NUTRICIÓN – Eloy Ángel Condori Quispe – March 18, 2019 - Disfagia orofaríngea

Grupo: Color de letra  Azul: Todo lo que menciona el docente que no está en las diapos
Negro: Lo de las diapos que el docente leyó tal cual

DISFAGIA OROFARÍNGEA Y TÉCNICAS DIAGNOSTICAS

DISFAGIA OROFARÍNGEA: Es un síntoma muy frecuente, sobre todo en la población
anciana, sus causas son múltiples, sobre todo las causas neurológicas, su morbimortalidad
es alta debido a que tiene consecuencias tanto en el sistema respiratorio como en la
nutrición del paciente, por lo que necesita un Dx precoz para su tratamiento, necesita de
un abordaje multidisciplinario para un mejor enfoque. Para su diagnóstico se debe tener
una buena anamnesis, un buen examen físico y un buen examen clínico mediante el
método de exploración clínica volumen viscosidad y exploraciones instrumentales.
DEFINICIÓN:

 El término disfagia significa dificultad para la deglución (“dys” dificultad, “phagia”

comer).
 Es un trastorno prevalente y grave reconocido por la OMS

 Es diagnosticable, tratable para poder evitar complicaciones que requiere de un

trabajo en equipo multidisciplinario. La mayoría de los pacientes se refieren a la
disfagia como: Cuando estoy comiendo no puedo pasar bien el alimento o se
clava, se pega en la garganta o simplemente no desciende.
 Presente en el 60% de pacientes hospitalizados
 >65 años con disfagia: 7-22%
 Pocos diagnosticados de DO (Disfagia orofaringea).
 Raramente en informe clínico
 Tratamiento específico infrecuente
 Mínimo seguimiento

OBJETIVO PRINCIPAL DEL TRATAMIENTO: El objetivo original sería corregir la causa y

restablecer un mecanismo adecuado pero como esto no es posible en un 100% de los
pacientes el objetivo será restablecimiento y el mantenimiento del estado nutricional, así
como la prevención del desarrollo de complicaciones.
LA DEGLUCIÓN:

 Proceso complejo en el que participan múltiples estructuras como el sistema

nervioso central (los pares craneales), huesos de cabeza y cuello, músculos.
 Tiene dos características: la eficacia de la deglución y la seguridad de la deglución.

La eficacia de la deglución es la posibilidad de ingerir tanto el agua como las

calorías/nutrientes de una forma adecuada para mantener una adecuada
 nutrición y e hidratación, esto se altera sobre todo en los pacientes mayores que al
momento de alimentarse se les escapa por la boca o por la nariz. La seguridad de
la deglución es la característica de que luego de ingerir el agua y los nutrientes estos
pasan de forma adecuada y no van alterar en ningún momento el sistema
respiratorio, eso se ve en paciente que se atragantan que en vez de pasar por el
esófago pasa por la laringe y eso es un problema que explicaremos después.

 Comprende tres fases: fase oral, fase faríngea y fase esofágica. La disfagia se puede
dar en cualquiera de estas fases, pero haremos incapie en la fase oral y faríngea
que dan la DISFAGIA OROFARÍNGEA llamada tmb DISFAGIA DE TRANSFERENCIA.

FASE ORAL: Es la única voluntaria,

comprende 2 acciones básicas: La Fase
preparatoria mediante la masticación y
formación del bolo alimenticio, luego la
Fase propulsiva en la que se hace su
propulsión y su paso hacia la faringe, esto
gracias al movimiento lingual que presiona
el bolo alimenticio contra el paladar duro
movilizando el bolo a la parte posterior,
hace una especie de canal mediante la
contracción del músculo geniogloso y esto
abre el sello musculo palatogloso
permitiendo el avance del alimento hacia
la faringe.

FASE FARÍNGEA: Acá se da el reflejo

deglutorio, esta fase está constituida por
una serie de procesos que están altamente
relacionados con el sistema nervioso central, los mecanoreceptores de la faringe
envían señales al SNC iniciando el reflejo deglutorio. Reflejo deglutorio: En primer
lugar, hay un cierre de la nasofaringe gracias al velo del paladar, hay una elevación
y cierre de la laringe para evitar que el alimento pase al sistema respiratorio, hay una
apertura del esfínter esofágico superior y una contracción de la musculatura
faríngea, todos estos procesos hacen posible el correcto paso del bolo alimenticio
hacia el esófago.

FASE ESOFÁGICA: Se inicia con la llegada del bolo alimenticio hacia el esófago y se
da contracciones peristálticas y una relajación coordinada del esfínter esofágico
inferior y gracias a esto se permite que el bolo alimenticio pasa del esófago hacia el
estómago.

CAUSAS DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA: Tenemos 2 grandes grupos, funcionales y

estructurales.
FUNCIONALES:

 Enfermedades neurológicas que es la mayor causa como por ejm ACV, alzheimer,
parkinson, esclerosis multiple, esclerosis lateral amiotrófica, tumores cerebrales,
fármacos que intervengan en el SNC. (Imagen cuadro – ejemplos)
  Enfermedades musculares, como por ejm la miastenia gravis que como sabemos
es una alteración de la parte motora, polimiosistis o miopatías metabólicas.

 Alteraciones funcionales del EES (esfínter esofágico superior) como una disinergia
del EES, una malacia cricofaringea.

ESTRUCTURALES:

 Intrínsecas: Membranas cervicales, síndrome de Plummer Vinson, divertículo de

Zenker o faringoesofagico, infecciones que generan abcesos, amigadalitis, fascitis
necrotizante, puede ser tmb una estenosis post radioterapia o postquirúrgica,
inflamación por caústicos, tumores orofaringeos o
ulceras por fármacos. Loq eu tienen todas estas
patologías es que están dentro del tracto orofaríngeo.

 Extrínsecas: Osteofitos cervicales, disfagia lusoria que

es una disfagia mecánica en la que hay una
alteración congénita que consiste en la localización
anómala de la arteria subclavia que van va a nacer
desde el lado izquierdo del cayado aórtico y por lo
tanto cruzará produciendo compresión externa de la
faringe, bocio, aneurismas, cardiomegalia, neoplasias benignas o malignas,
gangliopatías, etc. Acá hay una compresión externa que impide la deglución.

COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA:

 Disminución Eficacia Deglución: No hay un correcto paso de los nutrientes y/o agua
hacia el organismo.
 Malnutrición
 Deshidratación

 Disminución Seguridad Deglución:

 Obstrucción vía aérea
 Aspiración (50% neumonía)

Pregunta
¿Cuál de las siguientes es una causa funcional de disfagia orofaríngea?
 A) Osteofito cervical
B) Disfagia lusoria
C) ACV
D) Cardiomegalia

HISTORIA CLÍNICA de disfagia

ANAMNESIS

• Una elaboración meticulosa permite diferenciar la disfagia orofaríngea de la

disfagia esofágica según la sintomatología que vamos a describir.

• Identificar una disfagia silente (aspiración sin tos por falta de reflejo tusígeno) (no es
acompañada o concomitante con la tos en el caso que haya aspiración, este tipo
de disfagia es muy frecuente en las disfagias originadas por causas neurológicas
como el ACV)

• Determinar que consistencia y textura son los más aceptados por el paciente. Como
expliqué la disfagia es la dificultad para deglutir, en el caso que el alimento sea
sólido la etiología se orienta a algo estructural y si el alimento que no se puede
deglutir es líquido se orienta a una etiología funcional.

Entonces tenemos etiologías funcionales y estructurales. En las causas funcionales tenemos

neurológica, muscular y alteraciones funcionales del EES. En las causas estructurales
tenemos intrínsecas y extrínsecas.

Lo que tmb tenemos que ver es la evolución de la enfermedad, en cuánto tiempo

aparece la sintomatología y cuál es el progreso de la sintomatología. Cuando hay una
instauración brusca nos sugiere que hay un ACV y esto se acompaña con la
sintomatología neurológica y nos asegura que el origen de esta disfagia es de origen
neurológico. Cuando hay progresión rápida y además esta se acompaña de pérdida de
peso nos orienta a neoplasias malignas de lo que es tracto digestivo especialmente
esofágicas. También tenemos las de evolución lenta que nos puede orientar a 2 tipos de
etiologías, la de etiología de enfermedades musculares y las que son de etiología
neurológica degenerativa. Musculares tenemos como ya vimos Miastenia gravis,
polimiositis, miopatías metabólicas y en lo que es neurológicas degenerativas tenemos
Parkinson y Alzheimer.
Factores de riesgo de Disfagia:

- Haber tenido historias familiares, malos

hábitos como fumar y tomar bebidas
alcoholicas.
- Haber tenido un precedente de ACV,
Alzheimer o Parkinson.
- Como mencionamos hay una alta tasa de
incidencia en las personas mayores de 65
años que tmb es un factor de riesgo.
- La quimioterapia y la radioterapia.
- También la disfagia se presenta frecuentemente en pacientes que tuvieron
traqueostomias, sondas nasogástricas o tmb acaban de salir de cirugías que
implican un daño o una intervención quirúrgica del tracto gastrointestinal alto.
- Fármacos que interfieren con la ingesta y provocan riesgo de disfagia como son los
ansiolítico, los antipsicóticos, anticolinérgicos, etc (cuadro).
¿Reflejo deglutorio u reflejo de la tos que protege contra la ………. (Ange qué dijo)? El reflejo
tusígeno.
Sintomatología:

- Principalmente vemos la xerostomía.

- Odinofagia que es el dolor en la
deglución.
- Sialorrea
- Reflejo gastroesofágico y pirosis.

Como les dije en la anamnesis en cuanto a

la sintomatología nos ayudará a diferenciar
la localización de la disfagia y nos puede
dar orofaríngea o esofágica.

Primeramente, la orofaringea obviamente es la que se localiza en cuello y la esofágica es

una molestia a nivel retroesternal y/o cuello. Leyó diapo.
OJO dijo la Dra: Esto es lo más importante que quiero que aprendan para los síntomas y
signos que tienen los pacientes para saber cuándo hay un compromiso de la seguridad
de la deglución que es lo que ustedes preguntarán en la consulta y ver si le reinicias
alimentación o tienes que ponerle sonsa o tendrá nutrición parenteral; la sialorrea, voz
gangosa, regurgitación nasal.
Exploración física: Tenemos que explorar 5 elementos

• Voz: Hay una disfonía, hay cambios en la voz, se debe a que la saliva se acumula,
interfiere con las cuerdas bucales.

- La voz húmeda signo de penetración de vestíbulo laríngeo.

- La saliva puede quedar en el vestíbulo laríngeo

• Orofacial

- Cierre labial, tono muscular, estado dental, asimetría del velo del paladar,
reflejo nauseoso, reflejo velo palatino (si es que hay desviaciones ya que como
hemos visto los pares craneales son los que dan la función de estos), motilidad
de la lengua, fasciculaciones

• Deglución

- Valoración de estrategias compensatorias (esto se refiere a que si hay disfagia

habrá un mayor tiempo en lo que es el proceso de la deglución además
habrá dificultada para iniciar la deglución), tiempo en desencadenarse el
reflejo deglutorio (usualmente lo medimos en segundos).
• Suelo de la boca

- Para detectar la presencia de masas (adenomegalias, tiroideas). Hacer una

palpación bimanual del suelo de la boca y nuestro objetivo para hacer esto
es la detección de adenomegalias o enfermedad tiroidea.
• Laringe
- Prestar atención al tipo de saliva acumulada, espumosa mezclada con aire

TEST DE VALORACIÓN

Para realizar el examen físico tenemos diferentes test de valoración, estos se pueden
realizar en un consultorio, un buen test aplicado puede demorar solamente 15 min.
1.TEST DEL AGUA:

Para este procedimiento colocamos al paciente en posición sentada y tenemos que

colocarle un babero para cualquier tipo de derrame que haya.

¿En qué consiste este test? Leyó diapos, ser observadores en este proceso porque se verán
diferentes características que nos ayudarán a determinar la disfagia. Hay algunos signos
que nos indicarán tmb la disfagia.

¿Qué pasa si nuestro paciente sí presenta una disfagia y comienza a toser? Este test se
suspende inmediatamente porque una persona es positiva al test cuando presenta
babeo, tos o disfonía, por eso, aparte de observar este test tenemos que estar
conversando con el paciente para ver si hay disfonía.
A veces podemos ayudarnos del saturometro, si llega a descender 2%n o 5%. Hay
deventajas de este test, tenemos que ver la seguridad y eficacia de la deglución, no nos
permite ver alteraciones de la seguridad, es decir, puede haber alteraciones silentes y no
podremos verlas y tmb en ningún momento podremos ver si hay una eficacia en la
deglución.

2.TEST CLÍNICO:

Este test clínico se puede realizar de forma ambulatoria, en pacientes ambulatorios, es un

listado de 11 preguntas básicamente orientado a ver si el paciente siente algún tipo de
molestia al consumir alimentos, al pasar bebidas y lo bueno es que no es invasivo,
lamentablemente no nos ayuda mucho, pero nos puede dar una descripción de la
sintomatología que puede presentar el paciente.
3.TEST CLÍNICO DE VOLUMEN-VISCOSIDAD (MECV-V): Es más rápido.

• Utiliza tres viscosidades y tres volúmenes diferentes. Esta prueba indica los signos más
frecuentes e importantes de la disfagia. Se obtiene información sobre la viscosidad
y volumen más seguro para cada paciente.

• Consiste en administrar al paciente diferentes volúmenes de alimento 5ml (bajo),

10ml (medio) y 20ml (alto) de alimento en texturas néctar, pudín y líquido que se
pueden realizar con agua o zumo y un espesante.

• Evaluaremos 3 viscosidades y 3 volúmenes

en cada una de estas pruebas, tendremos
3 tipos de viscosidades: Líquida, néctar y
pudín. Entonces acá se obtiene más
información tanto de la viscosidad como
del volumen y es más seguro porque las
cantidades van aumentando
priogresivamente. Si comparamos con el
test de agua eran 10ml, 10ml y pasábamos
a 50ml.

• ¿En qué consiste este test? Básicamente le daremos al paciente volúmenes

diferentes, se inicia con un volumen de 5ml, uno medio que es de 10ml y finalmente
uno de 20ml, se utiliza diferentes texturas: Líquido, néctar y un pudding. En la sig
imagen vemos que la viscosidad va variando.

Dra: ¿A qué se asemeja la viscosidad del néctar? Como el zumo de frutas no tanto como
la miel, los jugos de melocotón por ejm, de sandía, en sí de un zumo de frutas esa es la
viscosidad de un néctar. Y la viscosidad de pudding es como la gelatina que cale con la
gravedad, hace un hilo, la miel tmb hace un hilo, pero demora más.
 • Este test Se inicia con la administración de 5ml de viscosidad
néctar observando la posible presencia de los siguientes signos:
- Presencia de tos.
- Cambios en el tono de voz.

- Presencia de residuos orales, por eso cada vez que se le da una

cantidad de líquido tenemos que revisar al final la boca y tmb si
hay residuo faríngeo.

- Existencia de una deglución fraccionada. Vemos que el

paciente al tener dificultad en vez de pasar todo en una sola vez,
está demorando y pasa fraccionadamente.

- Fallo del sello labial o residuos faríngeos, osea hay babeo y la presencia de residuos,
entonces, eso nos lleva a indicar que el test es positivo.

- Todo ello mientras se monitoriza la saturación de oxígeno. En este caso veremos

que hay una desaturación osea una aspiración cuando ha disminuido en un 3% la
saturación.
- Una disminución de la saturación basal de oxígeno = 3% es un signo de aspiración.

Lo bueno del Test clínico de volumen-viscosidad (MECV-V) es que nos permite valorar:
• Eficacia de la deglución:

 Observar El sello labial: incapacidad de mantener el bolo dentro de la boca

está completamente cerrada).

 La existencia de residuos orales en la lengua o debajo de la misma, en encías

o cuando se sospecha de residuos en la faringe.
 Deglución fraccionada
• Seguridad de la deglución:

 También detecta bien la seguridad ya que si durante la misma se presenta

alguna de las alteraciones antes descritas (tos etc). se debe determinar como
positiva la prueba y aumentar la viscosidad al nivel siguiente y /o disminuir el
volumen. Si hay tos o disminución de la saturación o vemos tmb que hay una
disfonía en la voz, osea si hay una aspiración.
Para el Test clínico de volumen-viscosidad (MECV-V) se necesita:

• Agua a temperatura ambiente o zumo (no espeso).

• Uso Espesante (Easy and Thick) si es que no tengo zumo de
fruta y poder obtener diferentes densidades.
• Jeringa de 50ml
• 3 vasos (para las distintas viscosidades)
• Pulsioxímetro
• Hoja de registro donde tendremos el néctar, líquido y
pudding y anotaremos con un check si hay presencia o no
de los signos que vamos a observar a lo largo del test.

Vemos el flujograma, hay una serie de pasos para elaborarlo, en este caso siempre se
iniciará con el néctar, empezamos con 5ml, tenemos que observar si hay alguna clase de
dificultad y así vamos pasando, si no hay ninguna dificultad pasamos al líquido y
finalmente al pudding. Pero ¿Qué pasa si estamos dando el néctar y a los 10ml tose el
paciente? Se obvia la parte del líquido y se pasa directamente al pudding, entonces
como mencionó Angela, si hay dificultad en la parte de líquidos es signo de una
DIFICULTAD NEUROLÓGICA y si es la parte de lo que es más sólidos es un PROBLEMA
MECÁNICO. Pasamos con la parte de pudding y terminamos con el fin de exploración.
Podemos ver tmb que puede haber una interrupción en la parte de líquidos, apenas
vemos que tose o tiene dificultad el paciente, se pasa a la parte del pudding, pero si un
paciente ya viene con antecedentes de disfagias previas no se puede realizar este test
porque el paciente puede presentar dificultades desde el inicio, ahí recurrimos a otro tipo
de diagnosticos que son los complementarios, hay que tener en cuenta que el paciente
tiene que estar consciente de lo que le estamos haciendo y conversar con él y podremos
ver la disfonía que puede presentar el paciente a lo largo de la prueba.
BIBLIOGRAFÍA
• DISFAGIA OROFARÍNGEA. ALGORITMO Y TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS. I.M. Méndez-Sánchez, M.C. López-Vega, Á. Pérez-Aisa
• CURSO ABORDAJE INTEGRAL DE LA DISFAGIA Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL ADAPTADO
• Diagnóstico Clínico de la Disfagia Orofaríngea: Método Volumen-Viscosidad.
http://www.investigacionencuidados.es/investen/docus/jornada/disfagia/Diagn%C3%B3stico_Cl%C3%ADnico.pdf

DIAGNÓSTICO

Nosotros debemos hacer un buen diagnóstico y a tiempo para evitar complicaciones. Tmb
es importante ver el grado de disfagia del paciente para individualizar el tratamiento (qué
tipo de alimentación le daremos, contextura, volumen, etc) y asegurar la eficacia y
seguridad de la deglución.

El Dx de la disfagia se realizará mediante: Síntomas, signos clínicos, signos radiológicos y

problemas nutricionales.
DISFAGIA OROFARÍNGEA

• Problemas de masticación
• Dificultad al inicio de la deglución
• Regurgitación
• Babeo
• Hipersialia
• Alteraciones en la voz
• Enlentecimiento anormal de la persona al comer

La disfagia orofaringea presenta tanto síntomas y signos los cuales pueden ser un tanto
inespecíficos como problemas en la masticación, dificultad en la deglución, regurgitación,
babeo, alteración en el manejo de secreciones, alteraciones en la voz durante y después
de las comidas, por ejm si la persona presenta cambios en la voz puede indicarnos que la
persona tenga regurgitación de alimentos. Habrá presencia de problemas tanto en el
habla como enla articulación, tmb el paciente manifestará sensación de que tiene algo
atorado en su garganta o tmb presencia de residuos debajo de la lengua, mejillas o
paladar, esto debido a que la musculatura de la lengua no está funcionando
adecuadamente o tmb alteraciones en la sensibilidad.

DISFAGIA ESOFÁGICA: Presentará exactamente todas las cosas que les mencioné
anteriormente agregando:
◦ Sensación de Pirosis retroesternal o en la garganta
◦ Sensación de presión en la zona anterior del tórax
◦ Despertar nocturno con tos

Consecuencias de la ausencia de una buena ingesta nutricional:

◦ Pérdida de Peso
◦ Mayor sensibilidad a infecciones
◦ Problemas respiratorios
◦ Vergüenza y aislamiento (porque presentan una tos excesiva, ruidos incómodos
durante la alimentación).
Vemos una primera línea asistencial o ambulatoria y la hospitalización.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1.VIDEO FLUOROSCOPIA (VFS)

 Tecnica radiologica dinámica de baja radiación

(dinámica porque permite analizar en tiempo real lo que
es la propulsión del bolo desde la parte posterior de la
lengua a la faringe)
 Analisis a tiempo real
 Detecta disfunciones Fase Oral y Fase Faringea de la
deglución.
 Tto de la DO (nos orienta sobre el tratamiento de la
disfagia orofaringea)
 Valorar la eficacia de las distintas medidas terapéuticas
que se escoge.

Como podemos ver será un video de perfil lateral y anteroposterior de la ingesta de

alimentos de diferentes viscosidades las cuales estarán con contraste hidrosoluble
que lo ideal sería que sea de la misma viscosidad que has usado en el método de
exploración clínica volumen – viscosidad. Generalmente es Bario o contrastes
derivados como el ¿gastrografito? (No se oye esa parte), se le conoce a esta técnica
como la adecuada que permite el estudio de la disfagia orofaringea. Como
podemos ver en el video la persona está consumiendo alimentos con el contraste.
 CURSO: NUTRICIÓN

TEMA: Técnicas diagnosticas

FECHA: 18/03/19

AUTOR: Margioané Astrit Dueñas

Andia

 Como podemos ver en el video, la persona consume

alimentos con el contraste, pero debido a un defecto en el
palatogloso, va a comenzar a aspirar y se va a la vía aérea y
el resto se va por la vía normal, la vía digestiva y van a quedar
también algunos restos.
OBJETIVOS:

 Los objetivos de esta técnica es evaluar la seguridad y la eficacia.

 Caracterizar las alteraciones de la deglución en términos de videofluoroscopicos
 Evaluar con eficacia las vías terapéuticas
 Cuantificar el reflejo deglutorio.
Esta técnica evalúa los parámetros tanto de la fase oral como de la fase faríngea
PARÁMETROS DE ALTERACIÓN DE FASE ORAL:

 Falla en el sello labial: incapacidad de mantener el alimento en la boca

 Falla lingual: Incapacidad de la cohesión del bolo y de la propulsión de este hacia
la faringe, en casos graves encontraremos:
 Apraxia deglutoria: cuando disminuye la sensación oral y el reconocimiento del bolo
 Presencia de residuos: cuando hay defectos en el tono muscular tanto bucal como
lingual
 Disfunción del sello palatino: cuando hay un fallo en este, el bolo cae directamente
a la faringe habiendo riesgo de aspiración
 Deglución fraccionada: normal cuando el bolo es grande (mayor a 15ml), pero
también habrá riesgo de aspiración
 Atraso en la deglución faríngea: esto va a ser en el paso a través del esfínter
esofágico superior y se considera patológico cuando es mayor a 0.24seg
PARAMETROS DE ALTERACION DE LA FASE FARINGEA:

 Regurgitación nasofaríngea: Por el sello orofaringeo inadecuado o

por incapacidad del bolo de pasar por el esfínter esofágico superior
 Residuos en la cavidad laríngea: En una persona sana luego de la
deglución queda un mínimo de residuos en la cavidad faríngea que
pueden ser aspirados
 Aspiración: Antes cuando la caída del bolo es directamente en la
faringe antes del reflejo deglutorio, durante cuando hay un cierre
incompleto, insuficiente de la vía aérea y después cuando se
acumulan estos residuos y en la siguiente deglución se van a aspirar.
NASOFIBROLARINGOSCOPÍA O NASOFIBROENDOSCOPÍA(FEES)
 Actualmente se usa un fibroscopio muy flexible que va a usar un foco
de luz y una cámara de video que nos permite capturar todas la
imágenes de la deglución y eso nos permite:
 Examinar la anatomía de la cavidad oral faríngea-laríngea y la
sensibilidad faríngea-laríngea.
 Entonces el tubo se coloca a nivel del paladar blando y va a permitir
que observemos la parte posterior de la lengua, la epiglotis y la porción
superior de la faringe.
 Le pedimos al paciente que realice degluciones secas, o sea sin
alimento, y así evaluamos el sello faringe, si hay algún reflujo nasal y
la simetría del movimiento velar.
 Luego a nivel de la epiglotis se pude ver el funcionamiento de la
glotis y le vamos a pedir al paciente que ingiera bolos de 5-10ml
de..(no dijo), generalmente se va a colorear con azul de metileno y
lo va a mantener en su boca por 20seg, lo pasa y se va a ver la parte posterior de la
lengua y se valora el sello gloso-palatal, como vimos en el video y si se produce
caída de contraste a la vía aérea.
 Luego colocamos el tubo en la nasofaringe, después el paciente vuelve a deglutir,
inmediatamente volvemos a colocar el tubo para ver si ha quedado algún resto de
contraste en la epiglotis
VENTAJAS:

 Es barata:
 se puede realizar cuantas veces sean necesarias porque no va a irradiar
 Se puede realizar a pie de cama pero no va a permitir evaluar la fase faríngea
porque el tubo va a estar contra la faringe, entonces con la contracción, con el
movimiento no es posible ver cómo funciona esa fase pero si nos va a dar
imágenes de su anatomía y va a señalar si hay alguna anomalía estructural.
OBJETIVOS:

 Incapacidad o retraso excesivo en el inicio de la deglución faríngea

 Valorar el residuo alimenticio dentro de la cavidad faríngea después de la
deglución
 Valorar la aspiración:
 Por métodos indirectos
 Por el acumulo de contraste o de residuos

MANOMETRÍA ESOFAGICA:
 Es un examen que mide la presión en la porción inferior del
esófago, vamos a ver la actividad motora del esófago y los
esfínteres tanto en condiciones basales como durante la
deglución. Esto ayuda a identificar anomalías estructurales
que pueda ejercer alguna presión extra
 Entonces como vemos es un tubo que tiene sensores de
presión cada ciertos intervalos y además tiene cinco orificios
con separaciones entre cada uno
  Lo importante de esta técnica es que el paciente debe estar en ayunas ocho horas
antes para evitar el riesgo de vómitos

ESCINTOGRAFIA
 Es una técnica de medicina nuclear en la cual se le indica al paciente
que ingiera un bolo radioactivo y eso nos permite ver el recorrido; no es
un método de diagnóstico porque no nos permite ver la anatomía ni la
fisiología de las fases, solo nos permite ver su recorrido, pero nos importa
para cuantificar la cantidad de residuos post deglución y la
cantidad que se aspira
 Solo se realiza en pacientes con reflujo gastroesofagico

TRATAMIENTO
OBJETIVOS:

1. Reducción de la morbi-mortalidad es esencial en este aspecto ya que podemos

tener pacientes con una enfermedad crónica o aguda y en ambos se tiene ayudar
a mejorar la calidad de vida o salir de ese cuadro agudo
2. Reducción de incidencias en neumonías aspirativas: un gran problema es la N.
aspirativa a causa de una mala deglución
3. Mejorar el estado nutricional y de hidratación del paciente: es posible
que logremos una mejor deglución pero eso no quiere decir que
logremos una mejor nutrición e hidratación
4. Mantener la vía oral mientras sea posible: pensar siempre en lo principal: evitar la
atrofia de nuestro aparato digestivo por eso consideramos la vía oral como primera
opción

El tratamiento debe ser individualizado

I. MEDIDAS HIGIENICODIETETICASNUTRICIONALES
HIEGIENE + DIETA + NUTRICION
Cuidados generales:

 El ambiente es esencial: El ambiente hace que haya una mejor calidad de nutrición
tanto la persona que va a ayudar al paciente, a la familia o al mismo paciente que
este en un lugar estable
 La higiene es importante porque con ella se puede evitar muchas infecciones en el
futuro y en el caso de una neumonía aspirativo + una inmunodepresión alejamos
las infecciones que puedan presentarse
 El tiempo para la alimentación depende de la persona que lo haga, de su calidad
de tiempo y paciencia sobre todo, más si es un paciente postrado
 La posición más fisiológica para deglutir es sentado a 90º
 Mantener al paciente en sedestación unos 30 minutos, pues la gravedad ayuda a
una buena deglución, en pacientes postrados o que han perdido la movilidad del
tórax o con hemiplejia es difícil mantenerlos en sedestacion por 30min, entonces se
los mantiene a 90°
  Utilización de cucharas a jeringas o pajitas. La presión de la lengua estimula el reflejo
deglutorio, para tener un buen efecto si aún usamos la vía oral

Hemos visto los diferentes tests en donde hay volumen y viscosidad, entonces se puede
bajar el volumen y aumentar la viscosidad para una mejor deglución

Cambios de volumen y viscosidad del bolo:

VOLUMEN VISCOSIDAD
 Los cambios pueden ser temporales (un paciente agudo) o permanentes (paciente
crónico que tendrá esta dieta hasta probablemente los últimos días de su vida) en
función de la causa de la disfagia y de su grado de rehabilitación.
 Optimizar la hidratación y nutrición: si bien podemos cambiar el volumen y
aumentas la viscosidad eso no quiere decir que tengamos una buena nutrición, por
eso tenemos dos medidas a aprovechar: Se disponen de nutrición enteral
(recordemos que debemos preferir la vía oral pero si no es el caso se puede recurrir
a medidas mucho mas invasivas
a) SNG: Sonda nasogástrica: es una sonda que va desde la
nariz hacia el estómago

b) PEG: Gastrostomía endoscópica percutánea: se

introduce un tubo a la pared gástrica e introducimos
nutrientes, porque nuestro objetivo es nutrir

NOTA: se puede aumentar la viscosidad del agua mezclando con

maicena, haciéndolo tipo miel, también gelatina, colapis que es
maicena pero al diabético se le dapoquito

National Dysphagia Diet:

Vemos las distintas texturas para alimentos sólidos: puré, masticación muy fácil,
masticación fácil y normal (ver tabla)

 La diferencia entre la tres y la cuatro (de la tabla de abajo) es que hay alimentos
que aumentan el riesgo de atragantamiento, en cambio en la masticación fácil hay
alimentos que evitan este riesgo, ya que son más jugosos, y en el caso de alimentos
secos se los puede combinar con salsas espesas, pero todo se basa con seguir con
la nutrición y evitar la desnutrición.
 En los alimentos de muy fácil masticación hay algunos que pueden ser retirados de
la dieta o ser mezclados con salsa pero sin llegar a ser puré para una deglución
mejorada
 Y el puré que debe ser homogéneo, sin grumos, en la anterior todavía hay grumos,
en cambio aquí no hay.
En cuanto a los alimentos líquidos tenemos: liquida clara, néctar, miel y pudin

1) Liquida clara: es de consistencia liquida y que no deja una capa en el recipiente

que lo contiene
2) Néctar: deja una fina capa en el recipiente
3) Miel: deja una capa gruesa en el recipiente que lo contiene
4) Pudin: no tiende a caer del recipiente y adopta la forma de este (leer tabla)

¿Y que es una textura mixta? Es como una sopa de fideos, como le das al paciente
Pregunto la doc

Depende de la disfagia del paciente, no hay textura mixta, se debe saber que disfagia es
y pensar bien que dieta darle
 II. TRATAMIENTO REHABILITADOR:
 Alteración cognitiva o no: si en el paciente se encuentra una alteración cognitiva
podríamos ayuda con:
Estrategia postural:

A. Flexión anterior del cuello: es la que se encarga de proteger la vía

respiratoria, recordemos que nuestro principal problema son las
aspiraciones
B. Flexión posterior del cuello: facilita el drenaje gravitatorio, indicado
en pacientes con debilidad lingual importante

En el caso de que el nivel cognitivo se encuentre alterado se puede

colocar en:

C. Decúbito lateral
D. Decúbito supino

Protegen de la aspiración de un residuo

hipofaríngeo por una mala deglución
Maniobras deglutorias específicas:
En pacientes en buen estado cognitivo y sea colaborador

A. MANIOBRA SUPRAGLÓTICA Y SUPER-SUPRAGLÓTICA: En

esta maniobra lo que hacemos es inspirar, permanecemos
en un estado de apnea, deglutimos y al final tosemos, esto
va a mejorar el efecto deglutorio del paciente

B. MANIOBRA DE MASAKO: Esta es una maniobra deglutoria

que ejercita el musculo glosofaríngeo, se usa la lengua para
evitar que el bolo se quede estancado, se coloca la lengua
entre los dientes con si fuera un bisteck, tragar con la lengua
en esa posición notando un tiro en la garganta; recordemos
que la fase oral es una fase voluntaria, entonces nosotros de
manera voluntaria ayudamos a la deglución
C. MANIOBRA DE MELDENSON: es una maniobra difícil de hacer y se
requiere de práctica, lo que se hace es tragar tratando de
mantener la laringe arriba, con la mano subir la laringe, una vez
que está arriba, se deglute manteniéndola ahí; con esto lo que
se quiere es prolongar el tiempo de deglución de manera
voluntaria

Estrategias de incremento sensorial oral:

Lo que queremos es alertar al sistema nervioso central antes de la

deglución

 Permitir la autoalimentación para que el movimiento mano-

boca proporcione estímulo sensorial adicional o la estimulación
salival con olores y visión de alimentos apetitosos
 Los sabores ácidos o sustancias frías desencadenan el
mecanismo de la deglución
Praxias neuromusculares

Para el entrenamiento de la movilidad, fuerza, el tono y la sensibilidad de los órganos

que intervienen en la deglución. Por ejemplo en el caso de los músculos supra o
infrahioideos son aquellos que van a trabajar en la deglución por lo tanto son los que van
a ser entrenados para esto

En tercer lugar tenemos los movimientos pasivos como la gastrostomía

III. GASTROSTOMÍA ALIMENTACIÓN:
En Pacientes con enfermedades crónicas o progresivas hay una disminución de la
eficacia y seguridad de la deglución que previsiblemente se prolongará más allá de
ocho semanas, si este es el caso la gastrostomía es el proceso a seguir siempre que
la esperanza de vida sea al menos de 3 meses, ya que puede haber pacientes
crónicos pero próximos al deceso, entonces este procedimiento ya no se aplicaría.
COMPLICACIONES
 Puede haber una infección local del
estómago y el sangrado, recordemos que
este tubo va ir al estómago a través de la
pared y puede producirse un foco séptico
 Infecciones abdominales, hemorragias,
perforaciones y neumoperitoneo.
Sonda nasogástrica

Recurrimos a esta sonda en una Disfagia aguda que puede evolucionar

favorablemente a reutilizar la vía oral en un periodo inferior a 2 meses, pero también
puede tener complicaciones traumáticas si se vuelve a utilizar la vía oral en algún
momento

IV. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Mejorar la eficiencia de los esfínteres

PALATOPEXIA: consiste en fijar la mitad afectada del paladar blando a la pared

posterior de la faringe para tener una buena
deglucion

TIROPLASTIA: Es una cirugía realizada sobre el

esqueleto laríngeo, en la cual la cuerda
vocal paralítica es medializada mediante la
colocación de un injerto o prótesis para ayudar al
efecto deglutorio
SUSPENSIÓN LARÍNGEA
 Es otro procedimiento que reduce el riesgo de aspiración, al elevar y adelantar la
laringe y así dejarla menos expuesta a una aspiración por derrame del bolo o por
residuos hipofaríngeos.
MIOTOMÍA, DILATACIÓN
NEUMÁTICA: ambos
procedimientos se realizan a
nivel del esfínter esofágico:
puede que haya obstrucción
del esfínter que impida el paso
de los alimentos hacia la
cavidad gástrica

INYECCIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA: Fermentación del Clostridium

botulinum, como Sabemos el clostridium tiene su toxina y su
inyección directa en el músculo cricofaríngeo permite conseguir
la parálisis (relajación) y tendremos una buena deglución en
pocos días.

Se inyecta la toxina con una aguja de esclerosis a nivel

dorsomedial (50%) y el 25% a cada lado del músculo. Se suele
administrar 50-100 UI por sesión. Solo dura 20 min y la ventaja es que puede ser
reversible, es decir si dejamos de inyectarle probablemente regrese a un estado de
parálisis

PREGUNTAS:
1. ¿CUÁL ES LA CLASIFICAION DE TEXTURAS SÓLIDAS Y LIQUIDAS?
2. NOMBRA TRES SINTOMAS QUE SE PRESENTAN EN LA DIISFAGIA ESOFÁGICA
3. ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS FUNCIONALES DE LA DISFAGIA?
4. ¿QUE ASPECTOS NOS IDICAN LA POSITIVIDAD DEL TEST
VOLUMEN-VISCOCIDAD?
https://www.youtube.com/watch?v=YSLSVMwIUfc

Ahora prestamos atención un minutito a carbohidratos -_-

REPASO
1. Nombre 2 causas de disfagia funcional:
 ACV
 Alzheimer
2. Que dieta se le daría a un paciente con alteración de la fase oral de la deglución:
a. Dieta normal
b. Dieta de fácil masticación.
c. Purés
d. No se le da dieta, es candidato para nutrición parenteral.
3. Que consejos nutricionales NO le darías a un paciente con reflujo.
a. Dieta fraccionada
b. Dieta baja en fibra

c. Comer con cada alimento 2 cucharadas de aceite de ajonjolí o pecanas molidas,

porque el aceite de ajonjolí es lípido y son de difícil digestión e impiden el vaciamiento
gástrico y eso aumenta el reflujo
d. Tomar líquidos con los alimentos.
4. Que información aportan las proteínas en la valoración nutricional:
La albumina es baja en estadios inflamatorios y su vida media es de 21 días
La prealbumina es baja en estadios inflamatorios y su vida media es de 2-3dias
5. En el S. Dumping se aconseja comer carbohidratos de absorción rápida (V) (F)

CLASIFICACIÓN
SIMPLES

• Monosacáridos (glucosa, galactosa y fructuosa): Se

encuentran principalmente en las frutas y miel. Todos
estos azucares simples son reductores y pueden dar lugar
a productos final de la glicolisacion avanzada AGES: son los que causan la diabetes,
enfermedades crónicas, microvasculares
• Disacáridos. Sacarosa (glucosa + fructosa) Azúcar, su capacidad edulcorante se
utiliza como referencia para definir el dulzor de los otros azucares. Maltosa (2
glucosas) solo es un componente habitual de los alimentos cuando se provoca la
hidrólisis del almidon: jarabes, pan, cerveza y Lactosa (glucosa y galactosa): leche.
TIENE UN íNDICE GLUCÉMICO ELEVADO, PROVOCA LIBERACIÓN EN PICOS DE INSULINA. Por
eso no se da en el S. de dumping, pue depende de cuánto le des pues puede causar un
hipoglucemia reactiva y es lo que tienen los pacientes que se sienten mal, sudorosos
COMPLEJOS
 • Polisacáridos: almidón (cereales, legumbres y tubérculos), polisacaridos no almidón:
FIBRA

TIENE UN íNDICE GLUCÉMICO BAJO, PROVOCA LIBERACIÓN UNA LIBERACIÓN

PROLONGADA DE INSULINA.

PODER EDULCORANTE: que hablaremos nosotros

DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN
Para la absorción de los carbohidratos se deben
encontrar en forma de
monosacaridos.

¿Dónde comienza la digestión de

los carbohidratos?

Inicia en la boca, con la amilasa

salival, posteriormente a nivel
intestinal interviene la amilasa
pancreática y las disacaridasas
(maltasa, sacarasa, y lactasa).

Absorción a nivel de intestino

delgado. (yeyuno)

FISIOLOGÍA DEL AYUNO

• RANGO DE NORMALIDAD DE LA GLUCOSA: 70-100mg/dl. O sea 101 ya es pre diabetes
• Tras la ingesta, la glucosa se metaboliza en el hígado y se convierte en glucógeno, que se
deposita en el músculo e hígado y si se consume mucho carbohidrato se forman los triglicéridos
que se deposita en el tejido adiposo. (por acción de la insulina), entonces un paciente que viene
con LDL normal pero triglicéridos altos, ¿Qué consejo nutricional le vas a dar? Disminuir los
carbohidratos, por eso los cardiólogos no le hacen caso a los triglicéridos porque no tiene riesgo
cardiovascular, pero si tiene riesgo metabólico, hay estudios que demuestran que luego de 5
años terminan siendo diabéticos
• En los casos de ayuno, se mantiene los niveles de normoglucemia, mediante la utilización del
glucógeno y la gluconeogénesis, recordemos que el sustrato para la gluconeogénesis son los
aminoácidos, proteínas y antes de ello los lípidos. En las dietas hawking en donde se consume
proteínas y no carbohidratos y por eso quemas grasa, entonces no comes nada de carbohidratos
solo máximo 30 gr que es un pan y vives de grasa y proteínas, vas quemando, pero tiene un
riesgo puede afectar por las proteínas tus riñones.
Clase de nutricion
Tercera parte 18/3/2019
Gabriela Huaracha

Fisiología del ayuno

Hay vamos a ver cuándo se realiza la gluconeogénesis.

Fases del ayuno

I. Primera fase: DURACIÓN DE 24-48 HORAS

• Se puede sobrevivir de la glucosa, sin llegar a realizar gluconeogénesis solamente

durante maso menos de 48 horas. Hay una disminución de insulina y un consumo
del glucógeno hepático y de liberación de glucagón entonces acá se vive de las
reservas del glucógeno-hepatico y del musculo y apartir del tercer dia ya hay
activación hormonal y se vive de los lípidos entonces aca ya comienza a aparecer
los cuerpos cetónicos se acuerdan de acetonas, beta hidroxi... eso significa que tu
cuerpo esta viviendo de grasas también eso hace en la dieta de Hawking comienza
aparecer eso, o cuando ves por ejemplo ya han visto sedimento patológico que
tiene cetonas dos cruces que significa que ha estado en ayuno el paciente no ha
comido , si tiene Glucosa o que cosa de endocrina tiene cuerpos cetonicas pues los
diabéticos y clínicamente predomina la hepatomegalia.

RESERVA DE GLUCOGENO HEPATICO Y DE MÚSCULO.

II. Segunda fase: duración de 40 dias

Aquí en la segunda fase que dura 40 días el cuerpo se acostumbra a vivir de lo que es los
cuerpos cetónicos. Y clínicamente predomina lo que es la hepatomegalia.
• Gluconeogenesis a partir predominantemente de lípidos.

• Adaptación del SNC: Después de 15 dias de ayuno, el SNC puede adaptarse a

utilizar los cuerpos cetónicos como fuente de energia.
• Clinicamente predomina la hepatomegalia.
• RESERVA DE LIPIDOS
TERCERA FASE: TRAS 40-60 DIAS.

 AQUÍ Comienza en consumo de proteinas. Clinicamente lo que predomina es la

anasarca.
 Y se da más la RESERVA DE PROTEINAS. Que hay mas reserva de lípidos o reservas de
proteína? Reserva de proteínas? Reserva de lípidos.
Requerimientos nutricionales

Los requerimientos nutricionales en cuanto a lo que son los carbohidratos, va variando de

50 a 60, en un requerimiento normal.
• DISTRIBUCIÓN CALÓRICA: 50% -60% del las calorias totales.
• DISTRIBUCIÓN FRUCTUOSA es de un10% , como os pacientes que no comen pan pero
como 3 mandarinas, dos manzanas, 2 platanos nos hemosa pasado.
 • Y cuando hablamos de gramos de carbohidratos es de 130-200gr/dia. Un diabético
por ejemplo lo tiras más para aca 130-150 por ejemplo el pan tiene entre 30 y 40gr
de carbohidrato, si sirves un cuarto de plato de algun carbohidrato tiene que ser
entre 60 y 80 gr. Y la fruta es poco 4 gr o 5 gr. Recuerden que 1 gramo de
Carbohidrato equivale a 4kcal/día.
※ Digamos si un paciente que tiene una dieta de 2000 k.calorias ¿Cuánto
tiene que ser de carbohidrato?.
※ Fabi dice 2000/ 4 pero la doctora dice acaso comes todo carbohidrato.
De una dieta de 2000 un 60 % tiene que ser carbohidrato. Si la dieta es
2000 es 100% cuanto seria 1200kcal. Cuantos gramos de carbohidratos
es eso? 300gr; ya eso es mucho o poco, en las etiquetas que dicen
envase a una dieta de 2ooo calorías es mucho o poco?. Es mucho.
Entonces las dietas eso ya vamos haber en segunda fase depende es
por ejemplo la dieta de eles distinto al de ella, de un niño es distinto de
una embarazada depende más del tamaño, las chicas somos más o
menos 1500 , las chaparritas 1200 y los hombres son 1800 y los altos 2000.

1) 2000Kcal -----------100%
X -----------60%
X=1200 Kcal de carbohidratos

2) 12oo Kcal de carbohidratos= 300gr carbohidrato.

4 Kcal/dia

 Entonces cuando vean lo que son la información nutricional ¿Que vale mas el
gramo de carbohidrato o el porcentaje?. Lo que importa más son los gramos.
Entonces fijence los gramos que comen.
 Lo minimo que se necesita para evitar la cetogenesis o sea no producir cuerpos
cetónicos son 50 gramos al dia, ya han visto esto de las dextrosas CUANTO ES; 5 por
1000.
 ¿Cuántas dextrosas al 5 porciento le tienes que dar a ese paciente que no esta
comiendo aparte de dar el suero fisiológico. Al 5 % cuanto hay. Una dextrosa AL 5%
CUANTAS LE TIENES QUE DAR AL PACIENTE PARa QUE EL NO HAGA CETOSIS.
Las botellas son de 500ml bueno si es a 5 porciento o sea al 100 hay 5 osea en 500
cuantos hay? En 500ml hay 25 entonces cuantos necesitas 2 entonces le das 1 litro
nomas o hay dextrosa al 10% o una dextrosa de 1500 ya.

Resolución
100------------5
500------------X
X=25
ADAPTACIONES FISIOLÓGICAS:

 Embarazo: entonces la distribución aumenta el requerimiento en 14 o 15 % máximo

UN 65% de carbohidratos; lo que no se puede hacer en una embarazada es
restricción de carbohidratos porque hay más riesgos de abortos o del RCI.
Han demostrado que dietas bajas en carbohidratos se relacionan con RCIU.
A la embarazada con diabetes gestacional no se le dice no coma pan sino que
depende del nivel de glucemia que tenga inSulina o sino es que camine un poquito
mas.
 Ejercicio:
  Baja- moderada intensidad: primero comienza consumo de glucógeno
hepático y muscular y de alta intensidad osea primero es hígado y musculo
y lo demás es quemas acidos grasos.
 Alta intensidad: hay que darles carga para quemar también para
comenzar a metabolizar los acidos grasos también necesitan glucosa
entonces la carga será por ejemplo el 30-60g de carbohidratos que en los
deportistas tienen por ejemplo hay GL, las barritas, o agua con azúcar. Y
luego después de que hace el ejercicio también hay que darle
carbohidratos de 80 a 100 gramos.
consumo 60% glucosa (hepatico y muscular) 40% acidos grasos.
Estudios han demostrado que durante la actividad fisica intensa se debe
consumir entre 30-60g de carbohidratos.
Por el consumo total de las reservas de glucógeno, es recomendable en los
deportistas de alta intesidad que consuman tras la actividad fisica intensa
carga de carbohidratos (80-100gramos de carbohidratos)

• DISTSRIBUCIÓN CALÓRICA: 50% -60% del las calorias totales.

• DISTRIBUCIÓN FRUCTUOSA: 10%
• Requerimientos varian desde 130-200gr/dia. (1 gramo de CH
equivale a 4kcal/día)
• Lo mínimo que se necesita para evitar estados cetogénicos:
Estrés metabólico durante
50g/dia.enfermedad
(SUEROTERAPIA?)
• Pues en estrés metabolico el porcentaje NP: 5g/kg/dia

• Caracterizado por insulino resistencia entonces hay riesgo de hiperglucemia del

estrés.

• En caso sobrepasar dosis que pasa, si le comienzas a dar 7 y 8 gramos o lo

individualizas el manejo pues aumenta y causa hipertrigliridemia y alteraciones del
perfil hepatico, no recuerdo quien dijo que la nutrición parenteral puede causar
alteración hepática si, entonces también se relaciona eso mas en la situación de
estrés metabolico en pacientes sépticos sabes cuándo pueden hacerte esto
alteraciones del perfil hepático pues a la semana, pues a la semana mas o menos
7 dias ; si es antes es porque a veces en el hospital hacen interconsulta al paciente
justo le han comenzado la nutrición parenteral le han sacado el perfil y pues está en
1100, si es por su nutricion no le han dado un tiempo, puede ser o virus u otra cosa
pero no era nutrición parenteral recién son 7 dias para que sea relacionada a la
parenteral.

• Según nivel de estrés metabólico la glucosa no metabolizada se redirige hacia la

lipogenesis, emperorando el estrés metabólico.
Índice Glucémico:

 Es importante para lo que es el manejo de pacientes diabéticos; los carbohidratos

de absorción rápida tiene un índice glucémico alto que van a ocasionar picos de
insulina y van a ver casos de hipoglucemia, en cambio un índice glucémico bajo
es el que tiene hacen un tipo de insulina más prolongada además para el manejo
de la hipoglucemia se da primero glucemia que se hace les explique se acelera
para que suba rápido y luego se le mantiene en absorción lenta, lo que tiene más
 absorción lenta es ósea los alimentos que tienen ricos en fibra que tienen un índice
glucémico bajo y la carga del glucémico es pues la cantidad.
 Compara el incremento bajo la curva de la glucemia las 2 horas siguientes tras la
ingesta de alimentos ricos en HC con cantidades equivalentes de alimentos de
referencia (pan blanco o 30g glucosa).
Bajo: <55
Moderado 55-70
Alto >70
 Factores que determinan el IG:
Tipo de HC que contiene, la cantidad, el proceso de elaboración o cocinado
del mismo y los demás nutrientes ingeridos.
En general, los alimentos ricos en fibra tienen menor IG.
 Carga Glucémica: por su parte, se calcula multiplicando el IG del alimento por la
cantidad de HC contenidos en el mismo.
BENEFICIOS DE LAS FÓRMULAS ESPECÍFICAS PARA DIABETES:
menor respuesta post prandial de la glucemia, insulinemia e incretinas.
mejor control glucemico, menor variabilidad glucemica.
mayor efectividad a corto-mediano plazo.

Hiperglucemia de estress

 El paciente critico presenta

una respuesta metabólica a Recomendaciones especificas:
la agresión que afecta al Se recomienda utilizar carbohidratos con IG bajo (<55)
Promover una absorcion lenta asociando formulas con fibra.
metabolismo
Se debe evitar la sobrealimentacion.
hidrocarbonado no del
La restriccion calroica no es la via adecuada para el control
todo pero si hay alguno, lo
de la glucemia
cual causa hiperglucemia y
aumento de la variabilidad
glucémica y lo hace Cualquier formula estandar puede ser utilizada en
paciente diabético con ajuste de medicación
susceptible a la infección,
hipoglucemiante.
con aumento de morbilidad y
mortalidad, que pacientes pueden presentar hiperglucemia al estrés por ejemplo el
gordito o el flaquito? El gordito pacientes que ya tiene factores de riesgo
cardiovasculares o un paciente que está en pre-diabetes o una diabetes no
diagnosticada y ahí es cuando se comienza a diagnosticar en cuanto a lo que es el
tratamiento en relación a formulas enteral no se sabe si hay suficiente evidencia si
hay una nutrición especifica en estos pacientes o hay una nutrición estándar a esto
a que le suena hay que ver si hay productos light para diabéticos pue s hay que ver
si hay una nutrición light para pacientes de hiperglucemia de estrés.
 Las diferentes guias clinicas todavia no establecen si deben existar formulas
especiales o cifras especiales para la hiperglucemia de estrés. No hay evidencia
clínica que demuestre mejoria de fórmulas especificas vs fórmulas estandar.

Beneficios de las formulas específicas para diabetes

En cuanto a lo que es el tratamiento en relación a las formulas enterales no se sabe osea

no hay suficiente evidencia para ver si hay que dar una nutrición especifico a estos
pacientes o una nutrición estándar todo esto a que le suena hay productos light para los
diabéticos pues hay que ver si hay nutriciones light para los pacientes con hiperglucemia
de stress ya el beneficio teorico es pues una menor respuesta posprandial a la glucemia,
insulinemia y de las incretinas. Se acuerdan que son las incretinas? puedo tener un efecto
de incretinas con nutricion parenteral? No, es para normalizar pues la secreción de insulina
y esto solo funciona a nivel digestivo.

Mejor control glucémico y menor variabilidad glucémica y hay una mayor efectividad a
corto y mediano plazo.

 Las recomendaciones de lo que es una Hiperglucemia de estrés.

Es siempre utilizar carbohidratos con un índice glucémico bajo que promueve lo que
es la absorción lenta y ¿que se relaciona con la absorción lenta? es la fibra y grasa
también, y se debe evitar la sobrealimentación porque le voy a dar más glucosa y
cuando le doy más glucosa que riesgo analítico se puede presentar la
hipertrigliceridemia y la alteración del perfil hepático; la recepción calórica no es la
vía adecuada para el control de la glucemia. Porque que? que pasocuando no
hay glucosa pues cetosis y ¿el peso se mantiene o baja? Baja y aparte ya está
estresado por la sepsis que tiene.
 Distribución calórica
Es a predominio a lo que son de que son las grasas mono insaturadas, proteínas y
siempre fibras y no hay evidencia de suplementos que sirvan los suplementos
vitamínicos o minerales.
Ya cualquier fórmula estándar puede ser DISTRIBUCIÓN CALÓRICA
utilizado en pacientes diabéticos y se da un CH: 50-60%. Fructuosa <10% (30g/d)
tratamiento hipoglucemiante, ¿que tratamiento Grasas: 20-35% a predominio de MUFAS
hipoglicemiante se le da al diabético? Insulina; Proteinas 10-20%
en hospitalización por si acaso solamente se da Fibra 25-20g/dia.
insulina , y en las nutriciones parenterales solo No hay evidencia de mejoria si se
insulina NPH dentro de la bolsa parenteral solo se suplementa vitaminas ni minerales
puede poner NPH porque las demás precipitan.
 Caso clínico
Paciente de 72 años hospitalizado en medicina interna con el diagnóstico de ACV
isquémico. Como antecedentes de importancia fumador, hipertenso.
EF: Peso 92 Talla 1.70 IMC 31.8. Regular estado general, CV y AP normal. Abdomen
con RHA presentes. No datos de irritacion peritoneal. Neurológico: Alteracion de la
deglución. Hemiplejia derecha, disminución de reflejos, incontiencia vesical.
PPCC: glucosa 200mg/dl Creatinina 0.9mg/dl.
PREGUNTAS:
1. Qué tipo de nutrición se debe indicar? ENTERAL O PARENTERAL O VIA ORAL.
Tiene alteración de la deglución, primero intentamos una via fisiológica en ese
caso no te tolero la sonda se la quitó, ano si la tolero entonces tiene nutrición
enteral.
2. El paciente presenta glucemias persistentemente elevadas, se decide iniciar
nutrición enteral con el siguiente reparto calórico:
 Hagan el cálculo con 30 kilocalorias por 1 kilo ya. `Peso 92, el cálculo total es
mucho perdón.
Ha bueno ya que estamos acá vamos hablar del peso ajustado hay obesos y no
hay que darle tanto alimento para que sigan obesos hay algo que se llama el
peso ajustado que es hacer el cálculo del IMC con ese caso con 25, entonces le
das la nutrición en base a lo que salga, con ese peso. Me han entendido; no;
risas.
Calculo
1) IMC= PESO/(TALLA)ª2
25= PESO/ ( 1.71)ª2
73. 1025kg-= Peso ajustado
Redondeando 73

2) 73kg X 30Kcal/ kilo = 2190 Kcal.

3) 2190Kcal -----------100%
X -------------------- 60%
X= 1314 kcal
4) 1314 kcal = 328.5 gr
4 gr/kcal
Al menos han calculado este entonces como han hecho, ya entonces el peso
ajustado es 73kg eso lo multiplicas por 30 te sale 2290 de eso se saca el carbohidrato
que es 300gr es mucho pero puede ser que este bien.
Y para que vayan aprendiendo endocrino entonces glucemia al azar es mas de 200
es diagnostico de diabetes.

 Nose pueden demorar tanto porque el examen va hacer asi.

Anorexia nerviosa

※ Trastorno psiquiátrico caracterizado por una búsqueda incesante de

delgadez con miedo patológico a engordar, presenta una imagen corporal
distorsionada.
※ El manejo importante para nuestro caso es multidisciplinario incluyendo al
endocrinólogo, apoyo del nutricionista, psiquiatra y psicoterapeuta.
※ Recuerden que hay dos tipos el restrictivo y el de atracones ¿Cuál es el de la
bulimia? El de atracones.
※ Se reconocen 2 tipos.
Restrictivo: los pacientes restringen la ingesta de los alimentos, no tiene
regularmente atracones ni conducta de purga. Algunos pacientes ejercitan
excesivamente.
Atracones: Los pacientes presentan regularmente atracones, para
posteriormente se inducen vómitos, abusan de laxantes, diuréticos y enemas.
Caso clínico
 Paciente de 19 años, ingresada en el servicio de Psiquiatria con diagnóstico
de anorexia nerviosa. Como antecedente de interes, ingresada a los 14 años
por una depresión con ideación suicida.
En los últimos 6 meses perdió 15 kg. (peso basal 60 kg IMC 19.8)
 Al recordatorio de 24 horas es como van a prender a como come la paciente,
refiere desayuno de una manzana, almuerzo atun y de cena 1 vaso de leche.
1 manzana tiene 60 calorias, el atun pues máximo 180, un vaso con leche 300
calorías o sea come 480 calorias y aparte corre o sea 200calorias.
Actividad fisica: correr diario 2 horas minimo.
Hemodinamicamente hipotensa sin ortostastimo esto significa que no tiene
mareos esto significa que es crónico. Presencia de lanugo. AP y AC normal.
Neurológico sin focalidad. Analiticamente glucosa en 82mg/dl. Bioquímica de
orina: cuerpos cetonicos positivos, alteracion de perfil hepatico tipo citolisis y
el resto es anodino.
PREGUNTAS:
Acude a Emergencia, traida por la madre por no haber comido desde
hace nose cuantos días X dias sin comer.
En su analítica presenta cuerpos cetónicos positivos.
1. Cuantos días como mínimo a dejado de comer:
No responde, pero renato dice 3 dias.
2. Como se explica que mantenga los niveles de glucemia en rango de
normalidad.
 Como se explica que mantenga la glucemia normal está viviendo a
expensas de proteínas y lípidos. ¿Y cómo sabes que es lípidos? La alteración
del perfil hepático y por ejemplo que tenga ascitis abdominal, se acuerdan
de kawashorko y marasmo.

CRITERIOS DE INGRESO DE PACIENTES CON ANOREXIA NERVIOSA
Esto también es un manejo nutricional, ¿Qué pasa si no cómo? Le das nutrición oral,
enteral y parenteral; la mayoría no acepta la sonsa y hasta eso tienden a decir estoy
engordando si es feo.
Los más importantes para saber cuándo vas a ingresar a una paciente son
desordenes electrolíticos ( vómitos ; más que te puede causar una bradicardia el
potasio, que también puede causar el magnesio, causada de punta,
hipomagnesemia pero alteraciones en el electro eso es lo mas grave cuando ya
tienes que ingresar a la paciente) y las cromorbilidades hepáticas.
๑ Fallo en el tratamiento ambulatorio.
๑ Cronicidad
๑ Estado físico grave:
๑ Perdida rápida de peso
๑ Peso extremadamente bajo
๑ Desnutrición grave
๑ Graves desequilibrios electrolíticos
๑ Vómitos repetidos o intratables
๑ Comorbilidad psiquiátrica con ideas autolíticas ó síntomas
psicóticos.

Preguntas: en amarillo son las respuestas

Un paciente diabético con antecedente de mal control glucémico crónico, hospitalizado
por un cuadro de sepsis de foco respiratorio, tras un par de días ha comenzado a presentar
mejoría clínica. Ha iniciado tolerancia oral de manera satisfactoria. El menú del desayuno
del día de hoy es:
  1 vaso de jugo de papaya y piña
 1 ensalada de 2 frutas (manzana+ piña)
 2 rebanadas de pan con mermelada y mantequilla
 1 te endulzado con 1 cucharadita de azúcar
 1 vaso de leche endulzado con una cucharadita de azúcar
1 .Que alteración analíticas crees que presente el paciente.
a. Presencia de cuerpos cetonicos.
b. Alteración del perfil hepático
c. Triglicéridos elevados
d. Hipoglucemias.
2. Marque la verdadera

a. El índice glucémico se relaciona con la cantidad de carbohidrato consumido (F). el

índice glucémico se relaciona con la cantidad de carbohidrato no; sino con la calidad
del carbohidrato simples y complejos esto que es la carga glucémica.
b. El en el ayuno el glucógeno hepático, mantiene la glucemia en rango de normalidad
hasta el 10 día. (F)

c. Los cuerpos cetónicos en orina la degradación del glucógeno hepático. (F) ¿que
representa? Un ayuno prolongado.

d. La miel produce una liberación prolongada de la insulina (meseta). (F) La miel es índice
glucémico elevado.
Todos son falsos.

3. Un paciente varón tiene una dieta de 1800kcal, cuantas calorías proviene de los
carbohidratos?
1) 1800------100%
X --------50%
X= 900 K.cal.
4 gr/ kcal
X= 225 gr.
Es mucho, igual falta la vida que hace el paciente si tiene una vida sedentaria o está
enfermo.

4. La administración de fórmulas enterales de glucosa con fibra:

a. Mejora el control postprandial de la glucemia. –(las formulas con fibra disminuyen la

absorción y las de diabéticos tienen bastante fibra y mejoran el control pospandrial).

BENEFICIOS DE LAS FÓRMULAS ESPECÍFICAS PARA DIABETES:

menor respuesta post prandial de la glucemia, insulinemia e incretinas.
mejor control glucemico, menor variabilidad glucemica.
mayor efectividad a corto-mediano plazo.
 b. Disminuyen el índice glucémico .como puedes disminuir el índice glucémico por
ejemplo de un jugo de naranja que ¿tipo de fibra conoces? Le metes salvado esas
cosas. Por si acaso los picos de azúcar es lo que hace difícil bajar de peso.
c. Provocan una secreción en meseta de la insulina
d. Menor variabilidad glucémica
Todo es falso
5. La cantidad necesaria para evitar el catabolismo es de:

a. 50g/día y porque he puesto catabolismo y no cetosis, porque el catabolismo baja

de peso y comienzas a quemar grasas.
b. 130g/día
c. En una hospitalización no se puede evitar el catabolismo
d. La cantidad no es importante, solo iniciarle NP inmediata