ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL
No. de historia
Fecha de elaboración
I. DATOS GENERALES
Apellidos y nombres: ______________________________________________
Fecha y lugar de nacimiento: _________________________________________
Edad (años y meses): ______________________________________________
Grado escolar: ______________________________________________
Escolaridad: ______________________________________________
Celular: ______________________________________________
Dirección: ______________________________________________
Nacionalidad: ______________________________________________
II. PRE - NATAL:
● ¿Cuantos embarazos ha tenido? _____
● ¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? síntomas, problemas, duración.
__________________________________________________________________________
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● Tipo de control (Médico ______, Partera, _______, Empírico. _______
● Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes, ingesta de
medicamentos, Rayos X
___________________________________________________________________
● Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos _____________________________
● Tuvo problemas familiares o emociones fuertes durante el embarazo.
III. PERI- NATAL:
● Embarazo a término ____, pretermino ____ postermino _______
● Parto normal ____, Cesárea ____ o inducido _______
● Presentación del recién nacido (peso y altura). _____________________________
● Llanto al nacer ____ coloración ____ ¿necesito reanimación con oxígeno _____
incubadora _____ ? ¿por cuánto tiempo? __________
● Edades de los padres, al momento de nacer el/la niño/a. Papá ______, mamá ______.
IV. POST - NATAL:
● Lactancia materna SÍ/NO. ¿Dificultades en la alimentación? ________________________
● Dificultades después del parto SI/NO ___________________________________________
● ¿intervenciones quirúrgicas? SI____ NO____
● Enfermedades relevantes: Desnutrición obesidad pérdida visual pérdida
auditiva otras: ___________________________________________________________
V. HISTORIA MÉDICA:
● Edades para:
Levantar la cabeza _________, sentarse (sin ayuda) _________, gatear ________, Pararse
(sin ayuda) _______ y caminar _________
● Dificultades, tendencias a caerse o golpearse SI/NO _______________________________
● Habilidades para correr ______, saltar _____. pararse sobre un pie ______, desplazarse
saltando sobre un pie __________
● Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA.
VI. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR:
● ¿A qué edad su hijo balbuceo? ______ ¿las primeras palabras? ______ ¿cuales? _______
● ¿De qué manera se hace entender usted por su hijo? (gestos ____, gritos _____, hablando
_____, Llevando de la mano ____, Balbuceando ______, otros ____. ¿con que frecuencia
utiliza el habla?___________________________________________________________
● Dificultades para pronunciar (Omisión _____, sustitución ______, Distorsión de fonemas
______) ¿cómo es su pronunciación, se entiende, articulación trabada? describir
_________________________________________________________________
● ¿Cuantas palabras decía al año? ________ ¿Cuántas palabras decía al año y seis meses?
_____ ¿Cuántas palabras decía a los 2 años? ______
● ¿Cuándo empezó a utilizar frases de 2 palabras?_______ ¿De tres? _______
● Reacción cuando se le llama por su nombre.
● ¿Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO ¿Con otros niños? SI / NO ¿Con los
● familiares? SI / NO
● ¿La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO ¿La expresión facial? SI / NO ¿Responde
cuando se le habla? SI / NO.
● Habla demasiado, rápido ______, lento ______, normal _______
● ¿Su voz es normal _______, alterada _________? ¿De qué tipo? ¿Grita al hablar?
VII. HÁBITOS ACTUALES
● ¿A qué hora se acuesta?
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● ¿A qué hora se levanta?
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_______________________________
● ¿Cuál es su rutina para acostarse?
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● ¿Come solo? Especifique
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● ¿Problemas en la alimentación? Especifique
__________________________________________________________________________
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● ¿Qué hacen cuando no come?
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● ¿Se viste solo? Especifique
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VIII. JUEGO
● ¿Su hijo juega solo? ¿Por qué? ¿dirige o es dirigido?
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● ¿Qué juegos prefiere su hijo? ¿Cuáles son sus juguetes preferidos?
________________________________________________________________________
● ¿Prefiere jugar con niños de su edad, con mayores o niños menores a su edad?
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● ¿Cuáles son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes.
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● Conductas en el juego con otros niños: agresividad, ausencia del deseo del contacto.
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IX. ANTECEDENTES ESCOLARES:
● ¿su hijo asistió a hogar infantil? ____________________________________________
● Edad de ingreso al sistema escolar _________________________________________
● Cambios de colegio ¿porque?______________________________________________
● ¿tuvo problemas en la adaptación escolar?___________________________________
● Curso actual_____________________________________________________________
● ¿a repetido años?________________________________________________________
● ¿quien se encarga de revisar y apoyar las tareas ?_______________________________
● ¿como describe la vida escolar de su hijo/a?___________________________________
● ¿observó dificultad en el aprendizaje? ¿hace cuanto? ¿que hizo?___________________
● Ha repetido algún año ¿Cuántas veces? __________________
● Cambios en el colegio. ¿Por qué? ___________________
● ¿Observó dificultades en el aprendizaje? ¿desde cuándo? ¿Qué hizo?
● ¿Ha recibido algún servicio especial?: Fonoaudiología , refuerzos ¿Desde cuándo?
X. ASPECTOS PEDAGÓGICOS:
● Rendimiento general del niño (apreciación global)
Superior ___
Término medio ___
Inferior ___
Deficiente ___
Materia o aspecto del currículo escolar donde presenta mayor dificultad( breve descripción)
______________________________________________________________________________
Actitud del niño frente a la situación de dificultad anteriormente mencionada
Indiferencia ___
Rechazo ___
Preocupación ___
No es consciente ___
XI. COMPORTAMIENTO INTELECTUAL GLOBAL:
Comprensión Muy satisfactoria Satisfactoria Con posibilidad Poco Satisfactoria
de mejorar
Órdenes_______________________________________________________________________
Preguntas______________________________________________________________________
Explicación Docente _____________________________________________________________
En tarea Individual ______________________________________________________________
XII. COMPORTAMIENTO EXPRESIVO
Aspectos orales:
LECTURA: Fonemática _____ Silábica ______ Silábica global ______ Global ______
Lectura errores:
Explicar los errores más comunes en la lectura:
________________________________________________________________________________
Velocidad de la lectura: Normal ______ Bradilalica ______ Taquilalica ______
Vocabulario: Rico ______ Adecuado ______ Pobre _____
Comprensión oral:
Comprende lo expresado por el docente _____ Espontáneamente ___ Después de repetido ___
Aspectos Escritos:
Referencia al estado de sus cuadernos y de sus útiles:
________________________________________________________________________________
Caligrafía:
Legible _____ Dificultosamente legible _____ Ilegible ______
Ortografía :
Acorde al nivel del grado _____ Inferior al nivel del grado ______ Superior al nivel del grado _____
Otros errores:
Omite palabras _____ Confunde letras ______ Separa palabras ______ Invierte palabras _______
Cite ejemplos del defecto señalado:
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Sintaxis escrita:
Concordancia de número y género _____ Alteración del tiempo verbal _____ Uso incorrecto de
preposiciones _____ Repetición de términos ______ Falta de signos de puntuación _____
Cite ejemplos del defecto señalado:
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XIII. OBSERVACIONES:
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FIRMA Y CÓDIGO PRACTICANTE FIRMA Y CÉDULA DEL ACUDIENTE.
BIBLIOGRAFÍA:
● Campo Sarzosa Miriam Ivonne.Compendio de evaluación formal en el Desarrollo
Infantil. Facultad de Ciencias de la Salud.Departamento de Fonoaudiología. Pág.
22-27.
● Departamento de Psicología. Anamnesis psicopedagógica. Colegio Santa Angela.
Salamanca de Monterrico, Ate. Local Anexo: Calle Los Helechos.
● C Vece Víctor. Psicología en pacientes. FICHA CLÍNICA INFANTIL – MATRIZ
(Imedio).
● pomabamba Jr. Anamnesis. Consultorio psicológico - UMNSM. 405. (esquina con
Varela). Breña Lima.
