testosterona, de lo que da cuenta por ejemplo la presencia de vello pubiano y axilar que
son las primeras evidencias de que la glándula suprarrenal esta produciendo andrógenos sexuales.

Primera evidencia del inicio de la pubertad.

Nomenclatura de las enzimas esteroidogénicas suprarrenales (el nombre común es el más usado)

Nombre Común Antiguo Nombre Nombre Actual

Side-chain cleavage enzyme; desmolase P450SCC CYP11A1

3 beta-hydroxysteroid dehydrogenase 3 beta-HSD 3 beta-HSD
17 alpha-hydroxylase/17,20 lyase P450C17 CYP17
21-hydroxylase P450C21 CYP21A2
11 beta-hydroxylase P450C11 CYP11B1

Aldosterone synthase P450C11AS CYP11B2

Aromatase P450aro CYP19

Tabla 1. Best y Taylor. Bases Fisiológicas de la Práctica Médica. Glándula Suprarrenal. 13° Ed. Buenos
Aires: Editorial Médica Panamericana; 2003. p 631.
 44

CONTROL NEUROENDOCRINO DEL EJE HIPOTÁLAMO HIPÓFISIS

SUPRERRENAL

Existe una serie de mecanismos que permiten controlar la corteza suprarrenal, pero no en
su totalidad puesto que la zona más externa (glomerulosa) productora de aldosterona, no tiene
una sensibilidad especial a la acción de la regulación por el eje hipotálamo- hipófisis-suprarrenal
como se mencionó anteriormente.
Sólo sería sensible a la ACTH en casos suprafisiológicos, por
exceso de secreción de ACTH (por ej. Tumor productor de ACTH), ésto debido a que esta zona
también expresa receptores de ACTH, pero dicha expresión es mucho menor por lo que se
requiere una concentración de ACTH mayor (como en presencia de un tumor) para responder. Por
lo tanto, la regulación neuroendocrina del eje hipotálamo-hipofisiario-suprarrenal ocurre
predominantemente en las zonas glomerular y fasciculada
Producción de glucocorticoides y
esteroides sexuales respectivamente
En términos funcionales, se reconocen al menos cuatro mecanismos principales de control
de este eje:
- Ritmo circadiano
- Respuesta estrés
- Retroalimentación negativa por cortisol y otros glucocorticoides
- Estímulo por citoquinas inflamatorias

(+)/(-) Estrés Sistema límbico

(hipocampo, amígdala)
-Ach (+)
(+) -Na (+) (-)
-Glu (+)

PVN (-)
CRH Hipotálamo
(+) ADH
3.1
Inflamación
(IL-1, TNF-alfa)

(-)

(-) Adenohipófisis

Célula
corticotropa
ACTH

Corteza
Cortisol suprarrenal

Ach
acetilcolina
Elementos que componen el eje hipotálamo-hipofisis-suprarrenal y Na
noradrenalina
factores principales que interfieren en su regulación Glu
glutamato

Figura 3. Best y Taylor. Bases Fisiológicas de la Práctica Médica. Glándula Suprarrenal. 13° Ed. Buenos Aires: Editorial
Médica Panamericana; 2003. p 639.
 45

Ritmo circadiano
“Al despertar, los niveles de cortisol son máximos”

En condiciones basales, es decir, en ausencia de estrés, el eje hipotálamo-hipófisis-
suprarrenal muestra un funcionamiento con variaciones circadianas características. La secreción
de cortisol es episódica; se suceden unos 15-30 minutos por un peak de ACTH. La liberación de
ACTH es mayor entre las 4 y las 8 de la mañana (aprox. 4 horas post inicio del sueño profundo), lo
que genera un aumento en la producción y en la secreción de cortisol que muestra
concentraciones circulantes máximas alrededor de las 7-8 de la mañana. Los niveles más bajos de
ACTH y cortisol se registran alrededor de las 2-4 de la mañana (las personas que se levantan más
temprano regulan de igual manera su ritmo circadiano). El ritmo de secreción de ACTH y cortisol
está influenciado por distintos factores, como los ritmos de sueño (horarios que tengamos para
dormir), la actividad diurna-nocturna y la exposición a la luz.
Por ésto se ha propuesto que una
de las razones que explica la disminución del ánimo, la propositividad vital y el aumento de las
depresiones durante los períodos de invierno -especialmente en sitios más lejanos al trópico- es
esta variabilidad del cortisol en relación con los ciclos luz oscuridad.
La presencia del núcleo supraquiasmático (hipotalámico) es fundamental para la
conservación de este ritmo (se desconoce el mecanismo). Es sorprendente que el ritmo persista en
presencia de una infusión continua de CRH, lo que indica que estarían involucrados otros factores
en las variaciones circadianas de lo niveles de ACTH.
Cabe destacar en primer lugar que el ritmo circadiano es una condición basal y por lo tanto
no tiene relación con los estímulos de estrés agudo; y en segundo lugar, que todas las hormonas
tienen ciclo circadiano, para algunas, esta variabilidad durante el día es mucho mayor, y el que
tiene mayor variabilidad dentro del día para nuestra especie, es el ciclo biológico del cortisol.
Las alteraciones del ritmo se ven en muchas enfermedades, en especial en el estrés físico,
psicológico, las manías y depresiones; todas éstas pueden ser la evidencia de una enfermedad por
hipercortisismo. De hecho, la primera evidencia clínica de sobreproducción del cortisol es la
alteración de los niveles de ánimo
Se producen estados de hipomanía; inclusive, a los ancianos
se les inyectaban andrógenos, con el fin que mejorara un poco el ánimo
Funcionaba muy bien:
1) pacientes estaban menos susceptibles a enfermedades como las neumonías (a veces resultaba
hasta mejor que la neurobionta). 2) Además mejora la actividad en personas con anemia. Los
andrógenos se usaron durante mucho tiempo cuando aun no había tratamiento para la
osteoporosis
Se observó efecto benéfico de los andrógenos sobre el metabolismo calcio-fósforo
y aún se usa cuando la enfermedad osteoporótica está muy avanzada. También se usan en las
anemias crónicas fibroblásticas por la acción que tienen los andrógenos como glucocorticoides
sobre la médula ósea en la producción de todas las líneas hematopoyéticas.

3.2 Respuesta al estrés
“En cualquier momento, la reacción de alarma gatilla un aumento de
la secreción de ACTH y cortisol”
El ritmo diario de secreción de ACTH y cortisol puede interrumpirse en cualquier momento
por un episodio estresante, que genera una reacción de alarma. El estrés que puede estimular el
eje puede ser de origen físico (hipoglicemia, fiebre, hipotensión, aumento de la osmolaridad,
traumatismo, dolor, liberación de linfoquinas en los procesos inflamatorios
procesos de cirugía
y anestesia, etc.) o psicológico (por mecanismos no bien dilucidados, la ansiedad y la depresión
alteran y estimulan la producción de CRH y por lo tanto activan el eje, por esto se ve que pacientes
con algún trastorno del ánimo tienen niveles de cortisol más altos de lo normal
regulables por
feed back).
 46

Los impulsos provenientes de centros superiores llevan a un aumento de la secreción de

CRH y ADH por parte del núcleo paraventricular
La vasopresina (hormona antidiurética ADH)
tiene un efecto positivo sobre la secreción de CRH y ACTH (predominantemente)
ACTH actúa
directamente por los estímulos que se requieren para aumentar la volemia, paralelos y
potenciados por la ADH
Todos los estímulos de volemia (no de osmolaridad) que estimulan ADH
también tienen acción sobre ACTH de modo que la angiotensina y todas las interleuquinas tienen
una acción (por ser mediadores de la inflamación), y directamente sobre ellas la ADH. Estas dos
hormonas (CRH y ADH) se potencian y se registra una secreción considerable de ACTH en
respuesta al estrés. Es importante recordar que distintos mediadores pueden estar involucrados
en la respuesta del eje a la reacción inducida por estímulos estresantes como hipoglicemia
(catecolaminas) o un estado infeccioso (citoquinas). Es importante destacar que todas estas
situaciones producen una estimulación de CRH, no directamente de la ACTH, es decir, una
respuesta hipotalámica.
Por último, cabe destacar la acción de péptidos de acción intestinal que regulan los ejes
de saciedad en el hipotálamo y por lo tanto tienen alguna acción de control, así como también las
endorfinas, moléculas producidas en las relaciones de estrés y que vienen a modular ya que
tienen relación con la producción de proopiomelanocortinas y un efecto inhibitorio sobre la
secreción de CRH.

3.3 Retroalimentación negativa
“El cortisol inhibe la secreción de ACTH y de CRH”

Como ocurre con la mayor parte de los ejes endocrinos, el producto final del sistema, en
este caso el cortisol, tiene un potente efecto inhibidor sobre la función del eje. La administración de
una dosis de cortisol apenas superior a la producida a diario en condiciones basales (25 a 30
um/día) suprime la secreción de ACTH. Por el contrario, la administración de bloqueadores de la
síntesis de cortisol que actúan por ejemplo a nivel de la 11 beta-hidroxilasa (metirapona) genera
un incremento de la secreción de esta trofina. Lo mismo ocurre cuando se destruyen las
suprarrenales (por procesos autoinmunes o por infección tuberculosa) o se produce su resección
quirúrgica. La sensibilidad exquisita de la ACTH a las concentraciones circulantes de cortisol es de
suma utilidad para el diagnóstico de las alteraciones funcionales de la suprarrenal. Es importante
resaltar que los niveles fisiológicos de cortisol no inhiben la respuesta del ACTH al estrés (lo que es
importante tener claro) pero sí los niveles suprafisiológicos y farmacológicos, que inhiben la
respuesta de ACTH al estrés
Por eso al administrar fármacos glucocorticoides a un paciente,
éste no puede responder al estrés agudo
No es capaz de tener respuestas agudas.
En las células corticotropas de la hipófisis, la retroalimentación negativa ejercida por el
cortisol provoca la inhibición tanto de la secreción de ACTH como de la transcripción del gen de la
proopiomalanocortina (POMC) y de la expresión de receptores para la CRH. La inhibición de la
síntesis y de la secreción de CRH en el nivel del hipotálamo es menos potente, y se describe un
control negativo -por parte del cortisol- de los centros superiores (amígdala, hipocampo)
relacionado con la síntesis de CRH.

3.4 Estímulo por citoquinas inflamatorias
“Las señales provenientes del sistema inmune
constituyen un estímulo poderoso para la secreción de ACTH y cortisol”
Las citoquinas de origen inflamatorio, como IL1, IL-6 y TNF-alfa, aumentan la secreción de
CRH y AVP (péptido vasoactivo), lo que provoca un incremento de la secreción de ACTH y, en
 47

consecuencia, de los niveles

eles de cortisol. También se describieron efectos directos de la IL-1
IL y el
TNF-alfa
alfa sobre las células coticotropas de la adenohipófisis y sobre la corteza suprarrenal, lo que
aumenta la secreción de ACTH y de cortisol, respectivamente. El incremento de los niveles de
cortisol suprime la respuesta inflamatoria y la liberación de estas citoquinas por las células del
sistema inmune en estado de activación; de esta manera se cierra un circuito homeostático
importante destinado a controlar la magnitud del proceso
proces inflamatorio.

1. CRH
La integración de todos estos sistemas se hace en el hipotálamo (núcleo paraventricular),
que sintetiza un péptido de 41 aminoácidos llamado CRH (corticotropin-releasing
releasing hormone) el cual
se vierte al plexo venoso portal hipotalámico
hipotalámico-hipofisiario
hipofisiario al depolarizarse las neuronas que lo
sintetizan, fenómeno llamado neurosecreción. Su acción se potencia con la ADH y la angiotensina.
Algunas hormonas que la inhiben son la ocitocina y por supuesto la ACTH. La CRH también es
producida por la placenta,, lo que explica el aumento de los niveles de cortisol durante el embarazo.

2. ACTH
La ACTH se secreta como una prohormona que se denomina proopiomelanocortina
Un
gran polipéptido que sufre grandes
grandes modificaciones hasta ser producidas las moléculas de
secreción, entre ellas la ACTH.
La proopiomelanocortina es escindida en varios polipéptidos que tienen actividades biológicas
distintas. Hay 3 puntos importantes a saber sobre la proopiomelanocortina
moléculas que se
forman a partir de ésta:

MSH
Hormona estimulante de

los melanocitos

ACTH
Tiene iene acción MSH

también. Esto explica por qué los
pacientes con insuficiencia
suprarrenal, que tienen
sobreproducción de ACTH se
hiperpigmenten. Asimismo
explica que los pacientes Cushing
dependientes de ACTH se
hiperpigmenten de igual manera.

Beta endorfina
Regulación de

la respuesta al estrés y al dolor.
 48

5.1 Regulación neuroendocrina de ACTH

• Estímulo pulsátil de CRH: Secreción
pulsátil de ACTH (independiente de
cortisol)
• Factores que estimulan CRH: Estrés
físico, emocional y químico
(hipoglicemia), frío, cirugía, dolor,
trauma, hipoxia,, depresión, pirógenos y
vasopresina
• Aumento de ACTH en el estrés: Mediado
por vasopresina y CRH
• Niveles fisiológicos de cortisol no inhiben
respuesta de ACTH al estrés
• Glucocorticoides exógenos inhiben
respuesta al stress.

Figura 5. Dra. Gayoso, Clase Suprarrenal,2007

5.2 Características principales ACTH
• Tiene una vida meda corta, de 7-12
7 min.
• Secreción episódica dependiente de requerimiento y secreción con ciclo circadiano
dependiente de CRH.
• Principal hormona que estimula la esteroidogénesis (EG)
Todo parte en el núcleo del
colesterol que es estimulado por ACTH. (Recordar que zona reticular y fascicular son
reguladas por ACTH).
• ACTH en la célula blanco se une a su receptor de membrana (proteína G), que activa adenil
ciclasa
Genera liberación de Ca++
Promueve capatación de colesterol del plasma para
ser ingresado a la célula.
• Su acción promueve el ingreso de colesterol a la célula (1º acción) y además estimula las
enzimas que tienen relación con el 1º paso de cortisol a pregnenolona.

3. GLUCOCORTICOIDES
COIDES
CORTISOL
Transporte de Cortisol en la Sangre

En general el cortisol y los

15%
andrógenos suprarrenales circulan
Estrógenos unidos a una proteína
5% transportadora que corresponde a
una globulina producida por el
Cortisol Libre
Cortisol unido a la Albúmina hígado.
Cortisol unido a la CBG (Transcortina)

Glucocorticoides, Progesterona
Hormonas tiroideas (mediana afinidad)
Figura 7. Best y Taylor. Bases Fisiológicas de la
80% Práctica Médica. Glándula Suprarrenal. 13° Ed.
Aldosterona Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana;
(baja afinidad)
2003. p 634.
 49

En términos muy generales los glucocorticoides tienen acción sobre el sistema inmune
modulando la respuesta inmunitaria; sobre el hígado, estimulando la gluconeogénesis; sobre el
músculo, estimulando el catabolismo proteico; y sobre el tejido adiposo, estimulando la lipólisis.
Todas estas acciones son metabólicas. No olvidar que el cortisol participa en el metabolismo
intermediario de forma muy importante
Tenemos hipoglicemia cuando falta cortisol.

Efectos metabólicos y cardiovasculares del cortisol

Efector (tejido / función) Efecto glucocorticoide
Hígado - Incremento de la producción de glucosa (inducción de
enzimas de la gluconeogénesis, aumento de la provisión de
sustratos como aminoácidos y glicerol).
- Aumento de la síntesis de glucógeno.

Músculo, tejido adiposo - Induce resistencia a los efectos de la insulina

Tejido adiposo (global) - Aumento de la lipólisis
Tejido adiposo central - Aumento de la lipogénesis
Derivados de tejido - En concentraciones fisiológicas ejerce un efecto permisivo
conectivo (músculo, piel, sobre la síntesis proteica.
estructuras vasculares, - En concentraciones elevadas tiene efecto proteinolítico e
hueso) inhibe la actividad de fibroblastos y osteoblastos y la
síntesis de colágeno y elastina, entre otras proteínas.

Metabolismo del calcio - En exceso inhibe el metabolismo de la vitamina D o su

efecto intestinal, o ambos, y disminuye la absorción de
calcio.
- Además inhibe la síntesis local y el efecto del IGF-1.

Crecimiento - En concentraciones fisiológicas ejerce un efecto permisivo

sobre el crecimiento.
- En concentraciones elevadas inhibe la secreción de GH y la
producción hepática de IGF-1, así como sus efectos sobre
el disco epifisiario.

Aparato cardiovascular - Aumenta el tono presor de las catecolaminas.

- Contribuye para mantener el volumen del LEC por un efecto
mineralocorticoide débil y un aumento de la síntesis de
angiotensinógeno.
 50

Efectos del cortisol sobre las células hemáticas y del sistema inmune
Eritrocitos - Estimula la producción de glóbulos rojos por la médula ósea
Neutrófilos - Aumenta la salida de neutrófilos de los compartimentos de reserva;
en exceso disminuye su capacidad de fagocitosis.
Eosinófilos, basófilos, - Disminuye el número de células circulantes; en exceso afecta en
monocitos forma negativa su capacidad de fagocitosis.
Linfocitos - Diminuye el número de linfocitos T y B
Sistema Inmune - Disminuye la actividad fagocítica de los macrófagos, el
procesamiento de antígenos y la síntesis y la liberación de
numerosas citoquinas.
- Aumenta la apoptosis de linfocitos, disminuye la producción de
inmunoglobulinas.

Tabla 2. Best y Taylor. Bases Fisiológicas de la Práctica Médica. Glándula Suprarrenal. 13° Ed. Buenos Aires: Editorial Médica
Panamericana; 2003. p 636.

Intestino
Hueso

Ca++
Resorción

Ca++ Acreción
Absorción
Matriz

Concentración
Ca++ plasmático

Riñón
PTH

excreción

Por medio de mecansimos óseos, renales e intestinales, el cortisol en exceso

induce una disminución en la calcemia y una osteopenia marcada

Figura 8. Best y Taylor. Bases Fisiológicas de la Práctica Médica. Glándula Suprarrenal. 13°
Ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2003. p 636.
 51

Otras acciones biológicas:

1. Acelera desarrollo de órganos fetales
En particular los pulmones (facilita la producción
de surfactante, indispensable para el intercambio gaseoso ya que impide el colapso
alveolar).
2. Disminuye migración de células inflamatorias a la lesión
3. Aumenta gasto cardiaco
4. Regula la expresión de los receptores adrenérgicos
5. Regula la síntesis de renina
6. Retención de sodio, excreción de potasio, aumento de la PA (receptores
mineralocorticoides)
7. Aumento de la FG (r. glucocorticoides)
Muy importante desde el punto de vista
fisiopatológico, ya que aumenta considerablemente la filtración glomerular produciendo
el filtrado de algunos metabolitos no deseados.
8. Efecto farmacológico en SNC: Euforia, depresión, psicosis, disminución de memoria,
aumento de apetido, insomnio, disminución de la líbido
Todos estos efectos también se
ven al existir sobreproducción de cortisol (endógeno).
9. Inhibición farmacológica de TRH, TSH y T4
10. Inhibición farmacológica de LH y respuesta de LH a GnRH
11. Incrementa tono intraocular (dosis farmacológica)

CONDICIONES QUE ALTERAN EL CORTISOL PLASMÁTICO

Aumentado
• Síndrome de Cushing (dependiente o independiente de cortisol)
• Estrés inespecífico
• Depresión
• Alcoholismo
• Insuficiencia Renal
• Embarazo
• Terapia estrogénica

Disminuido
• Insuficiencia suprarrenal
• Terapia corticoidal
• Post operación Cushing
• Déficit de CBG
Por alteración de la evidencia en el examen
disminuye el
cortisol total.
 52

4. MINERALOCORTICOIDES
ALDOSTERONA
Estímulos principales son:
1. Angiotensina II
2. ↑ K plasmático
3. ACTH
en condiciones patológicas.
Acciones Mineralocorticoides :
• Mantención volumen del LEC
Reabsorción de Sodio.
• Mantención de la Kalemia
Eliminación de Potasio en los túmulos renales

Disminución carga Alfa2-globulina

filtrada de Na+
(angiotensinógeno)
(+)
Disminución
presión de perfusión Aparato yuxtaglomerular renina
(+)
(-) (+)
-Angiotensina II Terminales Angiotensina I
-Peptido natriurético betaadrenérgicos
auricular (PNA) Enzima convertidora

Angiotensina II

(+)

vasoconstricción
ALDOSTERONA
Cerebro

(+) (-)

-ACTH -Sed
-MSH -PNA -Secreción ADH
-Aumento -Somatostatina
K+ plasmático -Dopamina

Excreción tubular Reabsorción Concentración Na+

De K+ tubular de Na+ Volumen del LEC en plasma

Presión Carga filtrada

ALDOSTERONA arterial de Na+

Concentración K+ en
plasma
renina
EC
ATII ATI ATG

Los cambios en la concentración plasmática de potasio, en la excreción de sodio y en la presión de

perfusión renal modifican la secreción de aldosterona. ATG, angiotensinógino; AT, angiotensina; EC,
enzima convertidora.

Figuras 9 y 10. Best y Taylor. Bases Fisiológicas de la Práctica Médica. Glándula

Suprarrenal. 13° Ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2003. p 642-643.
 53

AFECCIONES DE ALDOSTERONA:
• Hiperaldosteronismos :
– Tumor de Conn
Hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn) es muy poco
frecuente y se debe a la hiperactividad de las células de la zona glomerulosa, en
general por un adenoma (tumor benigno).
– Hiperplasias

Una causa mucho más común de hiperaldosteronismo se asocia a un incremento en la

secreción de renina, debida, por ejemplo, a una insuficiencia cardíaca. La medición combinada de
los niveles de aldosterona y de la actividad plasmática de la renina permite establecer el
diagnóstico diferencial. En el hiperaldosteronismo primario la concentración de renina estará
disminuida, mientras que en el hiperaldosteronismo secundario, las concentraciones de renina (y,
por o tanto de angiotensina II) estarán elevadas.

Es importante destacar un importante efecto metabólico que puede ocasionar el aumento de

la aldosterona:

Aumento de mineralocorticoides (aldosterona)

Ej: Sd. Cushing

Retención de Na+
Pérdidas exageradas de H+ y K+

Impiden la eliminación de bicarbonato (HCO3)

-Corregir la hipokalemia.
ALCALOSIS METABÓLICA
-Corregir el hiperaldosteronismo

Normalizar el pH.

Figura 11. Best y Taylor. Bases Fisiológicas de la Práctica Médica. Glándula Suprarrenal.
13° Ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2003. p 636.

• Hipoaldosteronismos:
– Hipoaldosteronismo hiporreninémico:
• Nefropatías intersticiales
• Nefropatía diabética
lo característico es disminución de la presión arterial
e hipercalemia
nos encontramos con pacientes nefrópatas que no
presentan hipertensión (relativamente raro) y que se mantienen con
hipercalemias importantes.
– Enfermedad de Addison.
 54

5. ANDRÓGENOS SUPRARRENALES
• DHEA y DHES
• Androstenediona

EFECTOS BIOLÓGICOS DE LOS ANDRÓGENOS ADRENALES

1. Precursores de testosterona y DHT
2. En varones conversión de A4 a Testosterona en la suprarrenal
5% de producción de
Testosterona (poco significativo)
3. En mujeres: en fase folicular: A4-testosterona en la suprarrenal
60% de producción de
Testosterona y 50% de producción de DHT (realmente significativo).
4. En mujeres : a mitad del ciclo:40% de producción de T

DEFECTOS ENZIMÁTICOS DE LA CORTEZA SUPRARRENAL
HIPERPLASIAS SUPRARRENALES

CONGÉNITAS
Bajo este nombre se agrupa una cantidad de cuadros clínicos consecuencia de alteraciones
en la vía biosintética de los esteroides suprarrenales. La alteración enzimática, que puede ser
parcial o total, lleva a un bloqueo de distinta intensidad en la síntesis de cortisol y otras hormonas
suprarrenales (por ejemplo, aldosterona) en cualquiera de los pasos mencionados desde el ingreso
del colesterol hasta las células. Se describieron numerosos síndromes debido a la deficiencia de las
enzimas esteroidogénicas. Sus manifestaciones clínicas dependen de la enzima afectada y del
grado de alteración (parcial o total). La disminución en la síntesis del cortisol activa los
mecanismos de retroalimentación, lo que provoca un estímulo de la corteza suprarrenal por ACTH,
que se manifiesta en forma anatómica (hiperplasia) y funcional (aumento de la producción de las
hormonas que se encuentran por encima del bloqueo enzimático). Cuando el trastorno afecta la
síntesis de mineralocorticoides en forma importante, el resultado puede ser la muerte neonatal
(por pérdida de sodio y de volumen en los primeros días después del nacimiento).
El déficit de 21 alfa-hidroxilasa (CYP21A2) es la causa más frecuente de virilización en niñas
recién nacidas. Hay al menos tres formas clínicas con distinta gravedad y edad de presentación (las
más leves pueden ser causa de amenorrea e hipertricosis en la pubertad o la edad adulta; las
formas más graves cursan con pérdida de sal). La hiperplasia suprarrenal congénita con
seudohermafroditismo femenino (virilización de los genitales externos, con desarrollo ovárico y
uterino normales) también puede deberse a alteraciones en la 11 beta-hidroxilasa (CYP11B1) o en
la 3 betaHSD II).
Desde el punto de vista del diagnóstico, el déficit de 21 alfa-hidroxilasa genera un
incremento de los niveles de 17-hidroxiprogesterona, mensurable por RIA. Las formas debidas a
un déficit en la 17 alfa-hidroxilasa (CYP17) y en la 11 beta-hidroxilasa (CYP11B1) se caracterizan
por una disminución en la secreción de cortisol, en el primer caso aumentan los productos de
secreción de la zona glomerulosa y en el segundo se detecta un incremento en la producción de
desoxicorticosterona, que por sus efectos mineralocorticoides pueden llevar a hipertensión, y de
 55

Clínica de las hiperplasias suprarrenales

congénitas
• Pérdida de sal variable
• Virilización
• Cambios en la presión arterial

11-desoxicortisol.
desoxicortisol. En la figura X se muestran los errores más comunes en la vía biosintética
de glucocorticoides y mineralocorticoides y sus consecuencias.
• Déficit 21 hidroxilasa
• Déficit de 11 hidroxilasa

• Déficit aldosterona sintetasa

• Déficit de 17 hidroxilasa (GYP 11 1A)

1A) Ésta solamente existe para la producción de
andrógenos suprarrenales, no existe en otras zonas de la corteza suprarrenal.
• Déficit 3 betahidroxiesteroide deshidrogenasa

Tabla 8. Williams, Tratado de Endocrinologia

REFERENCIAS:
Best y Taylor. Bases Fisiológicas de la Práctica Médica. Glándula Suprarrenal. 13° Ed. Buenos Aires: Editorial Médica
Panamericana; 2003.
Rodríguez Portales J.A. Endocrinología Clínica. Fisiología deleje Hipotálamo Hipófisis Suprarrenal.
Massardo L. Corticoesteroides. Disponible en:
http://escuela.med.puc.cl/publ/reumatologia/apuntes/17Corticoesteroides.html
 Unidad de Endocrinología y Diabetes
Departamento de Medicina Interna – Cs Preclínicas

ALTERACIONES DE LAS GLANDULAS SUPRARRENALES

Dra. Eugenia Ortiz
Alumnos: Diego Nuñez, Bárbara Oliva, Arantxa Oñat, Daniela Sanhueza

Tenemos 2 glándulas suprarrenales, cada una compuesta por médula y corteza. Sobre la
corteza suprarrenal, actúa la hormona ACTH (adenocorticotrófica) secretada por la adenohipófisis
y cuya secreción es estimulada por la CRH. La glándula suprarrenal tras este estímulo secreta
Cortisol, el cual tiene un feedback negativo sobre la secreción de CRH y ACTH. Sin embargo,
existen otros estímulos como el estrés emocional o físico, la hipoglicemia, el frío y el dolor, que
producen un estímulo positivo a la secreción de Cortisol mediante la CRH, por esto el cortisol es
considerado como una hormona de estrés. Además, el cortisol tiene un ritmo circadiano de
secreción, siendo mayor en las mañanas, un valor igual al 50% a las 4 pm y un nadir a las 23 hrs.
Este ritmo circadiano constituye la base fisiológica de la glándula suprarrenal y permite estudiar su
función, pues uno de los elementos que se pierde en patología suprarrenal es el ritmo circadiano
de secreción.

La glándula suprarrenal tiene 3 zonas histológicas:

- Zona glomerular: Secreta Aldosterona en concentraciones cercanas a 100-150 ug/día. Su

secreción depende muy poco de ACTH y depende fundamentalmente de la Angiotensina y
[K+].
- Zona fasicular: Secreta Cortisol en concentraciones de 10 a 20 mg/día. Esta secreción
depende plenamente de ACTH
- Zona reticular: Secreta los andrógenos suprarrenales en una cantidad mayor a 20 mg/día.

La secreción de Cortisol, Aldosterona y Andrógenos suprarrenales está estrechamente

regulada por todo un sistema enzimático que permite su síntesis, por lo que cualquier defecto
enzimático congénito, determina un defecto en la glándula suprarrenal.
Las enfermedades de la corteza suprarrenal son las siguientes:

- Exceso de glucocorticoides
- Resistencia de glucocorticoides
- Déficit de glucocorticoides
- Hiperplasia suprarrenal congénita
- Hiperaldosteronismo primario (exceso de mineralocorticoides)
- Hipoaldosteronismo primario (déficit de mineralocorticoides)
- Incidentalomas, carcinomas y adenomas de la glándula suprarrenal.
 57

Síndrome de Cushing:
Cuadro clínico que resulta del exceso de secreción de Glucocorticoides. La causa más
frecuente es el exceso de glucocorticoides exógenos (Cushing Iatrogénico), por ejemplo en
pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas crónicas o reumatológicas. Cuando el
síndrome de Cushing no guarda relación con los fármacos, se clasifica en:

- Cushing Dependiente de ACTH: El exceso de cortisol es producto del exceso de ACTH.

Así, sus causas van a ser de origen hipofisiario, llamándose Enfermedad de Cushing.
Sin embargo, puede haber ACTH de producción ectópica (no producida por la
adenohipófisis), por ejemplo en tumores pulmonares. Este último se denomina
Síndrome de ACTH ectópica.

- Cushing Independiente de ACTH: En este caso, la secreción de ACTH a nivel

hipofisiario está frenada y es la glándula suprarrenal como tal la que produce cortisol
de forma patológica. Entre sus causas cuentan los adenomas suprarrenales secretores
de cortisol, la hiperplasia suprarrenal nodular ó un carcinoma suprarrenal.

Enfermedad de Cushing: Corresponde aproximadamente a un 75% de los síndromes de Cushing.

Fisiopatológicamente, estos tumores hipofisiarios productores de ACTH, frenan su producción a
dosis altas de cortisol exógeno (y no a dosis bajas). Generalmente corresponden a microadenomas
hipofisiarios y el cuadro clínico tiende a ser de comienzo insidioso.

Síndrome de ACTH ectópico: Corresponde aproximadamente a un 15% de los síndromes de

Cushing. Es un cuadro de comienzo brusco (esto lo diferencia de la enfermedad de cushing). Lo
más frecuente es que se produzca ACTH en un carcinoma pulmonar de células pequeñas o bien
que se produzca en tumores carcinoides (neuroendocrinos). Existen otros tumores que, con menor
frecuencia, producen ACTH de forma ectópica: tumores ováricos, pancreáticos, bronquiales y
carcinoma medular de tiroides. Fisiopatológicamente, estos tumores no frenan la producción de
ACTH tras administrar dosis altas de cortisol exógeno.

Adenoma suprarrenal: Se sitúa en 2do lugar de frecuencia (es más frecuente que el Sd de ACTH
ectópico). Corresponde a un tumor funcionante de la corteza suprarrenal y en él, la secreción de
cortisol es independiente de ACTH. Es un tumor que mide generalmente, menos de 6 centímetros
y es clínicamente indoloro.

Carcinoma suprarrenal: Es muy infrecuente. Es un tumor que generalmente mide más de 6

centímetros y el cual posee mucha invasión local en la glándula. Clínicamente se caracteriza por
una historia de dolor lumbar y anemia con VHS elevada. Otra característica distintiva de los
carcinomas, es que generalmente producen otras hormonas además de cortisol, puedo existir así
un exceso de testosterona o estrógenos. Así, una mujer con un síndrome de cushing y virilización,
es sospechoso de un Carcinoma suprarrenal como causa del síndrome. Los carcinomas son en
general de mal pronóstico.

Características Clínicas del Cushing: El cuadro clínico está dado por:

- Obesidad: Centrípeta con redistribución de la grasa. Existe una obesidad abdominal,
fascie característica descrita como en “luna llena” y desarrollan dorso de búfalo (tungo) al
 58

depositar grasa a nivel deC6 y C7. Por otro lado, estos pacientes tienen relleno
supraclavicular.

- Debilidad muscular: Es un elemento que ayuda mucho a diferenciar la obesidad y

distinguir un síndrome de Cushing. En este síndrome, se produce un catabolismo proteico
negativo con atrofia muscular; son características la atrofia del deltoides (paciente con
brazos caídos), glúteos y extremidades inferiores.

- Hiperpigmentación: Es otro elemento que ayuda al diagnóstico clínico. La

hiperpigmentación suele observarse en caso de Síndrome de ACTH ectópica o
Enfermedad de Cushing (sobre todo en la primera) porque es dependiente de ACTH.

- Estrías: Son violáceas, grandes, ubicadas en abdomen y extremidades.

- Hiperandrogenismo (acné e hirsutismo): Cuando es muy marcado, hace sospechar un

Carcinoma.

- HTA: En un 88%-90% de los pacientes, por lo que constituye un hallazgo muy común.

- Trastornos menstruales: Ciclos más cortos con sangrado abundantes (polimenorrea)

- Trastornos mentales: Algunos pacientes desarrollan algunos rasgos psicóticos.

- Diabetes: Debido a que el cortisol es una hormona hiperglicemiante.

- Baja de Peso: Se da en muy raras ocasiones, fundamentalmente ante la presencia de un

Carcinoma suprarrenal o un tumor productor de ACTH ectópica.

- Osteoporosis: Los glucocorticoides frenan la actividad de los osteoblastos y aumentan la

actividad de los osteoclastos. Así, hay disminución de la masa ósea y pueden ocurrir
fracturas (claviculares, vertebrales, etc).

Hallazgos al laboratorio: Podemos observar lo siguiente

- Leucocitosis leve
- Disminución de los eosinófilos y linfopenia
- Alcalosis metabólica (gases arteriales)
- Hipokalemia (los glucocorticoides en exceso tienen actividad mineralocorticoidea lo que
favorece la pérdida de Potasio por el riñón)
- Cortisol aumentado en sangre
- Pérdida del ritmo circadiano del cortisol
- Aumento de los metabolitos del cortisol en la orina (al medir cortisol libre urinario)

¿Cómo se realiza el diagnóstico?

- Aumento del cortisol libre urinario en 24 horas (repetido 2 veces)
- Pérdida del ritmo circadiano de la secreción de cortisol (valor mayor a 10 en cualquier
momento del día)
- Autonomía en la producción de Cortisol:
 59

o Test de Nugent: Se le administran 2 tabletas de Dexametasona al paciente en

la noche y al día siguiente se mide el cortisol matinal. Si el valor menor de 1,8,
se puede descartar el Síndrome de Cushing.
o Test de Liddle en dosis bajas: Se le administran dosis bajas de Dexametasona
(0,5 mg/6 horas por 2 días). Luego de esto, se mide cortisol libre urinario y
plasmático; si el cortisol urinario no baja de un 50% y el corsitol plasmático no
baja de 1,8, significa que la producción de Cortisol no se ha frenado, por lo que
estamos en presencia de un síndrome de Cushing.

- Cómo diferenciar entre los diferente Síndromes de Cushing:

o Mediante el cuadro clínico (pigmentación, baja de peso, etc)
o Medición de ACTH:
 Si la ACTH está suprimida, es un Cushing independiente de ACTH
(Carcinoma o Adenoma suprarrenal). En este caso, al pensar en un
tumor suprarrenal, el paso a seguir es obtener un TAC abdominal.
 Si estamos ante una ACTH elevada o inapropiadamente normal,
correspondería a una Enfermedad de Cushing o ACTH ectópica. Aquí el
paso a seguir es realizar una Frenación con dosis altas de
Dexametasona (ver arriba)
o La cateterización simultánea de ambos senos petrosos inferiores constituye el
Gold Standard para realizar el diagnóstico y se practica cuando quedan
grandes dudas tras realizar los test antes mencionados.
o La RMN o TAC de silla turca se reserva para los pacientes con la sospecha de
una alteración central. La Resonancia tiene una efectividad del 80% para
visualizar los tumores, en cambio un TAC sólo un 50%.
Tratamiento:
- Cuando corresponde a una enfermedad de Cushing, el tratamiento es Quirúrgico, para
extraer el tumor vía transesfenoidal. En pacientes muy deteriorados, donde no se puede
realizar una Neurocirugía, se opta por extraer ambas glándulas suprarrenales. En estos
casos, se indica terapia de reemplazo con Glucocorticoides y Mineralocorticoides (no es
recomendable sustituir andrógenos).

- Radioterapia: No es un tratamiento de primera elección en casos graves, por su lenta

respuesta, pero puede usarse para disminuir el tamaño tumoral en otros pacientes con
una respuesta del 50%. Está indicada además en pacientes post operatorios que no
cumplan con los criterios de curación, los cuales son:
o Desarrollo de una insuficiencia suprarrenal post operatoria
o Cortisol menor a 1,8

- Tratamiento Médico: Existen drogas que inhiben y frenan la síntesis de Cortisol a nivel
suprarrenal. Ellos son el Ketoconazol y Mitotane, los cuales tienen un efecto rápido
(sobre todo el primero). El Ketoconazol se puede usar antes de la cirugía para preparar al
paciente, como alivio sintomático en Carcinoma (que es de mal pronóstico) o bien se
puede usar como coadyuvante a la radioterapia. El Ketoconazol para estos fines, debe
usarse en dosis altas y debido a su efecto hepatotóxico, requiere de un tratamiento
vigilado y en el menor tiempo posible.
 60

Insuficiencia Suprarrenal Crónica:

Es el cuadro clínico que resulta del déficit de Cortisol. Se clasifica en primaria, secundaria o
terciaria según afecte la glándula, adenohipófisis o hipotálamo. En Chile la causa más frecuente es
a nivel primario y de las adquiridas, la forma autoinmune que está en el contexto de una falla
poliglandular. La segunda causa es la TBC suprarrenal. Otras causas adquiridas, pero menos
frecuentes son:

- Infiltraciones (sarcoidosis o hemocromatosis)

- Hemorragias: en meningococcemias agudas
- Tratamiento anticoagulante
- Traumas
- Infecciones por Hongos
- Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida por VIH: En más de un 50% de los pacientes,
fundamentalmente por infiltraciones infecciosas (citomegalovirus, hongos, etc)
- Metástasis: El cáncer de pulmón da en un alto porcentaje metástasis a las suprarrenales.
- Adrenalectomía
- Fármacos: Ketoconazol o algunos adrenalíticos (tratamiento de tumores).

Entre las fallas congénitas que generan insuficiencia suprarrenal crónica están los
bloqueos enzimáticos. Lo más frecuente es la Hiperplasia suprarrenal congénita.

Clínicamente, se produce una disminución de la secrección a nivel de todas las capas de la

corteza suprarrenal, con un aumento de la liberación de ACTH (porque no hay feedback). El déficit
de cortisol provocará:
- Compromiso del estado general
- Baja de peso (más frecuente)
- Nauseas, vómitos, diarreas y compromiso gastrointestinal (más frecuente)
- Hiperpigmentación (Melanoplaquias) debido al aumento de ACTH
- Hipoglicemia (menos frecuente en las insuficiencias primarias que las secundarias)

Los síntomas debido a la falta de Aldosterona son:

- Hipotensión arterial
- Apetencia por la sal
- Hiponatremia
- Hiperkalemia
- Acidosis metabólica

La insuficiencia suprarrenal crónica secundaria, tiene elementos que la distinguen de la

primaria, los cuales son:
- No posee hiperpigmentación (no hay exceso de ACTH)
- No hay hiperkalemia, porque se mantiene la secreción de aldosterona.
- Tiende a acompañarse de otro déficit hormonal (GH, FSH) o de un panhipopituitarismo.
- Tienden frecuentemente a la hipoglicemia porque carecen de hormonas de
contrarregulación (debido al déficit de GH)
 61

¿Cómo se realiza el diagnóstico?

- Lo primero, es medir el Cortisol basal en plasma. Un valor superior a 15, indica una
cantidad de Cortisol suficiente en la glándula suprarrenal.

- Test de ACTH: Consiste en tomar una muestra de cortisol basal al paciente e inyectar una
ampolla de 250 ug de ACTH I.M o I.V, se efectúa una segunda medición de cortisol 30
minutos post inyección. Un valor sobre 18 descarta el diagnóstico, porque significa que la
glándula responde al estímulo de ACTH.

- Medición de ACTH: Sirve para diferenciar una insuficiencia primaria o secundaria. Una
ACTH superior a 250 (elevada), hace pensar en una causa primaria; por el contrario, una
ACTH disminuida es indicador de un déficit central.

- Imágenes: Se toman de acuerdo a la sospecha clínica. Así, puede utilizarse un TAC de

abdomen en caso de insuficiencia suprarrenal primaria o RMN de silla turca si se
sospecha insuficiencia suprarrenal secundaria.

- Anticuerpos Anti corteza suprarrenal: Se pueden medir para determinar si la causa es

autoinmune (tras la sospecha de una insuficiencia suprarrenal primaria con TAC negativo).
Además, hay que pesquisar las otras alteraciones glandulares en el contexto de una falla
poliglandular.

Tratamiento:
Corresponde a Cortisol Vía oral (en cualquiera de las 2 formas), En caso de insuficiencia
suprarrenal primaria 20 mg en la mañana y 10 mg en la tarde, en caso de insuficiencia suprarrenal
secundaria 20 mg/día en la mañana. Cada vez que el paciente se someta a una cirugía o tenga una
infección, hay que ajustar las dosis de Cortisol.
En caso de insuficiencia suprarrenal primaria, es necesario suplementar el déficit de
mineralocorticoides (si es secundaria, basta con el cortisol).

Insuficiencia Suprarrenal Aguda o Crisis Adrenal:

Corresponde al cuadro clínico producido por déficit agudo de cortisol y aldosterona de

cualquier causa; es una emergencia y corresponde a una situación clínica grave. Puede
presentarse en paciente con antecedentes de patología suprarrenal previa, como por ejemplo,
pacientes que utilizan cortisol de forma crónica y suspenden bruscamente el medicamento o bien
pacientes que no han ajustado la dosis ante una infección. Por el contrario, puede constituir la
forma de debut de una insuficiencia suprarrenal.

Las manifestaciones clínicas y de laboratorio que hacen sospechar una crisis adrenal son:
- Shock refractario a tratamiento: Pacientes en Shock que no responden a las maniobras
habituales
- Pacientes con historia de malestar gastrointestinal y baja de peso (esto último es “clave”
porque es rara una insuficiencia suprarrenal sin baja de peso)
- Dolor abdominal que simule un abdomen agudo
- Hipoglicemia no explicada
- Fiebre sin explicación
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- Hiponatremia, hiperkalemia, hipercalcemia

- Aumento del BUN, nitrogeno ureico y eosinofilia
- Que al examen clínico se encuentre hiperpigmentación o vitiligo (este último se relaciona
con una causa autoinmune)
- Antecedentes de otros déficit endocrinológicos autoinmunes, como por ejemplo, un
hipotiroidismo.

Manejo: (medidas inmediatas a realizar en forma simultánea)

- Instalar vía venosa central o vía venosa periférica de calibre grueso.
- Extracción de sangre periférica para medir electrolitos, glicemia y cortisol.
- Agregar volumen de forma rápida (2 a 3 L de suero fisiológico o glucosado).
- Bolo de 100 mg de Hidrocortisona y luego 100 mg/8 horas de hidrocortisona
- Medidas de apoyo general en una UCI.

Una vez logrado estabilizar al paciente, se mantiene la hidratación e investiga qué pudo
precipitar la crisis adrenal. Además, se va disminuyendo la dosis de cortisol hasta llegar a una
dosis oral y sustituir el déficit de mineralocorticoides. Esto, porque la hidrocortisona
(endovenosa) tiene efecto glucocorticoide potente y mineralocorticoides, pero el cortisol vía
oral no.

Hiperplasia Suprarrenal Congénita:

Es un trastorno hereditario en el que se altera la biosíntesis de los corticoides
suprarrenales. Se debe a un bloqueo enzimático, por ejemplo de 21-beta-hidroxilasa, 11-beta-
hidroxilasa, 17-alfa-hidroxilasa o 3-beta-hidroxiesteroide-deshidrogenasa. Clínicamente, al ser un
déficit congénito, pueden no manifestarse al momento del nacimiento y va a estar dada
fundamentalmente por el metabolito que se acumula y el producto que falta.

Déficit total de 21-beta-hidroxilasa: Corresponde a la más frecuente. Lleva a un déficit de

Cortisol y Aldosterona, con una acumulación de los metabolitos necesarios para producir
Andrógenos suprarrenales (17-OH-progesterona, la que se puede medir en sangre). Con esto, si el
recién nacido tenía un sexo genético femenino, nacerá con genitales ambiguos (sexo ambiguo) y
en un niño, habrá pubertad precoz. Además, al poco tiempo el RN realizará una crisis adrenal
idéntica a la de un paciente adulto (hipotensión, hiponatremia, hiperkalemia). Existe una forma de
presentación más tardía que debuta en la adolescencia con un cuadro clínico menos grave que el
anterior

Déficit de 3-beta-hidroxiesteroide-deshidrogenasa: Genera un déficit general de hormonas

suprarrenales (Cortisol, Aldosterona y Andrógenos). En este caso, los genitales ambiguos se
presentarán en un RN con sexo genético masculino.
 Unidad de Endocrinología y Diabetes
Departamento de Medicina Interna – Cs Preclínicas

HIPERETENSION ARTERIAL DE ORIGEN ENDOCRINO

Dra. Eugenia Ortiz
Alumnos: Diego Nuñez, Bárbara Oliva, Arantxa Oñat, Daniela Sanhueza

La HTA primaria se ve observa un 85-90% de los pacientes y un 5-10% corresponde a HTA

secundaria. Esta última reconoce un mecanismo fisiopatológico subyacente que la origina y que
algunas veces es corregible, lo cual da la ventaja de que se puede tratar la enfermedad misma y
no los síntomas de la HTA, como ocurre en la HTA primaria.

¿Cuándo sospechar una HTA secundaria?

- HTA de inicio en edades extremas de la vida (menores de 30 y mayores de 50 años)

- HTA de difícil manejo, refractaria a tratamiento
- HTA severa
- Debut con complicaciones de la HTA en forma muy precoz (por ejemplo, insuficiencia
renal o retinopatía hipertensiva)

¿Cuáles son las causas? (las no endocrinas son más frecuentes)

- Las más importantes (no endocrinas): Enfermedad renal y renovascular

- Otras no endocrinas, menos frecuentes son: Coartación de la Aorta, drogas (AINES,
Corticoides, Anticonceptivos orales, drogas ilícitas) y alteración del sueño.

- Las causas endocrinas más importantes son: Hiperaldosteronismo primario,

Feocromocitoma, Hipertiroidismo, Hiperparatiroidismo primario, Síndrome de Cushing
y Acromegalia (1/3 de los pacientes).

¿Cómo realizar el diagnóstico?, Diagnósticos diferenciales:

Lo primero y fundamental, es realizar una detallada anamnesis al paciente respecto a los

síntomas (para tener la sospecha de una HTA secundaria). El examen físico también aporta
elementos importantes, porque un paciente con HTA y estigmas físicos de Cushing, su causa
probablemente será secundaria. De acuerdo a estos dos elementos, se puede enfoca de mejor
manera los exámenes complementarios.

Hiperaldosteronismo Primario:
Corresponde al síndrome que resulta del exceso de secreción, en forma autónoma, de
Aldosterona por parte de la corteza suprarrenal. En Chile, se ha encontrado que un 10% de la
población adulta considerada como “Hipertensa esencial”, posee un Hiperaldosteronismo primario.
Esto, se da sobre todo en pacientes con Hipertensión severa, es decir, un paciente con HTA severa
catalogada como esencial, valdría la pena descartar de una HTA secundaria.
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La Aldosterona se produce en la zona glomerulosa de ambas glándulas suprarrenales. El

volumen de sangre circulante determina una presión de perfusión renal que estimula a las células
yuxtaglomerulares para que liberen Renina. Ésta, actúa sobre el Angiotensinógeno para
transformarlo en Angiotensina I y ésta gracias a la ECA (enzima convertidota de angiotensina),
producida en varios tejidos, se transforma en Angiotensina II la cual actúa sobre la glándula
suprarrenal para estimular la secreción de Aldosterona. La Aldosterona, produce una retención
renal de Sodio que mantiene un volumen circulante. Además, la Aldosterona mantiene en
equilibrio al Potasio al estimular su excreción renal.

Un tumor de la glándula suprarrenal que sea capaz de liberar aldosterona (lo que se
denomina “liberación autónoma de Aldosterona”), provocará una retención renal de Sodio, un
aumento del volumen de sangre circulante, una arteriolo constricción sostenida, (en esencia estas
2 situaciones generan la HTA), un aumento de la presión de perfusión renal estimulará a la célula
yuxtaglomerular provocando una frenación de la liberación de Renina (con la subsecuente
disminución de Angiotensina I y Angiotensina II). Por otro lado, esta liberación autónoma de
Aldosterona, aumentará la excreción renal de Potasio, provocando Hipokalemia. En esta alteración,
no existe un feedback negativo, por lo que no se puede frenar la secreción de Aldosterona. La
Aldosterona tiene además un efecto directo sobre el músculo cardiaco y el músculo liso de los
vasos sanguíneos, provocando fibrosis en ellos.

Debido a la excreción aumentada de Potasio, se produce una depleción intracelular del

electrolito (a pesar de que en ocasiones, la Kalemia se encuentre normal), lo cual se compensa
con una entrada de Hidrogeniones (H+) al interior de la célula. Así, se produce una alcalosis
metabólica hipopotasémica. Esto depende, por cierto, del grado de secreción de Aldosterona.

Causas:
- Adenoma suprarrenal (Síndrome de Cohn): 70%
- Hiperplasia suprarrenal bilateral (no congénita): 25%
- Carcinoma suprarrenal
- Hiperaldosteronismo supresible con glucocorticoides (muy raro)

¿Cómo se sospecha?
Generalmente es asintomático, aunque los pacientes pueden presentar signos de
Hipokalemia como calambres, debilidad, parálisis e intolerancia a la glucosa.

¿Cómo se estudia?
Se puede medir el potasio plasmático y, lo más importante, es medir la actividad de renina
plasmática y Aldosterona (que estará disminuida y aumentada respectivamente). Con estos
valores, se calcula una relación dividiendo Aldosterona plasmática/actividad de renina
plasmática; si es mayor de 25 se sospecha Hiperaldosteronismo primario (HAP). Una relación
mayor de 50 es altamente sugerente de HAP.

Los niveles plasmáticos de potasio normal no descartan un hiperaldosteronismo primario,

estudios recientes han mostrado que sólo un 20 % de los pacientes presentan hipokalemia al
momento del diagnóstico.
 65

Se confirma el diagnóstico con el Test de supresión de Aldosterona:

- Mide la capacidad de suprimir la Aldosterona a un valor menor a 5 ng/dl.

- Se realiza, de 2 formas:
1.-Test de infusión salina: Se mide la aldosterona plasmática basal, luego se infunde
500 mL de suero fisiológico en 2 horas. Después de la infusión de suero, se repite una
determinación de aldosterona plasmática y si esta baja a menos 5 ng/dL, el examen
descarta el diagnóstico de Hiperaldosteronismo.
2.-Test de Fludrocortisona: Tomar Aldosterona plasmática basal y utilizar
fludrocortisona (mineralocorticoides exógeno) en dosis altas por 4 días. Al término de
los 4 dias se repite una determinación de aldosterona plasmática la que debe
suprimir a menos de 5 ng/dl para descartar hiperaldosteronismo primario.

El diagnóstico de Hiperaldosteronismo primario es importante, no sólo porque es una

causa tratable de HTA, sino también porque produce daño miocárdico y vascular al no tratarse.

Tratamiento: Puede utilizarse Espironolactona o Esplerrenona (aún no disponible e Chile)

y/o cirugía si la causa es una adenoma suprarrenal productor de aldosterona.

Feocromocitoma:
Causa de HTA secundaria poco frecuente (menor a 0,1 a 2% de la población general). Es un
tumor que se localiza en un 98% en la cavidad abdominal y en un 90% en las glándulas
suprarrenales. Corresponde a una secreción aumentada de Catecolaminas plasmáticas por la
médula suprarrenal. Estos tumores pueden tener localización extra suprarrenal, éstos se
denominan “paragangliomas”, y pueden ubicarse en la vejiga o mediastino. Es una enfermedad
grave pues genera complicaciones cardiovasculares producto de la hipertensión.

El feocromocitoma puede además, formar parte de las neoplasias endocrinas múltiples.

El 10% de los feocromocitomas pueden tener un origen familiar, por lo que un caso índice
hay que estudiar los antecedentes familiares. Por otra parte, existen feocromocitomas con
características malignas, con metástasis.

Fisiopatológicamente, se produce una liberación sostenida o episódica ( en crisis ) de

Norepinefrina y Epinefrina. La secreción aumentada de Norepinefrina, produce los siguientes
síntomas:
- Vasoconstricción
- HTA diastólica
La epinefrina produce los siguientes síntomas:
- Taquicardia
- HTA sistólica
Otros síntomas son:
- Angustia
- Hipermetabolismo
- Baja de peso
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- Constipación
- Irritabilidad o Nerviosismo
- Sudoración
- Ángor
- Dolor abdominal

Triada clásica del Feocromocitoma:

- Sudoración (en crisis)
- Cefalea
- Palpitaciones

Características Clínicas:
- Al examen pueden presentar taquicardia durante la crisis
- Hipotensión ortostática (cuando no están en crisis): Producto del estado
adrenérgico sostenido tienen un volumen intravascular disminuido
- Hiperglicemia
- Hemoconcentración
- Al ECG, secuelas de enfermedad cardiovascular (Ej: IAM)

¿Cómo hacer el diagnóstico?

- Se pueden medir las catecolaminas en la orina
- Se pueden medir las catecolaminas plasmáticas
- Se pueden medir las metanefrinas urinarias y ácido vanillilmandélico en orina
(metabolitos)

Las metanefrinas urinarias son el examen de mayor utilidad, pues tienen una
especificidad del 83-100% y sensibilidad del 67-91%. Las catecolaminas en plasma son,
estadísticamente más significativas, pero tendrían que medirse durante la crisis. Una vez
confirmado el exceso de Catecolaminas, hay que buscar el origen de la secreción aumentada de
éstas: TAC de abdomen o RNM; éste ultimo permite ver las vesículas de las células cromafines
como puntos refringentes. Si los exámenes radiológicos son negativos, se realiza un cintigrama
con metaiodobencilguanidina (MIBG) u octreótide.

Tratamiento:
Cirugía con extirpación del tumor y/o glándula. Diez días previos a la cirugía, se requiere
de una preparación especial inicialmente con bloqueadores alfa y luego betabloqueo, para evitar
una crisis adrenérigica durante la cirugía.

Hipertiroidismo:
Produce una HTA de tipo sistólica, junto a la clínica clásica del Hipertiroidismo. El
diagnóstico se realiza igual que cualquier Hipertiroidismo. El tratamiento es dependiente de la
causa; el betabloqueo se indica siempre para reducir los síntomas.
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Hiperparatiroidismo primario:
También produce una HTA sistólica, más hipercalcemia e hipofosfemia. Generalmente, la
hipercalcemia es de larga data y se acompaña de: (puede ser asintomático)

- Osteoporosis
- Nefrolitiasis
- Polidipsia, poliuria

En muchas ocasiones, el tratamiento del Hiperparatiroidismo no soluciona la HTA .

¿Qué preguntar a un paciente hipertenso para sospechar o descartar

una HTA secundaria?
1) Uso de fármacos
2) Cuántos fármacos utiliza para controlar la HTA
3) Edad de comienzo
4) Crisis de palpitaciones, cefalea y HTA
5) Síntomas de Hipertiroidisimo
6) Síntomas de Hiperaldosteronismo primario
7) Síntomas de Hiperparatiroidismo
8) Síntomas de Cushing
 Unidad de Endocrinología y Diabetes
Departamento de Medicina Interna – Cs Preclínicas

Hipófisis
Dra. Eugenia Ortiz
Alumnos: Diego Nuñez, Bárbara Oliva, Arantxa Oñat, Daniela Sanhueza

Adenomas hipofisiarios
Corresponden a los tumores de la hipófisis y poseen como característica un crecimiento lento,
sin elementos histológicos de malignidad y la mayoría no da manifestaciones clínicas hormonales,
es decir, son no funcionantes. Las manifestaciones que pueden dar estos tumores desde el punto
de vista endocrinológico ocurren si este tumor comienza a secretar hormonas (ACTH, TSH,
Prolactina, hormona del crecimiento) corresponden a manifestaciones de exceso de hormona. Los
tumores hipofisiarios se clasifican según su tamaño en:

a) Microadenomas: menores a 10 mm
b) Macroadenomas: mayores a 10 mm

La hipófisis está contenida en una estructura ósea denominada silla turca y posee una porción
anterior denominada “Adenohipófisis”, que es la que secreta todas las trofinas y una porción
posterior denominada “Neurohipófisis” que es la encargada de la producción de ADH (hormona
antidiurética) y oxitocina. Producto de la vecindad de estructuras, si la hipófisis crece hacia abajo
puede invadir hacia el seno esfenoidal, si crece hacia arriba el tumor puede comprimir el quiasma
óptico o bien producir una dilatación ventricular. En un corte transversal, a la altura de la hipófisis,
puede observarse la arteria carótida y distintos pares craneanos en el seno cavernoso, por lo tanto,
cuando un tumor crece hacia a los lados puede invadir a la arteria carótida o bien comprimir a
estos nervios y dar déficit de pares craneanos.

Las manifestaciones clínicas pueden deberse a Efecto de Masa, Hiperfunción o Apoplejía

hipofisiaria.

1. Efecto de masa:
Cuando un tumor crece hacia arriba, se comprime el quiasma óptico, lo que genera una
hemianopsia bitemporal o cuadrantopsia bitemporal, cefalea por distención del diafragma selar y
en raras oportunidades, hidrocefalia. Si el tumor crece hacia el espacio pre-quiasmático, es decir
hacia delante, el paciente podría presentar compromiso del nervio óptico del lado afectado y se
manifestará por disminución de la agudeza visual, por lo tanto puede haber una alteración del
reflejo fotomotor. Si el crecimiento es hacia abajo, puede erosionar el hueso del seno esfenoidal
provocando una rinorrea de líquido cefaloraquídeo. Un 60% de los macroadenomas tiene
compromiso oftalmológico, por lo que siempre que haya un macroadenoma es necesario realizar
un buen examen oculomotor, de campo visual y estudio de pares craneanos.

Las manifestaciones endocrinas por efecto de masa ocurren principalmente por 2 efectos:
i) Compresión de tallo hipofisiario: La masa al aumentar su tamaño puede desplazar y comprimir
el tallo hipofisiario de modo tal que puede interrumpir el paso de Dopamina hacia la hipófisis.
Como la dopamina es la hormona que inhibe la secreción de Prolactina, puede haber
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hipeprolactinemia leve, menor a 100. Cuando la prolactina es superior a 100 se debe sospechar un
prolactinoma genuino.

ii) Compresión de las células hipofisiarias: Las células normales de la hipófisis pueden
comprimirse produciendo déficit de ACTH, TSH y hormona del crecimiento lo que genera
Hipotiroidismo, Hipocortisolismo e Hipogonadismo central o secundario. En muy raras ocasiones
también puede haber un compromiso de la porción posterior de la hipófisis por compresión,
generando una Diabetes insípida central por déficit de ADH. Es por esto que en un tumor es
necesario buscar las manifestaciones de hipo e hiperfunción.

Los tumores no funcionantes no generan un cuadro clínico por Hiperfunción o hipersecreción

hormonal sino más bien por un efecto de masa. Sin embargo si uno pudiera medirlos, estos
secretan algunas subtipos de Gonadotropinas pero que no son suficientes como para ser
funcionantes. Generalmente, se presentan como Macroadenomas, el cual posee un crecimiento
lento, por lo que sólo se manifestará hasta que esté lo suficientemente grande como para dar un
defecto de campo visual o trastornos de las reglas (aunque sea poco válido como antecedente,
pues generalmente se presentan en pacientes de edad avanzada en donde la mujer ya está en la
menopausia.).

De los tumores secretores el más importante es el de prolactina, seguido en segundo lugar por
el de GH (que produce acromegalia), ACTH (que produce Cushing) y los de TSH (que producen
Hipertiroidismo central). Estos últimos son muy raros, pues constituyen menos del 1% de los
tumores secretores. Así lo primero que uno debe pensar es que el tumor sea o no funcionante o
secretor de prolactina.

2. Hiperfunción
Prolactinoma: Es un tumor productor de prolactina y corresponde a un 40% de los tumores
hipofisiarios, presentándose generalmente en mujeres entre los 20 y 35 años. Esto, porque
interfiere en el ciclo menstrual normal por lo que la paciente consulta por oligomenorrea o
amenorrea. En pacientes mujeres se pesquisa como Microadenoma, pero en hombres como
Macroadenoma. Esto debido a que en hombres el diagnóstico es más tardío ya que en ellos lo
primero que se afecta la líbido (deseo sexual), motivo por el que les cuesta consultar. Las
manifestaciones, al igual que cualquier tumor, son las neurooftalmológicas en un macroadenoma
y las endocrinas por aumento de la prolactina, provocando:

- Galactorrea (mujeres)
- Oligo o amenorrea (mujeres)
- Hipopituitarismo por compresión de otras células hipofisiarias
- Disminución de la líbido (hombres)
- Hipogonadismo Hipogonadotrófico, debido a la falla central de las gonadotropinas
- Disminución del recuento espermático (hombres)
- infertilidad (hombres y mujeres)

Los microprolactinomas en general no se desarrollan mucho, aún cuando en la mujer se

alcanza el máximo estímulo para el crecimiento de células productoras de prolactina como en el
embarazo; sólo un 6% de los microprolactinomas crecen. En cambio los macroprolactinomas son
más “agresivos” desde un comienzo, pues pueden crecer hasta un 25% durante el embarazo. Estos
datos son relevantes pues una mujer con un tumor hipofisiario con tratamiento, puede quedar
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embarazada (al recuperar la fertilidad) y si se embaraza, hay que tomar en cuenta el tamaño del
tumor para decidir si suspender el tratamiento o no; cuando el tumor es grande hay que continuar
el tratamiento durante el embarazo para evitar que el tumor crezca durante ese período. El
tratamiento durante el embarazo (o su suspensión) confiere un riesgo fundamentalmente para la
madre, ya que si estamos en presencia de un macroadenoma no tratado que crece durante el
embarazo, puede generar una hemianopsia a la madre o un infarto hipofisiario; el medicamento
que se utiliza como tratamiento no es teratogénico.

Tumores productores de Hormona del Crecimiento: Producen un cuadro clínico

denominado “Acromegalia” en adultos y “Gigantismo” en los niños. En la acromegalia, como
ocurre en adultos, ya hay un cierre de los cartílagos de crecimiento por lo que el crecimiento no es
longitudinal, sino más bien el estímulo de crecimiento es en partes blandas y cartílago.
Generalmente se presentan entre los 30 y 50 años siendo de crecimiento lento, por lo que
generalmente se encuentran en pacientes mayores. Cuando se identifica uno de estos tumores en
pacientes jóvenes, es porque el tumor es más agresivo. Los síntomas van a depender de la
magnitud de la hipersecreción de hormona del crecimiento y también del efecto de masa
producto del macroadenoma.

Los efectos son variables dependiendo del tejido, así en el hueso, producen un aumento del
hueso perióstico con un engrosamiento de la falanges terminales de las manos por lo que las
manos se ven más gruesas y los dedos se ven como “paletas” o “cucharas” (ojo, no es la porción
de la uña la que crece, sino las partes blandas de la falange distal); también puede haber
incremento de las cavidades perinasales y artrosis degenerativa (por lo que frecuentemente
consultan al reumatólogo primero). En los tejidos blandos ocurre un engrosamiento del cuero
cabelludo, aumento del tamaño de los pies (aumenta el número del calzado por crecimiento de las
partes blandas de los pies), visceromegalia (corazón, tiroides con presencia de nódulos) y aumenta
el riesgo cardiovascular con HTA, aumento de cavidades cardíacas con cardiopatía coronaria lo que
disminuye su proyección de vida. Así, entre los síntomas destacan:
- Ensanchamiento óseo de manos y pies
- Crecimiento de partes blandas
- Aumento de la sudoración
- Fatiga
- Aumento de peso
- Parestesias por compresión de los nervios
- Dolor articular
- Fotofobia
- Papilomas cutáneos o acrocordones (los mismos que aparecen cuando hay exceso de
insulina)

Los síntomas menos frecuentes son:

- Hirsutismo (por desbalance entre estrógenos y andrógenos)
- Bocio
- Acantosis Nigricans (igual que en los insulino-resistentes)
- HTA
- Cardiomegalia
- Litiasis renal
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En cuanto a las alteraciones metabólicas, la hormona del crecimiento es una hormona de

contrarregulación, debido a que es hiperglicemiante, por lo que puede provocar una intolerancia a
la glucosa o Diabetes. A nivel renal produce un aumento de la reabsorción de fósforo por lo que
puede producir hiperfosfatemia aunque su mecanismo no esté bien descrito. En el hueso puede
haber mayor actividad de los osteoclastos con aumento de las fosfatasas alcalinas, por lo que en
un perfil bioquímico uno encontraría aumento de la glicemia, fosfemia y fosfatasas alcalinas.

¿Cómo realizar el diagnóstico?: Lo primero es con la clínica, pues el cuadro es bastante evidente a
la vista, sobre todo los estigmas en manos, pies y faciales de la acromegalia como el crecimiento
de los arcos superciliares, prognatismo y separación de los dientes.

El examen de screening que es la determinación de IGF-1. Cuando se mide la GH, esta es muy
variable en sus niveles, por lo que no sirve medir sus niveles plasmáticos. Al medir la IGF-1 en
sangre, estoy midiendo el efector de la GH, pues la hormona del crecimiento induce en el hígado la
secreción de IGF-1. Cuando ésta se encuentra elevada uno puede sospechar y advertir que el
paciente tiene probablemente acromegalia. Para confirmar el diagnóstico es necesario demostrar
la secreción autónoma de GH. Esto se realiza mediante un test de tolerancia a la glucosa con
determinación de GH simultánea, utilizando una carga de glucosa, midiendo Glicemia y GH cada
30 minutos en 4 oportunidades. Un test negativo es aquel en que la GH baja a menos de 2, si la
GH no suprime con aporte de glucosa, se confirma el diagnóstico de acromegalia. Una vez que se
ha demostrado la hipersecreción autónoma de GH, se puede solicitar el examen de imagen (TAC o
RMN de silla turca)1.

Adenoma productor de ACTH: La ACTH produce estímulo sobre la glándula suprarrenal

para producir cortisol, por lo tanto si aumenta la ACTH, vamos a tener un aumento del cortisol
llamado también Síndrome de Cushing 2 . Los pacientes con aumento del cortisol tienen
manifestaciones clínicas muy evidentes como:

- Fascie de luna llena

- Estrías violáceas en la piel
- Redistribución centrípeta hacia el abdomen de la grasa
- Dorso en búfalo
- Atrofia muscular (muy evidente en las piernas)

La Enfermedad de Cushing es el causante de 2/3 de los síndromes de Cushing. El otro tercio,

está dado por tumores productores de Cortisol en la glándula suprarrenal o secrecion ectópica en
tumores productores de ACTH. La mayoría de los tumores de hipofisis productores de ACTH, son
microadenomas (en un 90% de los casos), por lo evidente del cuadro clínico, el tumor se pesquisa
muy pequeño (menor a 6 o 3 mm).

¿Cómo se realiza el diagnóstico?: Lo primero es la clínica de sospecha con las características

evidentes, luego se determinará que existe un aumento del los niveles de ACTH, aumento del
cortisol libre en orina y alteración del ritmo circadiano del cortisol. Es necesario recordar que el

1
Recordar que en Endocrinología lo primero siempre es demostrar la hipo/hiperfunción y
luego la imagen.
2
Cuando el Sd. Cushing es producto de un tumor de la Hipófisis se llama Enfermedad de
Cushing.
 72

cortisol tiene un ciclo circadiano diario, con un peack en las mañanas, a las 16 hrs es un 50% del
nivel matinal y el nivel más bajo se encuentra a las 23 hrs.

Existen Test funcionales que permiten confirmar la presencia de Síndrome de Cushing:

Test de Nuggent y test de Liddle dosis bajas:
Consiste en medir un cortisol matinal después de administrar 1 mg dexametasona oral a las 23
horas del día previo (test de Nuggent) o luego de administrar dosis bajas 0,5 mg de dexametasona
cada 6 horas por 48 horas (test de Liddle dosis baja). Una persona normal que recibe
dexametasona en la noche o durante 2 días previos, tendrá la producción de cortisol frenada (por
supresión de ACTH en la hipófisis).
Si el cortisol matinal posterior a estos test es menor de 1,8 mg se descarta el síndrome de Cushing.

Una vez confirmado el SINDROME DE CUSHING, se determinan los niveles plasmáticos de

ACTH. En la Enfermedad de Cushing (Sd. Cushing de origen hipofisiario) éstos estarán elevados.

A continuación se efectuará otro Test Funcional denominado “Test de Liddle dosis alta” que
permite demostrar una característica especial de las células tumorales en la Enfemedad de
Cushing y que es la capacidad de frenar la producción de cortisol con altas dosis de
dexametasona (se administran 2 mg cada 6 horas de dexametasona por 48 horas y determina
posteriormente niveles plasmáticos de cortisol y cortisol libre urinario. Así, realizado el test con
dosis baja (no frena) y luego alta ( si frena), más una ACTH elevada, es indicativo de Enfermedad
de Cushing. Cuando la secreción de ACTH es ectópica (por ejemplo tumores pulmonares), la
producción de ACTH-Cortisol no se frena ni a dosis altas ni bajas de dexametasona.

Un TAC de hipófisis para localizar el tumor podría servir pero visualiza menos de un 50% de los
tumores, por lo que más es más útil la resonancia magnética que mejora la localización del tumor
aunque en un bajo porcentaje. Además existe un test diagnóstico que consiste en la
cateterización simultánea de ambos senos petrosos inferiores. Este procedimiento es realizado por
radiólogos intervencionistas, cuando no ha sido posible determinar si la secreción de ACTH es
ectópica (extrahipofisiaria) o hipofisiaria, por lo que se introducen catéteres a través de la vena
yugular hacia los senos petrosos para obtener muestras de ACTH de la hipófisis y compararlos con
los niveles en sangre periférica. En Chile, existen muy pocos centros hospitalarios que los realizan,
no así en EEUU donde existe mucha experiencia con el procedimiento.

Tratamiento de los Tumores

a) Adenomas no funcionantes: Generalmente se operan (siempre que sea Macroadenoma) y

a veces se efectúa tratamiento con Radioterapia dependiendo de cuánto tumor no se pudo
resecar. Cuando es Microadenoma, es posible observarlos con control clínico y radiológico.
Además, hay que hacer una terapia de sustitución hormonal si existiera Hipopituitarismo
asociado; si el paciente tiene Hipotiroidismo central recibirá levotiroxina, si es mujer en
edad fértil habrá que aportar hormonas femeninas o testosterona en el caso de un hombre,
si hay déficit de cortisol se agregará cortisol.

b) Microprolactinomas: Se tratan con Agonistas Dopaminérgicos, debido a que la Dopamina

inhibe la prolactina. Estos tumores responden a estos medicamentos (Bromocriptina o
 73

Cabergolina) que se indican en hombres o mujeres sintomáticos. Además en las mujeres se

puede utilizar Anticonceptivos Orales para regularizar las reglas.

c) Macroprolactinomas: También se tratan con drogas dopaminérgicas y el tratamiento es

quirúrgico sólo si existe compresión del quiasma óptico o invasión a estructuras vecinas. En
macroprolactinomas tratados con fármacos, se ha visto que reducen su tamaño durante el
tratamiento a lo largo del tiempo.

d) Adenoma productor de GH: El tratamiento de primera elección es siempre quirúrgico que

puede ser por vía transesfenoidal o craneotomía dependiendo de la localización y tamaño
del tumor. De manera complementaria si no hubo una mejoría total con el tratamiento
quirúrgico, uno podría usar análogos de Somatostatina (Octreotide) porque estos tumores
tienen receptores de Somatostatina, lo que ayuda a evitar las manifestaciones clínicas de la
acromegalia e inclusive, reducir el tamaño del tumor. En Chile la experiencia quirúrgica no
es muy buena, porque estos tumores al ser operados quedan generalmente activos, por lo
que es una buena alternativa este tratamiento complementario (que no está en el AUGE).
La Radioterapia también se puede utilizar en caso de no cumplir los criterios de curación
después del tratamiento quirúrgico. El problema es que es muy lenta para ver sus
resultados (en 10 años un 50% de la Radioterapia ha producido efecto que se va a
manifestar en un Hipopituitarismo), por lo que sería ideal utilizar, en esos 10 años, un
análogo de la somatostatina. Los agonistas dopaminérgicos también producen un efecto
sobre estos tumores (al igual que en los prolactinomas). Sin embargo su efecto es pobre,
por lo que sólo sirven como coadyuvante.

e) Adenoma productor de ACTH o Enfermedad de Cushing: El tratamiento quirúrgico es la

primera elección, vía transesfenoidal o craneotomía. Tras el fracaso del tratamiento
quirúrgico, junto con la Radioterapia a la hipófisis, se puede extirpar las glándulas
suprarrenales al paciente (adrenalectomía).

Apoplejía Hipofisiaria
Corresponde a una de las pocas urgencias endocrinológicas, que consiste en un infarto
hemorrágico de un tumor hipofisiario, esto es producto de un crecimiento excesivo que no se
alcanza a irrigar provocando un infarto con contenido líquido (hemorrágico) en su interior.
Clínicamente se manifiesta por una Insuficiencia suprarrenal aguda, cefalea (por distensión
brusca del tumor), alteraciones súbitas de campo visual o pares craneanos. El tratamiento
consiste en una terapia de soporte con hidrocortisona endovenosa (para tratar lo más grave del
cuadro clínico que es la insuficiencia suprarrenal) y tratamiento quirúrgico para descomprimir la
hipófisis.

Comprimiso de la Neurohipófisis
La vasopresina es raro que se comprometa en los tumores de la Adenohipófisis a menos que
exista un gran crecimiento del tumor o bien crezca de modo tal que comprima el hipotálamo. Si
hay Diabetes insípida, uno debe pensar en otras lesiones tales como un Craneofaringioma (más
que un adenoma hipofisiario), en enfermedades que infiltran la neurohipófisis tales como
 74

sarcoidosis, tuberculosis, o bien un tumores primarios tales como germinoma, linfoma o

metastático hacia la región selar, pues hay muchos tumores que dan metástasis dentro de la
hipófisis y a la neurohipófisis.

La Diabetes insípida central se debe a una secreción insuficiente de Vasopresina o ADH. Es

bastante habitual que se presente como un cuadro con:

- Poliuria brusca (diurna y nocturna)

- Polidipsia con preferencia por los líquidos fríos
- Orina muy diluida
- Deshidratación (en personas que no tengan indemne el mecanismo de la sed o bien no
tengan acceso a tomar agua).

Los pacientes que pueden consumir agua sin dificultad, poseen mucho tiempo la enfermedad
sin consultar. Entre las causas de Diabetes insípida central cuentan:

- Causas genéticas (pacientes pediátricos y adolescentes)

- Enfermedad Autoinmune: Hipofisitis y Neurohipofisitis autoinmune
- Tumores en la región selar o hipotalamámica
- Operaciones cerebrales o de la hipófisis (pacientes sometidos a estas intervenciones
generalmente desarrollan una Diabetes insípida central transitoria)
- Radioterapia
- Traumatismo craneal
- Enfermedades infiltrativas de la hipófisis
o TBC
o Sarcoidosis
- Infecciones de SNC
o Encefalitis
o Meningitis

¿Cómo se realiza el diagnóstico?: Junto al cuadro clínico, se encuentra una orina diluida con
densidad muy baja (menor a 1005) y osmolaridad también disminuida (lo que indica que estamos
eliminando agua libre por el riñón). La osmolaridad plasmática va a estar en rangos más altos de
lo normal, aunque no muy alta, porque el paciente compensa al ingerir agua; así el sodio se va a
encontrar entre 140-145 mEq/L. Si el paciente no tiene acceso a ingerir agua a libre demanda,
podríamos encontrar la osmolaridad plasmática superior a 300 y el sodio superior a 145 mEq/L.

El diagnóstico se realiza con una prueba llamada Restricción hídrica controlada. En ella se le pide al
paciente, de acuerdo al tipo de paciente, que no consuma agua ni liquídos durante un periodo de
tiempo determinado. Al paciente se le mide osmolaridad plasmática, osmolaridad urinaria, Sodio
plasmático, presión arterial y peso corporal en varias oportunidades durante el periodo de
restricción hidrica, demostrando con ello que al no tomar agua, los niveles de osmolaridad y sodio
plasmático se elevarán y que la orina se mantendrá diluida. En síntesis, la idea es demostrar que
la orina no se concentra al aumentar la osmolaridad plasmática. Demostrado ello, se evalúa la
respuesta del paciente a un “puff” de desmopresina (vasopresina inhalada), en donde
generalmente los pacientes responden bien con disminución de la sed y orina.
 75

El tratamiento es de la enfermedad que causa la Diabetes insípida. Así por ejemplo si el

paciente tiene una TBC, se trata la tuberculosis o la condición de base. Sin embargo, existen
situaciones en que la Diabetes insípida es irreversible y en esos casos se indica vasopresina oral o
inhalada, y tiazidas. Estas últimas, al igual que la clorpropamida tienen un efecto de disminución
del 50% de la diuresis en estos pacientes mediante la concentración de orina en la médula,
haciendo que llegue menos agua libre al túbulo colector (que es donde actúa la ADH),
reabsorbiendo el agua antes de ser eliminada.

¿Qué hacer ante el hallazgo de un tumor de la Hipófisis?

1) Determinar si es un Micro o Macroadenoma

2) Definir la relación del tumor con las estructuras vecinas: invasión hacia los senos
cavernosos, esfenoidal, al parénquima del cerebro o compresión del quiasma
óptico.
3) Evaluación del campo visual.
4) Evaluar clínicamente si existen signos de hipo/hipersecreción (hipopituitarismo):
utilizando elementos de la anamnésis, examen físico y laboratorio básico.
5) Derivar a un Endocrinólogo
6) Si se sospecha en una apoplejía hipofisiaria, derivar urgente, habiendo
administrado un bolo de Hidrocortisona endovenosa.
 Unidad de Endocrinología y Diabetes
Departamento de Medicina Interna – Cs Preclínicas

AMENORREA
Dr. Jorge Sapunar Z.
Alumnos: Karen Mascarreño, Diego Nuñez, Bárbara Oliva, Arantxa Oñat, Daniela Sanhueza

Definición

Literalmente amenorrea significa ausencia de flujo menstrual, distinguiéndose la

amenorrea primaria como aquella en que la menarquia no se ha presentado a los 16 años de vida
y amenorrea secundaria como toda interrupción del flujo menstrual por más de noventa días, en
ausencia de gestación o menopausia. Esta definición busca distinguir situaciones patológicas, sin
embargo y a pesar su aceptación general requiere de algunas consideraciones especiales:

1. Toda mujer que a los 14 años se encuentre en amenorrea y no tenga caracteres sexuales
secundarios debe ser estudiada.
2. Toda amenorrea que alarme a la paciente o la familia debe ser estudiada.
3. Toda mujer en que existan evidencias clínicas de otra endocrinopatía debe ser estudiada por
breve que sea la interrupción del ciclo menstrual o aunque ésta ocurra a una edad en que la
ausencia de flujo podría ser considerada fisiológica.

Para hablar de Amenorrea desde el punto de vista Endocrinológico, es necesario definir

algunos conceptos desde el punto de vista clínico:
a) Amenorrea: Es la ausencia de flujo menstrual por más de 3 meses
b) Oligomenorrea: Ciclos menstruales de intervalos mayores de 35 días (límite superior
normal) pero menores de 3 meses.

¿Qué se necesita para menstruar?

Esta distinción entre oligomenorrea y Se necesita el eje hipotálamo-
Amenorrea es poco relevante, porque en hipófisis, es decir se requiere a nivel
general las causas que explican una u otra son hipotalámico la producción del péptido
bastante pareciadas. GnRH de forma pulsátil y a nivel
hipofisiario se requiere la producción de
c) Amenorrea Primaria: Es cuando no hay LH y FSH. Se requiere de ovarios que
menarquia (primera regla) después de produzcan estrógenos y progesterona y
los 16 años. de un útero para formar el endometrio
d) Amenorrea Secundaria: Es la ausencia con un conducto vaginal para evacuar la
de flujo menstrual por más de 3 meses menstruación. De tal forma que una
en aquella mujer que ha tenido mujer puede dejar de menstruar o no
menstruación previamente. hacerlo nunca porque tiene una falla en
cualquiera de estos niveles.
 77

Fisiopatología

Para que exista una menstruación normal se requiere endometrio, producción cíclica de
estrógenos y progesterona, ésta última fruto de la ovulación y de un tracto genital permeable para
evacuar la descarga. Por lo tanto las causas de amenorrea podrían ser agrupadas en una o más de
las siguientes categorías:

1. Falla ovárica
2. Anomalías del tracto genital
3. Anovulación en ausencia de estrógenos
4. Anovulación en presencia de estrógenos
5. Estados intersexuales.

La falla ovárica corresponde a situaciones congénitas (agenesia y disgenesia gonadal,

deficiencias enzimáticas de la esteroidogénesis en individuos XX, enfermedades de depósito),
adquiridas (noxas infecciosas como ooforitis urleana, TBC; noxas físicas como radiaciones
ionizantes; noxas químicas como poliquimioterapia y la cirugía) o misceláneas (ooforitis
autoimune), que dañan uno o más compartimientos funcionales del ovario (estroma, folículo). E1
resultado de lo anterior es una disfunción primaria del ovario que se denomina hipogonadismo
hipergonadotrófico.

Dentro de este grupo destaca por su frecuencia, particularmente en amenorrea primaria,

la disgenesia gonadal no autosómica cuya forma principal es el sindrome de Turner. En este caso la
ausencia de un cromosoma X o de fragmentos de éste produce atresia folicular masiva, lo que
condiciona hipoestrogenismo y anovulación. La ausencia de un cromosoma X o de fragmentos
importantes de éste produce además talla baja, malformaciones cardíacas y urológicas, así como
una serie de estigmas físicas que permiten el reconocimiento clínico (cuello alado, cúbito valgo,
hipertelorismo, linfedema en piernas y pies, clinodactilia etc.).

Las anomalías del tracto genital femenino también suelen ser causas de amenorrea
primaria, con la excepción de la amenorrea posterior a legrados uterinos (sindrome de
Ashermann) y la TBC. En estos casos suelen existir alternativamente hipomenorrea. Las
alteraciones congénitas del tracto genital femenino se clasifican desde el punto de vista
embriológico en aquellas que afectan a los órganos derivados del tubérculo urogenital (Porción
distal de la vagina y vulva) como sinequias labiales, himen imperforado y aquellos derivados de los
conductos de Müller (Porción proximal de la vagina, cuello uterino, cuerpo uterino y anexos) como
tabiques vaginales y el sindrome de Mayer-Rokitansky, (Agenesia de cuello y cuerpo uterino). En
estos casos las pacientes tienen una adecuada feminización y sus ovarios incluso experimentan
ovulación, que se traduce en mastodinia o mastalgia cíclicas.

La anovulación en ausencia de estrógenos corresponde al llamado hipogonadismo

hipogonadotrófico cuya forma más frecuente es el sindrome Amenorrea-galactorrea producto de
la elevación de la hormona prolactina. Inicialmente la hiperprolactinemia produce anovulación
crónica en presencia de estrógenos y en general solamente los tumores hipofisiarios secretores de
prolactina llegan a constituir un hipogonadismo. Menos frecuentes resultan otras lesiones
orgánicas hipotalamo hipofisiarias como el infarto hemorrágico de la hipófisis luego de partos
laboriosos o sindrome de Sheeham, donde característicamente se produce agalactia en el
 78

puerperio y con los años se agrega un panhipopituitarismo. Otros tumores como adenomas
hipofisiarios no funcionantes, secretores (Acromegalia, Enfermedad de Cushing), hipotalámicos
(Craneofaringiomas, Tumores de línea germinal) pueden inducir amenorrea. Entre los pacientes
hospitalizados es posible observar amenorreas por anovulación crónica en ausencia de estrógenos
por disfunción hipotalámica asociada a enfermedades graves sistémicas (diabetes, lupus
eritematoso sistémico, sepsis, desnutrición, etc).

Aunque la anovulación crónica en ausencia de estrógenos es una causa de amenorrea

secundaria, no hay que olvidar que un prolactinoma o un craniofaringioma pueden observarse en
niñas y su omisión diagnóstica tener gravísimas consecuencias.

Clasificación funcional de las amenorreas:

a) Hipogonadismo (Hipoestrogenismo): Niveles bajos de estrógenos.
- Hipotalámico/Hipofisiario (hipogonadotrofico): tienen los niveles de LH y FSH
bajas
- Ovárico (Hipergonadotrófico): El ovario, que es quien fabrica los estrógenos falla, y
en ese caso las gonadotropinas LH y FSH son altas.

b) Anovulación: En este caso la mujer posee estrógenos pero no hay ovulación. Aquí
endocrinológicamente se distinguen 2 categorías.

- Con Hiperandrogenismo

- Sin Hiperandrogenismo

c) Falla en el conducto urogenital: En este caso la mujer posee toda la maquinaria hormonal
para menstrual pero falla el conducto.

- Defecto en los órganos derivados del conducto de Müller: afecta a las trompas,
útero y la porción superior de la vagina. Puede haber una mutación del conducto
de Müller o Paramesonéfrico provocando un desarrollo indebido de los genitales
femeninos.

- Defecto de órganos derivados del tubérculo urogenital: afecta principalmente a

los genitales externos, como por ejemplo el caso de una mujer con tabique vaginal
o himen imperforado, lo que impide que salga el flujo menstrual.

- Causas adquiridas: por ejemplo en personas que sufren daño en sus conductos
genitales producto de noxas físicas o infecciosas.

d) Genotipo 46 XY: En este caso, el paciente en cuestión no es mujer sino hombre.

La anovulación crónica en presencia de estrógenos es la causa más frecuente de

amenorrea secundaria y suele asociarse a otros trastornos menstruales como oligomenorrea y
metrorragia disfuncional. También la anovulación crónica en presencia de estrógenos es una causa
frecuente de infertilidad femenina.
 79

Desde un punto de vista clínico una clasificación útil de la anovulación crónica en

presencia de estrógenos es en aquellas con y sin virilización. La presencia de hirsutismo, acné,
seborrea y menos constantemente alopecia androgénica, clítoromegalia y aumento de la
musculatura sugieren hipersecreción de andrógenos que será analizada en el siguiente capítulo.
Los restantes casos pueden asociarse a otros desórdenes endocrinos como hiperprolactinemia
leve o de reciente inicio (que ocasionalmente puede producir leve virilización); trastornos de la
función tiroídea, enfermedades sistémicas concomitantes, stress psíquico o físico severo (atletas
profesionales, enfermedades psiquiátricas) y un grupo de mujeres no bien definido conocido como
anovulatorias crónicas no hiperandrogénicas, que correspondería a 1o que en Medicina se llama
idiopático para esconder nuestra ignorancia. Particularmente por hiperprolactinemia existe una
enorme lista de fármacos que pueden inducir amenorrea (antidepresivos, antipsicóticos,
proquinéticos).

Finalmente y aunque no es frecuente, pueden existir individuos que genotípicamente no

son mujeres y que pueden tener aspecto femenino. Estos pacientes suelen carecer de genitales
internos (órganos derivados de los conductos de Müller) y tienen gónadas masculinas
intraabdominales o inguinales con un elevado riesgo de malignización. Me refiero a algunos
sindromes de Kleinefelter (47XXY) y especialmente a la resistencia total a los andrógenos o
sindrome del testículo feminizante (46XY). En el primer caso suelen existir genitales externos
masculinos, sin embargo en el segundo éstos no existen y las únicas evidencias pueden ser la
ausencia de vello pubiano y axilar y la palpación de "Hernias inguinales bilaterales"
correspondientes a los testículos. En los intersexos surge el problema ético de la información al
paciente y su familia de su sexo genotípico, así como la necesidad de extirpar las gónadas. Como
curiosidad médica por su rareza destacan los hermafroditos verdaderos, individuos con una o
ambas gónadas mixtas (ovotestes), habitualmente de ubicación inguinal o abdominal y genotipo y
fenotipo son variables.

Hipogonadismo Hipotálamo/Hipofisiario:
Las neuronas que producen el GnRH que se ubica en el hipotálamo anterior, dirigen sus
axones por el tallo hipofisiario a la red portal que tiene la hipófisis, para que el GnRH estimule a las
células de la hipófisis anterior para producir LH y FSH dirigidos hacia el ovario y otros tejidos para
la producción de esteroides sexuales, o bien estas
neuronas liberan a la circulación sistémica el GnRH.
Entonces normalmente, a nivel de estas neuronas
se produce pulsatilmente la liberación de GnRH. La
pulsatilidad de la secreción es un marcador natural
que está influido por factores hormonales y
neuronales.

La siguiente imagen corresponde a un escáner de corte

coronal que muestra una estructura de naturaleza
quística con cápsula en la zona del hipotálamo que
corresponde a un craneofaringioma que es un tumor de
restos embrionarios que puede producir, entre otras
cosas, amenorrea.
 80

La función normal antes descrita, se puede ver afectada por variadas causas, entre ellas
cuentan:
1. A nivel Hipotalámico:
– TUMORES
• HAMARTOMA
• CRANEOFARINGIOMA: Es un tumor frecuente que puede destruir la producción
Hipotalámica de GnRH o interrumpir el flujo de este péptido hacia la hipófisis
• TUMORES GERMINALES
• METASTASIS

– INFILTRACION
• HEMOCROMATOSIS: Es una enfermedad rara en la mujer, que puede infiltrar el
hipotálamo y alterar la producción de GnRH

– INFECCIONES DEL SNC

• TBC
• HISTOPLASMOSIS (no existe en Chile)

– TRAUMATISMOS (accidentes)
– IATROGENIA (Por ejemplo en pacientes con tumor cerebral)
• RADIOTERAPIA
• CIRUGIA

– GENETICAS
• DEFECTOS DE LINEA MEDIA: Son un conjunto de trastornos que afectan la
formación del Mesencéfalo, en el cual está incluido el hipotálamo.
– FUNCIONALES: Son las causas más comunes y en la cual la producción de GnRH se ve
afectada por el Stress. Por ejemplo si midiéramos cuántas mujeres en edad fértil
internadas en la UCI del hospital están menstruando, serían muy pocas porque la noxa en
la enfermedad sistémica bloquea la producción de GnRH produciendo un hipogonadismo
hipotalámico funcional. Otro ejemplo característico es la Anorexia Nerviosa, en niñas que
dejan de comer por el delirio de obesidad, al perder una masa magra superior al 20%,
automáticamente se suprime la producción de GnRH y la paciente cae en amenorrea.

La siguiente imagen muestra una RNM de un corte

sagital de cerebro, en que se puede observar con
claridad el seno esfenoidal, silla turca y sobre él un
tumor que protruye hacia supraselar. Este tumor
por cierto ha destruido la hipófisis y dará
amenorrea y otros síntomas asociados por las
relaciones anatómicas que tiene la zona.
 81

2. A nivel hipofisiario:
1. TUMORES (Adenomas hipofisiarios)
i. NO FUNCIONANTES
ii. FUNCIONANTES: Estos tumores pueden afectar la producción de
Gonadotropinas aunque existan GnRH en el hipotálamo. Se clasifican
según su estirpe celular a la que afectan en:

• LACTOTROPO: Producen porlactina

• GONADOTROPO: Producen gonadotropinas
• SOMATOTROPO: Producen hormona de crecimiento
• CORTICOTROPO: Producen ACTH
• TIROTROPO: Producen TSH

2. INFILTRACION
i. HEMOCROMATOSIS

3. AUTOINMUNES
i. HIPOFISITIS

4. INFARTO: Los infartos de la hipófisis son frecuentes

i. SHEEHAN: Es la forma de presentación más habitual del infarto hipofisiario,
que corresponde a un infarto hemorrágico de la hipófisis peri o postparto.
En la región de la Araucanía siguen siendo frecuentes producto de los
partos domiciliarios.
ii. APOPLEGIA HIPOFISIARIA

5. TRAUMATISMOS

6. IATROGENIA

7. RADIOTERAPIA y CIRUGIA

Los anticonceptivos orales normalmente no dan Amenorrea, por el

contrario producen flujo menstrual directamente. Así una paciente con
anorexia nerviosa puede disimular la amenorrea tras consumir anticonceptivos
orales. Sin embargo, existen algunos anticonceptivos que si producen
amenorrea, sobre todo aquellos que contienen sólo progestágenos (como los
utilizados durante la lactancia).
 82

¿Cuándo sospechar de una amenorrea hipotalámica?

• Si la mujer tiene una amenorrea con compromiso visual, sugiriendo que posee un proceso
orgánico a nivel del encéfalo que comprime el quiasma óptico, hay que pensar que el
hipotálamo puede estar afectado por un tumor.

• Si existe compromiso de pares craneanos con signos oculomotores, es muy sospechoso de que
exista un problema hipotálamo-hipofisiario.

• Si existen otros compromisos neurológicos asociados a la amenorrea

• La presencia de Diabetes Insípida: muchas veces los procesos orgánicos del hipotálamo, al
dañar los núcleos supraóptico y paraventriculares, afectan la producción de ADH produciendo
Diabetes insípida. De hecho, el craneofaringioma es un gran productor de Diabetes insípida y a
veces, su principal elemento clínico es ésta.

• Panhipopituitarismo: Naturalmente si existe un tumor en la zona hipofisiaria, puede existir un

Hipotiroidismo central, Hipocortisolismo central, Déficit de GH que acompaña a la amenorrea.

• En enfermedades sistémicas, debemos pensar cuando existe amenorrea con compromiso

general y enfermedad grave concomitante. Por ejemplo un paciente con un tumor grave o con
una sepsis grave que presenta amenorrea, lo primero que hay que pensar es que se trata de
una amenorrea hipotalámica funcional.

Adenomas Hipofisiarios:
Epidemiológicamente, los tumores de la hipófisis corresponden al 10% de los tumores del SNC y
la mayor parte de ellos (casi la mitad) son no funcionantes, es decir, no producen hormonas. Le
siguen en frecuencia los prolactinomas y los secretotes de Gonadotropinas que en la práctica son
no funcionantes porque no dan sintomatología. Sería lógico pensar que un tumor secretor de
Gonadotropina no debería dar amenorrea, pues existe el estímulo para la producción de
estrógenos. Sin embargo, la producción de estrógenos es cíclica y los tumores no poseen este
comportamiento cíclico, por lo que bloquean la producción de esteroides sexuales y no hay
menstruación.

La siguiente imagen muestra la zona de la silla

turca ocupada por un gran tumor correspondiente
a un Prolactinoma. El tumor se encuentra
expandido por la cisterna supraselar con
compresión del tercer ventrículo e invasión hacia
el seno esfenoidal; corresponde a un tumor grave.
 83

Los tumores secretores de Hormona del Crecimiento son bien infrecuentes (menos del 5%), la
Enfermedad de Cushing menos del 2% y los secretores de TSH menos del 1%. Por lo tanto un
paciente con Amenorrea y tumor hipofisiario, lo más probable es que sea no funcionante o
prolactinoma.

El síntoma cardinal del prolactinoma es la Galactorrea, que consiste en una secreción láctea
por el pezón. Hay que discriminar la Galactorrea de una secreción serosa del pezón (flujo
telogénico) que está presente, por ejemplo, en la fibrodisplasia mamaria; la galactorrea tiene un
aspecto lechoso.

¿De qué manera la prolactina puede estar involucrada en los trastornos menstruales?

Existen dos maneras en que ello ocurre. Un elemento importante a recalcar es que no todas las
elevaciones de la prolactina son debido a la secreción tumoral de un prolactinoma. (Ver el
siguiente esquema).

DOPAMINA TRH DOPAMINA TRH

PRL
PRL

FSH/LH

TEJIDO MAMARIO TEJIDO MAMARIO

ÚTERO

A) Puede existir un tumor hipofisiario que por su tamaño comprima el tallo hipofisiario. Hay que
recordar que la prolactina es una hormona que se encuentra constantemente frenada por la
influencia de la Dopamina del SNC, por lo que siempre que haya comunicación entre el
hipotálamo y la hipófisis, la prolactina siempre va a estar controlada. Por lo tanto si se
desarrolla un tumor de cualquier tipo en la hipófisis, lo suficientemente grande, se va a
interrumpir el flujo de dopamina hacia la hipófisis y por lo tanto va a subir la prolactina
aunque el tumor no secrete prolactina; esto se llama “hiperprolactinemia por compresión”.
Esta hiperprolactinemia tiene el detalle en que nunca es muy alta, es decir, no supera los 100
ng/mL, pero de cualquier forma, la paciente va a tener Galactorrea y Amenorrea debido a que
la prolactina afecta los niveles de FSH/LH. En este caso el tratamiento es farmacológico para
reducir el tamaño del tumor.
 84

B) Por otro lado, el tumor puede producir Prolactina, sin ser grande necesariamente, puede
producir el mismo efecto. Los tumores prolactínicos producen prolactinemia superior a 100
ng/mL. En este caso, el tratamiento es quirúrgico.

Síndrome de Sheehan:
Corresponde al infarto hemorrágico de la hipófisis post parto y merece especial atención
porque aún es frecuente en la IX región. Generalmente ocurre cuando la mujer ha tenido parto
laborioso y una vez instalado el infarto la paciente presenta Agalactia, es decir, no puede dar
lactancia. Esto se debe a que, si bien la Prolactina es necesaria para producir leche, también son
necesarios los estrógenos, entonces si a la paciente se le destruye la hipófisis, no tiene estrógenos
y no puede dar lactancia. Estas pacientes quedan en amenorrea post parto, o sea en la anamnesis,
es la típica paciente que quedo en amenorrea después de su último hijo(a), al que no le pudo dar
lactancia y que presenta además desarrolla otros signos de panhipopituitarismo por destrucción
completa de la hipófisis. Del punto de vista clínico, las pacientes carecen de vello axilar y pubiano.

La siguiente imagen muestra a la hipófisis

ocupada por hemorragia con un infarto
hemorrágico. Esto ocurre porque durante el
embarazo la hipófisis aumenta de tamaño (no
así su vascularización), entonces cuando hay
una pérdida importante de volumen como en
un parto laborioso con harto sangramiento,
se puede necrosar la hipófisis.

Las amenorreas hipofisiarias se parecen en el escenario clínico a las amenorreas hipotalámicas,

debido a que hay:

– Compromiso visual
– Signos oculomotores
– Otros compromisos neurológicos
– Apoplejía hipofisiaria: Cuando la hipófisis sangra puede haber cefalea, o sea se parece a
una hemorragia subaracnoídea por ruptura de aneurisma, por lo que si se presenta en una
paciente con amenorrea, hay que sospechar en una apoplejía hipofisiaria.
– Hipopituitarismo: Puede existir compromiso de otros ejes hormonales. En la hipófisis pueden
haber signos de hiperfunción como por ejemplo
– Gigantismo y Acromegalia
– Enfermedad de Cushing
– Galactorrea-Amenorrea
– Hipertiroidismo.
 85

Hipogonadismo Ovárico:
Para entender por qué suceden las amenorreas hipergonadotróficas, es necesario conocer el
funcionamiento normal de la esteroidogénesis ovárica.

TEORIA DE LAS DOS CELULAS: Se Acepta que el ovario es una

glándula doble: posee un compartimiento llamado Teca ovárica o
intersticio y el compartimiento llamado granulosa. Se
acepta que el
ovario es una
glándula doble:
posee un compartimiento llamado Teca ovárica o intersticio, una región del ovario que tiene
receptores para hormona hipofisiaria LH y ésta al unirse a su receptor estimula la síntesis de
hormonas masculinas. El otro compartimiento es la granulosa que a pesar de estar separados
tienen Tight Junctions. Así, los andrógenos de la Teca fluyen hacia la granulosa y en ella, hay
receptores para la hormona FSH y ella estimula la expresión de la enzima citocromo
p450aromatasa que convierte los andrógenos en estrógenos.
Es necesario un perfecto equilibrio entre las 2 hormonas para mantener la normalidad de
la función gonadal, por ejemplo, si hay mucha LH habrá exceso de estimulación de andrógenos, si
hay poca FSH no se convierten a estrógenos etc.
 86

En este mecanismo también existe el feedback, pues los productos de secreción como el
estradiol, ejercen un feedback negativo sobre la producción de andrógenos y los mismos
andrógenos hacen una retroalimentación negativa sobre su propia producción. Además, el
estradiol, ejerce un feedback negativo sobre la FSH y existe en la granulosa un péptido llamado
inhibina que también inhibe la producción de FSH pero estimula la producción de andrógenos. La
insulina e IGF-1 (somatomedina C) pueden estimular la producción de andrógenos. Este “detalle”
explica el porqué las mujeres con hiperinsulinismo o resistencia a la insulina producen más
andrógenos en el ovario, porque la insulina ocupa receptores a nivel ovárico y estimulan la
producción de Testosterona.

¿Por qué se pueden producir amenorreas ováricas?

1. AGENESIA OVARICA: Es raro y consiste en la ausencia de ovario.
2. DISGENESIA OVARICA:
a. SINDROME DE TURNER: Es la forma de presentación más habitual de Disgenesia
ovárica. Cuando un feto femenino tiene sus células puestas en el ovario
femenino, posee millones de células germinales que sufren un proceso de atresia.
Así una mujer al nacer posee 400 mil células germinales. Entonces se ha visto que
el proceso de atresia es controlado por el cromosoma X, por lo que si falta un
cromosoma X (como en el Turner), el proceso de atresia persiste en el tiempo y
se lleva a cabo de forma acelerada, perdiendo la mujer los folículos. Como los
folículos son responsables del compartimiento granuloso del ovario, los pacientes
tienen amenorrea.
b. DISGENESIA AUTOSOMICA
3. DEFICIENCIAS ENZIMATICAS: Pueden existir deficiencias de las siguientes enzimas,
impidiendo la producción de estrógenos.
a. CYP 20-22
b. CYP 17
c. 3B HSD
d. P450 aromatasa
4. NOXAS
a. CIRUGIA: Pérdida de los ovarios vía quirúrgica
b. RADIOTERAPIA: Tratamientos de cáncer.
c. POLIQUIMIOTERAPIA: Utilizado en tratamientos de cáncer. Se puede ver por
ejemplo en niñas que han padecido Leucemia y al recibir Poliquimioterapia,
quedan con los ovarios dañados.
d. INFECCIOSAS
i. PIOGENAS
ii. TUBERCULOSIS
iii. OOFORITIS URLEANA: Es una inflamación ovárica por el virus de las
Paperas (Parotiditis) que puede afectar a hombres y mujeres. Cuando una
persona desarrolla una infección por el virus de la Parotiditis,
generalmente después de los 10 años en general, las glándulas sexuales
son más sensibles al daño provocado por el virus, provocando daño
irreparable en las gónadas del paciente.
5. INFILTRATIVAS
a. ENFERMEDADES DE DEPOSITO
b. TUMORALES
 87

Las niñas que tienen Síndrome de Turner, severo al nacer, se pueden apreciar que
manifiestan unos pliegues cervicales cutáneos o Pterigium Colli, orejas de implantación baja, talla
baja, hipertelorismo (que significa la separación de todos los órganos pares de la línea media,
como los ojos, pezones, etc), cubito valgo (que es la imposibilidad de aducir los antebrazos al
cuerpo), metacarpos cortos y malformaciones renales. Hay que aclarar, que no todos los
Síndromes de Turner son tan completos en los hallazgos físicos, por que se puede perder sólo una
parte del cromosoma X y generar sólo amenorrea, o sólo talla baja.

Anovulación con Hiperandrogenismo:

Al referirnos al término Anovulación, lo que estamos diciendo que el paciente tiene
estrógenos (no es hipogonádica) pero un elemento esencial para que una mujer menstrue, es que
ovule. La anovulación con hiperandrogenismo, significa que existe un exceso de hormona
masculina, y la causa de la anovulación misma es el exceso primario de hormona masculina.

Esteroidogénesis Suprarrenal

ACTH HIPOFISIS

COLESTEROL DHEAS

PREGNENOLONA 17OH PREG DHEA

X 3BHSD X 3BHS 3BHSD

ANDROSTENEDIO
PROGESTERONA 17OH PROG
NA

X CYP21 X CYP21

DOC DEOXICORTISOL TESTOSTERONA

X CYP11
X CYP11

CORTICOSTERONA CORTISOL HIPOFISIS

ALDOSTERONA
 88

Enfermedades o condiciones que acompañan de un aumento de andrógenos:

1. CAUSAS SUPRARRENALES
a. Hiperplasias Congénitas tipo Late Onset (de expresión tardía)
b. Adenomas y Carcinomas productores de hormona masculina.
c. Síndrome de Cushing

2. CAUSAS OVARICAS
a. Hiperandrogenismo Ovárico Funcional (“Ovario Poliquístico”)
b. Tumores Ováricos productores de hormona masculina.
i. Arrenoblastoma
ii. Teratoma

3. ANDROGENOS EXOGENOS

La glándula suprarrenal fabrica sus hormonas a partir del colesterol, el cual es convertido a
Pregnenolona catalizado por la ACTH de la hipófisis, de tal forma que la hipófisis estimula la
síntesis adrenal a nivel de este paso. A partir de este metabolito se pueden sintetizar los
Mineralocorticoides (Aldosterona), Glucocorticoides (Cortisol) y Testosterona. Es de notar, que la
glándula suprarrenal retrorregula a la hipófisis a través del Cortisol, es decir desde el punto de
vista ontológico, al cuerpo lo que “más le interesa” es la producción del Cortisol. Así cada vez que
el cortisol sobra o falta, la hipófisis “maneja” a la glándula suprarrenal con ACTH.

Estas reacciones están catalizadas por diferentes enzimas y cuando hay mutaciones de ellas se
producen problemas. Por ejemplo la más conocida es la enzima CYP21 (gen que codifica para la
enzima 21-hidroxilasa). Esta enzima, está colocada muy cerca de los complejos mayores de
Histocompatibilidad y cuando falla, se bloquea la producción de Cortisol y Aldosterona. Así al
haber un déficit de Cortisol, la hipófisis estimula a la ACTH a trabajar y al no funcionar la vía de los
Mineral y Glucocorticoides, toda la producción de Pregnenolona se deriva a los andrógenos,
teniendo como consecuencia en la mujer un Pseudohermafroditismo, es decir, se viriliza. Cuando
la mutación de CYP21 es completa se produce una Hiperplasia suprarrenal clásica; en un recién
nacido de sexo femenino nace con sexo ambiguo y con una insuficiencia suprarrenal grave, lo que
constituye una urgencia médica (este paciente se puede morir debido a la insuficiencia
suprarrenal). En amenorrea, existen mutaciones parciales del CYP21, en donde se producen bajos
niveles de cortisol lo que genera que la hipófisis nivele la producción de cortisol, aumentando a su
vez, los niveles de hormona masculina.

Las Hiperplasias suprarrenales congénitas con mutaciones tardías del CYP21 son bastante
frecuentes, pues corresponden a un 7,5% de las pacientes con Hirsutismo. Pueden existir otras
alteraciones enzimáticas que lleven a un déficit de cortisol y a un exceso de andrógenos, pero la
más conocida es la mutación del CYP21.
 89

Anovulación con Hiperandrogenismo

Esta corresponde a la teoría de las 2 células vista anteriormente, en el que la Teca-intersticio

produce los andrógenos y la Granulosa los estrógenos convertidos por la p450 aromatasa. Para
que funcione de manera armónica, debe existir un perfecto equilibrio entre la LH y FSH,
convirtiendo este circuito en un verdadero círculo vicioso con múltiples entradas. Por ejemplo, una
paciente con hiperplasia suprarrenal que fabrica testosterona, en la grasa femenina existe la
enzima aromatasa3 (que es la misma que forma estrógenos en el ovario) y convierte este exceso
de andrógenos en estrógenos (estrona)
( ) pero no cíclicos, es decir, de forma constante. Este
aumento, es “entendido” por la hipófisis como una ovulación,, por que aumenta los niveles de LH
es desmedro de la FSH,, lo que genera un aumento de los andrógenos y estronas de forma
constante, formando un ovario poliquístico. Otra posibilidad d es que la paciente sea insulino-
resistente;; la insulina se une al receptor de la Teca y genera un aumento de los andrógenos y
estrona vía p450 aromatasa (sobre todo si la paciente tiene aumento de peso). Existe también la
posibilidad de que la hipófisis represente el problema con una secreción desequilibrada de las
gonadotropinas. Sin embargo, a veces el sólo hecho del sobrepeso constituye la raíz del problema.
En resumen, los hitos del hiperandrogenismo ovárico central son:

1) El desbalance de las gonadotr

gonadotropinas LH y FSH
2) El exceso de Andrógenos
3) La aromatización periférica (en la grasa) de los andrógenos de forma no cíclica.

Cuando una mujer tiene exceso de andrógenos, fuera de no menstruar y no ovular, tiene
manifestaciones cutáneas, lo que se denomina ““Hirsutismo”.. A pesar de lo difícil de establecer un
rango de normalidad en este aspecto, se define hirsutismo como la presencia de vello terminal

3
Mientras mayor sea el porcentaje de grasa, mayor es la cantidad de Aromatasa.
 90

(grueso y oscuro) en zonas de distribución androgénica. Existen ciertas regiones que son claves
para el diagnóstico:

- Línea media (sobre todo infraumbilical)

- Periareolar
- Ciertas regiones de la cara (las piernas y antebrazos son consideradas como normales)

La patogenia del Hirsutismo, consiste en que las suprarrenales, tejidos tumorales o el

intersticio ovárico,
Pueden producir andrógenos que llegan al folículo pilo-sebáceo que estimulan la producción
de glándulas sebáceas y el crecimiento del pelo. Es por esto que el Acné es “primo-hermano” del
Hirsutismo (son casi lo mismo, pues tienen el mismo significado). Es decir, si una mujer no está
mesntruando, tiene exceso de pelos y además acné, significa que tiene una anovulación por
hiperandrogenismo.

El hiperandrogenismo tiene otras manifestaciones, entre las que cuentan:

• ACNÉ
• COMEDONES (puntos negros)
• ACNÉ PAPULOSO
• ACNÉ QUÍSTICO

– HIDROSADENITIS: Corresponde a la obstrucción y crecimiento de las glándulas sudoríparas en

las axilas (palpables inclusive).

– ALOPECÍA: Puede ser una manifestación de hiperandrogenismo en la mujer, pues el pelo se

comporta al revés que el pelo corporal

– OLOR CARACTERÍSTICO

– OTROS ELEMENTOS DE VIRILIZACIÓN: En casos más extremos, sobre todo en tumores.

• VOZ GRAVE
• CONFORMACIÓN CORPORAL
• CLITOROMEGALIA

Score de Ferriman & Gallwey: Sirve para cuantificar el Hirsutismo en las áreas donde existe
mayor sensibilidad a los andrógenos (como en el labio superior, lados de la cara, mentón, cuello,
dorso, etc). Con un puntaje sobre 8, se habla de Hirsutismo. No todas las regiones tienen la misma
sensibilidad a los andrógenos, así por ejemplo en cara el mentón y cuello son muy sensibles a los
andrógenos, así también la línea alba y región lateral del pubis. Con estas “zonas críticas” se puede
realizar el diagnóstico de Hirsutismo de forma más práctica.
 91

Anovulación Sin Hiperandrogenismo

En este caso, el mecanismo está dado por factores que desregulan el equilibrio entre LH/FSH.
Así, el stress, el cambio ponderal y las enfermedades sistémicas, cuando son muy intensas, pueden
provocar amenorrea por hipogonadismo (baja de estrógenos).. Sin embargo, cuando estos factores
no son tan intensos, pueden solamente desbalancear las gonadotropinas y ocasionar falsa
ovulación (como en el caso del hiperandrogenismo). Por otro lado, cuando hay hipotiroidismo
(baja de T3 y T4), se elevan los niveles del péptido liberador TRH que tiende a elevar, levemente,
los niveles de prolactina que pueden provocar una desregulación entre LH/FSH. Es por esto que las
mujeres con Hipotiroidismo a veces no menstruan, porque no están ovulando y son inférti
infértiles. Otra
posibilidad es que la causa sea central, propia del eje hipotálamo-hipófisis
hipotálamo hipófisis lo que genera la
desregulación de las Gonadotropinas.

La anovulación sin hiperandrogenismo puede convertirse en una con hiperandrogenismo,

hiperandrogenismo es
decir, ovario poliquístico,, pues como domina la LH,, igual se van a “escapar” andrógenos fuera del
circuito.

Amenorreas de origen uterino:

Existen 2 clases de conductos en la zona de los riñones que acompañan a la gónada
indiferenciada: Mesonéfrico y Paramesonéfrico
Paramesonéfrico. El conducto mesonéfrico
sonéfrico (Wolff) es el que va a dar
origen a algunos de los órganos genitales internos de los hombres y en el caso de las mujeres, es el
conducto paramesonéfrico (Müller).
(Müller). En el caso de las mujeres, todos los defectos del desarrollo de
los genitales, tienen
en relación con el conducto de Müller.
 92

Lo más severo que puede

haber, es cuando no se desarrolla
nada (cuando no existen los
conductos de Müller) y no se
desarrollan las trompas uterinas,
útero y la porción más proximal de
la vagina; este es el llamado
Síndrome
índrome de Rokitansky
Rokitansky-Küster-
Hauser. Estas pacientes son
“perfectamente gonádicas”, o sea,
tiene estrógenos y ovulan, pero
nunca van a menstruar porque no
tienen los órganos necesarios para
hacerlo. Sin embargo, pueden
haber fallas parciales y formar
úteross con múltiples formas
(asimétricos, tabicados, etc).
Cuando se detecta este problema, compete al Ginecólogo realizar un estudio anatómico del útero
mediante Histerosalpingografía o Ecografía.
Ecografía

En otras ocasiones, la amenorrea de origen uterino puede ser secundaria

ecundaria, como en las
siguientes situaciones:

- SINDROME DE ASCHERMANN: Es una amenorrea post legrado de la cavidad uterina. Esto se ven
en el contexto de un aborto inducido en que se ha “raspado” la cavidad uterina para eliminar los
restos ovulares del embarazo, llevando consigo el endometrio,, lo que provoca una adhesión entre
las paredes del útero (Bridas
Bridas uterinas)
uterinas).. Otro contexto en el que se puede ver, es cuando la mujer
ha tenido un parto y el obstetra se lleva consigo el endometrio al sacar los restos ovulares del
embarazo. Las bridas uterinas no siempre se pueden separar mediante endoscópica.
endosc
- TUBERCULOSIS
- ENDOMETRITIS
- RADIOTERAPIA.

Defectos de los órganos derivados del tubérculo urogenital:

Los genitales del embrión son indiferenciados, existiendo una hendidura con engrosamientos
periféricos más un tubérculo urogenital (que puede ser un futuro pene por ejemplo o un clítoris).
Debido a la producción hormonal por parte de las gónadas, se van diferenciando
diferenciando en los diferentes
órganos sexuales masculinos o femeninos. En esta génesis también puede haber problemas y los
más frecuentes de observar son los himenes imperforados y las sinequias de labios en las niñitas
(labios “cerrados”).

Amenorrea en Genotipo
enotipo 46 XY:

¿Cómo ocurre una amenorrea en un paciente que genotípicamente es hombre? hombre?. La

respuesta reside en la insensibilidad a los andrógenos.
andrógenos La testosterona,, por acción de la enzima 5-
 93

alfa-reductasa, se convierte en Dihidrotestosterona que actúa en su receptor celular. Entonces

pueden suceder 2 situaciones:

a) Que no haya 5-alfa-reductasa (o que ésta sea mutante), por lo que no hay testosterona
activa (aunque la testosterona igual tenga un efecto androgenizante menos potente). Aquí
se produce una sub-virilización parcial.
b) Que el receptor sea mutante.

Dependiendo de la severidad de la mutación, pueden observarse una serie de elementos

clínicos. La forma más grave, que consiste en la resistencia absoluta y total a los andrógenos, se
denomina Testículo feminizante. Estos pacientes son genotípicamente varones y como no tienen
acción de andrógenos, desarrollan un fenotipo femenino, es decir, el destino de un niño que no
tiene expresión de andrógenos, es expresarse como mujer. Otros elementos son:

• AUSENCIA DE VELLO AXILAR Y PUBIANO

• VAGINA CORTA, SIN CUELLO UTERINO: Al realizar un examen ginecológico se constata una
vagina ciega y corta

• HERNIAS INGUINALES BILATERALES: Corresponden a los testículos situados de forma

ectópica.

• TESTÍCULOS INGUINALES ATROFICOS: Conviene extirparlos porque se malignizan

Estas (estos) pacientes cursan con Amenorrea primaria, es decir, nunca han menstruado; al
sospecharlo es necesario solicitar un cariograma. El problema grave con estos pacientes es el
dilema ético, pues al enfrentar un paciente adulto (que tiene un proyecto de vida como mujer) es
un cambio radical informarle que en definitiva es hombre y que jamás podrá tener hijos.

Existen formas más leves de resistencia a los andrógenos, como los micropenes o hipospadias,
que son personas que tienen resistencias parciales a los andrógenos o mutaciones parciales de la
5-alfa-reductasa y en el cual, el hipogonadismo se manifiesta como un desarrollo peneano
pequeño o en que el meato uretral, no está in situ.

Cuándo evaluar una amenorrea primaria?

• TODA MUJER QUE A LOS 16 AÑOS NO HA TENIDO SU MENARQUIA

• TODA MUJER CON ESCASO DESARROLLO DE CARACTERES SEXUALES

SECUNDARIOS Y SIN MENARQUIA A LOS 14 AÑOS

• TODA MUJER SIN MENARQUIA Y EVIDENCIAS CLINICAS DE

ENDOCRINOPATIA (Indistintamente de la edad. Por ejemplo, Síndrome
de Turner)

• TODA MUJER SIN MENARQUIA Y EN QUE ESTA SITUACION GENERA

INQUIETUD FAMILIAR
 94

TRATAMIENTO
1. AMENORREA PRIMARIA:
Resulta fundamental la realización de una buena historia clínica, consignando la edad de la
paciente, la presencia y evolución de caracteres sexuales secundarios, estatura y crecimiento, peso
e historia nutricional, presencia de enfermedades sistémicas concomitantes, estado funcional de
otros ejes endocrinos, síntomas y signos sugerentes de ocupación selar, uso de fármacos,
potenciales injurias infecciosas y físico-químicas a los ovarios, antecedentes perinatales, historia
familiar de malformaciones congénitas y genopatías. Con lo anterior es posible orientarse a las
principales causas de amenorrea primaria: Falla ovárica y alteraciones del tracto genital femenino,
sin olvidar las restantes en especial el hipogonadismo hipogonadotrófico. Por ello y en ausencia de
una orientación clínica clara seria útil la medición de FSH, LH y estradiol, la obtención de una
evaluación ginecológica y ecotomografía pelviana. Si se demuestra una elevación de las
gonadotrofinas con genitales internos infantiles y ovarios no visibles o rudimentarios
correspondería la realización de un cariograma principalmente para confirmar una disgenesia
gonadal no autosómica y descartar la existencia de cromosoma Y, que obligaría a la búsqueda y
extirpación de gónadas por riesgo de malignización. Si se encuentran gonadotropinas bajas o
inapropiadamente normales debe descartarse la existencia de una lesión orgánica hipotálamo-
hipofisiaria mediante tomografía axial computarizada selar así como la medición de prolactina
sérica. Si se encuentran evidencias de obstrucción del tracto genital o ausencia de genitales
internos con niveles normales de gonadotropinas y estrógenos para la edad (generalmente en
presencia de una adecuada feminización) debe particularmente en el último caso solicitarse la
medición de testosterona y un cariograma para descartar resistencia a los andrógenos.

Debo insistir en que en amenorreas primarias podría existir un complejo problema ética
en el deber o no informar del sexo genotípico al paciente y su familia.

“Amenorrea Primaria con Hallazgos Clínicos específicos”

HALLAZGOS VIRILIZACION
CLINICOS OBESIDAD

DISFUNCION
HIPOTALAMICA
RESISTENCIA
ENFERMEDAD
ANDROGENOS
DEFECTOS SISTEMICA
CONDUCTO OCUPACION ESPACIO
DISGENESIA UROGENITAL
HIPOPITUITARISMO
CARIOGRAMA HIPERFUNCION HIPOFISIARIA
FSH LH OCUPACION SELAR
TESTOSTERONA
ESTRADIOL
IMAGENES
CARIOGRAMA FSH LH FSH LH TESTOSTERONA
FSH ESTRADIOL ESTRADIOL PTG 75
ESTRADIOL 17 OH PROG
PRL PRL DHEAS
IMÁGENES IMÁGENES TEST NUGGENT
FUNCION FUNCION TSH
 95

“Amenorrea Primaria sin Hallazgos Clínicos específicos”

FSH LH
ESTRADIOL

HIPOGONADISMO
HIPOGONADISMO
HIPERGONADO TROFICO
ESTUDIO HIPOGONADOTROFICO
NORMAL

C ARIOGR AM A*
PRL
PRL, TSH, PTG 75 IMAGENES

PRUEB A DE
PROGESTERON A**
TEST (-)
FLUJO ROJO (-) TEST (+)
TEST (-)
FLUJO ROJO (+) ESTUDIO
ESTUDIO ESPECIFICO
CONDUCTOS
TERAPIA
PROGESTERON A

(*): Se realiza porque lo más probable en este caso es que sea un Sd de Turner
(**): Si una persona uno cree que no está ovulando y tiene estrógenos, es porque le falta
progesterona, por lo que se les da progesterona para inducir el flujo rojo.

2. AMENORREA SECUNDARIA

En este caso también es fundamental la clínica, teniendo especial importancia consignar

evidencias de virilización, otros elementos de endocrinopatías, uso de drogas, historia menstrual y
obstétrica previa, pero particularmente descartar la existencia de gestación. En ausencia de
elementos clínicos específicos se sugiere en mujeres no virilizadas, medir prolactina y hormonas
tiroídeas (TSH, T4) y posteriormente administrar acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día por
10 días y esperar un flujo rojo los próximos 25 días (también puede inyectarse progesterona IM). Si
no ocurre puede repetirse la prueba o bien administrar estrógenos más progestarona (estrógenos
conjugados 0,625 mg/día por 30 días + acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día del día 15 al
25). Si se obtiene flujo con este último esquema se confirma la indemnidad del tracto genital y se
comprueba la deficiencia de estrógenos. E1 paso siguiente es medir FSH, LH y estradiol de cuyo
resultado podremos esperar un hipogonadismo hipogonadotrófico o una falla ovárica primaria. En
el primer caso es recomendable obtener una tomografía axial computarizada selar y en el segundo,
de acuerdo a la edad y características de la paciente considerar una falla ovárica prematura o sólo
menopausia. Si no se obtiene flujo rojo con estrógenos y progesterona derivar a ginecó1ogo para
 96

continuar estudio de tracto genital (Ashermann, TBC). Si se obtiene flujo rojo só1o con
progesterona y la prolactina y hormonas tiroídeas son normales corresponde a una anovulación
crónica. Si existe virlización debe medirse testosterona, 17 hidroxiprogesterona y cortisol post
dexametasona (capítulo siguiente). Si la prolactina está elevada particularmente sobre 100 ng/ml
debe realizarse una tomografía axial computarizada o resonancia nuclear magnética selares. Si el
valor de prolactina es inferior debe repetirse el examen y buscar otras causas de
hiperprolactinemia antes de solicitar estudio de imágenes. Finalmente si el paciente tiene
alteración de las pruebas tiroídeas debe ser tratado y observar el comportamiento menstrual.

“Amenorreas Secundarias”

DESCARTAR GESTACION SIN

EVIDENCIAS CLINICAS
USO DE ACO EVIDENCIAS CLINICAS
ENDOCRINOPATIA
OTROS FARMACOS ENDOCRINOPATIA

TESTOSTERONA
PTG 75
17 OH PROG PRL, TSH, PTG 75
SIN VIRILIZACION CON VIRILIZACION DHEAS
TEST NUGGENT PRUEBA DE
TSH PROGESTERONA

ESTUDIO TEST (-) TEST (-)

ESPECIFICO TEST (+)
FLUJO ROJO (-) FLUJO ROJO (+)

TERAPIA ESTUDIO
E + P (ACO)
PROGESTERONA ESPECIFICO

FLUJO ROJO (-) FLUJO ROJO (+)

ESTUDIO CONDUCTOS IMAGENES

 Unidad de Endocrinología y Diabetes
Departamento de Medicina Interna – Cs Preclínicas

MENOPAUSIA
Dr. Jorge Sapunar Z.

ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS DE LA MENOPAUSIA

Hablar de la fisiopatología de la menopausia obliga a describir el funcionamiento del

ovario desde su origen en la vida embrionaria, ya que el cese de la actividad cíclica ovárica esta
anunciada desde la formación de la glándula. Adicionalmente es necesario explicar el origen de las
manifestaciones clínicas y cambios homeostáticos vinculados al declinar de la actividad gonadal
femenina.

1. Definición

E1 término menopausia alude al último flujo menstrual como consecuencia del fin de la
actividad cíclica del ovario. En nuestro país la menopausia ocurre en promedio a los 51 años (rango
45 - 59 años), denominándose menopausia prematura a aquella que tiene lugar antes de los 40
años y falla ovárica prematura a la ocurrida antes de los 30 años.

Climaterio es el cortejo sintomático del período de transición entre la vida reproductiva y

la menopausia. Todo lo que ocurra después del último flujo menstrual se engloba como
posmenopausia.

La práctica clínica sugiere que no siempre es fácil delimitar estas etapas, por la variabilidad
sintomática de los umbrales tisulares para hipoestrogenismo y otros factores a ser analizados.

2. Epidemiología

Gran parte del 1.229.836 mujeres chilenas mayores de 50 años se encuentran en

climaterio, menopausia o posmenopausia y muchas de ellas van perdido a su pareja, dada la
menor esperanza de vida al nacer del hombre.

Aunque muchos autores opinan que la edad de la menopausia es una variable

independiente de otros factores, se ha observado cierta relación positiva entre la edad de la
menarquia y la de la menopausia. Está establecido que el tabaquismo se asocia con
adelantamiento de la menopausia del orden de 0,8 a 1,7 años, según la cuantía del consumo de
cigarrillos. La paridad y el uso prolongado de anticoncepción hormonal se asocian a menopausias
más tardías y lo opuesto ocurre con la anovulación crónica y la esterilzación quirúrgica.

Existe una clara asociación entre riesgo cardiovascular y menopausia, reflejada en un

aumento de la mortalidad cardiovascular en la mujer a partir de los 50 años y de la tasa de
incidencia de enfermedades cardiovascualares desde los 45 años. Una particularidad nacional en
el aumento del riesgo cardiovascular de este grupo de la población, es que afecta por igual a la
 98

cardiopatía isquémica y enfermedad cerebro vascular; en los Estados Unidos el cambio es

predominante en cardiopatía isquémica.

Finalmente no se puede dejar de mencionar que existen otros factores que juegan un rol
en el exceso de mortalidad cardiovascular como la hipertensión arterial, obesidad, tabaquismo,
dislipidemias, diabetes mellitus, antecedentes familiares y el sedentarismo. Resulta
metodológicamente difícil establecer el peso de la variable hipoestrogenismo en esta área.

El otro riesgo vinculado a la menopausia depende de la incidencia de fracturas por

osteoporosis.

3. El ovario en la Menopausia

A partir de los 35 años, en mujeres que mantienen ciclos menstruales ovulatorios se

aprecian niveles de LH y FSH comparativamente más altos que a edades menores, en tanto que la
concentración de estradiol y progesterona es relativamente baja. Este fenómeno es progresivo y
refleja una menor reactividad ovárica a las gonadotropinas que podría depender del consumo de
los mejores folículos en ovulación, quedando en reserva aquellos mas refractarios a estímulo. La
característica clínica de este período es la irregularidad menstrual que perdura por 2 a 8 años.
Durante el climaterio pueden existir algunas manifestaciones clínicas de hipoestrogenismo pero
paradojalmente no se puede excluir la fertilidad. Finalmente el desbalance de las gonadotropinas
puede favorecer la aparición de quistes foliculares.

La progresión de la refractariedad ovárica al estímulo detiene el proceso cíclico de

maduración folicular y compromete la síntesis de estradiol e inhibina, lo que explica el aumento en
la relación FSH/LH.

La pérdida folicular conduce a la disminución del tamaño ovárico, en tanto que la

elaboración de las gonadotropinas se asocia a hiperplasia del estroma lo que a su vez explica la
mayor frecuencia de neoplasia derivada de este tejido.
 99

Antes de la menopausia la secreción de andrógenos depende en partes iguales del

estroma ovárico y de la corteza suprarrenal, posteriormente y a pesar de la hiperplasia del
estroma la contribución ovárica se compromete, con una caída de la producción diaria de
androstenediona del 15%. En la etapa reproductiva de la mujer el 60% de los estrógenos
corresponde a estradiol ovárico y el 40% a estrona originada en la aromatización periférica de la
andrestenediona (principalmente en el tejido adiposo). Después de la menopausia desaparece el
estradiol y la acción estrogénica se limita a la estrona, si bien importante en obesas, no puede
balancear el menor impacto de la menopausia en la síntesis de andrógenos y lleva a algún grado
de virilización.

Algunos años después de la menopausia comienzan a disminuir los niveles de

gonadotropinas, hecho que guarda similitud con lo observado en el anciano de sexo masculino y
depende del proceso de envejecimiento.

4. Impacto del Hipoestrogenismo

Entre las manifestaciones clínicas observadas a partir del climaterio, destacan por su
frecuencia los bochornos. Estos son episodios de eritema que se inicia en las partes superior del
tórax y se extiende a cuello y cara, acompañado de sudoración profusa y aumento de temperatura
regional junto con taquicardia y disminución de la temperatura central. Esta crisis suele durar un
promedio de 180 segundos y afecta en algún momento al 85% de las mujeres, perdurando en una
minoría mas de 2 años después de la menopausia. La obesidad, menopausia tardía, nuliparidad, la
condición de soltera y un nivel sociocultural elevado se asocian a baja frecuencia de bochornos.
Por mucho tiempo se asoció la inestabilidad vasomotora con los pulsos de LH, sin embargo el uso
de análogos de GnRH no suprime los bochornos. La hipótesis actual para la inestabilidad
vasomotora es una caída en el set point del centro termoregulador secundaria al
 100

hipoestrogenismo y mediada por catecolaminas y opioides endógenos. La vasodilatación cutánea y

la sudoración corresponden al mecanismo utilizado para reducir la temperatura central.

Al disminuir la secreción de estrógenos se produce un adelgazamiento de la mucosa

vaginal, desaparecen los pliegues normales y la disminución de la irrigación le da el característico
aspecto pálido al órgano en la posmenopausia. La disminución de la lubricación vaginal produce
dispareunia y la relajación de los tejidos de sostén favorece el prolapso. Es frecuente que el cuello
uterino tienda a desaparecer, dificultando la obtención de frotis para la tinción de Papanicolau. A
nivel microscópico tiende a desaparecer el estrato escamoso de la mucosa vaginal y hay una
notable disminución del contenido celular de glicógeno. Este hecho reduce la población de
lactobacilos, elevando el pH vaginal y favoreciendo la disbacteriosis.

A nivel de la uretra y cuello vesical ocurren los mismos fenómenos que en la vagina
motivados por el hipoestrogenismo. Es frecuente el tenesmo y la incontinencia urinaria de
esfuerzo, también aumenta el riesgo de infecciones urinarias. Un hecho peculiar es que en
mujeres histerectomizadas sustituidas con estrógenos persiste la sensación de incontinencia
urinaria y que sólo cede al agregar un progestágeno.

En forma similar a lo que ocurre en el esqueleto, durante la posmenopausia se observa

una pérdida acelerada de colágeno cutáneo (30% en los primeros 5 años). Hay una disminución
del número de folículos pilosos activos y un adelgazamiento de la vaina pilosa que afecta al cabello,
pelo axilar y genital; también se reduce la lubricación de estas áreas al disminuir el componente
sebáceo. La mucosa bucal también es sensible al hipoestrogenismo, que se asocia a disgeusia,
sequedad bucal e hiperviscisidad salival. Finalmente existen algunas lesiones que si bien no son
exclusivas del climaterio, menopausia y posmenopausia se ven con mayor frecuencia como la
queratosis seborreica, acrocordones, hiperplasia sebácea, asteatosis, liquen simple crónico,
intértrigo, acné rosácea, lago venoso y flebactansias.

Durante el período perimenopáusico se observan cambios en la concentración de

lipoproteínas secundarios al hipoestrogenismo, tales como elevación del colesterol total de hasta
un 7% y en particular de la fracción LDL con 12%. E1 colesterol HDL cae en un 6% y los
triglicéridos en 8%.

Los estrógenos disminuyen la actividad de la lipasa lipoprotéica hepática que se traduce en

un aumento de los plasmáticos de HDL, particularmente la subfracción antiaterogénica HDL2.
Otro efecto de los estrógenos es favorecer la aparición de receptores hepáticos para LDL, lo que
aumenta el catabolismo de esta fracción. Los estrógenos también reducen los niveles plasmáticos
de Lpa, lipoproteína con similitud estructural a LDL y carácter antifibrinolítico por interferir con la
unión endoterial del plasminógeno a su activador. Finalmente los estrógenos aumentan la síntesis
hepática de VLDL, por consiguiente elevan la concentración de triglicéridos.

Debido a la relación entre estos trastornos del perfil lipídico y el riesgo cardiovascular, en
las últimas tres décadas se han realizado varios estudios para establecer el efecto de la terapia de
sustitución hormonal durante la perimenopausia en el riesgo cardiovascular. Aunque será tema de
otra exposición, se ha realizado solo un estudio experimental referente al uso de la terapia de
sustitución hormonal y su efecto en el riesgo cardiovascular en la posmenopausia, con una
reducción de 70%. De los 14 estudios prospectivos referentes a este tema, 13 encontraron una
reducción en la frecuencia de eventos cardiovasculares.
 101

Ultimamente se han publicado estudios referentes a un efecto vasomotor de los

estrógenos a nivel coronario y periférico, con acción vasodilatadora del estradiol sublingual en
pruebas de esfuerzo. Existen receptores para estróge
estrógenos
nos en la íntima y media vasculares, que
ejercen un efecto similar al de los calcio antagonistas. Los estrógenos afectarían la síntesis de
endotelina por parte de las células endoteliales; estas molécula es vasoconstrictora y mitogénica
contribuyendo a la formación de la placa de eteroma. Aunque se ignora si estos efectos de los
estrógenos tienen importancia fisiológica, deben contribuir al mayor riesgo cardiovascular de las
mujeres posmenopáusicas no tratadas.

Finalmente muchas mujeres en la posmenopausia refieren pérdida de la memoria y del

poder de concentración, que son más atribuibles al envejecimiento que al hipoestrogenismo. La
irritabilidad, ansiedad, depresión y cambios bruscos del humor afectan al 70% de las mujeres en
climaterio y posmenopausia,
smenopausia, sin embargo algo similar ocurre en hombres del mismo grupo etario.
A pesar de lo anterior se observa un beneficio en esta área con el uso de estrogenoterapia pura y
continua, en tanto que los progestagenos y el esquema americano agravan los tr trastornos del
animo. En lo referente a la disfunción sexual, buena parte de la hiposexualidad de la mujer
posmenopáusica esta más bien vinculada al envejecimiento y conflictos de pareja. También
influyen los efectos del hipoestrogenismo en el trofismo vagin
vaginal y el desarrollo de
dispareunia. E1 uso de terapia de sustitución hormonal mejora algo este aspecto, pero parece que
el rol de los esteroides gonadales en la sexualidad es relativamente menor.
 Unidad de Endocrinología y Diabetes
Departamento de Medicina Interna – Cs Preclínicas

HIRSUTISMO
Dr. Jorge Sapunar Z.

Definición:
Aumento del pelo corporal en la mujer, en áreas sensibles a andrógenos (labio
superior, mentón y cuello, dorso, región sacra, abdomen, muslos y brazos). Pueden existir
cantidades variables de vello en dichas áreas o en otras (mejillas, piernas y antebrazos) por
razones raciales, por ello se exige que el pelo sea terminal (pelo grueso, rizado y pigmentado). El
hirsutismo implica aumento en la acción androgénica a nivel del folículo piloso, la cual puede ser
mayor sensibilidad tisular a la hormona o por exceso de andrógenos. El exceso de pelo no terminal
y en áreas no dependientes de andrógenos se denomina hipertricosis, puede ser racial (semitas,
mediterráneos) o secundarios a drogas (ciclosporina A, minoxidil).

El hiperandrogenismo lleva aparejados otras manifestaciones clínicas, que en conjunto se

denominan virilización (receso frontal y calvicie, acné, desarrollo de la musculatura, voz grave,
clitoromelagia, conducta agresiva). Otras manifestaciones clínicas son los trastornos menstruales y
la infertilidad.

Causas De Hirsutismo:

1. Hirsutismo Idiopático (Mayor sensibilidad a los andrógenos)

2. Hiperandrogenísmo
 Tumoral Carcinoma Suprarrenal
Tumores ováricos germinales

 Suprarrenal Defectos enzimáticos

Enfermedad de Cushing

 Ovárico Sindrome de ovario poliquístico

 Otros Hiperprolactinemia.
Hipotiroidismo

 Drogas Progestágenos 19 norderivados

Anticonvulsivantes.

Hacer una clasificación del hirsutismo no es fácil, debido a que con frecuencia las causas
coexisten.

El hiperandrogenismo tumoral suele ocurrir en mujeres mayores (después de la IV o V

década de la vida) y se acompaña de severas manifestaciones de virilización. Los tumores
suprarrenales productos de andrógenos son malignos y de gran tamaño, a menudo palpables, en
 103

tanto que los ováricos, más frecuentes, son pequeños y a veces sólo pesquisables por tomografía
axial computarizada o ecografia transvaginal.

La enfermedad de Cushing puede llevar al hiperandrogenismo, porque el exceso de ACTH

secretada por el adenoma hipofisiario estimula toda la esteroidogénesis. Algunos defectos
enzimáticos suprarrenales que afectan la síntesis de cortisol, por elevación compensatoria de
ACTH, desvían la esteroidogénesis hacia la formación de andrógenos; cuando el defecto
enzimático es completo se producen las llamadas hiperplasias suprarrenales congénitas virilizantes,
dando lugar a pseudohermafroditismo femenino (feto femenino masculinizado) o macrogenitomía
(feto masculino con gran desarrollo peneano); si el defecto es parcial da lugar a mujeres con
hiperandrogenismo.

En el ovario, las células de la teca producen andrógenos bajo el estímulo de LH, en tanto
que en la granulosa estos andrógenos son convertidos en estrógenos por la acción de la enzima
aromataza, dependiente de FSH. Por trastornos hipotalámicos puede secretarse más LH, que FSH
(relación LH/FSH normalmente <3), lo que conduce a una acumulación de andrógenos ováricos
que inhiben la ovulación. En la periferia (tejido adiposo) existe actividad aromatásica
independiente de FSH, que convierte el exceso de andrógenos ováricos en estrógenos, cuya
concentración a su vez llega a ser tan alta que produce un efecto de retroalimentación positiva en
la secreción de LH por la hipófisis (remedando lo que ocurre normalmente antes de la ovulación,
pero en forma continua), que estimula nuevamente la secreción de andrógenos por el ovario. El
efecto final de este círculo vicioso es la virilización progresiva y la acumulación en el ovario de
folículos inmaduros rodeados de una gruesa teca (ovario poliquístico). Si se ovalizan las
características de este ciclo, es posible que cualquier exceso de androgenos (tumoral, suprarrenal),
convertidos en estrogénos por la amotasa adiposa desregule las gonadotropinas (LH, FSH ) y lleve
a un ovario poliquístico. Al final la mayor parte de los hipe androgenismos tienen un componente
ovárico.

Enfrentamiento del Hirsutismo:

Lo primero es confirmar que se está frente a un hirsutismo y no una hipertricosis. Ferriman

y Gallwey elaboraron una escala, en que se gradúa de 0 a 4 la densidad del vello en cada región
sensible a andrógenos. Se considera hirsuta toda mujer con puntaje mayor de 7.

Posteriormente se debe considerar la edad de la paciente y el momento de aparición del

hirsutismo (postmenarquia o perimenopausia); debe indagarse por uso de drogas, antecedentes
familiares y personales de ambigüedad genital al nacer; historia menstrual y obstétrica, síntomas
de hipotiroidismo y de hipercotisolismo. En el examen físico, además de cuantificar el grado de
hirsutismo deben registrarse peso, talla, presión arterial y buscarse signos de virilización,
hipotiroidismo, hiperprolactinemia, hipercotisolismo.

El médico internista, antes de derivar el paciente al subespecialista debe solicitar la

determinación de testosterona y sulfato de dehidroepiandrosterona, debido a que si sus
respectivas concentraciones séricas son superiores a 150 ng /dl y 7 ug/ml sugieren la posibilidad
de tumor.
 104

Escala de Ferriman- Gallwey

Tratamiento:
Fuera de las medidas cosméticas, el enfrentamiento del hirsutismo dependerá de
la causa y los objetivos del paciente. En el caso de existir obesidad, la primera medida es la
reducción de peso ya que el tejido adiposo como vimos puede participar del ciclo del ovario
poliquístico. Cuando sólo se encuentra un hirsutismo idiopático, el tratamiento de elección es un
antiandrógeno como ciproterona, espironolactona o flutamida, siempre asociado a un
anticonceptivo por el riesgo de malformaciones congénitas de producirse gestación no
programada. Si se pesquisa un defecto enzimático suprarrenal, el tratamiento es la administración
de un glucocorticoide para frenar ACTH y si lo predominante es el componente ovárico, puede
utilizarse un anticonceptivo y un antiandrógeno. Cuando existe deseo de fertilidad, en el caso de
los defectos enzimáticos suprarrenales basta el tratamiento con glucocorticoides y cuando existe
un ovario poliquístico puede ser necesaria la inducción de ovulación.
 Unidad de Endocrinología y Diabetes
Departamento de Medicina Interna y Ciencias Preclínicas
105

METABOLISMO FOSFOCÁLCICO
Dra. Roxana Gayoso Neira
Alumnos: Arantxa Oñat, Diego Nuñez, Bárbara Oliva, Daniela Sanhueza

CALCIO
El calcio es uno de los minerales que más abunda en el cuerpo humano y cumple un rol
esencial en la formación y el mantenimiento de los huesos y dientes, la coagulación sanguínea, el
latido cardiaco normal y la secreción de hormonas. El organismo de un ad adulto
ulto contiene alrededor
de 1kg de calcio, del cual un 98 98-99%
99% se encuentra en los huesos formando cristales de
hidroxiapatita y el 1-2%
2% restante se encuentra en los tejidos blandos y el líquido extracelular.

• Calcio en la dieta:: El calcio lo podemos encontrar

encontrar en productos animales, lácteos y vegetales.
Entre los vegetales, los más ricos en calcio son aquellos de hojas verdes y las legumbres. Los
peces como el salmón y las sardinas, los mariscos y crustáceos contienen también son ricos en
calcio. Sin duda unaa de las fuentes más ricas de Calcio con mejor biodisponibilidad son los
productos lácteos, en especial la leche.
Nuestro cuerpo tiene distintos requerimientos de calcio según edad. A los adultos se
recomienda una ingesta diaria de calcio de 1.000 mg y de
d 1.200-1.500
1.500 mg durante el embarazo,
lactancia y postmenopausia. El requerimiento para niños menores de 6 años es 800mg y en la
adolescencia hasta los 24 años es de 1200-1500.
1200 1500. El período máximo de acumulación,
concordante con el de masa ósea, es entre los 30 y 35 años. El pool logrado por las mujeres es
menos que en hombres, ya que la testosterona evita la resorción ósea y la osteoporosis.
 106

• Calcio Plasmático: El calcio sérico (concentración normal: 2.2-2.6mM u 8,5-10.5 mg/dL) puede
encontrarse en 3 formas diferentes:
o iónico
45-50% cuya concentración sérica es 1,2-1,5mM o 4.0-4,5mg/dl.
o unido a aniones orgánicos e inorgánicos como citrato y fosfato.
8-10% Estos
pueden disociarse y transformarse en Calcio iónico.
o unido a la Albúmina
40-44% por lo tanto no es difusible. Variaciones de la albúmina
altera las mediciones de calcio total.

En clínica la medición de los niveles de calcio se realizan en el laboratorio por método

colorimétrico, con el cuál se mide el calcio total, libre o iónico y el unido a proteínas,
especialmente albúmina, por lo que el verdadero valor del calcio plasmático debe corregirse
considerando el valor de la albúmina plasmática, de la siguiente forma: ( con pH normal):

Calcemia corregida = Calcemia total (mg/dL) + 4 - albúmina en mg/dL x 0.8))

Las variaciones de pH afectan la disponibilidad de

calcio iónico.
En la hiperventilación: Ante la disminución de la PCO2
producida por el aumento de la frecuencia respiratoria
se genera una alcalosis, que se compensa por la
disociación de protones de las proteínas séricas (entre
ellas la albúmina). Esto lleva a un aumento de la unión
2+
de Ca a las proteínas y a la consecuente disminución
del calcio iónico la cual puede ser suficiente para
producir espasmos musculares persistentes (tetania).
La acidosis aumenta la ionización del Calcio y la
alcalosis lo disminuye.

Funciones fisiológicas del calcio:

1. Contracción muscular
2. Como 2º mensajero
3. Exocitosis, secreción exocrina
4. Actividad de adenilato ciclasa, fosfodiesterasa, proteincinasa y fosfolipasa A2
5. Permeabilidad iónica de la membrana plasmática
6. Formación de microtúbulos.
7. Principal catión de huesos y dientes
8. Cofactor iónico en la cascada de la coagulación
 107

Metabolismo del Calcio:

El calcio se absorbe en el yeyuno, por difusión pasiva y por difusión activa dependiente de la
vitamina D, la cual induce la síntesis de una proteína transportadora de calcio: Calbindina (proceso
saturable que limita la absorción en caso de una ingesta de calcio excesiva) y que es dependiente
de Vitamina D.
Existe un equilibrio entre la absorción y la pérdida renal de calcio. La ingesta diaria es variable
aporta alrededor de 1gr de calcio, del cual se absorbe entre un 25 a 30% (en promedio entre 300-
400mg/día). Las secreciones (entérica, pancreática, biliar) vuelcan unos 200 a 300mg de calcio por
día a la luz del intestino, eliminándose en total por las heces unos 700mg, día.
El calcio plasmático filtra libremente en el glomérulo y luego, la mayor parte, se reabsorbe en
los túbulos renales ( entre 90 -98%), en el túbulo proximal(60%) y asa de Henle (20%), túbulo distal
(10%) , eliminándose normalmente en la orina una cantidad no mayor a 200 mg/día.

El riñón regula la concentración plasmática de calcio por diversos mecanismos:

• a > Calcio iónico >excreción (por mayor porcentaje de filtración glomerular)
• a > volemia < absorción (túbulo proximal)
• Hipercalcemia e hipermagnasemia , y diuréticos de asa como la furosemida, disminuye su
reabsorción (Asa de Henle), aumentando así su excreción.
• PTH y diuréticos tiazídicos aumentan la reabsorción del calcio (túbulo distal y colector).

En los niños hay un balance positivo de calcio, y la absorción intestinal

excede la excreción en unos 400mg/día, con el fin de aportar el calcio
necesario para la mineralización del esqueleto.
 108

Existe también en el individuo adulto normal un equilibrio en el calcio que proviene del hueso,
en que la formación ósea lleva al hueso alrededor de 500mg/día, y en la reabsorción ósea se saca
del hueso igual cantidad.

El mantenimiento de los niveles de calcio total, en especial de la forma iónica, dependen

principalmente de:
- Parathormona (PTH)
acción rápida
- Calcitriol (1,25 dihidroxi vitamina D3)
acción lenta
…y están íntimamente asociados con la regulación del fosfato.

FÓSFORO
La concentración plasmática normal es de 2,5 a 4,5 mg/dL en el adulto, variando según la dieta
y el ayuno, entre otros factores como la edad, sexo y pH.
Su mayor depósito es el esqueleto, donde se guarda entre un 80% del fósforo total que hay en
nuestro organismo (600-650g). En los músculos se encuentra un 10% del fósforo total, y en las
células y la sangre el otro 10% restante.
• En el plasma el fósforo inorgánico ( PO4-3) circula de 3 maneras:
- Ionizado
- Formando complejos con sodio, calcio y magnesio. 90%

- Ligado a proteínas. (10%)

• El fósforo en la dieta: Lo podemos encontrar en lácteos, carnes y cereales y la dieta nos aporta entre
0.5 y 1g de fósforo de los cuales se absorben mas menos un 70% por mecanismos pasivos en el yeyuno,
y también por mecanismos activos dependientes de vitamina D, en total alrededor de 600mg/día, que
son los mismos que son excretados a nivel renal. El resto fosfato de la ingesta, se excreta por las heces.

• Funciones fisiológicas del Fósforo: El fósforo forma parte de los fosfolípidos de membrana, de los
nucleótidos que conforman el ARN y el ADN, y también de los enlaces de alta energía de moléculas
como ATP y GTP y segundos mensajeros (AMPc, GMPc); es un compuesto de la vía glucolítica; es una
molécula esencial
• Compuesto de la vía glucolítica
• Forma parte de los ácidos grasos, fosfolípidos y de los nucleótidos que conforman
el ARN y el ADN
• Es una molécula esencial en la cascada de la transducción: ión de fosforilación:
ATP y GTP y segundos mensajeros (AMPc, GMPc).
• Principal contraanión del Ca+2, por lo que es el principal anión de huesos y dientes.
 109

Metabolismo del fósforo:

Cómo ya habíamos dicho, el fósforo se absorbe principalmente en el yeyuno, y la absorción
intestinal neta está en relación directa con la ingesta, la cual en condiciones normales es casi
siempre superior a 600mg/día llegando incluso hasta 1800mg/día.
La absorción de fosfato disminuye al haber hipovitaminosis D, pero si hay un exceso de esta
vitamina, no aumenta la absorción de fosfato, si no aumenta la ingesta más allá de los márgenes
normales.
¿Qué sucede en el riñón?:
 En el túbulo proximal, la baja ingesta de fósforo y la hormona del crecimiento aumentan la
reabsorción de fosfatos, en cambio la dieta rica en fosfato, la hipervolemia, la PTH y la 1,25
(OH)2 Vit D la disminuyen.
 En el túbulo distal la PTH disminuye la reabsorción de fosfato, de forma más manifiesta.
 En pacientes con insuficiencia renal, al caer la filtración glomerular, se va desarrollando un
hiperparatiroidismo secundario que inhibe la reabsorción tubular de fosfatos.
La excreción normal de fosfato, está en directa relación con lo que se logra absorberse en el
intestino.

Existen otras formas en las cuales el

cuerpo puede depletarse de fósforo, como
en las diarreas o con el uso de antiácidos.
¡¡Debes recordar que el tampón fosfato se
utiliza para estabilizar el pH durante las
acidosis, de modo que puede haber
severas hipofosfatemias!!!

MAGNESIO
El organismo adulto contiene unos 25g
o 2000mEq de magnesio, de los cales un 75% se encuentra en los huesos y el resto en los tejidos
blandos y la sangre:
• En la sangre el magnesio circula de 3 maneras:
• Ionizado
55%
• Formando complejos
15%
• Unido a proteínas plasmáticas
30%

Sólo la fracción ionizada es la metabólicamente activa, y su concentración normal en la sangre es

de 2mg/dL.
 110

• El Magnesio en la dieta: La ingesta diaria de Magnesio promedio en adultos es de unos

360mg/día, de los cuales se absorbe un 35-40% en el intestino por mecanismos pasivos. Lo
encontramos en productos vegetales, en especial, los de hoja verde. Otros alimentos que son
buena fuente de magnesio son la harina, las legumbres y semillas, los granos enteros como el
arroz integral; las frutas como los plátanos, albaricoques o damascos secos y la palta.

• Funciones fisiológicas del Magnesio: Las funciones del magnesio son principalmente
intracelulares y tienen que ver principalmente con al excitabilidad neuromuscular y el
funcionamiento de diversas enzimas.
o Síntesis y utilización de compuestos ricos en energía
o Síntesis de transportadores de protones y electrones
o Síntesis y actividad de numerosas enzimas.
o Elemento estabilizador de la membrana Celular.
o Modular la secreción de PTH. (?)

Metabolismo del Magnesio: En el intestino se absorben alrededor de 140mg/día, que

corresponden a un 35-40% de la ingesta total. No se regula directamente por el sistema endocrino.
Su concentración plasmática (2mg/dL) reflejan un equilibrio entre ingesta y excreción, cosa que el
balance total sea 0. De todo lo que filtra en el glomérulo, se reabsorbe un 95% y se excreta un 5%.

¿Qué sucede en el Riñón?:

• En el glomérulo
Hipermagnasemia aumenta el ultrafiltrado de Mg.
• En el túbulo proximal
Hipervolemia dificulta la reabsorción
• En el asa de Henle
La Furosemida, la hipermagnasemia y la Hipercalcemia inhiben la
reabsorción, y aumentan su nivel en orina.
• Factores que disminuyen la excreción urinaria de magnesio son:
o La hipomagnasemia y la hipovolemia, en el glomérulo, segmentos proximales
y asa de Henle.
o La PTH y la Alcalosis promueven la reabsorción y aminora la magnesiuria.

Tabla Resumen
Total en el En el En tejidos blandos Distribución en sangre [ ] plasmática
cuerpo hueso iónico combinado Upp
Calcio
1000g (1Kg) 98-99% 1-2% 45% 45% 10% 8,5-10.5 mg/dL

Fósforo
10%músculos
600-650g 80% 10%en células y 90% 10% 2,5 a 4,5 mg/dL
sangre

Magnesio

25g 75% 25% 55% 15% 30% 2mg/dL

 111

HORMONAS INVOLUCRADAS EN EL METABOLISMO FOSFOCÁLCICO EN

HUMANOS
Las hormonas implicadas en la regulación hormonal son:
1. Hormona paratiroidea o Paratohormona (PTH)
2. Calcitriol ( vitamina D activa o 1,25 dihidroxicolecalciferol)
3. Calcitonina: su función en el cuerpo humano es secundara, es importante en el embarazo, parto y
lactancia.
4. Otras hormonas: hormonas sexuales, glucocorticoides, hormona del crecimiento, hormonas
tiroideas.

Dato curioso
1 de cada 10 seres humanos presenta variaciones importantes en
la localización de una o más de las glándulas paratiroides: ésas
pueden hallarse en el mediastino, las porciones superiores del
cuello, dentro del tiroides en sí, o bien en posición retroesofágica.
La localización aberrante de una de las glándulas puede plantear
serios problemas en caso de la necesidad de su extirpación ante
un hiperparatiroidismo.

1.- PTH
• Glándulas paratiroides: Por lo general estas glándulas son cuatro y se encuentran en la
superficie posterior de la glándula tiroides, entre su cápsula y las vainas cervicales que rodean.
Tiene forma oblonga, alargada, de coloración café-sepia, pesan unos 30mg cada una y su
tamaño se mide en milímetros 2x4x8. Tienen dos tipos de células, las principales que suponen
el 95% y las exofílicas. Las células principales son las encargadas de la biosíntesis y secreción
de PTH.
• La Paratohormona es una hormona hipercalcemiante de 84 aminoácidos, y sus precursores
son la preproparathormona (de 110-115aa) y la proparathormona (90aa). La síntesis ocurre en
el retículo endolplásmico de las células principales de las paratiroides, luego se envuelven en
vesículas y se liberan por exocitosis (proceso
mediado por Ca2+) y su escisión ocurre de
forma intracelular. Su extremo amino-terminal
contiene toda la actividad funcional de la
hormona. La PTH se metaboliza en la sangre, y
es retirada de circulación por mecanismos de
clearance hepáticos (principalmente) y renales.
La vida media de la hormona es corta,
aproximadamente de 4 min, y no se conocen
proteínas transportadoras para ella.
 112

• Regulación de la síntesis: El principal regulador de la producción de PTH es el Calcio iónico

plasmático a través de un feedback negativo que traza una curva sigmoidal de dosis/respuesta.
Las células de la paratiroides tienen receptores de membrana que censan la caída del Ca2+.
Este receptor posee 7 dominios y está ligado a proteína G.
o Al caer el calcio cerca de 4mg/dL (1mmol/L) se observa una gran alza en la secreción de
PTH, pero si cae más que eso, no sigue aumentando.
o Por el contrario si el calcio sube sobre los niveles normales, disminuye
considerablemente su producción, pero no cesa del todo en ningún momento, ni
siquiera con calcemias muy altas.
o Las concentraciones de Magnesio también son importantes en la regulación de la
secreción de PTH. En presencia de hipomagnasemia, disminuye la secreción de la PTH.
En condiciones de hipermagnasemia grave, también puede suprimirse la secreción de
PTH.
o Las catecolaminas, por medio de un
mecanismo β 2 adrenérgico inducen un Principales estímulos para
incremento en la liberación de PTH. liberación de PTH:
o El aumento de los niveles de calcitriol CALCIO
suprimen en forma potente la transcripción VITAMINA D
del gen de la PTH, disminuyendo su Fósforo
Magnesio
producción.

• Mecanismo de Acción:
Sus efectores son básicamente el riñón y el hueso, cuyas células expresan un número de
receptores de superficie regulable, modulándose así el efecto hormonal. Una vez que la PTH
se ha unido al receptor activa la proteína G, que a su vez activa la adenilciclasa para producir
AMPc, el cual es el principal segundo mensajero usado por esta hormona.
Otro efecto que produce al unirse a su receptor es modificar la permeabilidad en la
membrana que determina el ingreso de Calcio.

Regulador Respuesta de PTH

La replicación de las células es  Calcio plasmático 
una defensa importante ante la tendencia
crónica a la hipocalcemia por  Calcitriol 
hipovitaminosis D o Insuficiencia Renal
 Catecolaminas 
crónica. Pero ocurre que al corregir la
causa de la hipocalcemia, la 
 Magnesio
hipertrofia/hiperplasia paratiroidea no
disminuye, lo que puede llevar a una
hipercalcemia. Esto se denomina
Hiperparatiroidismo terciario.
 113

Efectos de la PTH en el organismo:

Calcio PTH Interpretación

Normal Normal El sistema de regulación del calcio funciona OK

Bajo Alta La PTH responde correctamente; pueden realizarse otras pruebas que descarten
hipocalcemia.

Bajo Normal La PTH no responde correctamente; probablemente existe hipoparatiroidismo.

Baja

Alto Alta La glándula paratiroidea produce demasiada PTH; pueden realizarse pruebas de imagen
para descartar hiperparatiroidismo.

Alto Baja La PTH responde correctamente; pueden realizarse otras pruebas para determinar la
causa, no relacionada con al paratiroides, responsable del aumento del calcio.

Cuadro resumen de interpretación de niveles de Calcio con respecto a los de PTH

En el hueso:
 Su acción predominante es la resorción ósea. Esto lo hace mediante la estimulación
indirecta el número y la actividad de los osteoclastos. Decimos indirecta, ya que estas
células no poseen receptores para PTH, pero si los tienen los osteoblastos. Estudios
sugieren que al estimular la PTH al osteobla
osteoblasto,
sto, este produciría una proteína que
potencialmente reclutaría y activaría los osteoclastos, los cuales activados inician la
l
remoción ósea aumentando los niveles de calcio y fósforo en el plasma.
Tiene efecto anabólico,
anabólico favoreciendo la formación de hueso nuevo, al estimular la
liberación de factores de crecimiento que aumentan la replicación y diferenciación de
osteoblastos, como IGF
IGF-1, IGF-2 y TGF-β.

Osteoblastos producen RANKL (receptor activator of NFkB).

Si RANKL se une a receptor RANK en osteoclasto se activa la
osteoclastogénesis. Si RANKL se une a OPG (receptor
soluble señuelo) se impide la activación de receptor RANK y
se inhibe osteoclastogénesis.
 114

En el riñón:
 Estimula la reabsorción tubular de calcio calcio, disminuyendo su excreción en la orina, en
primer término a nivel distal del nefrón. Esto lo realiza aumentando el número de canales
de Calcio en la membrana tubular (Na+/Ca2+)
 Estimula la enzima 1--alfa
alfa hidroxilasa en el túbulo proximal, que controla sólo un 10% de la
reabsorción
sorción de calcio, pero tiene importantes efectos.
 Al estimular la 25-OH OH-vitD-1-alfa hidroxilasa, aumenta la síntesis de Calcitriol
Calcitriol.
 Cataliza la formación de metabolitos de Vit D.
 Potencia la reabsorción de Mg en la rama ascendente del asa de Henle.
 Inhibe be el cotransporte sodio/fosfato, disminuyendo así la reabsorción de fosfato,
aumentando la fosfaturia
fosfaturia.

En el intestino:
 Favorece indirectamente la absorción intestinal de calcio y fosfato al estimular la
producción renal de 1,25-dihidroxi-vit
1,25 D3.

Regulación de la Remodelación ósea:

La remodelación ósea permite al hueso reconstituirse como tejido y participar activamente

en la regulación metabólica del calcio. La regulación íntima de los procesos de remodelación ósea
se han ido develando en la medi
medida
da de que se han conocido mediadores paracrinos que regulan la
activación de los osteoclastos, como el RankL, citoquina liberada por los osteoblastos y células
mesenquimáticas, por estímulo PTH (fisiológicamente) activando los osteoclastos, que tienen
receptores
ptores específicos. El bloqueo de ésta acción se realiza por la liberación de otra citoquina, una
proteína señuelo denominada osteoprotegerina (OPG), estimulada fisiológicamente por los
estrógenos y que se une al RankL inhibiendo su acción sobre el receptor recepto osteoclástico,
produciendo, como efecto neto, una disminución de su actividad reabsortiva.
 115

2.- Calcitriol
El calcitriol o Vit D activa es considerada hoy en día una hormona esteroidal. Para su
producción es necesario tener ciertos precursores, que podemos obtener de la dieta (vit D2 o
ergoterol), o que se producen en la piel por la acción de la radiación UV sobre
so el colesterol (7-
dehidrocolesterol).
Fuentes de vitamina D: el sol
La fuente principal de vitamina D es la exposición regular de la piel a la luz solar.
La fracción ultravioleta B (UVB) de la luz solar convierte fotoquímicamente la provitamina D3 (7-
dehidrocolesterol) de la piel en previtamina D3, la cual se convierte después en D3 (colecalciferol).

En la piel, la producción diaria de vitamina D alcanza su punto máximo después de sólo 30 minutos de
exposición a la luz solar. Con frecuencia, la exposi
exposición
ción a la luz solar es suficiente para proporcionar niveles
adecuados de vitamina D. Sin embargo, las personas limitan su exposición a la luz solar o radiación
ultravioleta debido a su preocupación por desarrollar cáncer y otras enfermedades de la piel.

La estación del año y la ubicación geográfica de residencia son determinantes importantes para la
síntesis de vitamina D en la piel. La máxima síntesis de vitamina D es en el verano y la mínima en el invierno.
Por debajo de una latitud de alrededor de 35°, el ángulo de la luz solar (ángulo del cenit) es bastante directo
y puede haber síntesis de previtamina D3 todo el año. No obstante, en latitudes por arriba de 35°, el ángulo
del sol es más oblicuo durante los meses de invierno y la luz solar debe p pasar
asar a través de una capa más
densa y grande de ozono, el cual absorbe más los rayos UVB necesarios para producir vitamina D3. De esta
manera, la producción de previtamina D3 en la piel se reduce marcadamente.

Fuentes de vitamina D: la dieta

Sólo unos cuantos
antos alimentos son naturalmente ricos en vitamina D:
• Pescados grasos (salmón, bacalao, sardinas, atún, macarela) y sus aceites derivados
• Hígado
• Yema de huevo
• Hongos silvestres
 116

Vía metabólica de vitamina D3 (colecalciferol)

Ya sea que se sintetice en la piel o se obtenga de la dieta, la vía metabólica es la misma: las vitaminas D3 y D2
son transportadas al hígado, en donde se convierten en 25 25-hidroxivitamina D —2525 (OH) D o calcidiol. Ésta es
la principal forma circulante de la vitamina D y es biológicamente
biológicame inactiva.
Posteriormente, la 25-hidroxivitamina
hidroxivitamina D pasa al riñón, en donde la hormona paratiroidea estimula su
hidroxilación para formar la hormona biológicamente activa 1,25-dihidroxivitamina
1,25 dihidroxivitamina D —1,25 (OH) 2 D, o en
24,25-dihidroxi-Vit
Vit D, la cual pose
poseee una actividad biológica muy disminuida. Las enzimas involucradas son la
1- hidoxilasa y la 24 hidroxilasa, y la mayor actividad de una con respecto a la otra depende de la cantidad de
vit D con la que se cuente. Si es poca, aumenta la actividad de la 1-hidroxilasa,
1 idroxilasa, y disminuye la 24-hidroxilasa,
24
y ocurre lo contrario cuando hay mucha Vit D circulando. Ambas enzimas son mitocondriales.

La vitamina D se almacena en la grasa corporal, de la cual es liberada lentamente a la circulación. El principal

metabolito
to circulante y forma de almacenamiento de la vitamina D es 25 (OH) D, el metabolito
biológicamente inactivo.

Efectores: Hueso, riñón e intestino.

Mecanismo de acción:
Su receptor se encuentra en el núcleo de las células efectoras, por lo que para ejercer su
acción necesita atravesar la membrana celular y el citoplasma. Una vez que encuentra un receptor
y se un a él, se forma un complejo hormona-receptor
hormona receptor el cual es capaz de unirse a secuencias
específicas del ADN (elementos de respuesta a hormonas), permitiendo así su replicación o
inhibición, lo que significa que se produce o no la proteína que ejercería la alteración de la función
celular.
 117

Efectos del Calcitriol en el organismo:

En el hueso:
 Estimula la mineralización ósea.
 Sobre los oseoblastos actúa favoreciendo la síntesis de osteoclastina e incrementando la
actividad de los receptores para factores de crecimiento.
 Induce la activación de osteoclastos, a través de los osteoblastos.
 Estimula la resorción ósea, lo que aumenta los niveles de calcio y fósforo en la sangre.

En el riñón:
 La Vit D activa, aumenta la 24-hidroxilación. (Autorregulación)

En el intestino:
 Estimula la absorción de calcio y fósforo. Acción mediada por una proteína ligadora de
calcio, la calbindina D.

3.- Calcitonina (CT)

Es producida por las células C o parafoliculares de la tiroides. Ejercería una acción
suprafisiológica.
Su importancia fisiológica en el humano adulto no ha sido bien esclarecida ya que en
pacientes tiroidectomizados no se han presentados trastornos del calcio en relación a esta
hormona.
En los seres humanos, la CT está elevada al nacer y durante la infancia, así como durante el
embarazo y la lactancia, estados en los que existe mayor necesidad de calcio.

Regulación de su secreción:

Estimulada por: Inhibida por:

2+ 2+
  [ ] Ca en el LEC  [ ] Ca en el LEC

 Gastrina, Secretina, Glucagón, Colecistoquinina

Mecanismo de Acción:
No sólo el osteoclasto posee receptores. También se han encontrado en el riñón, sistema nervioso
central, determinadas poblaciones de linfocitos B, espermatozoides, células tumorales y condrocitos. Estos
receptores están unidos a proteina G, que utilizado al AMPc como 2do mensajero ejercería su acción en las
distintas partes del cuerpo.

Efectos de la Calcitonina en el organismo:

 Su acción principal es inhibir la resorción ósea mediada por osteoclastos, vía AMP cíclico.
Los osteoclastos poseen numerosos receptores para calcitonina. Este efecto es rápido.
 Aumenta la eliminación de calcio y fosfato a nivel renal.
 El mismo gen de la CT da origen a varios péptidos similares en distintos lugares del cuerpo.
A nivel de SNC actúa como neurotransmisor estimulando la liberación de beta-endorfinas
y en el riñón estimularía la 1-hidroxilación de la vitamina D. En la circulación periférica se
puede producir a nivel local y ejerce allí un efecto vasodilatador.
 118

Importancia terapéutica:
 Se utiliza la Calcitonina de Salmón, la cual tiene una actividad 20-40 veces mayor que la del
hombre.
 Se utiliza en pacientes con trastornos óseos y estados hiperresortivos como la enfermedad
de Paget, y en las fracturas por osteoporosis, situaciones en las cuales alivia el dolor agudo.
 Se ha utilizado a modo de profilaxis en mujeres posmenopáusicas de más de 5 años, para
prevenir las fracturas. Existen varios estudios al respecto, pero ninguno ha podido
esclarecer de forma confiable si disminuye realmente del riesgo de fracturas.
 La vía de admnistración es la nasal. Se considera un fármaco de uso seguro, aunque puede
tener como RAM rinitis e hipersensibilidad.

4.- Otras hormonas:

• Hormonas sexuales: inhiben la resorción ósea. Gracias a estas hormonas la masa ósea
aumenta en los primeros años de vida y se mantiene elevada durante la pubertad.
• Glucocorticoides y hormonas tiroideas: Producen desmineralización de hueso aumentando la
actividad de los osteoclastos. En condiciones normales estas hormonas aumentan la calcemia
y aumentan la eliminación de calcio por la orina. Además aumenta la sensibilidad a la PTH.

5.- Péptido Relacionado con PTH (PTH-RP):

• Es codificado por un gen distinto al de la PTH pero su extremo aminoterminal es similar por lo
que puede ocupar los receptores de la PTH e imitar algunos de sus efectos. Es importante en
el desarrollo y crecimiento fetal, en el intercambio de Calcio a través de la barrera placentaria
y durante la lactancia, pero no en el metabolismo fosfocálcico en el humano adulto.
• Existen tumores malignos como carcinomas epidermoides, hipernefromas y el cáncer de
mama que pueden producir grandes cantidades de PTH-PR causando una gran hipercalcemia e
hipofosfatemia.
 Unidad de Endocrinología y Diabetes
Departamento de Medicina Interna y Ciencias Preclínicas
119

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO

Dr. Jorge Sapunar Z.
Alumnos: Diego Nuñez, Bárbara Oliva, Arantxa Oñat, Daniela Sanhueza

Hipocalcemia
Cuando uno mide Calcio en la sangre, se debe extraer de una forma especial. Cuando la
enfermera pone la liga en el brazo se produce una academia por hipoperfusión, y cuando manda el
jeringazo, se puede producir hemólisis si es muy fuerte. Las células liberan el fosfato que quela el
cambio. Influye también el tiempo de procesamiento de la muestra. También sucede en chile que
los tubo se reutilizan, y para lavarlos se usa detergente, entonces si queda detergente en el tubo,
se quela el calcio. También sucede que los triglicéridos altos alteran los estudios de la calcemia.
Efectivamente nos vamos a encontrar más de una vez con calcemias bajas, que hay que
interpretarlas con cautela por la cantidad de fallas que tiene esta medición. Por lo que las tomas
de muestra de esta forma no es muy confiable. Aquí lo que se debe hacer entonces es hacer una
muestra en triplicado. Si la muestra en triplicado resulta alterada, se puede hacer el estudio en el
contexto de un paciente asintomático. El valor de corte oficial para hipocalcemia es 8.1 o menor.
Hipocalcemia asociada a condiciones patológicas específicas.
Cuando uno pide un examen de rutina en un paciente completamente asintomático, en el
cual no hay razones para pensar que el paciente está enfermo, hay una proporción de personas
que pueden tener el calcio bajo sin haber ninguna razón clínica para pensar que lo tenga. Personas
que han tenido una resección intestinal, que tienen malabsorción pueden tener bajo el calcio.
Cuando uno busca un examen de laboratorio en un paciente que tiene una enfermedad el examen
es un poco más útil.
En individuos enfermos, es aconsejable que junto con repetir el examen se le agregue
albuminemia. El calcio es un catión que circula unido a aniones, dentro de los cuales tiene suma
importancia las proteínas. La mayor parte del calcio circula unido a proteínas, o a otros aniones
como lo son el citrato y fosfato. En personas con hipoalbuminemia (por ejemplo un paciente
desnutrido como ocurre con frecuencia en nuestro hospital). Entones cuando se mide el calcio, es
el calcio total. Si el paciente tiene la albúmina baja, el calcio también estará bajo, pero no significa
que el calcio libre que es el biológicamente activo esté también bajo. Con la albúmina entonces
tendremos el calcio corregido.

Calcio corregido = 4,0 g/dl – [albúmina plasmática] x 0,8 + [calcio sérico]

En cuanto a las patologías específicas que producen hipocalcemia, ordenadas por

patogenia tenemos:
1. Déficit de actividad de la hormona PTH.
i. Por una baja producción
ii. Por resistencia a la hormona
 120

2. Déficit de la actividad del Calcitriol (1,25 hidroxi Vit D).

3. Secuestros óseos. De repente en el esqueleto hay una absorción aumentada de calcio.
Existen tumores que tienen metástasis oseteoblásticoas, como el cáncer de próstata, que
puede dar metástasis formadoras de hueso.
4. Secuestro en partes blandas. eL mejor ejemplo es la pancreatitis, donde se produce una
digestión abdominal de la grasa, pues se libera la lipasa pancreática, y ocurre un
fenómeno llamado saponificación. Entonces la grasa digerida por la lipasa, se une al calcio
de la sangre y se produce hipocalcemia.

1. Déficit de actividad de PTH.

Puede se por que hay poca PTH. Hiposecreción de PTH o hipoparatiroidismo. El más común es
el hipoparatiroidismo iatrogénico, que consiste en un paciente al cual se le operó la tiroides y en
forma involuntaria se fueron las 4 paratiroides con la cirugía. Pueden haber hipoparatiroidimos
aislados. Quiere decir que la glándula paratiroides produce poca secreción de PTH sin que esté
asociado a otras enfermedades y tampoco que sea familiar. Pueden haber hipoparatiroidismos
familiares: familias completas que tienen este déficit de la glándula. Pueden haber enfermedades
poliglandulares autoinmunes tipo 1. Una de ellas es la que combina la enfermedad de Adison, el
hipoparatiroidismo y la candidiasis mucocutánea. Es una enfermedad rara que se ve en la infancia
y da hipoparatiroidismo de naturaleza autoinmune.
Otra causa de hipoparatiroidismo es por un defecto de los arcos branquiales. Las para tiroides
derivan del 3 y 4 arco branquial. Hay enfermedades como el síndrome de DiGeorge en que hay
anaplasia Tímica (niños burbuja). Junto con ello tienen una ausencia de glándula paratiroides con
hipoparatiroidismo.
Cuando tenemos trastornos del Magnesio. El Magnesio, un catión tiene que ver con la
liberación de la PTH y su acción. Ejemplo: cuando hay personas que usan generosamente
diuréticos tiazídicos, pueden tener hipomagnasemia y como consecuencia sufre una hipocalcemia.
En el caso de la hipermagnasemia, se puede observar éste fenómeno, en un caso muy puntual que
es la eclamsia (cuadro convulsivo, que tiene que ver con el embarazo, y se trata con sulfato de
magnesio). Es bastante raro. La secreción de PTH falla si hay mucho o poco magnesio.

2. Resistencia a la PTH
La PTH es una glucoproteina que actúa en un receptor unido a proteina-G, adenil ciclasa. Uno
puede tener distintas fallas en cualquiera de estos sistemas, y estas fallas darán la amplitud de la
enfermedad clínica. Uno puede tener falla en el receptor de PTH, lo que se conoce como
pseudohipoparatiroidismo aislado. Cada vez que en endocrinología hay un déficit glandular,
motivado por resistencia se habla de pseudo. Pueden haber alteraciones en la proteina G, que es
un complejo proteico de dos subunidades, una estimulatoria y otra inhibitoria, cualquier mutación
por ejemplo en la subunidad estimulatoria, impedirán la acción de cualquier hormona que ejerza
su acción por medio de este mecanismo. Se produce un cuadro clínico más amplio que se
denomina Osteodistrofia de Albright.
Existen otras enfermedades en las que la resistencia es tejido específica. Por ejemplo, pueden
haber receptores y proteina G mutante en el riñón pero no en el hueso. Si uno tiene resistencia en
el riñón pero no en el hueso, se produce una cosa que se llama pseudohiperhipoparatiroidismo, lo
que resulta contundente. El paciente pierde calcio por la orina y se saca calcio de los hueso. Si uno
 121

saca una radiografía puede ver que los huesos son de hiperpara, y el comportamiento de los
riñones de hipopara.

3. Deficiencia de actividad de Calcitriol.

• Nutricionales y déficit de 25 hidroxilación
Esta vitamina la podemos fabricar por exposición solar y es la gran fuente de vit D en el ser
humano. Dentro de la dieta la podemos encontrar en algunos peces, sardinas, hígado de bacalao
La vit D, o colecalciferol para diferenciarla de la vitamina D vegetal que no nos sirve, debe ser
activada. A nivel hepático sufre la 25 hidroxilación, y se vuelve a hidroxilar en el riñón (1
hidroxilación).
¿Por qué puede faltar el calcitriol?
- por falta de ingesta de colecalciferol
- Por falta de exposición solar.
En el trabajo realizado en la novena región coordinado con la P Univ. Católica, se estudiaron
mujeres posmenopáusicas y se vio que el 80% presentaba deficiencia de vitamina D medida en las
las células blancas.
La exposición solar, los que vivían al norte del paralelo 36º, no tenía problemas y los que vivían
de ahí hacia abajo si.
También puede haber problemas de absorción de la vit D. Su transporte hacia nuestro
torrente sanguíneo es dificultosos porque como es una vitamina liposoluble. Entonces si el
paciente tiene síndrome de malaabsorción o cuadros de colestasia, vamos a tener deficiencias de
vit D.
Algunos medicamentos: como los anticonvulsivantes, tienden a llevar a la Vit-6 a una
hidroxilación anómala (24- Hidroxilación). La Fenitoina, la Carbamazepina y el Fenobarbital pueden
provocar una deficiencia de vit D por inactivación.
Afecciones hepáticas interferirán en la 25-hidroxilación, y otra posibilidad es que tengan
problemas con la 1- hidroxilación, que se realiza en el riñón. Pacientes con insuficiencia renal,
desarrollan una grave enfermedad metabólica que se concoce como osteodistrofia renal, que
incluye deficiencia el la 1-alfa hidroxilación con pérdida de tejido rena.

Déficit de 1 hidroxilación:
I. La enzima 1-alfa hidroxilasa puede estar mutada. Este fenómeno produce lo que se conoce
como raquitismo dependiente de vit-D tipo 1. No hay 1-alfa hidroxilación por lo que no
pueden activar correctamente la vitamina D, lo que produce este cuadro clínico denominado
raquitismo.
II. Algunos raquitismos que se llaman perdedores de fósforo, o raquitismos hipofosfatémicos
pueden también afectar la vitamina D.
III. Osteomalacia oncogénica: Además de la vitamina D y la PTH, existen otros factores que
afectan el metabolismo del Calcio y el fósforo. Los factores de transformación fibroblástica
(que son una de las tantas linfoquinas que existen) promueven la excreción renal de fósforo.
 122

Estos factores, son regulados por las enzimas endopeptidasas de la sangre que los degradan.
Entonces existen dos posibilidades. Si estas enzimas están mutadas y son inefectivas, estos
factores de transformación fibroblástica se acumulan, y se pierde fósforo. La osteomalacia
oncogénica, son tumores que producen excesivas cantidades de este factor de
transformación fibroblástica.
Resistencia tisular
Raquitismo dependiente de vitamina D tipo 2 en el cual está mutado el receptor de vitamina
D en el intestino, que es donde efectúa su acción la vitamina D para absorber el calcio.
Los Glucocorticoides producen resistencia a la vitamina D por lo que afectan el metabolismo
óseo.

4. Secuestro óseo.
• Secuestros óseos.
 Las metástasis osteoblásticas, que son tumores como el cáncer de próstata que
secuestran
 La osteitis fibrosa quística que está relacionada con una enfermedad que produce
hipercalcemia (hiperparatiroidismo primario) que en etapas muy avanzadas
secuestra calcio.

5. Secuestro en partes blandas

• Lisis tumoral: si tenemos un tumor grande como una leucemia mieloide crónica, y tiene
200mil granulocitos por mm3 y le dan quimioterapia, estas células mueres, se destruyen
y de ellas se libera mucha cantidad de fósforo que es quelante del calcio por lo que se
produce una hipocalcemia.
• Rabdomiolisis: la destrucción de las células musculares también produce liberación de
fósforo en grandes cantidades quelando el calcio y produciendo hipocalcemia.
• Nutrición parenteral: Uno puede aportar excesivas cantidades de fósforo.
• Pancreatitis aguda. (explicada más arriba)

6. Hipercalcitoninemia
• Síndrome de shock tóxico. En ciertas circunstancias muy especiales en el ser humano,
pueden haber niveles altos de calcitonina y puede bajar el calcio. En el shock tóxico,
producido por un stáfilococo o un estreptococo que producen toxinas (exotoxina
eritroide, toxina de la fiebre escarlatina, que produce rush cutáneo y fiebre)
• Cáncer medular de tiroides, cáncer cuyo origen está en la células C o parafoliculares del
tiroides que producen calcitonina.
 123

7. Mecanismos mixtos.
• Pacientes críticos: Es bastante complejo por que en ellos hay más de una causa de la
hipocalcemia.
• Hipocalcemia del prematuro, que puede ser bastante grave.

CLASIFICACIÓN CLINICA DE LAS HIPOCALCEMIAS

1.-Hipocalcemias iónicas con calcio total normal
-Alcalosis
-Quelantes iónicos (citrato en politranfusión)
-Aumento de la afinidad del calcio por su transportador (ácidos grasos libres)

2.- Hipocalcemias con hiperfosfatemias (> 4,5 m/dl)

-Insuficiencia renal
-Hipo-hipermagnesemia
-Pseudohipoparatiroidismo o resistencia a la PTH

3.-Hipocalcemias con normo-hipofosfatemia (<2,5 MG/DL)

-Déficit nutricional de vitamina D y falta de exposición solar
-Sindrome de malabsorción
-Enfermedades hepáticas crónicas
-Uso de inductores enzimáticos hépaticos (anticonvulsivantes)

CUADRO CLÍNICO DE LA HIPOCALCEMIA

Los signos y síntomas de hipocalcemia dependen del nivel de calcio, velocidad de

instalación del trastorno metabólico, concomitancia con trastornos del equilibrio ácidobase, edad
de inicio y otras características de la enfermedad de base. Por ejemplo sólo cuando hay
hiperfosfatemia se produce depósito de calcio en tejidos blandos.
A nivel ocular la manifestación más común de hipocalcemia crónica es el desarrollo de
cataratas, también es posible encontar edema de papila por pseudotumor cerebri.
Infrecuentemente se ha descrito anemia macrocítica por defecto en la unión de la
vitamina B 12 al factor intriseco.
La tetania con calambres musculares e hiperexcitabilidad neuromuscular es tipíco de
hipocalcemia, clásicamente se descríbe el espasmo carpo pedal al interrumpir la perfusión de una
extremídad (signo de Trousseau) o la contractura del músculo orbicular de los labios al percutir
sobre el VII par craneano(signo de Chvöstek).Forman parte de la hiperexcitabilidad las parestesias,
laringoespasmos, broncoespasmos, cólicos abdominales e hipereflexia. Todas estas
manifestaciones clínicas pueden ser agravadas por hiperventilación.
 124

Por compromiso del SNC puede observarse convulsiones , síncope y trastornos

extrapiramidales como parkinsonismo o coreoatetosis. Los cambios en el ECG no son específicos.
El cuadro clínico de la tetania y tiene las siguientes características:
• Elementos Neuromusculares
o Debilidad muscular
o Parestesias
o Signos de Chvostek y Trousseau: El sino de Chovostek es la contractura de la comisura
labial que ocurre al golpear el nervio facial por delante del trago de la oreja, con el
dedo o el martillo de reflejos. El signo de Trousseau, es el espasmo de la mano que
ocurre al dejar el brazo comprimido con el manguito en presión sistólica. Esto ocurre
por que en hipocalcemia se acentúa la academia e hipoxia del antebrazo y mano
producto de la compresión.
o Calambres
o Espasmo carpo-pedal. Se refiere a reflejos espásticos. Podemos provocar un espasmo
carpo-pedal en estos pacientes fijando la rótula, luego levantándola hacia arriba. Se
genera una contracción rítmica de la rótula y en casos extremos (pacientes con
severas hipocalcemias) pueden haber convulsiones.
o Convulsiones (sin aura ni inconciencia)

• Elementos Neuropsiquiátricos:
o Irritabilidad
o Paranoia, delirios
o Depresión y cambios en el estado de ánimo
o Pseudostumor cerebri se refiere a hipertensión endocraniana de origen no orgánico.
Hay edema cerebral, pero no hay presencia de tumor, ni nada por estilo.
• Otros elementos generales:
o Alargamiento de QT
o Inversión De T ECG
o Arritmias
o Insuficiencia cardiaca.

• Otros elementos específicos

o Calcificación de partes blandas: por ejemplo calcificación de los núcleos basales del
cerebro, las articulaciones e incluso el miocardio.
o Alteraciones dentales
o Cataratas congénitas saciadas a cuadros de hipocalcemia, sobretodo por mutaciones
como los raquitismos.
o Síndrome poliglandular autoinmune tipo 1: los cuales tienen candidiasis, moniliasis,
alopecia, vitiligo y enfermedad de Addison.
o Osteodistrofia de Albright: presentan hipogonadismo, bradidactilia (dedos cortos),
obesidad, talla baja y retardo mental, todo esto por que tienen mutación de la
proteína G.
o Raquitismo: talla baja, deformaciones esqueléticas.
 125

Ante la sospecha clínica de hipocalcemia: ¿QUÉ HACER?

1. Medir la calcemia repetida 2 o 3 veces

2. Si la calcemia sale normal y el cuadro clónico sugiere claramente hipocalcemia:
- Medir la albúmina. Si la albúmina está alta, está sobredimensionado el calcio libre.
- Considerar alcalosis (hiperventilación). Esto ocurre porque el calcio compite con los
protones hidrógeno por el anión proteico. Cuando hay alcalosis, se liberan los protones de
las proteínas, y éstas capturan calcio. El cuadro típico es cuando una persona con un
cuadro angustioso se pone a hiperventilar.
- Politransfusión: La sangre de banco que se utiliza para las transfusiones viene con citrato
que es un anión quelante de calcio que se usa como anticoagulante. Se recomienda que
cada 5 unidades de sangre transfundida, se le administre al paciente una ampolla de
gluconato de calcio, para compensar la hipocalcemia relativa que se produce.
- Ácidos grasos libres aumentados pueden secuestrar el calcio.
- Hipomagnasemia
- Síndrome hipertensivo del Embarazo (SHE)
3. Si Los exámenes corroboran la calcemia baja:
a) Descartar Insuficiencia Renal
b) Interrogar por tiroidectomía, malabsorción, drogas (anticonvulsivantes), y en síntesis:
examinar al paciente.
Si no encontramos nada especial seguir con:
c) Medir la Fosfatemia.
■ Si la fosfatemia es alta:
• Descartar nuevamente insuficiencia renal
• Descartar lisis tumoral, rabdomiolisis
• Descartar hiper-hipomagnasemia.
• Medir PTH en la sangre.
- Si la fosfatemia es alta y la PTH baja o normal
hipoparatiroidismo
- Si la fosfatemia es alta y la PTH alta
pseudohipoparatiroidismo (fenotipo
Albright)

■ Si la Fosfatemia es baja considerar:
Sospecha de problemas relacionados a la

vitamina D.
- Factores nutricionales
- Malabsorción y hepatopatías
- Anticonvulsivantes y corticoides
 126

- Fenotipo de Raquitismo
- Causas tumorales y Osteodistrofia fibrosa avanzada.
El aumento de cualquier anión puede generar hipocalcemia relativa. Esto ocurre principalmete con
el aumento de las proteinas (-), el citrato, y el aumento del fósforo.

Tratamiento:

Actualmente la administración de suplementos orales de calcíoy/o análogos de D son la

base del manejo de la hipocalcemia. La meta del tratamiento es la correción de la hipocalcemia
sintomática, sin hipercalcemia y con grados aceptables de hipercalciuria (calcemia de 8,5 a 9,5
mg/dl y calciura <400 mg/día).
El tratamiento con grandes dosis de suplemento oral (3-7g/dia),en forma de pequeños
aportes frecuentes puede ser suficiente , a menos que exista malabsorción . La dosis de análogos
de vitamina D varia según la patología de base.

Lecturas Recomendadas:

1. Pearce SH. Clinical disorders of extracellular calcium-sensing and the molecular biology of the
calcium-sensing receptor. Ann.Int.Med. 2002; 34: 201-6

Hipercalcemia

Definición:
Se entiende por hipercalcemia toda elevación del calcio plásmatico total sobre 10,5 mg/dl
El calcio fisiológicamente relevante es el iónico y es posible que su elevación sea encubierta por
una disminución del transportador proteíco. Frente a la imposibilidad de medir rutinariamente el
calcio iónico, se sugiere simultáneamente medir la albuminemia, si ésta es inferior a 4 g/dI se
puede calcular el llamado calcio corregido (calcio corregido=calcemia+(4-albumina)x 0,8).

Frecuencia:
Tradicionalmente se ha considerado la hipercalcemia infrecuente, porque se la busca poco
por tenerse en mente los casos más severos ; desde la implementación de la medición rutinaria de
calcio en perfiles bioquimicos, se ha visto que la hipercalcemia puede llegar a afectar al 1,6% de la
población general. Es bueno que Uds como futuros médicos se acostumbren a pensar en la
hipercacemia y sepan estudiarla.
La hipercalcemia la podemos pesquizar en un exámen de rutina, acompañando a
condiciones patológicas específicas o con un cuadro clínico caracteristico.
El valor de corte tradicional es > a 10.4mg/dl, el valor de corte corregido es de 10.6mg/dl,
valor con el cual se registran menos pacientes aún con hipercalcemia. La hipercalcemia es
bastante menos frecuente que la hipocalcemia, y su estudio tiene mucho menos error que el
estudio de la hipocalcemia.
 127

CAUSAS DE HIPERCALCEMIA:

1.-Liberación de calcio desde el hueso

-Hiperparatiroidismo primario
-Neoplasias
-Hipertiroidismo
-Inmovilización
-Intoxicación por vitamina A
-Enfermedad de Paget
2.- Aumento de la absoción intestinal del calcio
-Intoxicación por vitamina D
-Sarcoidosis
3.- Disminución en la excreción renal de calcio
-Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
-Sindrome de leche-álcali
4.-Pseudohipercalcemia
-Macroglobulnemia
-Hiperalbuminemia
5.-De causa desconocida
-Tiazidas
-Insuficiencia suprarrenal

De toda larga lista, debe recordarse que si el paciente viene”de la calle” el 70% de los
casos dependen de hiperparatiroidismo primario; si el paciente está hospitalizado en el 50% de los
casos existe una neoplasia subyacente.
El hiperparatiroidismo primario es la hipersecreción de paratohormona (PTH) por un
adenoma de las glándulas paratiroides (70%), hiperplasia paratiroídea (a veces vinculada a
neoplasias endrocrinas múltiples) o excepcionalmente un carcinoma. Los sintomas de la
enfermedad son concecuencia de la hipercalcemia, con un 40% de asintomáticos. El
hiperparatiroidismo primario es una enfermedad relativamente frecuente, en los Estados Unidos
se ha encontrado una prevalencia de 50 casos en 100.00 habitantes desde la introducción del
perfil bioquimico.
La hipercalcemia en pacientes con neoplasia, tradicionalmente es un signo ominoso, que
sugiere extensa invasión metastásica del esqueleto; del mismo modo que en las otras formas de
hipercalcemia, la medición rutinaria del calcio en pacientes con algunos tipos de neoplasia a
evidenciado que la hipercalcemia puede existir en ausencia de metástasis óseas. Algunos tumores
sólidos, constituídos por epitelios pluriestraficados como el carcinoma broncogénico producen un
péptido muy similar a la PTH y dan lugar a las llamadas hipercalcemias humorales. de un modo
similar, neoplasias hematológicas como el mieloma múltiple inducen hipercalcemia por la
liberación de linfoquinas, que hace algunos años se denominaban factor activador de osteoclstos
(OAF). Finalmente algunos linfomas y enfermedades granulomatosas pueden producir vitamina D,
la que induce hipercalcemia por hiperaborción intestinal (la vitamina D puede ser producida por
los macrófagos y cumple funciones de linfoquina).
 128

Cuadro Clínico de la Hipercalcemia:

Los signos y sintomas de hipercalcemia dependen de la magnitud y duración del
trastorno metabólico, si una hipercalcemia severa se desarrolla gradualmente puede ser
sorprendente bien tolerada, en tanto que una hipercalcemia leve aguda puede dar lugar a un
cuadro clinico intenso.

Manifectaciones Clínicas
1.-Sistema nervioso central 5.-Gastroíntestinales
-Fatíga -Ulcera péptica
-Laxítud - Colelitiasis
-Cefalea -Pancreatítis
-Depresión -Constipación
-Psicosís 6.-Renales
-Coma -Poliuria
2.-Neuromusculares y articulares -Nefracalcinosis
-Miopatia proximal -Acidos tubular renal
-Artritis 7.-Esquelétícas
-Osteopenia
3.-Oculares -Quistes óseos
-Queratopatía en banda -Tumores pardos
-Osteoesclerosis
4.-Cradiovasculares 8.-Otras
-Hipertensión -Anemía
-Arritmias -Fiebre

Nuevamente una larga lista pero simplificando, si están frente a una hipercalcemia aguda
en que la severidad de la hipercalcemia se correlaciona muy bien con la clínica hablamos de
hipercalcemia leve de 10,5 a 13 mg/dl, condición asintomática o con cierto grado de laxitud,
pueden existir leves alteraciones en el ECG como acortamiento del QT. La hipercalcemia moderada
es de 13 a 16mg/dl y cursa con inquietud, hipotonía, fiebre y poliura, sobre 16 mg/dl el
compromiso de conciencia puede llegar al sopor y el coma, en el ECG suele encontrarse ritmo
nodal y hay obliguria por insuficiencia renal.

En el paciente crónico un 40% son asintomáticos, un 30% manifiestan dolores óseos y

episodios de dolor sugerentes de urolitiasis. Con menor frecuencia refieren historia de sindrome
ulceroso y cambios cualitaivos de conciencia calificados como depresión o demencia.

Validez de la determinación rutinaria de calcio sérico.

La hipertrigliceridemia puede afectar la cantidad de calcio medida por el laboratorio, por esta
razón al encontrar en un exámen hipercalcemia, esta debe interpretarse con cuidado. Si se
excluyen los sueros lipémicos del análisis la frecuencia de hipercalcemia se reduce a 0.14%.
 129

Hiperparatiroidismo primario:
Se trata de una secreción autónoma de PTH por las glándulas paratiroides. En general el
hiperparatiroidismo primarioo se distingue porque el paciente tiene hipercalcemia asociada con
PTH elevada o inapropiadamente normal. La PTH es secretada de acuerdo a los niveles de calcio,
entonces cuando sube el calcio debería bajar la PTH, pero en estos pacientes el calcio estando alto,
la PTH sigue normal (lo que se conoce como inapropiadamente normal).
EL 70% de hipercalcemias en pacientes corrientes (ambulatorios) es por esta causa.
Debido al cambio en la orientación de la medicina hacia la medicina
medicina preventiva, hemos tenido la
posibilidad de ver como ha cambiado el perfil de muchas enfermedades. Es este caso, se ha
transformado en una enfermedad bastante leve.

Orígenes:
Puede ser secundario a adenoma a hiperplasia o a carcinoma.
En el pasado el hiperpara primario era considerado una enfermedad infrecuente y
extremadamente grave, por que los pacientes tenían un severo compromiso esquelético y renal,
con hipercalciuria, cálculos renal y daño renal.
Más tarde en los años 80´se pesquizaron muchos casos leves de hiperparatiroidismo primario,
p
cambiando el perfil de la enfermedad. Hoy en día, existen casos muy leves, asintomáticos, en los
cuales el seguir o no tratamiento es discutible.

Este es un hiperparatiroidismo
duro, clásico, en cual podemos
observar quistes de resorción
ósea enn el cráneo, con la imagen
típica en “sal y pimienta”. En la
pelvis están las fracturas y
tumores.

Manifestaciones Clínica de la Hipercalcemia por hiperparatiroidismo primario:

- 40% son asintomáticos
- Dolores óseos
- Cólicos renales
- Molestias digestivas
- Poliuria: esto es porque la ADH para actuar a nivel renal necesita normocalcemia. Si hay
hipercalcemia se produce diabetes insípida anefrogénica.
- Baja de peso.
 130

En cuanto a los hallazgos:

- El 83% es por tumores benignos: Adenomas de tiroides.
- El 13% son hiperplasia
- 2% por carcinoma de tiroides, pero son muy raros.
- 2% al estudiar y operar al paciente no se ha encontrado nada.

¿Cómo se realiza el diagnóstico?

- Al igual que con la hipocalcemia uno debe repetir la calcemia varias veces. Si esta sale elevada
más de 3 veces sobre el valor de corte que es 10.4mg/dl se puede hablar de hipercalcemia.
- Ausencia de evidencia clínica de neoplasia u otras causas de hipercalcemia.
- PTH elevada o inapropiadamente normal.
- Otros exámenes
• Fosfatas alcalinas elevadas: por la remodelación ósea.
• Fosfatemia reducida: por que la PTH aumenta la excresión renal de Fósforo.
• Acidosis metabólica hiperclorémica ( Cl/P > 33 ).Lo que se conoce como acidosis
tubular tipo 2, por la acción excesiva de la PTH.
Teniendo todos estos datos, lo que tiene uno que hacer es ir a buscar el tumor, y el sitio de
elección es el cuello.

El estudio localizado se realiza mediante:

- Una ecotomografía cervical
- Cintigrafía con Tc 99 Sestamibi (específico para localizar paratiroides)
- Tac de cuello y mediastino, para localizar un tumor productor de PTH ectópico.
Estudio de repercusión:
- Calciuria en la orina de 24h.
- Ecotomografía renal
presencia de cálculos renales
- Radiografía de huesos
- Densitometría ósea.

Hipercalcemia Maligna:
- La hipercalcemia maligna es la causa más común de hipercalcemia en pacientes
hospitalizados. (50%). Podemos darnos cuenta entonces que el hiperparatiroidismo primario
es lo más frecuente en pacientes ambulatorios, y en pacientes hospitalizados es la causa
neoplásica lo más común.
- En su forma tumoral o por metástasis se considera un elemento de mal pronóstico.
 131

- En su forma humoral puede ser trastorno metabólico precoz. Hipercalcemia en la cual el

tumor libera sustancias que producen osteolitis, produciendo hipercalcemia. Pero esto ya no
es signo de mal pronóstico.
■ Hiupercalcemia humoral:
 Tumor productor de linfoquinas que producen osteolisis (Mieloma mútiple). Este
tipo de cáncer se trata con corticoides.
 Tumor productor de PTH like (simil). (Neoplasias sólidas, el cromosoma 12
duplicado, el cual codifica una proteina similar a al PTH y Linfoma T infectado por
el virus HTVL-1, el cual es pariente del VIH, y que posee un gen que codifica PTH
like)
 Linfoma de Hodgkin, el cual es un tumor productor de Vitamina D.

TRATAMIENTO

La Hipercalcemia puede ser una emergencia médica

independiente de su causa.

¿Cómo la manejamos?
1. Hidratación: administración de abundante volumen con suero
fisiológico, lo que disminuye la retención de calcio.
2. Diuréticos de asa (furosemida): ¡¡NO TIAZÍDICOS!!
3. Corticoesteroides, si sabemos que la causa en un tumor productor de
linfonquinas.
4. Calcitonina de salmón. (RAM: efecto corto y produce alergia)
5. Difosfonatos: (Palmidronato, Clodronato para reducir la calcemia)
6. Enemas con fósforo, para quelar en el calcio, en el tubo digestivo.
7. Diálisis: para eliminar el calcio de la sangre
8. Cirugía: si se trata de un hiperparatiroidismo primario, se saca el

Frente a una hipercalcemia de cualquiera etiología, debe aportarse volumen en forma de

solución fisiológica. Bajo monitoreo de presión venosa central y diuresís horaria (objetivo>100
ml/hora). Si no se logra una diuresis deseable y/o la presión venosa adecuada y/o hay riesgo de
insuficiencia cardiaca por sobrehidratación, podría ser útil la agregar furosemida en dosis de 4
mg/kg en infusión continua o espaciada en bolus de 20 ó 40 mg las primeras 6 horas, jamás
utilizar tiazidas.
 132

En los pacientes con hipercalcemia leve es suficiente restringir el calcio de la dieta y favorecer
la ingesta de liquidos, eventualmente puede agregarse solución fisiológica. Si no hay respuesta en
6 horas o se agrava el paciente, agregar prednisona 60 mg dia o su equivalente, siempre y cuando
se sospeche una neoplasia liberadora de OAF o vitamina D. Otras modalidades de tratamiento
requieren la supervición de un especialista y son el uso de análogos de pirofosfato (difosfanatos),
aplicables en cualquier tipo de hipercalcemia, calcitonina en bolus y finalmente en los casos más
severos la hemodiálisis.

Lecturas Recomendadas:

1. Sapunar J, Quintana L, Ríos L. Validez de la medición rutinaria del calcio sérico. Rev.Méd.Chile.
1997; 125: 567-574.
2. López-Moreno JM, Sapunar J, Campusano C. Cambio en la presentación clínica del
hiperparatiroidismo primario. Análisis de 84 casos. Rev.Méd.Chile. 1993; 121: 265-272.
 Unidad de Endocrinología y Diabetes
Departamento de Medicina Interna y Ciencias Preclínicas
133

SINDROME METABOLICO
Dra. Gladys Larenas Yañez
Alumnos: Karen Mascarreño, Diego Nuñez, Bárbara Oliva, Arantxa Oñat, Daniela Sanhueza

El Sindrome Metabólico es un conjunto de factores de riesgo cardiovasculares,

interconectados entre si, y sobre la base de une estado de insulinoresistencia, cuya importancia
radica en el aumento de la frecuencia de enfermedades cardiovasculares,

Resistencia insulínica
Incapacidad de los tejidos periféricos de responder a una concentración normal de insulina
▪ Músculo
▪ Tejido adiposo
▪ Hígado

La compensación normal es un
secreción de insulina
Hiperinsulinemia*Insulina
hormona

lipogénica

Síndrome metabólico
• No todos los obesos, DMT2, dislipidémicos o HTA tienen síndrome metabólico.
• El síndrome metabólico tiene 3 veces más riesgo de mortalidad coronaria.
• Sd. Metabólico + Diabetes mellitas
mortalidad cardiovascular : Se potencian
• Impacto mujer > hombre

Estudio Interheart 2004

▪ 9 factores de riesgo que implican el 50% atribuible a hombres, y 94% atribuible a mujer:
- Tabaco
-
Apo B/Apo A
- HTA
- DM
- Obesidad abdominal
- Factores psicosociales (stress)
-
▪ Impacto obesidad abdominal: 48.5% en América latina
20.1% a nivel mundial
 134

COMPONENTES SINDROME METABÓLICO

Genética – RN bajo peso

Edad – Obesidad - Sedentariasmo

DM
Intolerancia a la glucosa Obesidad
Hiperinsulinemia de ayuna

HTA Resistencia insulínica

Hiperinsulinemia Dislipidemia

SOP
Hiperuricemia

Estado procoagulante
Anormalidades vasculares -
Fibrinógeno
Microalbuminuria -
PAI – 1
Disfunción endotelial -  Adiponetina
Estado proinflamatorio
Aterosclerosis
-
citocinas pro –
inflamatorias
-
Proteína C Reactiva

Eventos
cardiovasculares

Encuesta nacional de salud 2003: Prevalencia del Sd. Metabólico

▪ 23% de la población tienen Sd. Metabólico
▪ Aumenta con la edad
- 17 – 24 años
4.6%
- 25 – 44 años
17.9%
- 45 – 64 años
36.5%
- 65 y más años
48%

Obesidad en niños de 1º año básico: Más alto % en niñas

Niños Niñas
1987 8% 7% 1/ 4 mujeres son obesas en Chile
2000 18% 19%
 135

Identificación clínica:
Diagnóstico de síndrome metabólico por consenso 2004, IDF (Federación internacional de
diabetes):
Sd. Metabólico = Obesidad central + 2 o más criterios

Obesidad central
Puntos de corte de circunferencia de cintura para el diagnóstico de obesidad abdominal (IDF 2005)

Hombres Mujeres
Europeo ≥ 94 cm ≥ 80 cm
Sudasiático ≥ 90 cm ≥ 80 cm
Chinos ≥ 90 cm ≥ 80 cm
Japoneses ≥ 90 cm ≥ 80 cm

Centro y Sudamérica: cifras de sudasiáticos hasta contar con datos más específicos.

+ 2 o más de los siguientes criterios:

Criterio Rango
TG ≥ 150 mg/dl
HDL < 40 mg/dl (hombres)
< 50 mg/dl (mujeres)
Presión arterial ≥130 mmHg sistólica
≥ 85 mmHg
O en tratamiento
Glicemia ayunas ≥ 100 mg/dl o DM previa
Si IMC > 30 kg/m², obesidad central puede ser asumida, y no es necesario la medición de
circunferencia de cintura.

Del colesterol total y del LDL no hay grandes estudios por ello no forma parte de los criterios

medicina basada en la evidencia.

Problema del “síndrome metabólico”

▪ Varios criterios diagnósticos de síndrome metabólico
▪ Es una suma de patologías con riesgo cardiovascular?
▪ Síndrome metabólico > suma de patologías?
▪ Predice mejor el riesgo cardiovascular v/s tablas riesgo cardiovascular conocidas?

Síndrome metabólico parece ser una agrupación de factores metabólicos

de riesgo cardiovascular más que un síndrome per se.
En sus componentes no se han considerado edad, cigarrillo, sexo,
actividad.
 136

Diagnóstico de síndrome metabólico

Anamnesis
▪ Historia familiar de obesidad, HTA, DM, dislipidemia o cardiopatía coronaria.
▪ Historia personal de obesidad
▪ Diabetes gestacional
▪ SOP: trastornos menstruales e hirsutismo

Examen físico
▪ Obesidad central
▪ Acantosis nigricans

Tratamiento
Objetivos del tratamiento
▪ Peso:
- 10% en obesos
▪ Control glicérico:
- Hemoglobina A1C < 7.0%
- Glicemia preprandial 90 – 130 mg/dl
- Glicemia postprandial < 180 mg/dl
▪ Presión arterial
- < 130 / 80 mmHg
▪ Lipidos
- LDL < 100 mg/dl
- TG < 150 mg/dl
- HDL > 40 mg/dl
▪ Suspender hábito tabáquico

RESUMEN : Tratamiento
1. Plan de alimentación
- Consumo de glúcidos refinados
- Evitar consumo excesivo de grasas
- Consumo moderado de alcohol
-
Ingesta de fibra
2. Actividad física
3. Supresión del tabaco
4. Tratamiento de patologías constituyentes
5. Agentes farmacológicos a considerar: Aspirina (por
riesgo CV), Metformina, Glitazonas,
IECA, ARA-II.
 Unidad de Endocrinología y Diabetes
Departamento de Medicina Interna y Ciencias Preclínicas
137

OBESIDAD
Dra. Eugenia Ortiz
Alumnos: Karen Mascarreño, Diego Nuñez, Bárbara Oliva, Arantxa Oñat, Daniela Sanhueza

La epidemia de la obesidad – evolución:

Ambiente de alta mortalidad infantil, desnutrición y enfermedades infecciosas a principios de
los ’70.
Con el tiempo
↓ de la mortalidad infantil, ↑ obesidad

Factores que han contribuido:

• Cambios demográficos: migración a urbanidad
• Cambios socioeconómicos Año Prevalencia
• Cambios patrones alimentarios 1960 16.9 %
• Cambios estilos de vida 1984 - 85 30.8% mujeres
19.6% hombres
Prevalencia – Incidencia de obesidad
JUNAEB: 18% de escolares chilenos son obesos (EEUU 16%)

Prevalencia obesidad en:

• Mujeres
aumenta con la edad
• Hombres
aumenta con la edad (en todos los grupos etarios)
• Nivel socioeconómico bajo ↑% obesidad, el sobrepeso no (es igual que en alto)
• Encuesta nacional de salud 2003:
o 22% obesos
o 38% sobrepeso
o 1,3% obeso mórbido

Obesidad: Presencia de una cantidad excesiva de grasa corporal lo que significa un

riesgo para la salud. (Fisiopato: Desbalance entre ingreso – egreso de energía)

Genes y entorno:
40% de nuestra masa está determinada por los genes. El resto son factores ambientales.
Si un niño es gordo en la infancia tiene mayor riesgo de ser obeso en la adultez.

Causas:
1. Monogénicas:
• Gen de la leptina (mutación)
• Receptor de leptina
• Gen de la prohormona convertasa 1 (relacionado con la síntesis de cortisol)
• Mutación de Proopiomelanocortina
• Receptor de melanocortina
• Gen SIM1
 138

2. Poligénica (+ ƒ):
+ de 205 genes, marcadores, regiones y cromosomas relacionados con la obesidad.
La leptina es una proteína producto del gen ob/ob. Producida por células adiposas y liberadas a la
circulación. Cruza barrera hematoencefálica (BHE) y se une a receptores hipotalámicos.
Estimulando la expresión de neuropéptidos y neurotransmisores que inhiben el apetito.

Factores biológicos
Genes, proteínas
reguladoras, fármacos,
proceso de envejecimiento,
enfermedades endocrinas,
eje hipotálamo - hipofisiario

OBESIDAD

Factores sociales Factores psicológicos

Acceso alimentos, bienestar Cultura, educación,
económico, valores sociales, responsabilidad, entorno
desarrollo poblacional, familiar.
transporte, tabaquismo

Enfermedades asociadas a la obesidad: obeso tiene mayor riesgo de…

1. Alt. Endocrino – metabólicos:
a. Síndrome metabólico
b. DMT2: riesgo 10 veces mayor que alguien sin obesidad
c. Dislipidemia
2. Alt. Eje gonadal:
a. Síndrome ovario poliquístico (SOP)
3. Enf. Cardiovasculares:
a. HTA
- El sobrepeso ↑ el riesgo 2 veces
- La obesidad ↑ el riesgo 3 veces
b. Cardiopatía coronaria
c. Enf. Cerebrovascular (↑ el riesgo 2 veces) y tromboembólica.
4. Neumopatía
a. Neuropatía restrictiva: x restricción mecánica
elevación del diagrafma
b. Apnea obstructiva del sueño
c. Síndrome hipoventilación – obesidad (Pickwick)
5. Alt. Musculoesqueléticas:
a. Artrosis
b. Gota
c. Osteoartritis (secundario a la obesidad)
 139

6. Cáncer
a. Mama y endometrio ( ↑ estrógenos – hiperplasia
↑ riesgo de cáncer)
b. Colon, rectal, vesícula biliar y esófago (por IL, citocinas, mediadores inflamatorios)
7. Enf. Gastrointestinales
a. Colelitiasis: ↑ el riesgo 2 veces
b. Esteatohepatitis no alcohólica: hígado graso, hiperinsulinemia
no tratada

cirrosis

Distribución grasa y obesidad

Perímetro de cintura se relaciona con la grasa visceral
↑ riesgo cardiovascular
Así:

↑ contenido grasa visceral

↑ enf. cardiovasculares
↑ perímetro cintura/cadera

Clasificación de obesidad:
IMC Riesgo WHO clasificación
Normal 18.5 – 24.9
Obesidad Leve 25 – 29.9 Aumentado Pre – obeso (Sobrepeso)
Obesidad moderada 30 – 34.9 Moderado Clase I
Obesidad severa 35 – 39.9 Severo Clase II
Obesidad mórbida > 40 Muy severo Clase III
* Desnutrición – enflaquecido <18 IMC

Anamnesis del paciente obeso

1. Historia médica, factores de riesgo y complicaciones, ronquidos y somnoliencia diurna
2. Historia del peso
3. Historia de tratamientos previos de la obesidad
4. Historia familiar de obesidad y enf. Relacionadas: DMT2, enf. Coronaria, HTA
5. Historia dietética, patrones de alimentación, ingesta OH
6. Actividad física y estilos de vida
7. Tabaquismo
8. Historia farmacológica: corticoides, fenotiazidas, orexígenos ,etc

Examen físico
- Talla, peso: IMC
- Medir perímetro de cintura
- Presión arterial
- Signos hipertensión pulmonar (HTP), cor pulmonar o Insuficiencia cardiaca
congestiva
- Signos de hiperlipidemia y de insulinoresistencia: acantosis nigricans /acrocordon
(lunar de carne rosado y redondo)
- Signos de enfermedades tiroideas
- Signos de daño endotelial por DMT2 o HTA
- Signos de enfermedad de Cushing
 140

Exámenes de laboratorio
- Hemograma y VHS
- Examen de orina completo: glucosuria
- Glicemia y enzimas hepáticas: Perfil bioquímica, GOT, GPT
- Estudio de lípidos
- TSH: descarta hipotiroidismo
- Insulinemia basal
- Electrolitos plasmáticos: principalmente si tiene HTA
- Impedanciometria: mide % grasa
- Calorimetría indirecta
- ECG de esfuerzo: sospecha de enf. Coronaria

Tratamiento:
a) Pérdida de peso moderada (>5%) tiene efectos beneficiosos en DMT2, HTA, hiperlipidemia
- Mejora el control glicérico
- ↓ Presión arterial
- Mejora el perfil lipídico
- Reduce en un 20% la muerte prematura en mujeres con sobrepeso y patologías
asociadas
* ↓ brusca de peso
organismo cree
que está enfermo
↑ sensación de
hambre Tratamiento:
• Cambios estilo de Vida
b) Manejo del estilo de vida: identificar factores • Dieta
propios de la persona • Ejercicio
a. Desorden en comidas • Drogas
b. Calidad de comidas
• Cirugía
c. Inactividad física

c) Dieta
a. Fase reducción de peso: ingesta < gasto de mantención
b. Creación del hábito alimentario
i. Indicar al menor 3 comidas y colaciones (2)
ii. Evitar ayuno prolongado
1) Dieta de muy bajas calorías (400 – 800 Kcal/día)
- Requieren de suplementos alimenticios (vitaminas)
- Deficientes en ac. Grasos esenciales
- No indicarse en períodos de tiempo prolongado
- Requiere
supervisión médica
- Efectos colaterales: caída del pelo, colelitiasis, ortostatismo, constipación
2) Dieta en bajas calorías (800 – 1400 Kcal/día)
- Puede cubrir necesidades de macro y micronutrientes
-  Peso gradualmente
- 3 - 6 meses
 141

- 500 Kcal/día
 0.5 Kg/semana

- 1000 Kcal/día
 1 kg/semana
- Suplemento de Fe, Zn, ácido fólico y B6
d) Actividad física
La actividad física debe ser moderada, regular y sistemática. Mínimo 3 veces a la semana
(45 min)
e) Fármacos
 apetito,
termogénesis,  absorción intestinal de grasa
Las más usadas son: Sibutramina, Orlistat, Fluoxetina (antidepresivo). Topiramato*

1) Sibutramina
Inhibe la recaptación de noradrenalina, serotonina y dopamina, a través de sus
metabolitos activos primarios (M1) y secundarios (M2). Estos no producen la liberación de
monoaminas ni inhiben la monoaminooxidasa (MAO); no presentan efecto anticolinérgico
ni antihistamínico y tienen baja afinidad por los receptores de serotonina (5-HT), de
noradrenalina y de dopamina.
Se utiliza como tratamiento complementario de una dieta hipocalórica, para lograr la
pérdida de peso y su mantenimiento.
Está indicada en pacientes obesos con un Índice de Masa Corporal (IMC) igual o mayor de
30 kg/m2 o con un IMC mayor de 27 kg/m2, y que además presente factores de riego
como asociados a la obesidad, (diabetes, dislipidemias o hipertensión) y que hayan
fracasado con otros tratamientos
 Ingesta
gasto energético (
termogénesis)
Efectividad:
saciedad,  ingesta
Prevención de declinación del gasto energético durante la pérdida
de peso
Puede reducir hasta 10% del peso inicial en 6 meses
Dosis: 10 – 15 mg/día
Efectos adversos: boca seca, constipación, insomnio, HTA
Contraindicaciones: HTA no controlada, insuficiencia renal Terminal, pacientes bajo
diálisis, enf. Cardiovasculares, uso simultáneo con otro
antidepresivo que inhiba la MAO o la serotonina
Síndrome
serotoninérgico (muy grave).
2) Orlistat:
Inhibidor de la lipasa gastrointestinal (impide que la lipasa hidroliza los triglicéridos de la
dieta en ácidos grasos y monoglicéridos), por tanto, impide absorción de grasa de la dieta.
Indicado en pacientes con un índice de peso corporal > 30 kg/m2 o > 27 kg/m2 + otros
factores de riesgo (hipertensión, diabetes o dislipidemia).
Con las dosis recomendadas de 120 mg de orlistat 3 veces al día, la absorción de grasas se
reduce en un 30%,
Efectividad:  colesterol
 Progresión de la diabetes
 2.9%
Efectos adversos: deposiciones oleosas y líquidas, urgencia e incontinencia fecal,
flatulencia, cólicos
No usar con: ciclosportina, amiodarona
disminuye la biodisponibilidad de
estas. No en comidas grasas
 142

Contraindicado: Colestasis, síndrome de malabsorción crónica, relativamente

contraindicado en obesidades por causas orgánicas como el
hipotiroidismo, riesgo de abuso por parte de algunos pacientes,
incluyendo los pacientes con anorexia nerviosa o bulimia (no
tratarlos). Precaución en pacientes con historia de nefrolitiasis por
oxalato de calcio p con hiperoxaluria. No en embarazadas ni
lactantes.
Presentación: Xenical, caps. 120 mg ROCHE PHARMA
Recomendación: Se recomienda que los pacientes tratados con orlistat de forma
crónica reciban un suplemento de vitaminas liposolubles, excepto
megadosis de vitamina E que pueden antagonizar la acción de la
vitamina K.

3) Wellbutrin/Bupropión:
Antidepresivo y deshabituante del tabaco. Bupropion es un inhibidor selectivo de la
recaptación neuronal de catecolaminas (noradrenalina y dopamina) con un mínimo efecto
sobre la recaptación de indolaminas (serotonina) y que no inhibe la acción de ninguna
monoaminooxidasa. Se desconoce el mecanismo por el cual bupropion potencia la
capacidad de los pacientes para abstenerse de fumar.
A las 24 semanas
reducción del peso 4.6% en dosis altas
Bien tolerado

4) Topiramato
Antiepiléptico, activo por vía oral. Químicamente, posee una estructura derivada de la D-
fructosa, un monosacárido y difiere notablemente de los demás fármacos antiepilépticos.
El topiramato está indicado en el tratamiento del síndrome de Lennox-Gastaut y en el
tratamiento de epilepsia refractaria a otros tratamientos, incluyendo los espasmos
infantiles asociados al síndrome de West.
Posee varios mecanismos de acción
- Reduce la duración de las descargas anormales y el número de potenciales de
acción dentro de cada descarga por bloqueo de canales de sodio.
- Aumenta la actividad del neurotransmisor inhibitorio gamma-aminobutirato
(GABA) en los receptores GABA-A aumentando la frecuencia con la que el GABA
activa sus receptores.
- Inhibe la transmisión excitatoria antagonizando algunos tipos de receptores de
glutamato de forma indirecta.
A las 24 semanas
disminución del peso en un 6.3% en dosis altas
Efectos adversos: Parestesias (…)

5) Leptina
A las 24 semanas
 6 kg.
Inyectable, de alto costo
Sin diferencias con la sibutramina y con el orlistat.

6) Rimonabant (indicado por especialista)

Inhibidor selectivo receptor tipo 1 de canabinoides (rB1).
Nuevo tipo de fármaco para  peso
Efecto positivo en factores de riesgos cardiovasculares en obesos
 143

Eficaz para abandonar el tabaco

Puede producir depresión o  animos.

f) Tratamiento quirúrgico
Refractario al tratamiento, besos mórbidos
Indicaciones cirugía bariatrica (SEEDO, 2000)
- IMC > 40 o 35 con comorbilidad
- Obesidad grave presente
5 años
- No en alcoholismo, drogodepenencia, enf psiquiatrita
- 18 – 60 años
- Adecuada comprensión alteraciones producidas de la intervención y adherencia a
estrategia propuesta

Técnicas:
▪ Restrictivas: balón intragástrico (endoscópico), Banding gástrico
▪ Malabsortivas: puede producir síndrome malabsorción, muchas complicaciones
▪ Mixtas: By – pass gastroyeyunal abierto o laparoscópico

1) Balón intragástrico:
- Saciedad precoz,  capacidad gástrica
- Permanencia de 6 meses y luego se retira con endoscopía
- IMC 30 – 35 con comorbilidad
- IMC > 50 como preparación para cirugía
- IMC > 35 refractaria al tratamiento médico

2) Banding gástrico restrictivo

- No se producen cambios en el nivel de absorción, ni digestión de alimentos
- Banda de silicona ajustable, se coloca por laparoscopia
- Diámetro del anillo se puede regular después de la operación.

3) By – pass gástrico: restrictivo + malabsortiva

- Sección completa del estómago, se deja un reservorio gástrico de 10 – 15 ml.
- Bolsa anastomótica de 10 mm
 144

- Asa en Y de Roux con rama alimentaria de 150 – 200 cm.

- Efectividad: Primeros 3 meses
0.5 kg/día
3 – 6 meses
1 – 2.5 kg/semana
Estabilización entre 9 – 18 meses
- Pérdida del 50% del exceso de peso
pes o más.
- Reducción 50 – 60% del peso
- Nutrientes deficitario después de by – pass
a) Vitamina B12, B9, B1 y otras
b) Minerales: hierro, calcio, xinc, magnesio, selenio
 Unidad de Endocrinología y Diabetes
Departamento de Medicina Interna y Ciencias Preclínicas
145

DISLIPIDEMIAS
Dra. Gladys Larenas
Alumnos: Karen Mascarreño, Diego Nuñez, Bárbara Oliva, Arantxa Oñat, Daniela Sanhueza

Dislipidémico: aquel que de acuerdo a su riesgo cardiovascular global, presenta niveles de

lípidos por encima de lo aceptado de acuerdo a normas de consenso.

Evaluación:
▪ Contabilizar factores de riesgo del paciente
▪ Categorizar al paciente en el nivel de riesgo
▪ Comparar perfil lipídico del paciente con niveles críticos aceptables para cada
categoría de riesgo.

Factores de riesgo cardiovascular

 ♀ ≥ 55 años
 No Modificables  ♂ ≥ 45 años
 Familiar de 1º grado con
cardiopatía coronaria
- ♀ < 55 años
- ♂ < 65 años
Mayores
 Antecedentes personales de ECV

 Tabaquismo
 Modificables
 HTA
 DM
 Dislipidemia

 IMC ≥ 30
 Obesidad  Obesidad abdominal
Condicionantes

 Sedantarismo
 146

Categorías de Riesgo cardiovascular

Categorías de riesgo Requisito Riesgo

Moderado 1 factor de riesgo < 10%
Alto 2 o más factores de riesgo 10 – 20%
Máximo Enf coronaria > 20%
Otras formas de EA
DM
Dislipidemias aterogénicas

Niveles críticos de lípidos séricos ATP III (mg/dl)

Nivel de riesgo LDL HDL TG

Moderado > 160 < 40 > 150
Alto > 130 < 40 > 150
Máximo > 100 < 40 > 150

Perfil de diabetes mellitus

▪ HDL 
▪ TG

▪ LDL relativamente normal, pero con alta proporción de partículas LDL pequeñas y
densas

Factores etiológicos en dislipidemia:

a) Genética c) Secundaria a patologías
▪ Hipercolesterolemia familiar ▪ Diabetes mellitus
▪ Hipercolesterolemia poligénica ▪ Obesidad
▪ Dislipidemia familiar combinada ▪ Sd. Metabólico
▪ Menopausia
b) Ambiental ▪ Insuficiencia renal
▪ Dieta ▪ Sd. Nefrótico
▪ OH ▪ Trasplante renal
▪ Sedentarismo ▪ Hipotiroidismo
▪ Tabaco ▪ Colestasia
▪ Drogas: estrógeno, andrógenos, ▪ Mesenquimopatía
anabólicos, corticoides

Tipos de dislipidemia :
• Hipercolesterolemia
• Hipertrigliceridemia
• Dislipidemia Mixta
• HDL bajo Aislado
 147

Tratamiento dislipidemias

Los TG altos se asocian a pancreatitis

Los lineamientos generales tratamiento son: Objetivos Terapéuticos:

1. Controlar patologías primarias Normalizar el Col – LDL, excepto
2. Suprimir drogas involucradas cuando TG > 500 mg/dl, aquí los
3. Cambios en la dieta TG son la prioridad.
4. Aumento del ejercicio físico
5. Suprimir tabaco
6. Controlar /suprimir consumo de alcohol

1) Dieta:
De calorías totales
▪ 30 – 35% como grasas
- < 7% calorias saturadas e hidrogenadas
- < 20% grasas monoinsaturadas
- 10% grasas poliinsaturadas
▪ 15% proteinas
▪ 50 – 55% carbohidratos Respuesta a la dieta
▪ Fibra 20 – 30 gr/día
▪ Colesterol < 200 mg/dl Los TG tienen una respuesta rápida y
significativa
La respuesta para LDL es variable
▪ 25% no responde
▪ 55% respuesta intermedia
▪ 20% excelente respuesta
La respuesta promedio del LDL es de un 10%
2) Drogas Hipolipemiantes
▪ Estatinas
▪ Resinas
▪ Ezetimibe: inhibe absorción de colesterol
▪ Fibratos: para hipertrigliceridemias
▪ Nicotinicosímiles: muchas reacciones adversas
rubor…
▪ Ácidos grasos Omega 3

Eficacia de drogas hipoglicemiantes (%)

LDL HDL TG
Estatinas  30 – 60
5 – 10  10 - 30
Resinas  15 – 30 ---  5 – 10
Ezetimibe  10 – 20 --- ---
Fibratos  5 – 15
5 – 20  20 – 40
Nicotinicosímiles  5 -15
5 - 20  20 – 30
Ac. Grasos Omega 3 --- ---  30 – 60
 148

Nivel de lípidos y uso de drogas

Categoría de riesgo a Objetivos de LDL Nivel LDL y cambio Nivel LDL para tto
10 años estilo de vida farmacológico
< 10% < 160 mg/dl ≥ 160 mg/dl 160 – 189 mg/dl
opcional
≥ 190 mg/dl tratar
10 – 20% < 130 mg/dl ≥ 130 mg/dl ≥ 130 mg/dl
> 20% < 100 mg/dl ≥ 100 mg/dl 100 – 129 mg/dl
opcional
≥ 130 mg/dl tratar

Inicio uso de drogas

1) En patología cardiovascular, desde el diagnóstico
2) En diabéticos después de fracaso terapia específica y cambios de estilo de vida
3) En riesgo cardiovascular alto y cuando no se alcanzan metas

Tratamiento farmacológico
a) Hipercolesterolemia
Estatinas
b) Hipertrigliceridemia
Fibratos
c) Dislipidemia mixta
Estatinas

Asociación de drogas
o Asociación de Estatinas con resinas, o con Ezetimibe mejora efecto de estatinas sobre LDL
y permite reducir dosis de estatina
o La asociación estatina + fibrato es más eficaz en dislipidemia mixta
o Deben vigilarse las dosis administradas
 Unidad de Endocrinología y Diabetes
Departamento de Medicina Interna y Ciencias Preclínicas
149

CRECIMIENTO Y DESARROLLO NORMAL

Alumnos: Diego Nuñez, Bárbara Oliva, Arantxa Oñat, Daniela Sanhueza
Dra. Roxana Gayoso Neira

I.-CRECIMIENTO PRENATAL Y POSTNATAL

-Tamaño Fetal
-Crec. Neuronal y Mielinización
-Mod. Pº art. y Contractilidad
IGF-1 ventricular
IGFS
IGF-2 -Sobrcrec.(Imprinting genomico X)

Des. Neurologico y oseo, TRH

Fact. Hormonales H. Tiroideas regula función tiroidea fetal
y de crec. Local
de origen fetal
SHOX
Crecimiento
prenatal Insulina hipoinsulinemia Macrosomía Fetal

Placenta
Bajo peso, déficit
hiperinsulinemia Des. Musc. y tej.
adiposo

Prolactina H. y F de crec. de origen

plac.
F. eutrofico Plac H. de crec. Placentaria
CRH Gonadotropina coriónica
humana
Esteroides Placentarios hPL

Factores de Crecimiento Prenatal: Diego Nuñez,

Crecimiento F.gtcos.
Postnatal F. endógenos
F. Horm. H. de crec., h.
tiroideas, H. sex.
F. de Crec. local

F. exógenos F. Nutricionales
F. psicosociales

Factores de Crecimiento Postnatal: Diego Nuñez,

 150

I.CRECIMIENTO PRENATAL

Los mecanismos fisiológicos implicados en el crecimiento prenatal humano son poco

conocidos. Actualmente se sabe que dicho crecimiento esta determinado por la disponibilidad de
sustrato hacia el feto.
Durante el primer trimestre el crecimiento fetal esta regulado fundamentalmente a nivel de los
órganos por lo que depende además de los factores nutricionales de los factores de crecimiento
local. Posteriormente el crecimiento fetal dependerá de la cooperación materno-placentaria, ya
que determina en gran medida la disponibilidad de sustrato que mediatiza la síntesis de
nutrientes y hormonas que se suministran al feto. Existe una interacción entre los sistemas
endocrinos materno, placentario y fetal para la distribución del sustrato disponible.
El crecimiento prenatal sigue una curva exponencial, luego de una aparente estabilidad. En
la ultima parte del embarazo revisten importancia la celeridad con que aumentan la talla de pie, el
peso y la superficie corporal fetal. A partir de las 4 a 6 semanas los embriones tienden a crecer
más o menos 1 mm por día. Durante el resto del embarazo el aumento diario es en promedio de
1,2 mm, con un máximo de 2mm por día al cuarto mes. Para poder comprender la celeridad de
este crecimiento cabe señalar que si un niño de 10 años siguiera creciendo así, mediría 6 metros
de altura al llegar a adulto. Otra clara medida de este crecimiento acelerado es el hecho de que en
los 9 meses prenatales el peso se incrementa unos 6000 millones de veces.

A. FACTORES HORMONALES DE CRECIMIENTO DE ORIGEN FETAL

a) Factores de Crecimiento Insulinosímiles: (IFGs):

La familia de los factores similares a la insulina esta integrada por dos miembros; IGF-1 y
IGF-2. Ambos desempeñan una función importante en el crecimiento fetal:
IGF-1: no existen evidencias clara de su importancia en el crecimiento fetal, no obstante
los tejidos fetales la expresan desde etapas tempranas y su concentración en el cordón umbilical
se correlaciona con el tamaño fetal. La IGF-1 tiene un rol específico en el crecimiento axonal y en
la mieinización. Su defecto esta asociado a letalidad en humanos. Participa en la modulación de la
presión arterial (HTA) y a un aumento en la contractilidad del ventrículo izquierdo, sin que exista
una alteración en la adaptación hipertrófica miocárdica, es decir, no existe un aumento en la
densidad de receptores beta-adrenérgicos.
Pacientes con delección homocigota del gen presentaban un peso neonatal que
correspondía al 47% del normal. Además, sujetos con pérdida en heterocigosis del gen del
receptor de IGF-1 presentaron retraso en el crecimiento.
IGF-2: Su papel en el crecimiento fetal es fundamental. Una prueba de ello es que las
mutaciones del gen de IGF-2 que condicionan un aumento en la expresión en los tejidos o un
aumento el número de copias del gen activo están asociadas a un sobrecrecimiento. El “imprinting
genómico” (mecanismo por el cual se silencia un o de los dos alelos del gen), en el caso de IGF-2
solo se expresa en gen de origen paterno el gen materno es silenciado. La alteración de este
mecanismo condiciona alteraciones en el desarrollo del individuo; de modo experimental se a
 151

delecionado el alelo de origen paterno en ratones, estos presentaron un tamaño pequeño en

neonatos (60% del peso normal l nacer) y su menor tamaño persistía después de nacer. La
sobreexpresión de IGF-2 se asocia a sobrecrecimiento, por ejemplo, el síndrome de Beckwith-
Wiedemann o la hemihiperplasia.

b) Hormonas tiroideas durante el desarrollo fetal.

Los hipotiroidismos congénitos han puesto de manifiesto la importancia en el desarrollo

neuronal y óseo del feto, y si bien no afecta la talla cabe destacarlos puesto que presentan
factores importantes para el desarrollo prenatal óptimo.
El estado tiroideo materno y fetal son críticos para el desarrollo cerebral del feto. Las
hormonas tiroideas maternas atraviesan la placenta y acceden a la circulación fetal. Esto explica
porque en casos de hipotiroidismo congénito de madres eutiroideas resulta útil la suplementación
neonatal de tiroxina pudiendo favorecer que el desarrollo neurológico del neonato sea normal.
Por el contrario el hipotiroidismo materno esta asociado a un desarrollo neurológico pobre en la
descendencia.
Durante la gestación existe un aumento en la circulación fetal de T4 total, T4 libre, T3 libre
y globulina transportadora de tiroxina. Si durante los dos primeros trimestres de gestación existen
niéveles circulantes de T4 libre en la circulación materna respecto a la fetal, esta diferencia
disminuye medida que nos aproximamos a termino de vida intrauterina; a la maduración de la
función tiroidea fetal. No obstante en la gestación a termino los niveles séricos de T3 libre son de 2
a 3 veces superiores en la circulación materna respecto a la fetal y, además, aproximadamente el
30% de las hormonas tiroideas que podemos determinar en sangre de cordón son de origen
materno. La presencia de T4 de origen materno en la circulación fetal depende fundamental del
mecanismo placentario y de la existencia de un afluente de yodo. La placenta metaboliza gran
parte de la T4 que transporta pero es libremente permeable al yodo y a la hormona liberadora de
tirotoprina (TRH) pero in permeable a la tirotrofina (TSH). La TRH semeja desempeñar una función
importante en el control de la función tiroidea fetal previo a la maduración de eje hipotálamo-
hipófisis-tiroides, que tiene lugar a término.
c) SHOX:
El gen SHOX (short stature homebox-containing gene) se expresa en niveles elevados en tejidos
morfogénicos óseos (hueso, cartílago).
Su relación con el crecimiento a podido evidenciarse en cuadros patológicos como la
discondrosis de Leri-Weill y el síndrome de Turner. Estudio de hibridación in-situ durante el
desarrollo fetal humano han puesto de manifiesta que se expresa en el primer y segundo arco
faringeo, el cubito, el radio, el codo, la muñeca, y sus respectivos homólogos en los miembros
inferiores ( tibia, peroné, rodilla, tobillo). El mecanismo común en sd. De Turner y la discondrosis
de Leri-Weill es la insuficiencia monoalelica o haploinsuficiencia. También han podido apreciarse
casos de alteraciones de SHOX en niños con talla baja idiopática, no obstante, son necesarios
estudios en profundidad que aclaren porque no se haya presente en todos los casos estudiados, y
porque existe una gran variedad en la deformación que han presentado los distintos sujetos con
deficiencia de SHOX.
 152

d) Insulina
La insulina aparece tener un papel importante en el crec. Fetal. Muestra de ello es la
asociación de la macrosomía fetal a los estados de hiperinsulinemia fetal. Por el contrario, en
situaciones de déficit importantes de esta hormona el peso del neonato se reduce de forma
importante, bordeando valores entre 1200 y 1500 g en el neonato asociado a una deficiencia en el
desarrollo muscular y del tejido adiposo. No obstante, hasta el momento no se ha podido aclarar
hasta que punto en condiciones fisiológicas la insulina contribuye directamente al crecimiento
fetal.

En resumen el feto requiere de la

circulación materna para mantener un
adecuado desarrollo y crecimiento.

B. LA PLACENTA

Tras la implantación, el embrión humano no tarda en introducirse en el espesor del

endometrio. A medida que la vesícula corionica crece la presión suprayacente del endometrio se
distingue sobre ella y forma una capa llamada decidua capsular y el área de endometrio que esta
directamente en contacto con la vesícula corionica es la decidua vesicular. Las vellosidades
corionicas de la decidua capsular sufren una involución a lo largo del desarrollo del embarazo
conformando el corion liso ( laeve), mientras que las vellosidades de la decidua basal presentan un
crec . Progresivo formando el corion frondoso. Será esta región del endometrio materno la que
desempeñara un papel muy importante en intercambio metabólico materno-fetal. Podemos
considerar que en escénica lo que se produce es una interrelación intima entre las estructuras
membranosas de origen fetal (vellosidades corionicas) que se alojan en unos espacios excavados
en el espesor del endometrio (Espacios intervellosos), bañados por la sangre y la linfa de la madre.
De modo que se forma una especie de membrana que desde el punto de vista histológico
comprende:
1. Endotelio del vaso sanguíneo fetal, con su membrana fetal.
2. Estroma mesodérmico de las vellosidades.
3. Trofoblasto celular, con su membrana basal.
4. Sincitiotrofoblasto.

Desde le punto vista fisiológico el flujo útero-placentario esta determinado fundamentalmente

por el flujo cardiaco materno, determinando la distribución de la sangre en la circulación fetal,
puesta que la placenta fetal posee un abaja resistencia vascular. Por otro lado cabe destacar que la
arteria umbilical posee una pared muscular importante y muy sensible a la acción de agentes o
péptidos vasoconstrictores como la angiotensina, vasopresina, bradoquinina, serotoninas,
agonistas adrenérgicos y prostaglandinas. Este flujo umbilical será determinante en la
 153

disponibilidad de sustrato de origen materno y/o placentario (glucosa, ácidos grasos,

aminoácidos) en el feto, como demuestra el hecho de que factores que reducen este flujo útero-
placentario (HTA materna, consumo de opiodes durante el embarazo) producen retraso en
crecimiento fetal.

Hormonas y factores de crecimiento placentarios:

a. Hormona de crecimiento placentaria: La producen los sincitiotrofoblastos. Es detectada en el
suero materno hacia la mitad de la gestación aumentando progresivamente hasta el final de la
misma. Posee una potente acción somatogénica. No desempeña un papel fundamental en el
desarrollo gestacional del feto.
b. Gonadotropina corionica humana (hGC): Es sintetizada por los sincitiotrofoblastos y
trofoblastos intermedios. Aumentan sus niveles durante las 2 primeras semanas de gestación,
alcanzando su peak máximo a las 10-12 semanas a partir del cual sus niveles descienden. Su
función es mantener el cuerpo lúteo. Se sugieren otras funciones como; participar en la
masculinización del feto (aumento andrógenos masc. Fetales) y tener un papel regulador en la
producción de andrógenos suprarrenales, en el desarrollo del embarazo y el desarrollo del snc.
Sus niveles se relacionan con hiperemesis gravídica durante los momentos del embarazo.
c. Lactógeno placentario humano (hPL): También conocido como somatotrofina corionica. Es
secretada en su mayoría a la circulación materna donde ejerce acciones lipolíticas y
diabetogénicas que favorecen el suministro de nutrientes al feto. ES EL PRINCIPAL FACTOR
PREDISPONERTE DE DIABETES GESTACIONAL. (tammbién cuadros subclínicos). Estimula la
secreción de IGF-1 e IGF-2 en el feto.
d. Prolactina: Aumenta gradualmente durante la gestación ( 5-6 veces mas). Es secretada
además de la hipófisis por el endometrio durante la gestación (estroma descidual), tiene una
importante función reguladora de la homeostasis hidroelectrolíticas del liq. amniótico.
e. Factor uterotrófico placentario: Glicoproteina sintetizada en los primeros estadios del
desarrollo favoreciendo la multiplicación celular del embrión, la implantación y el
crecimiento uterino durante el embarazo. Peak máximo en los primeros 15-20 días de
gestación; fundamental para el crecimiento temprano del embrión y durante las primeras
etapas de gestación.
f. Hormona liberadora de corticotropina (CRH): La CRH o CRF es un péptido que estimula la
secreción hipofisiaria de ACTH y otros derivados de de la proteolisis de la
propiomelanocortina (POMC). Si bien fue descrita inicialmente en el hipotálamo, se ha
identificado una CRH placentaria con similares funciones. Su papel en el feto es desconocido,
se sabe que la hipófisis fetal puede responder a la CRH a partir de las 14 semanas de gestación,
en etapas avanzadas del embarazo la CRH contribuye a estimular la producción de
glucocorticoides suprarrenales necesarios para una adecuada maduración pulmonar del
feto.
g. Esteroides Placentarios: LA contribución feto placentaria de esteroides comienza a ser
cuantitativamente importante desde la 8º semana de gestación. Los esteroides provienen del
colesterol que es transportado a la placenta a través de las lipoproteínas (LDL) de la madre. La
progesterona es sintetizada por la placenta a partir de la 7º semana de gestación; inhibe la
 154

proliferación y producción de linfocitos, esta acción evita fenómenos de rechazo del feto y la
placenta. También tiene una acción miorrelajante de la musc. Uterina evitando fenómenos
contráctiles prematuros que ponen el peligro el desarrollo normal del embarazo. El feto no
puede sintetizar corticoesteroides directamente del colesterol debido a la ausencia de la
3beta-hidroxiesteroide deshidrogenada (3beta-HSD) en la gl. Adrenal fetal, necesaria para la
síntesis de progesterona. Por lo que la progesterona materna es indispensable para la
síntesis de glucocortioides y mineralcorticorticoides. Los estrógenos aumentan durante todo
el embarazo, existenm 3 tipos diferentes: estrona, estradiol y estriol, cada uno con funciones
diferentes (estradiol es mas efectivo); favorecen la neovascularización placentaria y ejercen un
acción estimuladora de la síntesis de progesterona por los sincitiotrofoblastos, favoreciendo
la captación de colesterol por los receptores LDL y estimulando el sistema enzimático
citocromo P450. Por otro lado, el control estrógeno-dependiente en la placenta de la
expresión de receptores LDL en la células trofoblasticas favorece el aumento de la ACTH
hipofisiaria de enzimas claves para una maduración adecuada de la suprarrenal fetal.

II. CRECIMIENTO POSTNATAL

El peso y la talla son las principales variables que nos permitan valorar el crec. del niño,
determinar el patrón de crecimiento. No obstante hay que tener presente que el crecimiento de
los distintos tejidos a lo largo del desarrollo es desigual. En términos generales el crecimiento es
un proceso regular caracterizado por un patrón cambiante de la velocidad de crecimiento desde la
infancia hasta la edad adulta.
Este patrón esta objetivado por factores exógenos y endógenos. Entre los endógenos
están los factores genéticos (talla adulta= talla diana, determinado por los padres y el patrón de
crecimiento y desarrollo), los de crecimiento local y hormonales. Durante el periodo postnatal
existen ejes hormonales que regulan el crecimiento entre los que cabe destacar el eje
somatotropo, las hormonas tiroideas y las hormonas sexuales.

1. FACTORES ENDOGENOS:
a) Factores que controlan el crecimiento longitudinal esquelético: El esqueleto esta compuesto
por 2 tejidos principalmente: tej. Oseo y tej. Cartilaginoso. El crecimiento longitudinal esta
determinado fundamentalmente por los osteoblastos y los condrocitos del cartílago de la
placa de crecimiento. Los condrocitos del cartílago de crecimiento producen extensiones
cartilaginosas denominadas espículas que se adentran en la metáfisis (zona de transición entre
el hueso y el cartílago). A estas espículas se adhieren los osteoblastos que añaden una matriz
ósea al cartílago, formando lo que se denomina espículas mixtas. Estas especulas mixtas unen
la metáfisis a la epífisis y a medida que crecen; actúan como un “gato hidráulico” favoreciendo
el crec. long. del hueso. Este modelo del crecimiento longitudinal del hueso ha podido
validarse mediante modelos animales en ratones en los que se inducía una ablación de los
osteoblastos apreciándose una parada total del crecimiento. Además cuando se repoblaban
 155

los osteoblastos en los huesos de estos ratones recuperaban rápidamente la velocidad de crec,
alcanzando la talla de sus congéneres normales. Los osteoblastos dan células de origen
mesenquimal responsable de la formación de la matriz ósea e indispensable para que tenga
lugar el crec. long. del hueso.

b) Factores hormonales:

El eje somatotropo desempeña un papel fundamental en el crecimiento. La secreción de

GH (hormona de crecimiento) esta controlada por factores centrales y periféricos. El control
central de la secreción de GH esta mediado por la somatostatina (SS) y la hormona liberadora
de de somatotropina (GHRH o GHF1) que, a su vez, se encuentran bajo el control de múltiples
neurorreguladores y neurotransmisores. Los factores periféricos incluyen la IGF-1 la leptina,
las gonadotropinas y los nutrientes. La GH ejerce un efecto sobre el crecimiento de forma
directa y/o indirecta a travez de la IGF-1 local y/o circulante cuya secreción estimula a través
de la unión a su receptor (GHR). Además existen proteínas transportadoras de ambas que
determinan la acción biológica y la eliminación de ambas. La proteína transportadora de GH
(GHBP) en humanos se genera por proteolisis de la región extracelular del receptor de GH. Las
IFGs circulante en el plasma están asociadas a proteínas transportadoras especificas
denominadas IGFBPs de las cuales hasta el momento, se han identificado 6 miembros ( la
IGFBP-2 es la mas abundante y la IGFBP-3 es dependiente de GH).

Existe una interrelación entre el eje tirotropo y somatotropo (hipotiroidismo causa

una reducción de IGF-1 y de su acción).

Los esteroides sexuales en especial los estrógenos y la testosterona, afectan la

secreción de GH. La testosterona aumenta la GH a través del hipotálamo y los estrógenos a
través de la hipófisis, y en forma indirecta aumenta los niveles de IGF-1 (importante en el
periodo puberal).
La acción de la GH se realiza a través de la unión y activación de su receptor (GHR). La
unión de la GH al GHR produce en primer lugar la unión y activación de una proteína quinasa
denominada JAK2 que luego de una serie de procesos enzimáticos activa e inhibe la
transcripción de determinados genes.

Se cree que el mecanismo por el cual la Gh ejerce su acción en el crecimiento es mediado

la IGF-1 secretada por el hueso, ejerciendo un acción autocrina /paracrina local, además la GH
pareciera tener un efecto directo sobre el crecimiento del hueso (formación de colonias de
condorcitos que son hipertrofiados y prolifera por acción de la IGF-1).
 156

2. FACTORES EXOGENOS

Aquí destacan los factores psicosociales y los nutricionales del niño. Deprivación
emocional o deficiente estado nutritivo producen hipocrecimiento caracterizado por talla baja o
crecimiento en lentecido, suele existir un déficit de GH que revierte cuando los niños son alejados
de los factores ambientales negativos.
Para asegurar el funcionamiento mínimo del organismo (mtb. Basal), sin tener que recurrir a las
reservas, el aporte energético diario del niño es de 1300-1800 kcal/día y de 1900-2700 kcal/día en
el adolescente. Lo esencial de las necesidades energéticas están cubiertas por los lípidos y glúcidos
(si bien ambos son requeridos para la constitución de las diferentes estructuras de las células). La
glucosa es el principal sustrato energético glucídico, utilizado principalmente en reposo por el
cerebro. Las reservas de glucosa del cuerpo son pocas por lo que requiere disponer de nuevas
moléculas provenientes de la alimentación y la neoglucogénesis. El excedente de glúcidos es
transformado en glicógeno y almacenado en el hígado. Los lípidos son almacenados como TGC en
el tejido adiposo; cuando son liberados lo hacen en forma de ácidos grasos a la circulación. La
oxidación de los ácidos grasos permite al organismo proveerse de sustratos energético en
diferentes tejidos. Es importante tener presente los aspectos cualitativos de las proteínas (muchas
fuentes, diferente calidad). Los micronutrientes como los minerales y las vitaminas también son
necesarios; destacan el calcio, magnesio, hierro, cobre, zinc, manganeso y la vitamina D (su déficit
produce raquitismo).
 Unidad de Endocrinología y Diabetes
Departamento de Medicina Interna y Ciencias Preclínicas
157

PUBERTAD NORMAL
Alumnos: Diego Nuñez, Bárbara Oliva, Arantxa Oñat, Daniela Sanhueza
Dra. Roxana Gayoso Neira

La pubertad es el proceso de maduración del individuo caracterizado por un particular

crecimiento físico, desarrollo sexual, desarrollo psicológico y adaptación social, mediante el cual se
adquiere la capacidad de reproducción y se asegura así la perpetuidad de la especie. La pubertad
debe considerarse como un proceso continuo que se inicia en la fecundación y termina con la
muerte.

FISIOLOGÍA
Durante la pubertad se producen simultáneamente cambios importantes en todo el
organismo resultantes de la interacción de distintos sistemas de regulación neuroendocrina con el
sistema reproductivo, constituido por células localizadas en el hipotálamo (núcleo arcuato situado
en la base del tercer ventrículo) en hipófisis (gonadotropos localizados en la parte media y
anterior) y gónadas (células productoras de gametos y células productoras de esteroides sexuales).
Para mantener una función adecuada y acorde con el grado de maduración logrado, es necesario
que existan mecanismos de retroalimentación entre los distintos eslabones de este eje
neuroendocrino. Así por ejemplo, los esteroides sexuales inhiben la secreción de la hormona
hipotalámica liberadora de gonadotropinas (GnRH o Ngr), de la hormona luteinizante (LH) y de la
hormona estimulante de los folículos (FSH), en tanto que la inhibina bloquea específicamente la
secreción de FSH (retroalimentación de “asa larga”); a su vez la FSH y LH inhiben la secreción de
GnRH o Ngr. (retroalimentación de “asa corta”) y finalmente, esta ultima actúa negativamente
sobre el su propia producción (retroalimentación de “asa ultracorta”).

Iniciación de la pubertad
A partir de los 7 años en las mujeres y de los 9 años en los varones, cambia el patrón secretor
de GnRH (Ngr) de tónicos a pulsátil de la amplitud y la frecuencia de los pulsos predominantes
durante el sueño nocturno, lo que sin duda es el primer evento que se puede demostrar
asociado con el inicio de la pubertad; aunque se sabe que intervienen factores genéticos y
ambientales, su génesis no esta aun dilucidada.
 158

1. Hipotálamo:

La teoría mas aceptada para el inicio del proceso puberal es la disminución de la

sensibilidad de las células productoras de Ngr. (gonadostato) al mecanismo de retroalimentación
ejercido por los esteroides sexuales circulantes. También existen evidencias de la participación de
la corteza suprarrenal como iniciadora de los cambios fisiológicos, ya que a partir de los 6 años de
edad se observa un incremento progresivo de andrógenos adrenales estimulado por la hormona
estimulante de andrógenos corticales (CASH).
La participación de la pineal y de su producto, la melotonina, es incierta.
La importancia de la masa corporal como regulador del inicio de la pubertad se ha
invocado por el hecho de que las niñas con obesidad moderada presentan la pubertad a una edad
más temprana que las niñas de peso normal y las desnutridas. La cantidad de grasa corporal en las
niñas aumenta un 120% entre le inicio del desarrollo y la menarquia.
La leptina es producida tanto por la placenta como por el feto, en este ultimo a partir de la
semana 18 de gestación, aunque no es sino hasta la semana 34 cuando se detecta una elevación
muy acentuada (500%), asociada con al termino de la gestación. No tiene importancia en el
desarrollo prenatal pero adquiere importancia al iniciar la pubertad donde muestra un
incremento de 30 a 40 meses de duración.

2. Hipófisis.

A partir de los 7-8 años de edad aumenta paulatinamente el numero de receptores para Ngr. En
los gonadotropos, con el consiguiente aumento de la sensibilidad hipofisiaria a esta hormona
(mediada por estrógenos en ambos sexo), y al mismo tiempo se inicia la secreción pulsátil de
GnRH. El resultado de ambos fenómenos es un aumento cuantitativo de la síntesis de LH y FSH y
el cambio de patrón secretorio de tónico a pulsátil. En ambos sexos el primer evento que se
demuestra es un aumento de la secreción nocturna de FSH, seguido 6 a 9 meses después por un
aumento notable en la amplitud y, menos intenso, en el numero de los picos de secreción
nocturna de LH, que en los varones se asocia con elevación de testosterona en la mañanas. La
relación de LH:FSH es ahora mayor a 1, y mas adelante el aumento de LH se produce tanto durante
el sueño como los periodos de vigilia. En las mujeres durante la fase final del desarrollo puberal se
produce una retroalimentación positiva mediante la cual los estrógenos ováricos aumentan la
secreción de LH, dando lugar a un pico que permite la ovulación.

3. Testículos y Genitales Masculinos:

Los testículos empiezan aumentar de tamaño hacia los 12 años y este es el primer signo clínico de
que se ha iniciado la adquisición de la capacidad reproductiva. Histológicamente de desarrollan
los túbulos seminíferos, que se hacen mas gruesos y tortuosos y tienen luz; las células de Sertoli y
de Leydig terminan su proceso de diferenciación y se inicia la espermatogénesis. La presencia de
espermatozoides en la orina (espermarca) ocurre un año y medio después. La LH se une a los
 159

receptores de las células de leydig aumentando la síntesis y secreción de testosterona y en

menor cantidad de androstenediona, androstenediol, dihidrotestosterona y estradiol. los niveles
de testosterona total aumentan en cuanto se inicia el desarrollo puberal y existen diferencias
significativas de acuerdo al estado de desarrollo. La FSH se une a los receptores de las células de
sertoli y estimula la síntesis y secreción de SHBG (proteína transportadora de hormonas
sexuales) y de inhibina, y aparentemente inicia la espermatogénesis. En condiciones basales, un
mínimo de 1,5 millones de espermatozoides inicia este ciclo cada día. Este proceso se lleva a cabo
en alrededor de 70 días desde el inicio hasta producirse los espermatozoides móviles; el
transporte de los mismos a través del epidídimo y hasta el conducto eyaculador, toma 12 a 21 días
mas, durante los cuales se completa su maduración. Para que se inicie la espermatogénesis
durante la pubertad, se requiere de FSH, ya que actúa directamente en los túbulos
espermatogénicos, así como e la acción indirecta de LH que aumenta los niveles de testosterona.
La FSH y la LH inician su elevación entre los 11 y 12 años, para alcanzar los valores adultos entre
los 15 y 16 años. La testosterona igualmente inicia su elevación a partir de los 11 años, siendo aún
más notable entre los 12 y 13 años. Ambas actúan sobre el testículo, induciendo aumento de
volumen de los túbulos espermáticos y de las células de leydig, aunque estas representan menos
del 10% del volumen testicular; el estímulo a as células de leydig se refleja por el aumento de la
concentración sérica de la testosterona y sobre los túbulos con el desarrollo de la
espermatogénesis.

1. Ovario y genitales femeninos:

Los ovarios muestran un aumento de tamaño progresivo, que es lento a partir de los 3 años y muy
acelerado hacia los 9 años de edad. Aumenta el estroma y se desarrollan los folículos. Antes la fase
final de adquisición de la capacidad reproductiva son ovalados, su contorno liso, tienen un
volumen cercano a 1 cm3, la ecodensidad es baja y heterogénea y ocasionalmente puede
evidenciarse hasta 3 o 4 pequeños quistes con un diámetro inferior a 9 mm. A partir del inicio de la
maduración definitiva, aumenta progresivamente de tamaño y alcanzan un volumen cercano a 30
cm3 en la mujer adulta. El patrón ecográfico es multiquístico, y se pueden evidenciar por lo menos
seis folículos mayores de 4 mm. En la mujer la FSH se une a receptores específicos en las células de
la granulosa e induce maduración de los folículos ováricos para que produzcan estrógenos, y la LH,
actuando junto con FSH, conduce a la maduración de los folículos de Graff y a la formación del
cuerpo luteo.
Los estrógenos producidos por las células foliculares del ovario, después de su conversión
a partir de la testosterona y dar lugar al principal estrógeno activo; el estradiol, circulan unidos a la
SHBG para su transporte, hasta alcanzar el receptor nuclear en sus células blanco, activando el
ADN e induciendo la síntesis de proteínas. Entre los varios efectos del estradiol sobresalen el
desarrollo de las mamas el crecimiento uterino, la distribución del tejido adiposo y el crecimiento
del cartílago epifisiario; además promueven el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, el
engrosamiento de la mucosa vaginal y el adelgazamiento de la mucosa cervical.
La progesterona se requiere para la implantación del huevo y el mantenimiento del
embarazo, y también induce la decidualización del endometrio, inhibe las contracciones uterinas,
 160

aumenta la viscosidad del moco cervical, promueve el desarrollo glandular de las mamas y
aumenta la temperatura basal.
Al alcanzar la mujer la madurez del sistema reproductor, el pico de LH y FSH que sucede
en la mitad del ciclo menstrual, se debe a la retroalimentación positiva causada por las
concentraciones adecuadas, por mas de 36 hrs, de estradiol al final de a fase folicular. Se
requiere la estimulación del folículo ovárico por la FSH para que adquiera la capacidad de secretar
suficiente estradiol durante un tiempo adecuado y la estimulación de la adenohipófisis por la
GnRH para que esta contenga un almacén suficiente de gonadotropinas para producir el pico de
LH y FSH. En esta etapa el sistema de retroalimentación negativa debe ser lo bastante sensible
como para permitir que los niveles de GnRH y de gonadotropinas se eleven en vez de disminuir, al
aumenta los niveles de estradiol. Sin embargo, durante la primera mitad de la pubertad, el sistema
de retroalimentación positivo no ha madurado en forma completa, el ovario no responde en
forma adecuada o no ha sido estimulado durante un tiempo suficiente para secretar estradiol y
para que éste a su vez induzca el pico de LH, a pesar de que la hipófisis la tenga almacenada y en
condiciones de liberarla. Esto puede explicar la causa por la cual durante los primeros años
posteriores a la menarquia, la mayoría de los ciclos son anovulatorios.
Una vez que el ovario produce una cantidad de estradiol suficiente para inducir la
maduración definitiva del tejido mamario, esta hormona inhibe la producción de SHBG,
garantizándose así la existencia de concentraciones hormonales libres suficientes para mantener
un ritmo de maduración acelerado. Cuando se establecen ciclos ovulatorios, los niveles
hormonales cambian en forma cíclica; durante la primera mitad del ciclo, o fase folicular, los
niveles de estradiol aumentan en forma lenta y progresiva en tanto que los de progesterona son
muy bajos; 24 hrs. antes de la ovulación se produce un pico de LH, FSH y estradiol; durante la
segunda mitad del ciclo, fase lútea, aumentan los niveles de progesterona para alcanzar su
concentración máxima 8 a 10 días después. (CLAVE)
El útero aumenta lenta y progresivamente de tamaño a partir de los 9 años, cambiando su
morfología y posición. Se desarrolla el miometrio y aumenta el tamaño del cuerpo, para mantener
una relación con la longitud del cuello de 2:1; adquiere forma de pera, se forma un ángulo entre el
cuerpo y el cuello y con frecuencia el eje longitudinal bascula ligeramente hacia uno u otro lado de
la línea media; las dimensiones uterinas aumentan hasta alcanzar una longitud de 75 mm y un
volumen de 20 cm³ en la mujer nuligesta. El desarrollo progresivo del endometrio ocasiona un
alinea de ecodensidad mas alta en el centro del útero.

La vulva cambia de aspecto, aumentando e grosor del monte de Venus por acumulación
progresiva de grasa. Los labios mayores aumentan de tamaño y se forman pequeños pliegues
sobre su superficie. Los labios menores
también aumentan de tamaño se
pigmentan ligeramente. La vagina crece
La menarquia se presenta en la
longitudinalmente y su mucosa se hace mas
actualidad en Chile a los 12 años
gruesa, húmeda y adquiere un a tonalidad
aproximadamente.
mate. Se activan las glándulas de Bartholin
y aparece una secreción blanca.
 161

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Los cambios puberales se presentan e todos los individuos, siempre y cuando se alcance
un gradiente de maduración, composición corporal y proporcionalidad similares, e independientes
de la edad cronológica. La intensidad de las manifestaciones puede variar entre una población,
también dependen de las condiciones ambientales y nutricionales.

La adrenarquia ocurre entre los 6 a 8 años, 2 años antes del desarrollo de las gónadas
(gonadalgia). La corteza suprarrenal comienza a desarrollar la zona reticular y se convierte en una
zona productora de andrógenos, especialmente de (triangulo elevado a -5) esteroides
(dehidroepiandrosterona (DHEA) y sulfato de DHEA) desde los 6 o 7 años de edad ósea, sin que se
produzcan cambios en la producción de cortisol. Esta fase del desarrollo adrenal se denomina
adrenarquia. Se desconoce que gatilla la adrenarquia. Algunos autores sostienen que la
adrenarquia seria la responsable del inicio de la aceleración de la velocidad de crecimiento, de la
maduración ósea, de la aparición del vello pubiano y posteriormente del axilar y del cambio de
aroma de la transpiración. Probablemente también este involucrada, al menos parcialmente, con
el cambio de sensibilidad hipotalámico y el inicio del patrón secretor a pulsátil de GhRH.
Las modificaciones somáticas que se producen si bien no afectan el proceso intrínsico de
reproducción, tienen como finalidad permitir la identificación inequívoca y a distancia de los
individuos maduros y el reconocimiento entre hombres y mujeres. Estas fases del desarrollo han
sido descritas por los doctores Tanner y Marshall, en población anglosajona, pero se aplican por lo
general a todas las poblaciones, aunque pueden existir variaciones. (tabla1 y 2)

SEXO MASCULINO
Los caracteres sexuales secundarios son debido a la testosterona (95% testicular y 5% adrenal), la
cual por si sola puede iniciar el proceso de espermatogénesis. La evaluación clínica se basa en la
observación de (tabla de genitales y vello pubiano):
• Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios
• Desarrollo testicular
• La eyaculación

La pubertad comienza entre los 9 y 14 años de edad. La primera manifestación es el crecimiento

testicular como resultado de la maduración de los túbulos seminíferos (cuando el testículo mide
2,5 cm. de largo uno sabe que esta iniciando la pubertad). Luego viene el crecimiento peneano, el
vello púbico, la próstata, las vesículas seminales, el vello axilar viene después del desarrollo del
vello pubiano (2 años después aprox.), va seguido del crecimiento del vello facial, el tronco pueden
crecer entre 10 a 11 cm. por año, y se detiene 4 a 6 años después. Los hombres tienen a 4 a 5
años de estirón (crecimiento rápido).

Los cambios de voz surgen generalmente en fases avanzadas del crecimiento genital en varones,
en mujeres, son embargo, suelen aparecer desde el inicio de la pubertad. Tanto la próstata como
las vesículas seminales muestran crecimiento a partir del comienzo del desarrollo testicular.
 162

La pilosidad se incrementa en otras regiones corporales, como son:

a) cara anterior del tórax, a nivel pectoral, y posterior del tórax a nivel lombosacro; en los
varones la cantidad y pigmentación del vello son habitualmente más acentuadas que en
las mujeres de su misma familia.
b) En la cara se pigmenta el vello a nivel de la región naso-labial (bigote), tres años después
iniciada la fase acelerada y final de la pubertad; cerca de un año después lo hace situado a
nivel de la rama ascendente del maxilar superior (patillas), para finalmente aparecer en la
rama horizontal de la mandíbula (barba) y región anterosuperior del cuello alrededor de
los 18 y 25 años.
c) En las axilas, empieza a aparecer vello escaso y delgado a nivel de la línea media axilar, y
posteriormente se engruesa y pigmenta más, alcanzando la línea lateral de las axilas.
Tanner a denominado a estas etapas como 2 y 3 respectivamente.
d) El vello que constituye a las cejas tiende a iniciar un engrosamiento y crecimiento muy
lentamente, progresivo, que continua durante toda la vida.
e) Aparece vello en los hombros y parte superior de la espalda, y ocasionalmente en los
brazos y muslos.
f) Aparece vello es escaso y poco engrosado a nivel de la primera falange de los dedos de las
manos y de los ortejos de los pies.

Grados de Tanner del desarrollo genital

en el hombre:
I. Los testículos, escroto y pene, tienen
características infantiles.
II. El escroto y los testículos aumentan de
tamaño, la piel del escroto se enrojece, el
tamaño de los testículos es de 2,5 cm.
Aproximadamente.
III. Testículos y escroto más desarrollados, el
pene aumenta de grosor.
IV. Mayor crecimiento del pene, aumentando
su diámetro y desarrollando el glande.
Los testículos aumentan de tamaño 4,1 a
4,5 cm. El escroto esta más desarrollado
y más pigmentado.
V. Los genitales tienen la forma y tamaño
semejante a un adulto.
 163

En el varón a veces se presenta una

maduración mamaria incompleta y transitoria
que alcanza los estadios II o III descritos para La menarquia ocurre 1,5 a 2
las mujeres por Tanner, denominada años después de la telarquia
Ginecomastia Puberal, debida a que una
proporción relativamente alta de andrógenos
suprarrenales sufre aromatización en los
tejidos periféricos, convirtiéndose a estrógenos. Una vez que la producción de andrógenos
testiculares aumenta, la ginecomastia tiende a revertir de manera gradual hasta desaparecer por
completo, excepto en aquellos que mantuvieron un sobrepeso mayor a 30% durante la pubertad
y/o en aquellos con antecedentes familiares de ginecomastia persistente. Cuando se presenta la
prevalencia asta la vida adulta es mayor a 85% y el volumen es generalmente grande.

SEXO FEMENINO

La maduración del sexo femenino se determina por:

• El desarrollo mamario
• La aparición de vello púbico y axilar.
• La menarquía

Grados de Tanner del desarrollo mamario:

I. No hay tejido Mamario palpable, pezón
protruye, la areola no esta pigmentada.
II. Se palpa tejido mamario bajo la areola, crecen
juntos el pezón y la areola protruyen, esta
aumentando su diámetro.
III. Crec. Mama y aréola con pigmentación. Pezón
mayor tamaño.
IV. Aumento mama, aréola más pigmentada y
solevantada. 3 contornos (pezón, areola y
mama).
V. Mama adulta, sólo pezón protruye.
 164

Las modificaciones que se producen a nivel de la glándula mamaria dependen de la

producción de 17-beta estradiol ovárico y del derivado de la aromatización periférica de los
andrógenos adrenales, así como de la sensibilidad de los receptores titulares para éstos. El rango
de inicio es entre los 8 y los 13 años, en general el inicio de la pubertad ha ido disminuyendo
conforme ha pasado el tiempo, también cuando las condiciones ambientales eran más malas la
pubertad se iniciaba más tarde, pero ahora ultimo se ha estabilizado.

El primer evento en la mujer es la Telarquia que puede ser unilateral que sea un botón
mamario primero. Poco después viene el crecimiento del vello púbico. A veces las mamás piensan
que el dolor se debe a que se pegó, pero hay que decirle que la niña está empezando su pubertad.
El inicio del estirón puberal es casi simultáneo en las niñas, antes de la menarquia no es
tanto, pero después de la menarquia crecen entre 2 a 7 cm. más.

La menarquia ocurre 1,5 a 2 años después de la telarquia, con un promedio en Chile de

12 años más menos, y las ovulaciones empiezan 2 años después de la menarquia. El tamaño del
busto no esta relacionado con la capacidad de maduración, sino que esta regulado por las
características genéticas de la familia materna o paterna, e influido por el estado nutricional a
partir de los 7-8 años de edad.

Grados de Tanner del desarrollo del

vello púbico, para ambos sexos:

I. No existe vello pubiano.

II. Vello suave liso en la base del pene o a
lo largo de labios mayores.
III. Vello más oscuro, áspero y rizado se
extiende por el pubis de forma poco
densa.
IV. Vello características adulto, pero sin la
extensión hacia el ombligo o muslos.
V. Vello adulto hasta cara interna muslos
y hacia el ombligo.
 165

CAMBIOS SOMÁTICOS
Los cambios que se producen en la pubertad varían en su magnitud. Las posibilidades de variación
en este proceso son ilimitadas, debido a que cada niño sigue un patrón de crecimiento propio,
como consecuencia de la influencia de factores genéticos, étnicos y ambientales (nutrición, afecto,
hipoxia, etc.), acentuado por las diferencias que existen para el momento de inicio de la
aceleración de crecimiento que se observa durante la pubertad.
A. Talla:
Esta medida antropométrica resulta de la suma de tres componentes: cabeza, tronco y
extremidades inferiores, pero en la pubertad, refleja fundamentalmente el incremento en longitud
de las extremidades inferiores y el tronco, representando así solo el crecimiento óseo. Ya que el
tronco es el que crece mas y por un tiempo mas prolongado en este periodo, se constituye en le
determinante mas importante de la cantidad de crecimiento obtenida, empleándose medidas
adicionales, como las de los segmentos corporales para una mejor apreciación de la armonía
corporal.
En el varón, durante la pubertad, la velocidad de crecimiento alcanza un promedio de
8.7cm/año en el primer año y 6.5 c,/año en el segundo año. Durante el año de máximo
crecimiento, que se presenta entre los 13 y 14 años, ya ganancia es de 7 a 12 cm., sin embargo, el
ritmo es variable en cada niño y guarda relación con el momento de inicio del fenómeno puberal,
donde los varones, debido a que inician su estirón dos años después que las niñas ya tienen por lo
menos 10 cm. mas que lo que alcanzaron ellas en ese momento. La talla final suele alcanzarse
hasta 5 años después. Y en los 3 años de máximo crecimiento algunos agregan 23 cm. o más a su
talla previa.
En la niña, la velocidad media es de 7,5 cm/año en el primer año y 5,5 cm/año en el
segundo año de la pubertad. Durante el año de máxima aceleración que ocurre en promedio a los
12 años, la ganancia de talla es de 6 a 11 cm. Alcanzan la talla final aprox. 4 años después del inicio
de la pubertad, con un incremento global de unos 20 cm. Las variaciones individuales en el sexo
femenino son de mayor magnitud que en el masculino, pero en líneas generales podemos decir
que la talla se incrementa en un 20 a 25% con relación a los valores anteriores a esta fase.
La causa de estos cambios en el patrón de crecimiento, en ambos sexos, se debe al efecto
de los estrógenos que aumentan la producción hipotalámica de GHRH. En las mujeres este efecto
se aprecia desde la aparición de las características sexuales secundarias, en tanto que en los
varones no es sino hasta la etapa III o IV de desarrollo puberal cuando se observa este cambio.
Como consecuencia de lo anterior, aumenta los niveles basales y los picos secretorios de GH, tanto
en la altura como en la duración, de tal manera que la secreción integrada es mayor, llegando
incluso a triplicarse con respecto al patrón previo. La máxima producción de GH tiene lugar entre
la etapa III y IV de desarrollo, y se asocia con un aumento lento y progresivo de IGF-1,
particularmente en la mujeres, alcanzándose su concentración máxima un año después que se ha
logrado la máxima velocidad de crecimiento. También se modifican las concentraciones de las
proteínas transportadoras de IGF-1 (IGFBP-1 disminuye e IGFBP-3 aumenta). Sin embargo, la
proteína transportadora de GH no se modifica tan intensamente, lo que sugiere que en cierta
medida la síntesis de esta es independiente d e los niveles de GH, IGF-1 e IGFBP-3 así como de los
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esteroides gonadales. Esto garantiza los niveles de GH libre son mayores, y que por lo tanto
pueden unirse con el receptor.

B. Peso:
Los varones mantienen un peso superior al de las niñas hasta los 10 años, edad en que estas
comienzan a tener, como grupo, más peso. Por otro lado, los primeros logran la máxima velocidad
de crecimiento y la racima velocidad de ganancia ponderal a la misma edad, 14 años, en tanto que
en las mujeres el máximo incremento de peso se observa aproximadamente 6 meses después de
su crecimiento más acelerado, es decir, cuando la curva de crecimiento estatural se encuentra en
declive. El peso para una misma talla es siempre superior en las mujeres. En condiciones normales
los adolescentes ganan entre 0,7 y 0,8 Kg. por cada centímetro de talla; 8,3 kg/año para las niñas y
9 kg/año en los varones durante el año de máxima velocidad de crecimiento, aceptándose que el
50% del peso adulto se adquiere durante esta etapa.

C. Cráneo:
Crece fundamentalmente en grosor, ya que el cerebro es esencialmente adulto en esta época. Sin
embargo hay cambios en los hueso faciales; el aumento de los senos frontales producen una
prominencia en la frente y los huesos de la quijada crece hacia delante, especialmente la
mandíbula. El crecimiento se completa primero en el cráneo y luego en el ancho de la cara y
finalmente en la longitud y profundidad. El máximo crecimiento ocurre entre los 3 y 5 años de
edad, seguido de un adesaceleración continua hasta los 13 años y luego la nueva aceleración de la
adolescencia, para cesar casi completamente a los 21 años.

D. Segmentos corporales:
En la adolescencia existe un orden mas o menos regular para la aceleración de las diferentes
dimensiones. El segmento inferior (SI), representado por la longitud de las extremidades inferiores,
mediante la medida pubis-suelo tomada desde el borde de la sínfisis del pubis, es el primero en
alcanzar el máximo incremento. Sin embargo, en este segmento también se observa que los pies
aceleran si crecimiento antes, para ser seguidos por las piernas y finalmente el muslo. Las
extremidades superiores muestran igualmente una aceleración que se inicia por el extremo distal,
todo lo cual trae como consecuencia el aspecto algo disarmónico de los adolescentes y explica la
torpeza motora que se evidencia durante algún tiempo. La columna vertebral al igual que la
amplitud de los hombreo y tórax, continua aumentando por un tiempo después que las
extremidades e han detenido. El SS representa, en la adolescencia, el tamaño del tronco, pues la
altura cefálica no evidencia mayor modificación en esta etapa. El crecimiento del SS continúa a u
ritmo sostenido de aprox. 2 cm/año hasta la pubertad, en que aumenta a 3cm/año en los varones
y permanece casi sin cambios en las mujeres. En las niñas el máximo de incremento en la estatura
postmenárquica se debe casi exclusivamente a este segmento, es decir, a un aumento en altura de
las vértebras, seguido meses depuse por la anchura del cuerpo. Los adultos del sexo masculino
tiene una relación SS/SI menor que el sexo femenino pues generalmente tienen piernas más largas.
De manera general puede observarse que la relación es mayor a 1 en a etapa prepuberal, de 1 al
iniciar la pubertad, y meno a 1 a partir de entonces.
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E. Envergadura:
También conocida como brazada, mide la distancia entre los extremos de los dedos mas lardo
de ambas manos, tomada con los brazos en extensión. Al igual que la relación entre segmentos
corporales superior e inferior y la altura sentada, sirve para apreciar la correspondencia entre el
sexo u la morfología, así como la armonía del crecimiento, una brazada normal para la edad no
tiene mas de 4 cm. de diferente con la media para dicha edad.

F. Diámetros:
Los diámetros corporales constituyen otro elemento de variación importante en la pubertad y
así, la relación entre el diámetro biacromial (máxima distancia entre el acromion derecho e
izquierdo, o ancho de hombros ), y el diámetro bicrestal (distancia entre los puntos laterales mas
prominentes de la cresta iliaca), sirven como un buen indicador de maduración sexual y de la
morfología masculina o femenina, ambas medidas son útiles para evaluar el ancho del tronco con
el cual presenta un incremento simultaneo. Entre ambos sexos existe una mayor diferencia en la
distancia biacromial promedio en niños es de 8 cm. y en las niñas de 6 cm., representando el 21 y
el 17% de los valores adultos, respectivamente; y la del bicrestal es de 5 y 6 cm., respectivamente.
La mayor variación que se observa en el ancho de cadera refleja diferencias del tejido blando en
ambo sexos, no del óseo.

G. Tejido adiposo:
Durante la pubertad la acumulación de grasa en los niños de ambos sexos, sufre una
desaceleración conforme se acercan a al máxima velocidad de crecimiento. Los varones pierden
grasa, no así en las niñas. El porcentaje de grasa corporal se mantiene entre 12 y 16% durante la
niñez. A partir de este omento aumenta en las adolescentes hasta el 20 a 25% pero es sabido que
hay amplias variaciones entre individuos de la misma edad y sexo; en realidad la cantidad de tejido
graso es la de fracción de la composición corporal que mas varia en todas las edades, existiendo
diferencias entre un individuo y otro en un rango aun mayor que la proporción de tejido adiposo
con relación a la masa corporal. Las piernas de los varones se adelgazan y las de las niñas se
engruesan. Al final de la adolescencia las mujeres tienen casi el doble de grasa que los hombres.
La mayor parte de la grasa se encuentra almacenada en el tejido adiposo subcutáneo se
mide con los pliegues cutáneos. La medición del pliegue tricipital es uno de los métodos mas
prácticos y usados.

H. Masa muscular:
Se incrementa durante la adolescencia en ambos sexo, pero con mayor proporción en el
varón. El aumento del tamaño muscular no va en paralelo con el desarrollo de la fuerza durante
la adolescencia. La máxima velocidad de ganancia en fuerza muscular ocurre aprox. 14 meses
después de la máxima velocidad de crecimiento y 9 meses después de la máxima velocidad de
ganancia de peso. El desempeño muscular en los varones aumenta por los menos hasta 17 o 18
años y quizás hasta los 20 años, es decir, algún tiempo después de haber completado la aparición
de caracteres sexuales secundarios, alcanzando un apotencia muscular 2 a 4 veces superior hacia
 168

final de la pubertad. En las niñas el incremento es mas o menos sostenido durante la niñez,
lográndose l máximo de su fuerza muscular poco después de la menarquia, en el estadio M-3 de
Tanner, hasta alcanzar una meseta en promedio a los 14 años.

I. Agua corporal:
En el varón hay un ligero aumento por su mayo masa muscular, y en la mujer un disminuye por
aumento del tejido adiposo y un descenso relativo del agua en la masa magra.

J. Edad ósea:
En el varón la edad ósea es de aprox. 12,5 años al inicio de la pubertad y de 10,5 a 11 años
en la niña, y avanza paralelamente a los cambios en los caracteres sexuales secundarios para
finalmente producirse la osificación total de los cartílagos de crecimiento.
Con el avance de las etapas puberales, también se produce crecimiento y desarrollo de los
sistemas circulatorios, respiratorio, digestivo, hematológicos, renal, etc. Así como la involución de
gran parte del sistema linfático.

K. ADOLESCENCIA
( Cambios psicológicos y sociales del adolescente)

La adolescencia comienza a los 9 o 10 años en las mujeres y entre los 12 y 15 años en los
varones, para terminar cerca de los 20 años en las primeras y de los 30 años en los segundos. A
diferencia de la creencia popular en esta etapa se vive una fase adaptativa del crecimiento en la
que existe continuidad del desarrollo, estabilización emocional, desarrollo gradual de la identidad
y armonía generacional, y se caracteriza por:
• La integración de un autoimagen cognitiva, social y física.
• La adquisición de una capacidad intelectual más madura en la que se desarrolla el
pensamiento abstracto.
• La posibilidad de interactuar y d ser aceptado por sus compañeros del mismo sexo.
• La necesidad de establecer un sistema de valores propios, y en ocasiones distintos al de
sus padres.
• La obtención de la independencia afectiva, económica y social.

El aspecto más visible de la transición adolescente es el súbito empuje de la maduración

física y genital. Es un periodo acelerado del desarrollo de la capacidad intelectual. Deben
adaptarse no solo a su nuevo esquema corporal sino también a sus nuevas facultades cognitivas.
Se pasa del pensamiento operativo concreto al operativo formal, es decir, a la posibilidad de
comprender conceptos complejos y abstractos, pero sin abandonar totalmente el pensamiento
concreto, egocéntrico y simple que caracteriza la infancia.
La madurez socia constituye en una mayor autonomía respecto a los padres y las autoridades
adultas, con una modificación de las realizaciones interpersonales y heterosexuales caracterizadas
por disminución de la impulsividad. En este proceso se pasa de un punto de vista egocéntrico a un
o descentralizado, es decir, pueden concebirse a sí mismos desde otra perspectiva, reconociendo
que ni solo ellos piensan sino que también los hacen los demás y se adquiere la capacidad de
distinguir los pensamientos de otros, particularmente al considerar los puntos de costa
 169

divergentes de diversos aspectos sociales, políticos, económicos y religiosos. Se adquiere la

capacidad para planificar, aprender, recordar y pensar acerca de si propia planificación,
aprendizaje y recuerdos, para organizar de manera significativa no solo las tareas concretas sino
también la cognición. La necesidad de ser aceptado por el grupo depares domina las
interacciones sociales. Lo que mas temen los jóvenes es sentirse excluido por los demás,
ejerciendo un estimulo positivo para la socialización, y en ocasiones negativo en función del uso de
drogas y realización de conductas antisociales y delictivas, ero sin duda los grupos de pares
brindan un contexto dentro del cual se pueden experimentar conceptos alternativos del propio y,
aprender aptitudes sociales y esclarecer sistemas de valores. El desarrollo de la competencia social
durante la adolescencia es un firme indicador de la adecuación de la de la adaptación psicosocial
adulta, ya que depende de la capacidad para interpretar de manera adecuada los indicios del
medio y responder apropiadamente. Por otro lado, durante la adolescencia se desarrolla la
capacidad de iniciar y mantener amistades que son intimas y mutuamente compartidas, y se
valora el compartir los problemas personales mas que el mero alivio del aburrimiento o la
soledad, con un énfasis a veces excesivo en la amistad entre dos personas, para finalmente
alcanzar un equilibrio de independencia y dependencia.
El desarrollo de un sistema de valores personales comprende no solo la capacidad de
diferencia entre el bien y el mal, sino también en desarrollar estrategias de tomas de decisiones
sobre el modo de responder ante contextos ambiguos y de estructurar las recompensas que dictan
las conductas socialmente aprobadas, diferenciándoles de las que no lo son. Los valores morales
implican que comportarse de una manera específica conduce a resultados positivos. Los
adolescentes aprenden conductas socialmente aprobadas observando e imitando a otros que
consideran socialmente competentes. Cuando se carece de información de modelos positivos y la
principal fuente de información proviene del grupo de pares o de los medios de comunicación,
existe un riesgo más alto de que se modele una conducta negativa.
La estructura de la elección vocacional y de la imagen de si mismo en lo vocacional se basa
inicialmente en fantasías vinculadas con ocupaciones brillantes y altamente notorias son tener en
cuenta las realidades sociales y culturales que las puedan limitar, pero posteriormente se adoptan
opciones tentativas que se modifican con cierta regularidad, para terminar en la elección de un
actividad laboral acorde con las capacidades, gustos y posibilidades reales de ejecución.
La independencia afectiva, económica y social se logra cuando el joven ha definido su sistema
de valores éticos, ha elegido un a actividad que le proporciona beneficios suficientes para
satisfacer sus necesidades y aspiraciones, he elegido una pareja estable en el corto y largo plazo y
ocupa una posición estable en su gremio.
En condiciones óptimas, se requiere del termino de adolescencia para iniciar su actividad
reproductiva, estando ya capacitado gracias a que el proceso de pubertad ha concluido de manera
armónica, siendo el acoplamiento de ambos procesos en tiempo y espacio lo que nos diferencia de
resto de las especies de mamíferos.
 Unidad de Endocrinología y Diabetes
Departamento de Medicina Interna y Ciencias Preclínicas
170

SEMIOLOGIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Alumnos: Diego Nuñez, Bárbara Oliva, Arantxa Oñat, Daniela Sanhueza
Dra. Roxana Gayoso Neira

Introducción:
El crecimiento y desarrollo es un proceso individual, armónico y continuo pero no
uniforme que ocurre en etapas relativamente bien definidas y predecibles. Es un indicador del
estado de salud de los niños. Los principales determinantes del crecimiento son genéticos y
ambientales. En términos simples se puede afirmar que se hereda una predisposición que se
favorece o dificulta por el ambiente. Es importante que el clínico aprenda a evaluar los
antecedentes genéticos de sus pacientes, a las influencias ambientales a las cuales han sido
expuestas como lo son;: la nutrición, ambiente psicológico, social y familiar, para poder interpretar
adecuadamente el significado de su talla actual como su proyección de estatura final. Se requiere
saber de antecedentes patológicos relevantes, tratamientos utilizados, patología familiares, en
especial las que se heredan.

EVALUACION DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

Como todo en medicina clínica, la anamnesis y el examen físico son los pilares básicos para
orientar adecuadamente el diagnostico:

1. ANAMNESIS:

La obtención de una buena anamnesis requiere tacto, habilidad y paciencia especialmente

en pediatría, ya que muchas veces los padres dan información poco objetiva, más bien
suposiciones. Se debe adquirir información tanto del niño como la familia, se intentara precisar la
edad de comienzo del déficit de crecimiento (si es que lo presenta), así como la presencia de
síntomas reveladores de alteraciones de los distintos sistemas orgánicos. Es ideal contar con
mediciones anteriores.

Los antecedentes perinatales son relevantes, ya que en los meses de vida intrauterina se
establecen muchas condiciones predoctoras del crecimiento postnatal. El peso y la talla al nacer
son fundamentales en toda evaluación.
 171

Principales elementos de la anamnesis del paciente con alteraciones del crecimiento.

− Gestación y parto. Enfermedades, medicamentos y substancias químicas.
− Peso, talla y edad gestacional al nacer.
− Talla de los padres, abuelos, hermanos y tíos.
− Edad de inicio puberal en el padre y monarquía en la madre.
− Antecedentes familiares (bocio, enanismo, alt. Esqueléticas, diabetes, etc.)
− Ant. mórbidos (diarreas, cardiopatías, tos crónica, inapetencia)
− Drogas (glucocorticoides, imipramina, anfetamina, etc.)
− Alimentación (calidad, cantidad, horarios, hábitos alimentarios)
− Evolución del desarrollo psicomotor.
− Reconstruir si es posible la curva de crecimiento.
− Desarrollo psicomotor y rendimiento escolar.
− Actividad física: activo, pasivo.

a. Embarazo:
Se debe averiguar sobre las características del embarazo, en especial enfermedades
maternas preexistentes, patologías del embarazo y consumo de substancias químicas. El retardo
de crecimiento intrauterino, que es responsable de muchos casos de talla baja postnatal, puede
deberse a alteración del ambiente intrauterino como infecciones connótales, drogas, fármacos,
alcohol, tabaquismo y radiaciones. También puede ser secundario a alteraciones del flujo
sanguíneo uterino (patología placentaria) o un a condición genética del niño.

b. Medición del crecimiento intrauterino:

Dentro de los distintos métodos para determinar la talla del feto se encuentra la “altura
uterina”, actualmente se puede determinar en base a la ecografía una medida mas exactas la
longitud de los distintos segmentos corporales, tales como el diámetro biacromial, perímetro
biparietal, entre otros; esto permite el diagnostico prenatal de distintas formas de retraso de
crecimiento. El crecimiento intrauterino representa un 30% de la talla definitiva. Una vez nacido,
el recién nacido se evalúa según su peso y talla utilizando curvas de crecimiento intrauterino, como
las de Lubchenco que permiten clasificarlo como aquel cuyo peso y/o talla (ambos criterios son
utilizables) son o no apropiados para su edad gestacional.
La edad gestacional se determina universalmente por el método de Duvowitz. Los RN pequeños
para su edad (PEG) son aquellos cuyo peso al nacer es inferior al percentil 10 de la talla para su
edad gestacional (<10). Los recién nacidos PEG se clasifican según su índice ponderal (peso/talla²)
como simétricos (aquellos con peso y talla bajas) o asimétricos (aquellos con peso bajo y talla
normal); os cual supone una relación con el tiempo de evolución , detal manera que la talla normal
indicaría un compromiso nutricional mas reciente, aunque se sabe que esta no es la única
explicación, dado que existen numerosas condiciones genéticas que influyan en forma
independiente del estado nutritivo el peso y la talla al nacerle mayor riesgo de talla baja en la vida
postnatal se encuentra en el 30% de los PEG que no hacen el crecimiento rápido compensador
(match up growth) en los primeros 2 años de vida. Sin embargo se sabe que existen deficiencia del
crecimiento entre los RN prematuros extremos que habitualmente sobreviven (menor a 1 kilo)
 172

quienes aun siendo adecuado su para su edad gestacional no alcanza como promedio la misma
estatua final que los RN de termino.

c. Antecedentes mórbidos:
Es muy importante averiguar sobre afecciones o síntomas que haya presentado el
paciente, tomando en cuenta que la talla baja puede ser la única manifestación de estas. La
semiología debe orientarse a pesquisar las enfermedades gastrointestinales, cardiacas,
respiratorias, renales. (Aunque casi todas las patologías de la pediatría producen talla baja estas
son las principales).

d. Desarrollo psicológico:
El interrogatorio debe considerar información sobre el comportamiento social así como
del rendimiento escolar de paciente. Lo mismo el ambiente psicológico y social en el cual se
desenvuelven los niños, ya que un ambiente desfavorable e capaz de alterar el crecimiento en
forma significativa (depravación materna, retraso de crecimiento psicosocial, etc.). Presentan
además dificultades con el control vesical e intestinal y es frecuente que presenten insomnio. Los
padres generalmente los rechazan y maltratan psicológicamente. Los niños por lo general se
recuperan al separarlos de su ambiente desfavorable.
Debe consignarse el uso de psicoestimulante, antidepresivos, corticoides orles e
inhalatorios, que pueden alterar el crecimiento.

e. Alimentación:
Quizás el aspecto más importante a evaluar en las deficiencias de crecimiento lo
constituye la calidad y cantidad de los nutrientes que un paciente recibe. La alimentación es la
principal influencia que el medio ambiente puede ejercer sobre el crecimiento de los individuos. La
falta de nutriente es causa de un retardo o interrupción del crecimiento normal, aun sin que se
aprecie una desnutrición evidente, y constituye la causa mas frecuente de retraso de crecimiento,
aun en el siglo XX. Actualmente en los países en vías de desarrollo su problema es la escasa
disponibilidad de alimentos de buena calidad biológica ya que tienen adecuada cantidad de
calorías pero escasos nutrientes (proteínas de origen animal, oligoalimentos como el fierro, calcio,
zinc, etc. Actualmente se considera la subnutricion crónica como las causa mas prevalerte de talla
baja, así como la obesidad como el problema nutricional emergente de mayor importancia, en
nuestros países.
También debe considerarse que se producen cada vez con mayor frecuencia casos de
restricciones alimentarías voluntarias o conductas propensas al vomito al sentirse el paciente
insatisfecho con su imagen corporal y su peso, lo que resulta en dietas que proporcionan
insuficiente energía, así como déficit en el aporte de ácidos grasos esenciales y oligoalimentos.
A modo de resumen; La encuesta alimentaría debe ser completa y consignar tiempo de
lactancia exclusiva, tipo y horario de alimentación (dentro y fuera del hogar), interés por la
comida, así como síntomas de anorexia y/o vómitos. Investigar también la calidad de la
alimentación especialmente la disponibilidad semanal de proteínas de origen animal.
 173

f. Actividad Física:
Una ordenada actividad física es necesaria ara un crecimiento normal. Es conocido el
hecho que el exceso de actividad, especialmente en los periodos de estirón, compromete el ritmo
de crecimiento en los niños.

2. EXAMEN FÍSICO:

Este debe ser acucioso, sistemático y detallado. Nos enfocaremos básicamente en la

antropometría ya que el resto se vera con mas detalle en pediatría. Importante recalcar que en la
inspección general y la medición de segmentos ayuda a diferenciar entre la talla baja
proporcionada o desproporcionada, los cual puede orientar hacia el diagnostico de displasias
esqueléticas o síndromes dismórficos.

a) Antropometría:
Se refiere a la medición de la talla, peso, circunferencia de cráneo, así como de los distintos
segmentos corporales.

• Talla:
Hasta los tres años de edad se mide la longitud del cuerpo en posición supina. Es la
distancia comprendida entre el vértice del cráneo y el talón manteniendo en ángulo recto,
empleando para ello un infantómetro adecuado.

Recomendaciones para la correcta interpretación de la estatura:

− Realizar más de una determinación y obtener el promedio de ellas.

− Realizar mediciones e horarios similares.
− El intervalo en la medición de estatura no debería ser inferior a 3 meses.

En edades superiores se ocupa un estadiómetro fijo y de pie. La técnica es fundamental. El

sujeto permanece de pie de manera que sus, tobillos, nalgas y hombros estén en contacto con la
pieza vertical del estadiómetro. Los tobillos deben situarse juntos, detal manera que los maleolos
internos se toquen o este muy próximos. Las manos y los brazos estarán relajados con las palmas
hacia adentro. La cabeza debe situarse con el plano de Frankfurt, determinado por una línea
imaginaria paralela al suelo, que une el borde superior del conducto auditivo externo con el borde
inferior de la órbita. Al sujeto se le instruye para que haga una inspiración profunda y permanezca
erguido. La pieza horizontal del estadiómetro se desliza verticalmente hasta que toque la cabeza
del sujeto, y entonces, se lee la medida.
 174

• Peso corporal:

Es importante realizar una calibración del instrumento antes de cada medida. El ideal es
utilizar la misma balanza en todas las determinaciones. Se puede determinar el peso en forma más
seguida que la talla. Si bien la determinación del peso e precisa, no lo es tanto su interpretación.
No existe en los niños ni menos en los adolescentes un nivel de acuerdo universal. Se utilizan las
tablas de P/E para determinar malnutrición por déficit en menores de 1 año y P/T en mayores de 1
año hasta 6 años, para evaluar la malnutrición por exceso se utiliza desde el mes de vida a los 6
años la curva de P/T; para ambas malnutriciones después de los 6 años se utiliza los percentiles
derivados del IMC.

• Segmentos corporales y circunferencia de cráneo:

Otros datos auxológicos que pueden proporcionar información complementaria de gran valor, son
el perímetro cefálico, la circunferencia del brazo (perímetro braquial) así como los pliegues
cutáneos, y la longitud del tronco respecto a las extremidades. La medición de los segmentos
corporales puede ser determinad midiendo la envergadura, talla sentado o distancia pubis-suelo
(existen tablas de normalidad para comparar).
La circunferencia de cráneo tiene si máximo crecimiento entre la vida intrauterina y los
primeros 2 años de vida, alteración de este crecimiento debe alertar a la búsqueda de síndromes
metabólicos o genéticos que presenten micro o macrocefalia, con o sin presencia de retardo
mental. La fascie resulta de gran importancia, haciendo en ocasiones el diagnostico por si sola.

• Pliegues Cutáneos:
La medición del espesor de los pliegues cutáneos representa el mejor índice de adiposidad a nivel
clínico, permitiendo estimar el porcentaje de grasa con bastante exactitud, comparable a métodos
mas sofisticados como la impedanciometria o el scanner. Los principales pliegues a medir son el
bicipital, tricipital, subescapular y suprailíaco. Para la medición se utiliza una pinza o Caliper, el
resultado se compara con tablas.

• Estatura de los padres y cálculo de la talla diana:

Es importante conocer la talla de todos
los familiares cercanos, principalmente la
de los padres, hermanos tíos y abuelos,
ya que éstos reúnen los mismos genes. Lo Niña: (talla paterna-13) + talla materna / 2
más usado clínicamente es la talla media
Niño: (talla materna+13) + talla paterna / 2
de los padres. Se denomina “talla diana”
y su objetivo es comparar la talla de
hijo(a) con la de sus padres, asumiendo
las leyes generales de la herencia y que ambos han estado expuestos aun medio ambiente similar:
 175

La desviación estándar es de 4.5 cm. en las mujeres y 5 cm. en los hombres por lo que agregan
mas menos 9cm y 10 cm. respectivamente en ambos sentidos.
Muchas veces la relación no e directa debido al crecimiento secular de nuestro país a que se
encuentra en vías de desarrollo. Luego de determinar los datos deben ser comparados con tablas
según edad y sexo.

Peso mensual según edad Estatura según edad

1-3 meses: 800 grs/mes 1-2 meses: 3,5 cm/mes

4-6 meses: 600 grs/mes 2-4 meses: 2,5 cm/mes

7-9 meses: 500 grs/mes 4-6 meses: 2,0 cm/mes

10-12 meses: 300 g/mes 6-9 meses: 1,5 cm/mes

13-18 meses: 220 g/mes 9-12 meses:1,3 cm/mes

19-24 meses: 200 g/mes 1-2 años: 10-12 cm/año

2-4 años: 2.000 gr/año 2-3 años: 8 cm/año

3-4 años: 7 cm/año

( En negrita están los datos que vale la pena 4-10 años: 5-6 cm/año
aprender de memoria)