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Anamnesis Audiologica

Este documento presenta una plantilla para realizar una anamnesis audiológica a un paciente. Contiene secciones para registrar los datos personales del paciente, motivo de consulta, antecedentes médicos, familiares y auditivos previos, exposición a ruido, examen físico de oídos y comportamiento auditivo. Además, considera antecedentes pediátricos relevantes para pacientes infantiles.

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Daniela villagra castro
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Facultad de Salud

Escuela de Fonoaudiología
Laboratorio Audiología

ANAMNESIS AUDIOLÓGICA

Nombres: Apellidos:
RUT: F. Nac: Edad:
Correo electrónico: Celular:
Informante: Paciente Otro: Nombre: Relación:
Fecha de Evaluación: / /

Derivación:
Motivo de consulta:

Escolaridad:
Ocupación Actual:
Ocupación Previa:
Exposición a Ruido Laboral : No Sí Tpo exposición: Tipo Fuente tección Aud.: No Sí
Exposición a Ruido Recreacional : No Sí Tiempo exposición: Tipo Fuente:
Observaciones:

Diagnósticos Médicos: No Sí Cuál: Alergia: No Sí A qué?


Consumo Medicamentos: No Sí Cuál: Alcohol No Sí Drogas No Sí
Observaciones:

Antecedentes familiares de hipacusia: No Sí Quien: Diagnóstico:


Diagnóstico audiológico actual No Sí Cuál: Tratamiento:
Sintomatología: Otitis recurrentes Otalgia Otorrea Hipoacusia Tinnitus
Sensación de oído tapado Vértigo
Afectación: O.D. O.I.
Vértigo: Forma de inicio: Duración: Evolución:
Desencadenantes: Sintomatología asociada:
Examenes audiológicos previos: : No Sí Cuál: Resultados:
Comportamiento auditivo: Habla volumen alto Solicita repetición de información Eleva volumen TV
Dificultad discriminación Molestia sonidos intensos
Observaciones:
Facultad de Salud
Escuela de Fonoaudiología
Laboratorio Audiología

Pabellón Auricular OD: Normal Alterado:


Pabellón Auricular OI: Normal Alterado:
CAE OD: Normal Alterado:
CAE OI: Normal Alterado:
Membrana Timpánica OD Normal Alterado:
Membrana Timpánica OI Normal Alterado:
Observaciones:

Antecedentes Pediátricos No Sí Observaciones

Antecedentes prenatales

Antecedentes perinatales

Desarrollo comunicativo

Comportamiento auditivo

Exámenes Auditivos previos

Patologías diagnosticadas

Patologías auditivas

Escolaridad

Otros

Observaciones:

Nombre Examinador: Firma:

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