UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLINICA DE CIRUGÍA BUCO-MAXILOFACIAL
Declaración de la / el Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia clínica, no habiendo omitido ningún aspecto de
interés o que me hubiera sido cuestionado.
Declaro que he sido informado/a satisfactoriamente de la naturaleza y propósito de la intervención
arriba citada. Se me ha explicado verbal y gráficamente los posibles riesgos y complicaciones, así
como las otras alternativas o tratamiento. También se me ha informado del tipo de Anestesia y de
los riesgos comúnmente conocidos que conlleva.
Declaro que he sido informado que la intervención que será realizada por los estudiantes con la
supervisión del profesor.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Doy mi consentimiento para que el estudiante…………………………………………………………de……….P#........
Y su equipo realice la operación descrita. Si durante la intervención surgiera alguna situación
inesperada que requiera cualquier procedimiento distinto o añadido ahora previsto y que me han
sido explicados, y autorizo al equipo que realice aquello que crea conveniente o necesario.
Doy consentimiento para que se administre la anestesia señalada anteriormente, así como las
medidas complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma.
Doy mi consentimiento para ser fotografiado/a,y filmado/a, antes, durante y después de la
intervención, para que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imágenes en publicaciones de
carácter única y exclusivamente científico y/o divulgativo.
ACEPTACIÓN
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como
después de la intervención, así como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo
indicado.
Acepto y reconozco que no se pueden dar garantías o seguridad absoluta respecto al resultado de
la operación aún sea el más satisfactorio, por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier
posterior reintervención para mejorar el resultado final.
Acepto firmar este consentimiento informado e historia clínica y doy fe de que el
estudiante………………………………………………………………………de………..P#......y/o su equipo de ayudantes
me han informado de la intervención a la que deseo ser sometido/a.
ESTUDIANTE RESPONSABLE
He informado verbal y gráficamente a la/el paciente del propósito y naturaleza de la operación
descrita anteriormente, de sus alternativas, de los posibles riesgos, de sus limitaciones y de los
resultados que pueden esperarse.
Fecha, Guayaquil,………de……………………………del……………
………………………………….. ………………………………………. …………………………………
Firma del Paciente. Firma del estudiante. Firma del Docente.
C.I #…………………………… C.I #……………………………… Responsable
