REPORTE DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
SEGURIDAD, HIGIENE Y MEDIO AMBIENTE
PARA SER LLENADO POR SEGURIDAD E HIGIENE
TITULO: Torcedura en tobillo pie derecho ACCIDENTE No. GMSI-25-08-18
CENTRO DE TRABAJO: Grupo Mexico Servicios de Ingenieria DEPARTAMENTO: Gerencia de Proyecto
NOMBRE DEL EMPLEADO: Hector Ernesto Castañeda Valdes No. EMPLEADO: 32301431
SINDICALIZADO ( ) EMPLEADO (x) BECARIO ( )
PROVEEDOR ( ) HONORARIOS ( )
VISITANTE ( ) OTRO: ___________________________________
ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO: 10 meses ANTIGÜEDAD EN LA COMPAÑÍA: 10 meses
FECHA DEL ACCIDENTE: HORA DEL ACCIDENTE: REPORTE ELABORADO POR: Ing. Jose Adrian Reyes
25-08-2018 11:20 No. EMPLEADO: 32301455
TURNO: PRIMERO SEGUNDO TERCERO MIXTO
ACCIDENTE OCURRIDO EN: INSTALACIONES TRAYECTO EN COMISIÓN
BREVE DESCRIPCIÓN DE PORQUE SUCEDIÓ EL ACCIDENTE:
Se refiere que el sabado 25 de agosto a las 14:30 despues de salir de la oficina el Ing. Hector Castañeda se dirigio a su casa y al llegar por lo
que comenta es que al bajarse de la camioneta y cerrarla y al girar y dar el paso no se percata que existe un hoyo y a la hora de pisar se tuerse
el tobillo del pie derecho donde perdio el equilibrio cayendo de lado y alcanzo a ecuchar como trono su tobillo, uno de los vecinos que pasaba
en esos momentos lo ayudo a llegar a su casa ya que no podia caminar y acentar el pie.
Para las 17:00 hrs me llama el Ingeniero a su servidor para comentarme lo sucedido donde su familia lo llevaria a consulta con el medico
ya que comenta que le dolia mucho y estaba muy inflamado y amoratado, a las 19:00 hrs me llamo para decirme que le realizaron estudios de
radiografia y tomografia al pie donde el doctor determino fractura del perone, y que se someteria a cirugia el dia lunes 27 a la 11:00 de la mañana.
DIAGNOSTICO MEDICO
Fractura en Perone pie derecho
1. HERIDA 5. QUEMADURAS
2. LUXACIÓN, TORCEDURA Y ESGUINCE 6. DESGARRE Y CONTRACTURA
TIPO DE LESIÓN:
3. CONTUSIÓN 7. AMPUTACIONES
4. FRACTURA 8. MUERTE
1. CABEZA 6. MANOS
2. OJOS 7. ABDOMEN
PARTE DEL CUERPO AFECTADA 3. VÍAS RESPIRATORIAS 8. ESPALDA Y TÓRAX
4. CUELLO 9. PIERNAS
5. BRAZOS 10. PIES
PARA SER LLENADO POR RELACIONES LABORALES
CAUSA DEL ACCIDENTE
1. ACTO INSEGURO 2. CONDICIÓN INSEGURA 3. LAS DOS ANTERIORES
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE I II III IV V VI
ACCIDENTE INCAPACITANTE SI NO DÍAS DE INCAPACIDAD mas de 29
PARA SER LLENADO POR LA SUPERVISION DE SEGURIDAD E HIGIENE
EVALUACIÓN DEL POTENCIAL DE PERDIDA
SEVERIDAD DEL POTENCIAL DE PERDIDA PROBABILIDAD DE RECURRENCIA FRECUENCIA DE EXPOSICIÓN
GRAVE ALTA ALTA
SERIA MODERADA MODERADA
LEVE BAJA BAJA
1. GOLPEADO CONTRA 6. ATRAPADO EN
2. GOLPEADO POR 7. ATRAPADO ENTRE O DEBAJO
TIPO DE CONTACTO 3. CAÍDA A UN NIVEL BAJO 8. CONTACTO CON
4. CAÍDA AL MISMO NIVEL 9. SOBRETENSIÓN, SOBREESFUERZO
5. ATRAPADO POR 10. FALLA DEL EQUIPO
REPORTE DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
SEGURIDAD, HIGIENE Y MEDIO AMBIENTE
CAUSAS INDIRECTAS / DIRECTAS: "CI" (Eventos que directamente originan el accidente) TABLA (SCAT)
PRACTICAS / ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES
2.- Omisión de Advertir 16.- Barreras Inadecuadas
9.- Colocacion Incorrecta 20.- Sistema de Advertencia Inadecuado
11.- Posición Indebida 19.- Congestión o Accion restringida
CAUSAS BÁSICAS / RAÍZ: "CB" (Factores personales y de trabajo que originan las causas directas)
FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO
1.6.- Defecto de Visión 8.2.-Asignación Confusa o contracdictoria de responsabilidades
2.8.- Tiempo lento de reacción 9.4.- Control
3.2.- Fatiga debido a carga o duracion del inadecuado de la construcción 9.7.-
trabajo 4.9.- Preocupacion por Monitoreo inadecuado de la operación inicial
Problemas 13.2.5.- Refuerzo con señales,codigos de colores y ayudas del
trabajo.
Ing. Jose Adrian Reyes Torres Ing. Hector Ernesto Castañeda V. Ing. Luis Suarez Vilchis
Superintendencia de Seguridad GMSI Gerencia de Proyecto Celaya Gerencia de Proyecto GMSI
SEGURIDAD, HIGIENE Y MEDIO AMBIENTE
CLASIFICACIÓN GENERAL DE TÉRMINOS PARA LLENADO DEL FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE Y PARA LA MATRIZ
Colocar un texto el cual indica el tipo de accidente ocurrido. Por ejemplo: Herida pulso cortante el en
TITULO:
miembro superior; Salpicadura con solvente en el ojo izquierdo
Las XXX significan la unidad por ejemplo: Televisa San Ángel seria TSA y para Televisa Chapultepec seria
ACCIDENTE No. TCH. Las YYY seria el numero consecutivo del accidente registrado por ejemplo el accidente registrado
ser 095. Las ZZ es el año en curso por ejemplo el 2005 seria 05. entonces el No de accidente sería TSA-
095-05
Solo poner las iniciales de quien esta elaborando por ejemplo: Javier Veyna Castañeda elaboro el reporte
REPORTE ELABORADO POR:
y solo se pondrá JVC
En esta sección se deberá describir de porque sucedió el accidente y hacer los cuestionamientos, cuales
BREVE DESCRIPCIÓN DE eran las condiciones donde ocurrió el accidente eran optimas para realizar el trabajo; conoce los riesgos
PORQUE SUCEDIÓ EL que podían ocurrir durante el desarrollo de su trabajo, había las medidas de seguridad necesarias para el
ACCIDENTE: desarrollo de la actividad, que factores externos fueron los causantes del accidente. Además de los
cuestionamiento QUE, COMO, CUANDO, DONDE, PORQUE, QUIENES.
I 2 3 4
TURNO
PRIMERO SEGUNDO TERCERO MIXTO
ACCIDENTE I 2 3
OCURRIDO INSTALACIONES TRAYECTO COMISIÓN
I 2 3 4 5 6 7 8
TIPO DE LESIÓN LUXACIÓN ,
DESGARRE Y
HERIDA TORCEDURA Y CONTUSIÓN FRACTURA QUEMADURAS AMPUTACIONES MUERTE
CONTRACTURA
ESGUINCE
I 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PARTE DEL
CUERPO VÍAS
AFECTADA CABEZA OJOS
RESPIRATORIAS
CUELLO BRAZOS MANOS ABDOMEN ESPALDA Y TÓRAX PIERNAS PIES
I 2 3
CAUSA DEL
ACCIDENTE CONDICIÓN
ACTO INSEGURO MIXTA
INSEGURA
I II III IV V VI
CLASIFICACIÓN INCIDENTE LEVE MODERADO GRAVE MUY GRAVE MUERTE
DEL ACCIDENTE 0 DÍAS DE 1 A 7 DÍAS DE 8 A 14 DÍAS DE 15 A 28 DÍAS DE MAS DE 29 DÍAS
INCAPACIDAD INCAPACIDAD INCAPACIDAD INCAPACIDAD DE INCAPACIDAD
I 2 3 4 5 6 7 8 9 10
CONTACTO CON
(ELECTRICIDAD,
CALOR, FRÍO,
GOLPEADO
TIPO DE CAÍDA AL MISMO ATRAPADO ENTRE RADIACIÓN, SOBRETENSIÓN,
CONTRA GOLPEADO POR ATRAPADO POR ATRAPADO EN
CONTACTO CAÍDA A UN NIVEL NIVEL (RESBALAR O DEBAJO SUSTANCIAS SOBREESFUERZO FALLA DEL
(CORRIENDO (OBJETO EN (PUNTOS FILOSOS (AGARRADO,
HACIA O MOVIMIENTO)
BAJO Y CAER,
O CORTANTES) COLGADO)
(APLASTADO O CÁUSTICAS, , SOBRECARGA, EQUIPO
VOLCARSE) AMPUTADO) SUSTANCIA ERGONOMÍA)
TROPEZADO CON)
TOXICA,
BIOLÓGICAS,
RUIDO)
NOTA: TODOS LOS ESPACIOS SOMBREADOS EN GRIS SE DEBEN LLENAR OBLIGATORIAMENTE CON UNA "X" DE ACUERDO A
LA CLASIFICACIÓN QUE LE CORRESPONDA.
SEGURIDAD, HIGIENE Y MEDIO AMBIENTE
MATRIZ GENERAL DE ANALISIS DE ACCIDENTES 2018
ACCIDENTE CAUSA DEL ACCIDENTE DIAS DE
No. DE TURNO TIPO DE LESION PARTE DEL CUERPO AFECTADA TIPO DE CONTACTO CLASIFICACION DEL ACCIDENTE
PUESTO ACCIDENTE No. FECHA OCURRIDO ACCIDENTE INCAPACITANTE INCAPACIDAD
EMPLEADO
I 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 I II III IV V VI SI NO mas de 29 dias
Gerente de Proyecto 32301431 1 25/8/2018
Ing. Jose Adrian Reyes Torres Ing. Hector Ernesto Castañeda Valdes Ing. Luis Suarez Vilchis
Superintendencia de Seguridad GMSI Gerencia de Proyecto Celaya Gerencia de Proyecto GMSI
SEGURIDAD, HIGIENE Y MEDIO AMBIENTE
HOJA DE CONTROL DE REPORTES DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES
NOMBRE Y FIRMA DE LA NOMBRE Y FIRMA DE LA
ACCIDENTE
FECHA PERSONA QUE RECIBE EL DEPARTAMENTO PERSONA QUE REGRESA DEPARTAMENTO FECHA
No
REPORTE EL REPORTE
Gerencia de Ingeniero Jose Adrian Superintendencia
1 25/8/2018 Ing. Luis Suarez Vilchis 29/8/2018
proyecto Reyes Torres de Seguridad
Ing. Luis Suarez Vilchis Ing. Jose adrian Reyes Torres
Gerencia de Proyecto GMSI Superintendencia de Seguridad GMSI
EVIDENCIA FOTOGRAFICA DE ACCIDENTE POR ATROPELLAMIENTO EN ENTRONQUE
AEROPUERTO KM 61+800
LA UNIDAD QUE PROVOCO EL ACCIDENTE AL ECHARSE DE VISTA DE LA PARTE TRASERA DEL TRAILER Y LA POSICION EL TRABAJADOR TENDIDO A CONSECUENCIA DEL GOLPE
REVERSA DONDE SE ENCONTRABA EL TRABAJADOR CON LA CAJA DEL TRAILER
LEGADA DE LOS CUERPOS DE EMERGENCIA AL LUGAR DEL LA ATENCION AL TRABAJADOR POR PERSONAL DE CRUZ
REVISION AL TRABAJADOR POR PERSONAL DE CRUZ ROJA
ACCIDENTE ROJA
LA ASEGURADORA POR PARTE DE LA EMPRESA A LA QUE ASI QUEDO EL MATERIAL DE TRABAJO DEL TRABAJADOR
REVISION AL TRABAJADOR POR PERSONAL DE CRUZ ROJA
PERTENECE EL CHOFER DEL TRAILER ATROPELLADO
CONSILIACION CON LA FAMILIA DEL TRABAJADOR
PASE DE LA ASEGURADORA PARA ATENCION DEL COTIZACION DEL COSTO DE MATERIAL DE TRABAJO PARA
DANDOLE TRANQUILIDAD DE LOS SUSCEDIDOPOR PARTE
TRABAJADOR EN HOSPITAL PRIVADO REALIZAR EL REPORTE Y LO CUBRA LA ASEGURADORA
DE LA MCC
