Cirujano General
Volumen Número Octubre-Diciembre
Volume 26 Number 4 October-December 2004
Artículo:
Inguinodinia: Mapeo por dermatomas
como método diagnóstico
Derechos reservados, Copyright © 2004:
Asociación Mexicana de Cirugía General, A. C.
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Cirujano General Vol. 26 Núm. 4 - 2004
ARTÍCULO ORIGINAL
Inguinodinia: Mapeo por dermatomas como
método diagnóstico
Inguinodynia: Mapping of dermatomes as a diagnostic method
Dr. Rigoberto Álvarez Quintero,* Dr. Roberto Anaya Prado,* Dr. Edgar Malé Velázquez
Resumen Abstract
Introducción: La evaluación diagnóstica de los pacien- Introduction: Diagnostic evaluation of patients with
tes con inguinodinia, la determinación de su terapéu- inguinodynia, determination of its therapeutics, and
tica y su prevención, son retos constantes y polémi- its prevention are constant and polemic challenges.
cos. Proponemos una herramienta diagnóstica como We propose a diagnostic tool consisting in der-
es el mapeo por dermatomas para evaluación de los matomes mapping to evaluate the cases of neuro-
casos de inguinodinia neuropática y no neuropática. pathic and non-neuropathic inguinodynia. Besides,
Esta técnica, además nos proporciona orientación this technique will provide orientation on the most
sobre la terapéutica más adecuada. adequate therapeutics.
Sede: Institución de asistencia privada. Setting: Private health care institution.
Objetivo: Analizamos la presentación de inguinodinia Objective: To analyze the occurrence of inguinodynia
en nuestros pacientes y los referidos de otras institu- in our patients and those referred by other institu-
ciones, con el fin de encontrar el flujograma de eva- tions to be able to find the flowchart for the most
luación más adecuado para determinar los tipos de adequate evaluation to determine the types of inguin-
inguinodinia, así como los dermatomas afectados, con odynia, as well as the affected regions, with a clini-
una correlación clínica y anatomopatológica. cal and anatomopathological correlation.
Material y métodos: Se trató de un estudio retrospectivo Patients and methods: We performed a retrospective
observacional, el cual incluye todos los pacientes ope- observational study, which included all patients sub-
rados de plastía inguinal, en los que se presentó ingui- jected to inguinoplasty who presented inguinodynia
nodinia postoperatoria. Se realizó evaluación con téc- after surgery. Evaluation was performed with the
nica de mapeo por dermatoma con la utilización de dermatome mapping technique using a blunt stimu-
estimulador romo, así como marcadores indelebles lator and indelible markers to delimit the compro-
para la demarcación de los territorios comprometidos. mised regions.
Resultados: Entre mayo de 1998 a mayo del 2004 se Results : From May 1998 to May 2004, 536 inguino-
realizaron 536 plastías inguinales, en 427 hombres y plasties were performed in 427 men and 109 wom-
109 mujeres. La técnica de Lichtenstein se realizó en. The Lichtenstein technique was used in 492
en 492 casos, PHS en cinco, HERD en 17; 21 casos patients, PHS in 5, HERD in 17, Shouldice in 21,
con Shouldice y en uno Mercy. Todos los casos de and Mercy in 1. All inguinodynia cases were re-
inguinodinia fueron revisados con un seguimiento viewed with a follow-up of at least six months and
mínimo de seis meses y máximo de seis años. El a maximum of 6 years. The ilioinguinal nerve was
nervio ilioinguinal fue el más frecuentemente involu- the most frequently involved both in the der-
crado tanto en la evaluación por dermatomas como matomes evaluation as in the surgical exploration.
la exploración quirúrgica. La técnica de mapeo tuvo The mapping technique had a diagnostic sensi-
una sensibilidad diagnóstica del 100%. tivity of 100%.
Conclusión: El mapeo por dermatomas es una excelen- Conclusion: Dermatomes mapping is an excellent di-
te opción diagnóstica para el abordaje del paciente con agnostic option to approach the patient with inguin-
inguinodinia en sus diversas presentaciones. Su alta odynia in its diverse presentations. Its high specific-
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Proben Centro Especializado en Bio Contención. Av. Manuel Ávila Camacho No. 2280. Colonia Jardines del Country.
Guadalajara, Jal. México.
Recibido para publicación: 25 de junio 2004.
Aceptado para publicación: 20 de julio 2004.
* Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General.
Correspondencia: Dr. Rigoberto Álvarez Quintero Proben. Av. Manuel Ávila Camacho No. 2280. Colonia Jardines del Country.
Guadalajara, Jalisco. Teléfono: (333) 854-3882, E-mail: [email protected]
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Dr. Álvarez
especificidad, así como su fácil implementación, pro- ity and easy implementation provide a very useful
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
vee una herramienta de gran utilidad para el diagnósti- cihpargidemedodabor
tool for the diagnosis and treatment of patients with
co y tratamiento de los pacientes con ingle dolorosa. painful groin.
Palabras clave: Inguinodinia, mapeo, neuropatía, dolor Key words: Inguinal region, inguinal pain, neuropathy.
inguinal.
Cir Gen 2004;26:265-269. Cir Gen 2004;26:265-269.
Introducción sección lateral o total del cremaster, la cual frecuente-
Con los actuales avances sobre biodisponibilidad de mente se acompaña de lesión vascular de la arteria es-
materiales protésicos de contención, así como la reduc- permática y su lesión por atrapamiento, generalmente,
ción importante en los índices de recurrencia con las di- se presenta en la colocación de cono y su fijación al
ferentes técnicas disponibles, la inguinodinia se presen- anillo inguinal profundo, así como en la técnica no libre
ta como la principal causa de atención en los pacientes de tensión Shouldice o Bassini.
postoperados de plastía inguinal. La rama iliohipogástrica, rama de L1, es un solo tron-
Con respecto a esta complicación quirúrgica desco- co que al final tiende a ramificarse y generalmente son
nocemos, sin embargo, si su presentación se ha incre- dos o tres pequeñas ramas que emergen a través del
mentado con la colocación de prótesis de biocontención músculo recto abdominal en la línea media, estas termi-
en la región inguinal, o es que ahora fijamos más nues- naciones son pequeñas de 0.5 a 1 cm de longitud. Esta
tra atención en los eventos de inguinodinia una vez dis- rama es la que más variantes anatómicas presenta, ya
minuida la obsesión por la recidiva.1 que la hemos encontrado emergiendo casi en forma pa-
La frecuencia de presentación de dolor inguinal posto- ralela al nervio ilioinguinal con uno o varios trayectos lar-
peratorio posterior a tres meses fluctúa entre 2 al 15%.2 gos. Lo que nos ayuda a diferenciarla es que estas últi-
Si tomamos en cuenta la hipoestesia, la cual pocas ve- mas se dirigen hacia la línea media mientras que el nervio
ces es un evento incapacitante, siempre llevará consigo ilioinguinal sigue el trayecto del cordón espermático.
el paciente una sensación poco agradable; esto se eleva La lesión por sección se presenta al momento de di-
hasta en un 20%.1 secar medialmente la aponeurosis del oblicuo mayor del
Los métodos de valoración del paciente con ingle lecho muscular para crear el espacio, donde se coloca-
dolorosa son múltiples,3 pero de muy poco valor y al pa- rá la malla, esto cuando no se hace con la debida genti-
recer no existe una prueba estandarizada para la valo- leza o se realiza en forma ciega, el riesgo de sección es
ración del paciente con dolor inguinal crónico. Conta- altamente probable. Su lesión por atrapamiento se da
mos con estudios de electromiografía y potenciales en el momento que fijamos la malla al músculo recto,
evocados así como ultrasonografía y resonancia mag- principalmente en la técnica de Lichtenstein.5 Las lesio-
nética para la detección de neuromas, neohernias o her-
nias no diagnosticadas.2
En los abordajes anteriores, las principales ramas del
plexo lumbar (Figura 1) que se pueden lesionar es el
nervio ilioinguinal, el cual se origina en L1 y se encuen- T12
tra viajando entre los músculos oblicuos mayor y menor, L1
siguiendo el trayecto del canal inguinal para continuar Ilioinguinal
con el cordón espermático, provee inervación motora al
músculo oblicuo menor, así como sensibilidad de la cara L2
Iliohipogástrico
anterior de la cadera, parte superior del escroto, así como
la región púbica. Este nervio suele correr por debajo de Genitocrural
L3
la aponeurosis del oblicuo mayor, y por mucho, es la es-
tructura neural más frecuentemente lesionada tanto a la
apertura de dicha aponeurosis como al momento de fijar L4
Femorocutáneo
la malla sobre el tendón conjunto.
El nervio genital es una rama4 del tronco genitocrural,
la cual emerge a través del anillo inguinal profundo acom- L5
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pañando al cordón espermático o al ligamento redondo
por su cara lateral. En el varón, para su localización,
Crural
Accesorio
y
tenemos como punto de referencia importante la “Línea
obturatriz
Azul”, que es la mayor vena del complejo pampiniforme,
para lo cual frecuentemente necesitaremos lupas para
su disección correcta, ésta es una rama de L1-L2 y su Fig. 1. Plexo lumbar con sus principales ramificaciones ner-
lesión por sección se presenta principalmente en la re- viosas.
266 Cirujano General
Inguinodinia
nes de ramas, como la femorocutánea L2-L3, la rama
:rop odarobale FDP
crural L1-L2, así como la obturatriz L2, L3, L4 y crural
L2, L3, L4, son causadas
VC ed AS,principalmente
cidemihparG en los proce-
dimientos laparoscópicos con la colocación de Tackers
o puntos transmusculares lateralmentearap al anillo ingui-
nal profundo o triángulo del dolor. Cabe señalar que
las lesiones neurológicas
acidémoiB por
arutaretiL vía laparoscópica6 son
:cihpargideM
las de más difícil abordaje y tratamiento, que en oca-
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
siones requerirán disección del plexo lumbar con de-
nervación troncular.
Hemos implementado el mapeo por dermatoma como
principal método para determinar u orientar acerca del
diagnóstico de dolor neuropático o somático, así como
la localización probable de lesión causante de la ingle
dolorosa. En este trabajo se describe nuestro método
de abordaje y la valoración del paciente con inguinodi-
nia a través del mapeo por dermatoma. Fig. 2. Implementos para realizar el mapeo: Marcadores rojo,
azul y negro y estimulador tipo apuntador “Palm”.
Pacientes y métodos
Se trató de un estudio retrospectivo, observacional, el
cual incluyó a todos los pacientes operados en quienes mapeo se procede a fotografiar la zona para dar segui-
se realizó plastía inguinal, con un seguimiento mínimo miento a su evolución con el manejo conservador, o
de seis meses. En todos los casos el primer autor parti- comparar el postoperatorio de los pacientes denerva-
cipó como cirujano o primer ayudante y en tres de los dos a través de triple neurectomía.
nueve casos manejados por inguinodinia los pacientes
fueron inicialmente operados por otros cirujanos. La re- Resultados
visión se hizo en forma retrospectiva con un seguimien- En un periodo comprendido de mayo 1998 a mayo 2004
to mínimo de seis meses. hicimos 536 plastías inguinales de las cuales 427 fueron
La principal técnica de reparación fue la libre de ten- en hombres y 109 en mujeres. La técnica de Lichtenstein
sión tipo Lichtenstein, con malla de polipropileno, con se realizó en 492 casos, PHS en cinco, HERD en 17, 21
fijación clásica, aplicando sutura de polipropileno 2-0 casos de Shouldice y un caso de Mercy. Se presentaron
continua al ligamento inguinal y puntos sencillos a recto siete casos de hernia femoral, todos en mujeres y un caso
abdominal y oblicuo menor. En los casos en que no se de hernia femoral bilateral. Todos los casos de inguinodi-
utilizó esta técnica, se realizó reparación tipo Shouldice nia fueron revisados por el primer autor con un seguimiento
(21 casos), siendo el principal motivo: integración de las mínimo de seis meses y máximo a seis años. La frecuen-
técnicas libres de tensión a nuestra práctica y renuencia cia de inguinodinia de tipo neuropático en los pacientes
del paciente para colocársele una malla. intervenidos inicialmente por nuestro grupo quirúrgico fue
del 0.55% y del 1.1% en general (Cuadro I), la relación
Técnica de mapeo por dermatoma hombre/mujer fue de 55-45%.
A los pacientes evaluados con inguinodinia persisten- La correlación clínica a través del mapeo por derma-
te mayor a tres meses se les sometió a mapeo por der- tomas y los resultados quirúrgicos e histopatológicos en
matomas utilizando para ello un estimulador romo, para aquellos pacientes que fueron intervenidos fue del 100%.
este propósito recurrimos al “marcador” de las agen- El nervio ilioinguinal7 fue el más comprometido, repre-
das electrónicas de bolsillo tipo Palm tm (Figura 2) el sentó el 83.33% de los casos de inguinodinia de origen
cual ofrece un grado de estimulación constante inde- neuropático, mientras que la rama genital se involucró
pendiente a la presión ejercida. Se demarca el área de en el 50% de los casos y sólo en el 16.66% el nervio
estimulación que va de la cresta iliaca antero-superior iliohipogástrico. En relación a los procedimientos quirúr-
hasta la línea media y, hacia abajo, hasta el pubis, ex- gicos practicados inicialmente, obtuvimos una presen-
tendiéndose a los 2/3 proximales del pene o labios ma- tación de inguinodinia por plastías inguinales libres de
yores, cara anterior del escroto y, lateralmente, a la cara tensión tipo Lichtenstein en el 0.81%, Shouldice en un
interna del muslo. Los puntos de estimulación se reali- 4.76%, PHS de 0 % (el paciente con inguinodinia no fue
zan a una distancia de 1 cm, en forma comparativa con- intervenido por nuestro grupo quirúrgico), HERD 11.76%
tralateral y, en los casos de plastía inguinal bilate- y Mercy en 0%. Así como un caso de inguinodinia post-
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ral, con la región peri-umbilical contralateral. Se utiliza
para la impresión del mapeo marcadores indelebles
Rojo (+) para hiperestesia, Azul (-) para hipoestesia y
cesárea con atrapamiento del nervio ilioinguinal (Figura
3) con implantes de endometrio (Neuroendometrioma)
(Figuras 4 y 5).
negro (o) para isoestesia, siguiendo, en forma medial, Las principales herramientas en el manejo de ingui-
a partir de la cresta iliaca antero superior a la línea nodinia para los casos no neuropáticos fueron los me-
media continuando radialmente hacia la parte inferior dios conservadores tales como: la rehabilitación con
hasta cubrir los límites descritos. Una vez terminado el combinación de ultrasonido y láser así como medidas
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Dr. Álvarez
Cuadro I.
Edad Sexo Tipo Síntomas Tratamiento Cirugía Tiempo Edo. actual
42 m n Dolor ilioinguinal Triple neurectomía Lichtenstein 6m Dolor testicular por
+ genital quiste epidídimo
46 f n Dolor genital + AINES+infiltración Shouldice 6 años Dolor persistente
Hipoestesia
36 m n Dolor ilioinguinal Triple neurectomía Lichtenstein 6m Asintomático,
hipoestesia leve
46 m s Dolor ilioinguinal + genital Láser + Ultrasonido Lichtenstein 3m Asintomático
33 m n Dolor ilioinguinal AINES + Analgésicos Lichtenstein 4m Dolor sin mejoría
38 f s Dolor local bilateral + Retiro de malla HERD/fem 3m Dolor leve esporádico
Reacción inflamatoria
30 f s Dolor local bilateral AINES + Analgésicos HERD/fem 3m Asintomático
50 m n Dolor ilioinguinal AINES + Analgésicos PHS 10 m Dolor y mejoría parcial
+ genital
36 f n Dolor ilioinguinal + Resección + Cesárea 10 m Asintomática
iliohipogástrico Triple neurectomía
Resultados de 9 pacientes valorados por inguinodinia en los cuales se valora la edad, género, el tipo de inguinodinia (N neuropático, S
no neuropático), Sintomatología valorada por exploración física y mapeo. Tratamientos utilizados para el manejo de inguinodinia, plastía
o abordaje original causante de inguinodinia, tiempo de evolución del dolor y estado actual, AINES (Antiinflamatorios no esteroideos),
HERD (Técnica de plastía inguinal del Dr. Reyes Devesa)
generales orientadas a la administración de analgési- Discusión
cos y anti-inflamatorios orales, los cuales en general die- Las complicaciones derivadas al cierre de cualquier de-
ron buenos resultados a mediano plazo (1-3 meses); sin fecto de la pared abdominal representan un parámetro
embargo, para los casos de dolor persistente o de ori- de éxito o fracaso en las diferentes técnicas con que
gen neuropático, la exploración quirúrgica con retiro de contamos.8 Sin embargo, el análisis, pero sobre todo, la
las mallas, así como la triple neurectomía, demostraron conciencia de que dichas complicaciones existen en
ser los procedimientos con mayor índice de mejoría clí- nuestras propias series de pacientes, nos llevarán pri-
nica y satisfacción con respecto a la sintomatología ini- mero, a la detección de éstas y a determinar las medi-
cial. De los cuatro pacientes intervenidos, sólo uno aqueja das que debemos implementar para disminuirlas al mí-
dolor testicular el cual estuvo relacionado a patología nimo posible.
concomitante (quiste de epidídimo), la evaluación por Los problemas de dolor inguinal son una secuela que
dermatomas posterior demostró sólo hipoestesias leves representan en sí un número relativamente pequeño
como única secuela. sobre todo en los operados por los grupos de cirujanos
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Fig. 3. Una paciente postoperada con técnica de Shouldice por Fig. 4. Paciente postoperada de múltiples cesáreas con incisio-
hernia inguinal derecha en la cual se demuestra, a través del nes de Pfannenstiel con inguinodinia neuropática por compro-
mapeo, la hiperestesia del N. genital (o isoestesia / - hipoestesia miso de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico derechos.
/ + hiperestesia) así como hipoestesia generalizada por denerva- Esta paciente desarrolló un neurofibroma del N. ilioinguinal con
ción secundaria a múltiples cesáreas. implantes de endometrio (Neuroendometrioma).
268 Cirujano General
Inguinodinia
una complicación derivada de un procedimiento realiza-
do para resolver otro problema original, y, sobre todo, el
desconocimiento de las posibilidades terapéuticas para
la resolución de dicha complicación.
Conclusión
El mapeo por dermatomas es una excelente opción diag-
nóstica para el abordaje del paciente con inguinodinia
en sus diversas presentaciones, su especificidad fue del
100% en nuestro estudio.
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que este pequeño porcentaje se traduzca en una gran 6. Fitzgibbons RJ Jr, Camps J, Cornet DA, Nguyen NX, Litke BS,
cantidad de pacientes, con un impacto socioeconómico Annibali R, et al Laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Results
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técnica de mapeo como una excelente opción diagnósti- Surg 1997; 184: 265-8.
ca, la cual bien realizada e interpretada en forma correcta 9. Cunningham J, Temple WJ, Mitchell P, Nixon JA, Preshaw
nos ofrece un panorama más claro de la situación que RM, Najen NA. Cooperative hernia study. Pain in the post-
enfrentamos. No es fácil exponer al paciente el hecho de repair patient. Ann Surg 1996; 224: 598-602.
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