PRESENTA:
PLESS: MARISOL DOMINGUEZ MORALES
PESS: DEYSY JANET LOPEZ GOMEZ
INTRODUCCION
Los eventos adversos tienen gran impacto en la salud de las personas,
en los costos institucionales y en el ejercicio profesional, es por ello que
es necesario conocer el comportamiento de éstos en las instituciones de
salud y especialmente aquellos relacionados con el cuidado de
enfermería.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Describir la incidencia de algunos eventos adversos relacionados con las acciones de Enfermería en una institución
de salud de tercer nivel de atención.
Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios
OBJETIVO ESPECIFICO:
Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales y los pacientes
en cualquier nivel de atención sanitaria.
Promover la investigación en seguridad del paciente.
Promover la participación de pacientes y ciudadanos en las políticas que se desarrollan en seguridad del paciente.
Evento adverso
Es una lesión o daño no intencional causado al paciente por la intervención asistencial ,
no por la patología de base.
Evento adverso serio: Evento no intencionado que pudo haber llevado a la muerte o al deterioro serio de la salud
del paciente, operador o todo aquel que se vea implicado directa o indirectamente, como consecuencia de la utilización
de un dispositivo médico
Error en la aplicación de un medicamento
Error en la realización de un procedimiento quirúrgico
Omisión de la identificación de Recién Nacidos al momento
Error en la Administración de Medicamentos de Alto Riesgo
CUASI-FALLA
Error médico, Falla u Omisión de un proceso/procedimiento que no
Casi-Falla:
produjo un Evento Adverso o Centinela, debido a que se detectó a tiempo.
Cuando cualquier error en la medicación es detectado previo a la aplicación del
paciente
Cuando cualquier error en la medicación es detectado previo a la aplicación del
paciente
Error en la Identificación de paciente (registro de datos en los formatos,
preguntar al paciente, revisar brazalete) que se detecta previo o durante el
proceso con el paciente
No realizar doble verificación en la preparación de medicamento de alto riesgo
ERROR
Es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía, o
de aplicar un plan incorrecto. Los errores pueden manifestarse al hacer
algo erróneo, error por acción, o al no hacer lo correcto, error por omisión,
ya sea en la fase de planificación o en la ejecución.
TIPO DE EVENTOS ADVERSOS
Relacionados con el diagnostico. -Fallas en el diagnostico
-Errores de laboratorio
-Diferencias con el estándar, la patología.
Relacionados con la medicación -Reacciones y complicaciones anestésicas
-Reacciones en la transfusión
-Efectos adversos.
Relacionados con los cuidados -ulceras por decúbito
-Flebitis, hematomas relacionados al cvp
-Cortes y pinchazos accidentales.
Relacionados con infecciones nocosomiales -Neumonías
-Infecciones intestinales en pediatría.
Relacionados con procedimientos -muerte en procedimientos de baja mortalidad
-Error de sitio quirúrgico
-Trauma obstétrico, o asfixia neonatal.
-Tromboembolia pulmonar.
ACCIONES ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
QUE SON…
CAUSAS
1. FALLOS DE
4. POCA COMUNICACIÓN,
ESTANDARIZCI SUPERVICION
ON DE LOS INSUFICIENTE.
PROCESOS OMISION
2.INDEFINICION DE
3. RECURSOS TAREAS
OBSOLETOS
ESCASO NIVEL DE
SOBRECARGA DE
AUTOMATIZACION TRABAJO.
DISTRACCIONES
QUE MEDIMOS
EA asociados a los cuidados
Consecuencias, muerte, invalidez
Es difícil la medición de errores, error en la medicación, retraso en el
apoyo, error de realización.
La vigilancia. Los factores que contribuyen. Defectos, fracasos o
disfuncionamiento de los métodos de los procesos o de la infraestructura.
IMPORTANCIA DEL REGISTRO DE EVENTOS ADVERSOS.
Por su frecuencia y severidad
Por ser prevenibles
Por identificar deficiencias estructurales y funcionales de las instituciones
medicas.
Orientar la implementación de mejoras.
VIGILANCIA CLINICA
Potencialmente precisa para cuantificar los eventos adversos
Útil para comprobar la eficacia de las intervenciones destinadas a reducir
la frecuencia de eventos adversos concretos.
Farmacovigilancia.
CONAMED
COMISION NACIONAL DE ARBITRAJE MEDICO
La CONAMED es una instancia especializada que cuenta con autonomía
técnica y tiene atribuciones para recibir quejas, investigar presunta
irregularidades en la prestación de servicios médicos y emitir sus
opiniones, acuerdos y laudos los cuales permiten solucionar los conflictos
actuando con imparcialidad, confidencialidad y respeto mediante
procedimientos alternativos para la resolución de los conflictos.
CISP, CLASIFICACION INTERNACIONAL PARA LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE.
Se trata de un marco conceptual para 1. Tipo de incidente
la clasificación internacional que 2. Resultados para el paciente
aspira a ofrecer una comprensión 3. Características para el paciente
razonable del mundo. De la
seguridad del paciente regionales y 4. Características del incidente
nacionales. 5. Factores peligrosos,
contribuyentes.
6. Resultados para la organización.
7. Detección.
8. Factores atenuantes.
9. Medidas de mejora.
10. Medidas adoptadas para reducir el
riesgo.
BIBLIOGRAFIA
