DOCENTE:

ALUMNA:

ESCUELA -PROFESIONAL

ENFERMERÍA

2014
ESQUEMA DE PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN:

1. Elección del caso:

1.1 Datos de afiliación:

 Edad: 54 años

 Sexo: Femenino

 Grado de instrucción: Secundaria completa

 Estado civil: Casada

 Religión: Católico

 Idioma: Castellano

1.2 Motivo de ingreso:

Paciente refiere que presenta caída, posterior a mareo, mientras se encontraba
en escaleras, cayendo de tercero a segundo piso, posición de cubito ventral,
lateral izquierdo, golpeándose hemicara izquierda y hemicuerpo izquierdo y
región occipital izquierda. Ingresa refiriendo dolor en hemicara, región torácica
izquierdo y miembro superior e inferior izquierdo, niega pérdida de conciencia
no nauseas, no vómitos, motivo por el cual acude a emergencia.

Signos y síntomas principales: dolor hemicara izquierda región tórax

izquierdo.
Tiempo de enfermedad: 7 días.
Forma de inicio: brusco.
Curso: estacionario.

 Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión

 Servicio: Neurocirugía – 8° “B”
 Modo de ingreso: Emergencia
1.3 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Personales:
 Hipertensión arterial: captopril 25 mg: 01 tableta c/ 8 hs.
 Diabetes mellitus tipo 2.
 Cirugía: cesaría iterativa (3 veces).
 FUR: hace 2 años.
 Tabaco: ocasionalmente.

1.4 DIAGNOSTICO MEDICO:

o Policontusa, Traumatismo Encéfalo Craneano y Traumatismo
Vertebro Medular.

1.5 TRATAMIENTO MÉDICO:

Fármaco Dosis Tiempo

Ketoprofeno 100 mg V.O. C/8 hs.
Codeina 60 mg E.V. C/ 8 hs.
Ranitidina 300 mg V.O. C/24 hs.
Captopril 50 mg V.O. C/ 8 hs.
Orfenadrina 100 mg V.O. C/ 12 hs.
Amlodipino 50 mg V.O. C/24 hs.
Cefuroxina 500 mg V.O. C/ 12 hs.
Ciprofloxacino oftalmológica C/4L
Insulina escala móvil:
150 – 200 2UI
201 – 250 3UI
251 – 300 5UI
>300 7UI
DB + LAV
 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Grupo de datos
significativos por Base teórica Análisis e Proble Factor Evidencia
dominios interpretación de ma relacionad do por
datos o
Paciente mujer de La asociación internacional para el estudio del dolor lo Paciente mujer de 54
54 años con definió como aquella” experiencia displacenteras años se encuentra Dolor Agentes Informe
diagnostico medico: sensorial y afectiva, asociada a daño tisular real o intranquila por agudo lesivos verbal del
Policontusa, TEC y potencial, o descriptiva en términos de tales daños”. presentar dolor en físicos dolor.
TVM cervical. Puede ser clasificado en: ambos oídos, en el
En la intervención Dolor Agudo: es un acompleja constelación de sensación ojo izquierdo, en el
paciente refiere displacenteras y expresiones emocionales asociadas al cuello y la espalda
cefalea, dolor en daño tisular, y por estimulación nociva (inflamación), por debido al golpe
ambos oídos, en el lesión directa (ruptura mecánica o estiramiento). El dolor originado por la caída
ojo izquierdo, en el agudo se asocia a respuestas autonómicas, psicológicas presentada.
cuello y la espalda. y conductuales en conjunto provocadas por estímulos
nocivos a nivel de la piel, estructuras somáticas,
superficiales y profundas y viscerales. Su fisiopatología
es bien comprendida hay una injuria tisular activación de
nociceptores, una serie de eventos relacionados a la
liberación neuromediadores, el mensaje de mecanismos
homeostáticos endógenos antinociceptivos y conducción
de la información a través de vías neurales hacia centros
nerviosos superiores. En definitiva constituye los
procesos de percepción, transducción, modulación
periférica y modular y procedimiento central
Dolor Crónico:
Respuesta inflamatoria local: es la respuesta coordinada
del organismo al daño o lesión tisular producido por
agentes físicos, químicos o biológicos: traumatismo,
intervención quirúrgica, quemaduras, irritación por
sustancias toxicas, invasión por un agente infeccioso.
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Grupo de datos
significativos por Base teórica Análisis e Problema Factor Evidenciado
dominios interpretación de datos relacionado por
Paciente mujer de 54 Déficit de autocuidado: es el "estado en Estas necesidades se Déficit de debilidad incapacidad
años con Diagnostico el que el individuo experimenta un encuentran alteradas en autocuidado para acceder al
medico: deterioro de la habilidad para llevar a cabo la paciente ya que tiene baño cuarto de baño
Policontusa, TEC y o completar por sí mismo las actividades limitaciones en su
TVM cervical. de baño/higiene personal". cuidado por falta de
El paciente se incapacidad para
Las necesidades básicas es el conjunto de
encuentra con la bata acceder al cuarto de
actividades primarias de la persona,
del hospital, necesita baño.
encaminadas a su autocuidado y
ayuda para realizarse En el caso del paciente
movilidad, que le dotan de autonomía e
la higiene personal. presenta una debilidad y
independencia elementales y le permiten
requiere ayuda del
vivir sin precisar ayuda continua de otros;
personal para satisfacer
entre ellas se incluyen actividades como:
sus necesidades
comer, controlar esfínteres, usar el retrete,
básicas. Por lo que se
vestirse, bañarse, trasladarse, deambular. concluye con el
siguiente diagnóstico:
La incapacidad para la vida diaria es un
estado en que las personas, debido a la
pérdida de autonomía física, psicológica o
intelectual, necesitan algún tipo de ayuda
y asistencia para desarrollar sus
actividades diarias.

La discapacidad precise ayuda, técnica o

personal, para la realización (o mejorar el
rendimiento funcional) de una determinada
actividad.

La esencia misma de la dependencia

radica en no poder vivir de manera
autónoma y necesitar de forma duradera
la ayuda de otros para las actividades de
la vida.
III. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros (Mencionar los
diagnósticos de enfermería identificados en la fase diagnóstica en
forma PRIORIZADA)

1. Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos e/p informe verbal del dolor.

2. Déficit del autocuidado baño r/c debilidad e/p incapacidad para

acceder al cuarto de baño.
 b) Plan de atención de enfermería:

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION DE FUNDAMENTACION CIENTIFICO CRITERIO DE

DE GENERALES Y ENFERMERIA EVALUACION
ENFERMERIA ESPECIFICOS
1. Control de funciones vitales 1. El control de funciones vitales nos indica el estado
Dolor agudo Paciente cada 4 horas. fisiológico de los órganos vitales (cerebro, Paciente se
R/c agentes disminuirá el corazón, pulmón) del paciente. encuentra
lesivos físicos dolor durante su 2. Valorar el grado de dolor con 2. Para medir la intensidad del dolor y actuar de tranquilo,
E/p Informe hospitalización la escala de dibujos faciales. inmediato. descansando,
verbal del se logró
3. Administración de analgésicos
dolor. 3. Analgésico que inhibe la síntesis prostaglandina a disminuir el
según prescripción médica.
nivel central predominante pero tambien actúa al dolor.
nivel periférico su potencial es similar a la AAS a
nivel periférico generación del impulso doloroso.

4. Reevaluación del grado del 4. Verificar que el dolor ha disminuido para evitar
dolor. posibles complicaciones.
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION DE FUNDAMENTACION CIENTIFICO CRITERIO DE
DE GENERALES Y ENFERMERIA EVALUACION
ENFERMERIA ESPECIFICOS
1. Realizar el baño de 1. mediante, el baño de esponja se Paciente se
Déficit del La paciente mantendrá un esponja en el disminuye el número de evidencia con
autocuidado buen estado de higiene y paciente. microorganismos. Acumulados en la un buen
baño r/c un buen estado de salud piel, mejora el aspecto personal del estado de
debilidad e/p durante su paciente, ayudara a mantenerlo higiene.
incapacidad hospitalización. fresco, relajado y cómodo.
para acceder al 2. Realizar la higiene 2. Para conservar la cavidad oral limpia
cuarto de baño. bucal con ayuda de libre de olores desagradable y
espátula gasa mantener la humedad en la mucosa
(agua hervida tibia). de boca y labios.

3. Realizar el lavado 3. Permite obtener una mejor apariencia

de cabello en el estado del cabello, ya que las
glándulas sebáceas presentes en el
cuero cabelludo tiende a ser un medio
adecuado para el depósito de polvo y
 microorganismos.
4. cambiar la ropa
personal y de cama 4. Mejora el aspecto personal, la ropa
del paciente del paciente y de cama alberga
gérmenes que podrían ocasionar
5. Educar al paciente irritación de la piel.
y familiar sobre la
5. es importante que la familia del
importancia de la
paciente tenga conocimientos sobre la
higiene
higiene y su importancia y poder
lograr la aceptación y practica
adecuada de hábitos de higiene.
5. FASE DE EVALUACIÓN:
 Paciente se encuentra tranquilo, descansando, se logró disminuir el
dolor.
 Paciente se evidencia con un buen estado de higiene.
 Paciente no presento signos de perfusión tisular cerebral ineficaz.
 Paciente no presento deterioro de la integridad cutánea.
 El paciente mantiene la eliminación intestinal dentro del patrón normal