SIADH: una patología

prevalente en urgencias

Mª Victoria Velasco Cano.

S. Urgencias. HCSC.
Isabelle Runkle de la Vega.
S. Endocrinología. HCSC.
 Síndrome de secreción
inadecuada de ADH.

• Hiponatremia hipotónica.
• Insuficiente dilución urinaria.
• En ausencia de:
- disminución del volumen circulante eficaz.
- insuficiencia renal y adrenal.
- hipotiroidismo.
- Situaciones de secreción fisiológica de ADH.
 Importancia de la hormona
antidiurética.
• Es una hormona fundamental en seres vivos uni y
pluricelulares.
• 2ª causa de mortalidad en <5 años es la GEA por
falta de agua potable.
• En Europa 13500 niños mueren cada año por esta
causa.
• 1,5 millones de niños mueren cada año en el
mundo por esta causa.
• La ADH se estimula con las náuseas/vómitos y
ahorra líquido antes de su pérdida por
vómitos/diarrea.
 El ingreso hospitalario es un factor de
riesgo para el desarrollo de
hiponatremia severa per se.

• El SIADH es un diagnóstico habitualmente hospitalario y

se infradiagnostica con frecuencia. Se han hallado criterios
de SIADH hasta en el 34% de los pacientes que desarrollan
hiponatremia, la mayoría de las cuales (68%) fueron de
desarrollo hospitalario.
• Hoor n E, Lindemans J, Zietse R. Development of severe hiponatremia in
hospiitalized patients: treatment-related risk factors and inadequate
management. Nephrol Dial Transplant. 2006; 21: 70-6. 49% de los
pacientes que desarrollaron natremias <125 lo hicieron
durante el ingreso, al momento de su llegada tenían Na
medio de 133.
• La administración de agua, SG 5%, NPT, dieta hiposódica
hospitalaria asociado a estímulos fisiológicos en paciente
con ADH elevada conlleva un empeoramiento agudo de la
hiponatremia.
La hiponatremia es un factor de mal
pronóstico y la edad avanzada es un
factor de riesgo de SIADH.
- Anderson R, Chung H, Kluge R, Schrier R. Hyponatremia. A prospective
analysis of its epidemiology and the pathogenetic role of vasopressin.Annals
of Internal Medicine 1985; 102:164/168.:
La mortalidad fue 60
veces mayor en pacientes con hiponatremia.
- Gill G, Huda B, Boyd A, Skagen K, Wile D, Watson I, van Heyningen C.
Characteristics and mortalityof severe hiponatremia -.a hospital-based
study.Clin Endocrinol (Exf) 2006; 65: 246-249. Mortalidad 28% vs
9% en pacientes con NA<125.
- Arinzon Z, Feldman J, Jarchowsky J, Fidelman Z, Krasnyansky I, Adunsky
A. A comparative study of the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone
secretion in community-dwelling patients and nursing home residents. Aging
Clin Exp Res. 2003 Feb;15(1):6-11.
44% de los 179 pacientes
mayores de 65 años con Na<135 cumplían criterios de
SIADH y la primera causa fue la medicamentosa.
 Etiología de secreción
inadecuada de ADH.
• Fármacos: ISRS (la serotonina estimula la ADH);
IECAs...
• Secreción ectópica tumoral: causa el 30% de las
hiponatremias. Empeora con QT y los vómitos
secundarios a la misma.
• Patología cerebral: diagnóstico diferencial con
pierde-sal y IS. Causa de hiponatremia en el 62%
de los pacientes.
• Patología pulmonar y abdominal:
irritación/presión del diafragma.
• Patología congénita:mutaciones del gen V2.
 Etiología de secreción
inadecuada de ADH.
• Medicamentos: Clofibrato, Vincristina, Vinblastina, Cisplatino, IMAO, Éxtasis,
Tiacidas, Tricíclicos, Ciclofosfamida, Inhibidores de la recaptación de Serotonina,
Fenotiazina, Nicotina, antipsicóticos, ciprofloxacina, maxepina, carbamacepina, amiodarona,
oxitocina, análogos de la aVP, opiáceos, etionamida, omeprazol, Ac. Valproico. IECAS.
• Patología cerebral/neurológica: Patología y cirugía hipotálamo-hipofisaria. Patología
vascular cerebral hemorrágica o isquémica. Traumatismo cráneo-encefálico. Tumores
cerebrales. Hidrocefalia. Patología infecciosa cerebral. Esclerosis múltiple. S. de Guillain-
Barré. Esclerosis Lateral Amiotrófica. Delirium Tremens, S de Shy-Drager.
• Secreción ectópica tumoral: Carcinoma bronquial. Ca de próstata, páncreas, vejiga,
duodeno, ovario, timoma, sarcoma, mesotelioma, linfomas, leucemia linfocítica crónica, Ca.
gástrico, de esófago, de colon, melanoma, neuroblastoma.
• Patología Pulmonar: Neumonía (sobre todo de lóbulos inferiores), Abscesos
pulmonares, Tb pulmonar, bronquiectasias, asma, fibrosis quística, Cirugía torácica, presión
positiva.
• Patología y Procedimientos Infradiagfragmáticos: Cirugía abdominal, Colecistitis,
Laparoscopia, Cirugía uterina, urológica. Lavados vesicales.
• Patología metabólica: Porfiria Aguda intermitente.
• Patología congénita: Agenesia del cuerpo calloso, malformaciones de la línea media,
paladar hendido, mutación activadora del gen V2 de línea germinal.
• Misceláneo: SIDA.
• Idiopático.
 Secreción adecuada de ADH

• Náuseas y dolor: cuidado en situación de

normovolemia, al forzar ingesta hídrica y el
aporte de glucosados o hipotónicos pueden
inducir hiponatremia aguda.
• Hiponatremia severa del deportista:
elevación fisiológica de ADH por
hipovolemia + elevación por estrés.
Fisiopatología
Fisiopatología
Fisiopatología
Fisiopatología
Fisiopatología
 Diagnóstico
• 1º: Normovolemia: no existe tercer espacio
ni hipovolemia.
• 2º: Descartar insuficiencia adrenal,
hipotiroidismo y uso de diuréticos (s.t.
Tiazidas).
• 3º Osmolaridad plasmática descendida
(<275 mosm/Kg) con osmolaridad urinaria
inadecuadamente incrementada (>100).
• 4º Natriuresis inadecuadamente elevada
(>40).
NORMOVOLEMIA
• Sequedad de piel y
mucosas, taquicardia,
ortostatismo.
• Tensión ocular.
• Venas externas de la
mano.
• “Truco de la guardia”:
500 cc de SSF en 3
horas. NO si
hiponatremia aguda
severa.
 Ayudas al diagnóstico

• Sed y sal: ausencia de sed, “necesidad de

sal”.
• Hipouricemia: hemodilución y aumento de
uricosuria.
• Hemodilución: valoración de hematocrito,
hemoglobina, bilirrubina y su respuesta al
tratamiento.
• Oligoanuria: útil para diagnóstico
diferencial.
Diagnóstico diferencial
 Tratamiento: objetivos.

• Corregir la hiponatremia.
• Evitar la encefalopatía hiponatrémica.
• Evitar el Síndrome de
Desmielinización Osmótica.
Encefalopatía hiponatrémica y
SDO.
Síndrome de Desmielinización
Osmótica.
 Tratamiento.

• Restricción hídrica.
• Aporte de sal.
• Salinos hipertónicos.
• Furosemida.
• Tolvaptan
• Tratamiento de causa desencadenante.
 Tratamiento: restricción
hídrica.
• Es la base del tratamiento (casos leves e
hiponatremia crónica): 500 cc menos que el
volumen de diuresis o menos de 1 litro en
24 horas.
• Tener en cuenta TODOS los líquidos
administrados.
 Tratamiento: asociar
suficiente soluto.

• Subida transitoria de Na: paso de agua de

intra a extracelular.
• Aumento de natriuresis: arrastre de agua.
• Dieta libre en sal. (La dieta hiposódica
hospitalaria tiene menos de 5 g de sal, la
dieta en España es de 12-15 g al día).
• Suplemento de sal: hasta 12-15 gramos al
día.
 Salinos hipertónicos.

• Si hiponatremia aguda, severa (<115) y/o

convulsiones o alteración del nivel de
consciencia.
• Si mujeres en edad fértil, niños, procesos
expansivos intracraneales, hiponatremia del
deportista, iniciar con síntomas más leves y
Na < 120.
 Salinos hipertónicos.
• Ritmo: 1 mEq/l en dos horas. 1 ml/Kg sube
1 mEq/l, por tanto: 1 ml x peso del paciente
cada 2 horas (70 Kg: 35 ml/hora).
• Máximo a corregir en 24 horas: 10 mEq/l;
máximo a pasar en 24 horas: 10 x peso del
paciente.
• Si convulsiones o coma: 2 mEq/l/hora; 2 ml
x peso del paciente/hora las 2-4 primeras
hora.
• Si herniación: a chorro.
 Salinos hipertónicos

• Lo más importante: SABER CUÁNDO

PARAR:
- cuando se resuelva el cuadro neurológico.
- que la natremia suba 10 mEq/l
- que la natremia alcance 120 mEq/l
Si nos pasamos: glucosado 5%.
 HIPONATREMIA HIPONATREMIA HIPONATREMIA
AGUDA AGUDA CON CRÓNICA (>48h), LEVE,
(< 48h), COMA, SÍNTOMAS SIN SÍNTOMAS
CONVULSIONES. NEUROLÓGICOS. NEUROLÓGICOS.

Solución Sol hipertónica al 3% Solución hipertónica al Restricción hídrica: 1 l al

administrada: administrada de 1-2 ml 3%, para aumentar día o 500 cc menos que la
/kg /h para aumentar 0.5mEq/L/h (0,5 diuresis.
hasta 2mEq/L/h , hasta la ml/Kg/hora) hasta la Aporte de sal: Hasta 15
desaparición de los desaparición de los g al día.
síntomas, aumento de síntomas o incremento
Na 10 Meq. de 10 Meq/l

Observaciones Se puede administrar Vigilancia del estado Se puede asociar

diuréticos de asa de neurológico. furosemida 40 mg al día
manera concomitante Monitorización horaria vo.
para reducir la expansión del sodio.
de líquido extracelular
(20-40 mg iv).
 Tolvaptan

• Antagonista de la ADH.
• Se administra en dosis de 15 mg al día,
pudiendo incrementar dosis hasta 60 mg al
día.
• En España se ha aceptado como uso
compasivo.
Hiponatremia asociada a
ejercicio.
 Hiponatremia asociada a
ejercicio.

• Las alteraciones iónicas más frecuentes en

deportistas son las del Na.
• La más severa, la hiponatremia, se da hasta
en el 2-7%.
• La hipernatremia es más frecuente, debida a
deshidratación por ausencia de aporte de
liquidos.
 Hiponatremia asociada a
ejercicio: patogenia
• Existe gran implicación de ADH: su secreción es
estimulada por estrés (dolor, náuseas, aumento de
temperatura corporal) y por contracción de
volumen.
• El principal factor de riesgo es la ingesta excesiva
de líquidos (independientemente del tipo).
• Otros factores implicados son: pérdida de Na con
el sudor (25-50 mmol/l), menor capacidad de
dilución de la orina durante el ejercicio.
 Hiponatremia asociada a
ejercicio: factores de riesgo.

• Ingesta excesiva de líquidos. Se debe beber de

acuerdo a la sed, con máximo de 400-800 ml/h, lo
ideal sería tomar 500 mg (30 mEq) de sodio por
cada litro de agua.
• Menor número de maratones previas, menor ritmo
de entrenamiento, mayor duración de la carrera.
• AINEs: inhiben prostaglandinas a nivel renal y
disminuyen FG con volumen circulante eficaz
disminuído.
 Hiponatremia asociada a
ejercicio: diagnóstico.

• Clínico:
- la mayoría asintomáticos o síntomas leves:
mareo, debilidad, cefalea, náuseas.
- en casos severos: convulsiones, bajo nivel de
consciencia, coma y muerte.
- mayor riesgo de severidad en mujeres en edad
fértil, niños y procesos expansivos intracraneales.
• Analítico: se debe objetivar hiponatremia porque
es más frecuente la hipernatremia.
 Hiponatremia asociada a
ejercicio: tratamiento.

• Hiponatremia leve asintomática o con

síntomas leves: restricción hídrica.
• Hiponatremia con afectación neurológica:
bolos de 100 cc de salino 3% (elevan
aproximadamente 2 mEq/l), se puede repetir
cada 10 minutos hasta 3 veces o resolución
de síntomas (suelen resolverse cuando se
incrementa entre 4-8 mEq/l).